Клетчаточные пространства шеи - это что такое? Соединения костей черепа. Топография мышц головы и шеи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

ВОРОНЕЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. Н. БУРДЕНКО

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ГОЛОВЫ И ОПЕРАЦИИ ПРИ ОДОНТОГЕННЫХ ФЛЕГМОНАХ

Учебно-методическое пособие для студентов стоматологического факультета

Воронеж, 1981 Г.

Понять особенности течения абсцессов и флегмон лица, пути их распрост­ранения, в том числе на шею и в средостение, а также анатомически обосно­ванно, достаточно радикально и наименее травматично произвести вскрытие и дренирование гнойных полостей и затеков можно лишь зная топографию фасций и клетчаточных пространств этих областей.

В имеющихся учебниках они описаны схематизированно, без учета современ­ных данных.

Поэтому описанию техники операций в предлагаемом учебно-методическом пособии предпослано описание фасций и клетчаточных пространств головы, включающее современные клинические наблюдения и топографо-анатомическпе исследования.

1. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА

ФАСЦИИ ЛИЦА (рис. I и II). Фасции представляют собой листки соедини­тельной ткани различной плотности, состоящие преимущественно из коллагено-вых волокон с малым количеством клеток (фиброцитов). Они окружают группы или отдельные мышцы и органы, образуют влагалища вокруг сосудисто-нерв­ных пучков. Своими отрогами фасции прикрепляются к костям, образуя костно-фасциальные футляры. В функциональном отношении они являются мягким ос­товом, футляром для мышц, сосудов, нервов и внутренних органов. Пространства между фасциями, фасциями и органами заполнены рыхлой и жировой клетчат-кой (клетчаточные пространства и щели), по которой легко распространяются флегмоны и гематомы.

Различают три вида фасций: поверхностные, собственные и висцеральные.

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ на лице имеет вид нежной, рыхлой пластинки. Она расположена в подкожной клетчатке, образует футляры для мимических мышц и поверхностных сосудов и нервов. Внизу она переходит в поверхностную фасцию шеи, покрывающую подкожную мышцу шеи. В области свода черепа она образует футляры для лобной и затылочной мышц, сливается с апоневроти-ческим шлемом и в виде тонкой пластинки спускается в подкожную клетчатку височной области (рис. 1-А), образуя слабо выраженные влагалища для подкож­ных сосудов и нервов.

СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ ЛИЦА так же, как и в других областях, представ­лена более плотной пластинкой. Она прикрепляется к костям и образует костно-фасциальные вместилища для мышц, сосудов и нервов. Отделы собственной фас­ции носят названия соответственно областям или мышцам, которые они покры­вают. На лице различают следующие собственные фасции.

1. ВИСОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Б) представляет собой довольно плотную пластинку, которая покрывает снаружи височную мышцу. Она прикрепляется вверху к верхней височной линии, а внизу - к скуловой дуге. На 2-4 см выше скуловой дуги височная фасция расщепляется на два листка, один из ко­торых прикрепляется к наружной, другой - к внутренней поверхности скуло­вой дуги.

2. ОКОЛОУШНО-ЖЕВАТЕЛЬНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-В, рис. II-B) покрывает снаружи жевательную мышцу и, расщепляясь, образует капсулу околоушной железы. Вверху фасция прикрепляется к скуловой дуге, внизу - к наружной поверхности угла и тела нижней челюсти. По заднему краю ветви нижней че­люсти она прочно срастается с надкостницей. С переднего края жевательной мышцы околоушно-жевательная фасция переходит в фасциальный футляр щеч­ного жирового комка (Биша).

3. МЕЖКРЫЛОВИДНАЯ ФАСЦИЯ (рис. 1-Г, рис. II-Г) покрывает изнутри латеральную и снаружи медиальную крыловидные мышцы. Прикрепляется ввер­ху к наружному основанию черепа по линии от угловой ости до основания кры-ловидного отростка и к его наружной пластинке, а внизу-к внутренней поверх­ности угла нижней челюсти и к надкостнице заднего края ее ветви. Спереди межкрыловидная фасция, ниже крыловидного отростка, срастается с щечно-глоточной (висцеральной) фасцией, которая сама прикрепляется к заднему краю внутренней косой линии нижней челюсти.

4. ПРЕДПОЗВОНОЧНАЯ ФАСЦИЯ (рис. II-Е) покрывает спереди длинные мышцы головы и шея. Она начинается у основания черепа, сбоку прикрепляет­ся к поперечным отросткам шейных позвонков, внизу доходит до IV грудного позвонка, образует вместе с позвоночником костно-фасциальный футляр для предпозвоночных мышц.

ВИСЦЕРАЛЬНАЯ ФАСЦИЯ в области лица окружает сзади и с боков глотку к носит название окологлоточной (рис. 1-Д, рис. II-Д). Вверху она прикрепляет­ся вместе с глоткой к основанию черепа. Внизу переходит в околопищеводную фасцию. Кпереди она переходит в щечно-глоточную фасцию, покрывающую щечную мышцу. От заднелатеральных отделов окологлоточной фасции к пред-позвоночной отходят справа и слева по отрогу, глоточно-позвоночные отроги (рис. II-Ж), отделяющие клетчатку, расположенную позади глотки, от клетчат­ки, находящейся сбоку от глотки. Эти отроги идут от основания черепа вниз, до­полнительно фиксируя глотку. От шиловидного отростка и трех мышц, отходя­щих от него (шило-глоточной, шило-язычной и шило-подъязычной) и их фасци-альных футляров к окологлоточной фасции, идет отрог, называющийся глоточно-шиловидным (рис. 11-3) или шило-диафрагмой. Этот отрог расположен от основа­ния черепа до уровня шиловидного отростка и отделяет клетчатку, окружаю­щую сосудисто-нервный пучок, от бокового отдела окологлоточного клетчаточ-

ного пространства. ,

КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ЛИЦА (рис. 1 и II).

1. ЖЕВАТЕЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) снару­жи ограничено околоушно-жевательной (В), изнутри - межкрыловидной (Г) фасциями. Заключает в себе жевательную и крыловидные мышцы (5,7), сосуды и нервы. Жевательное клетчаточное пространство делится на 2 отдела, располо­женные кнаружи и кнутри от ветви нижней челюсти. В наружном отделе между внутренней поверхностью жевательной мышцы и костью расположена жевателъ-но-челюстная щель. Внизу эта щель замкнута прикреплением жевательной мышцы и ее фасции к нижнему краю и бугристости нижней челюсти. Вверху она открыта и между височной мышцей и скуловой дугой переходит в подфасциаль-ную клетчаточную щель височной области. Кнутри от ветви нижней челюсти расположен второй отдел жевательного клетчаточного пространства. Он ограни­чен спереди бугром верхней челюсти, сверху - основанием черепа (телом и большим крылом основной кости), снаружи - ветвью нижней челюсти, изнут­ри и снизу - медиальной крыловидной мышцей и межкрыловндной фасцией. В нем впервые описал 2 щели: ЧЕЛЮСТНО- или ВИСОЧНО-КРЫЛО-ВИДНУЮ (между нижней частью височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей) и МЕЖЕРЫЛОВИДНУЮ, выполняющие глубокую область лица. Обе щели широко сообщаются между собой. Вверху они переходят в глубокую клет­чаточную щель под височной мышцей и сообщаются с клетчаткой подвисочной ямки, в которой расположен отрог щечного жирового комка. Вверху и медиаль-но клетчатка межкрыловидной щели сообщается с верхним отделом окологлоточ­ного клетчаточного пространства. В клетчаточных щелях глубокой области лица, кроме крыловидных мышц, расположены челюстная артерия, крыловидное ве­нозное сплетение, нервы, отходящие от III ветви тройничного нерва. По ходу сосудов и нервов клетчатка глубокой области лица сообщается с клетчаткой окологлоточного пространства и дна полости рта.

2. ВИСОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО парное (рис. I) ограничено снаружи височной фасцией, изнутри-височной костью. Оно замкнуто ввер.<у и с боков прикреплением височной фасции к костям. Заключает в себе височную мышцу, глубокие височные сосуды и нерпы и две клетчаточные щели, располо­женные поверхностнее височной мышцы (подфасциальная клетчаточная щель) и между мышцей и костью (глубокая клетчаточная щель). Внизу височное клет-чаточное пространство не замкнуто, т. к. фасция прикрепляется к скуловой ду­ге и кнутри от нее остается пространство, по которому височная мышца спуска­ется вниз и прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти. По щелям, расположенным кнаружи и кнутри от мышцы, клетчатка височной области сооб­щается с жевательным клстчаточным пространством. В обеих щелях височного клетчаточного пространства расположены отроги щечного жирового комка.

Над скуловой дугой в результате расщепления височной фасции формирует-

ся межфасциальная клетчаточная щель, заполненная жировой клетчаткой и пронизанная многочисленными фиброзными перемычками.

3. ЩЕЧНЫЙ ЖИРОВОЙ КОМОК парный расположен на щечной мышце, кпереди и отчасти глубже жевательной мышцы. Снаружи и спереди капсулу его образует продолжение околоушно-жевательной фасции. Вверху он переходит в клетчатку подглазничной области и клыковой ямки. Его отроги распростра­няются кзади под жевательную мышцу, кзади и кверху в верхний отдел крыло-видно-челюстной щели, в подвисочную и крыло-небную ямки, в передние отде­лы подфасциальной и глубокой щелей височной области.

4. КЛЕТЧАТКА ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМКИ расположена между надкост-ницей тела верхней челюсти и мимическими мышцами, распространяясь по буг­ру верхней челюсти, сообщается с клетчаткой крыло-челюстной щели, подви­сочной и крыло-небной ямок.

В клетчатке, расположенной около глотки, принято выделять ЗАГЛОТОЧ­НОЕ И БОКОВОЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ клетчаточньге пространства. Последнее ши­ло-диафрагмой подразделяется на передний и задний отделы.

5. ЗАГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. П) расположено позади глотки. Оно ограничено сзади предпозвоиочной, спереди окологлоточной фасциями, с боков-глоточно-позвоночными фасциальными отрогами. Вверху оно начинается от основания черепа, внизу переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода (позадиорганное клетчаточное пространство шеи), последнее переходит в клетчатку заднего средостения. Имеются непостоянные фаециаль-ные отроги, расположенные горизонтально, которые до известной степени отгра­ничивают позадиглоточную клетчатку от клетчатки, расположенной в области шеи. Кроме клетчатки, заглоточное клетчаточное пространство содержит единич­ные лимфатические узлы.

6 Передний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА, или ПЕ­РЕДНЕЕ ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. I и II) огра­ничено медиально-окологлоточной фасцией, спереди и латерально - межкрыло-видной фасцией и внутренней крыловидной мышцей, латерально - капсулой околоушной железы и глоточным отрогом железы, сзади и латерально - шило-диафрагмой, отделяющей задиафрагмальное от окологлоточного пространства. Спереди это пространство замкнуто благодаря сращению окологлоточно-щечной фасции с межкрыловидной на уровне переднего края ветви нижней челюсти. Окологлоточное клетчаточное пространство выполнено клетчаткой. В нем распо-ложены восходящие глоточные сосуды, лимфатические сосуды и лимфатические узлы. Оно сообщается с ложем околоушной железы через дефект в фасциальной капсуле последней. Внизу окологлоточное пространство свободно переходит в клетчатку дна полости рта.

7. Задний отдел БОКОВОГО ОКОЛОГЛОТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА или ЗА-ДИАФРАГМАЛЬНОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО (рис. II) парное, распо­ложено с боков от заглоточного клетчаточного пространства. Медиально оно до­ходит до окологлоточной фасции и отграничено от заглоточного клетчаточного пространства глоточно-позвоночным фасциальным отрогом.

Латерально оно ограничено капсулой околоушной железы и началом грудин-но-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - предпозвоночной фасцией, спереди - шило-диафрагмой. В задиафрагмальном клетчаточном пространстве располо­жены внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, язы-коглоточный, подъязычный и добавочный нервы, верхний шейный симпатиче­ский узел и лимфатические узлы. Клетчатка задиафрагмального пространства по ходу сосудов и нервюв переходит в клетчаточное пространство сосудисто-нерв­ного пучка шеи.

8. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ОКОЛОУШНОЙ ЖЕЛЕЗЫ парное (рис. II) ограничено плотной капсулой, образованной околоушно-жевательной фасцией, которая покрывает железу со всех сторон. Оно содержит околоушную железу, лицевой нерв, конечную ветвь наружной сонной артерии, начальные от­делы глубокой вены лица, лимфатические узлы и незначительное количество клетчатки. Капсула имеет два слабых участка:

1) в том месте, где она прилежит к хрящевой части наружного слухового прохода;

2) в том месте, где околоушная железа подходит к боковой стенде глотки, образуя глоточный отросток железы, здесь капсула отсутствует и железа не­посредственно прилежит к окологлоточному клстчаточному пространству.

9. КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО ДНА ПОЛОСТИ РТА (рис. I) ограничено сверху слизистой оболочкой дна полости рта, снизу - челюстно-подъязычной мышцей (диафрагмой рта), с боков - внутренней поверхностью нижней челюс­ти. В нем различают пять щелей: срединную, ограниченную подбородочно-языч-ными мышцами, две медиальных, расположенных между подбородочно-язычны-ми и подъязычно-язычными мышцами, и две латеральных щели, расположенные между подъязычно-язычными мышцами и внутренней поверхностью тела нижней челюсти. В латеральной клетчаточной щели расположены подъязычная слюнная железа, передний отросток подчелюстной слюнной железы и ее проток, подъ­язычный и язычный нервы, язычные артерии и вены. В медиальных клетчаточ-ных щелях лежит клетчатка и язычная артерия, а в срединной - клетчатка и иногда лимфатические узлы. Латеральная щель вверху широко соединяется с окологлоточным клетчаточным пространством, а внизу - по ходу протока под­челюстной железы (по щели между челюстно-подъязычной и подъязычно-языч­ной мышцами) соединяется с подчелюстным клетчаточным пространством шел, расположенным ниже диафрагмы рта в поднижнечелюстном треугольнике, .;дс расположены подчелюстная железа, лицевая артерия и лицевая вена.

АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА, ТЕХНИКА ОПЕРАЦИЙ

АБСЦЕССОМ называется ограниченное, гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНОЙ называется разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распростра­нение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, со­единяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые пер­воначально локализуются в жевательном клегчаточном пространстве, в клетчат­ке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ан­гин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клет­чаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процес­сах лица и головы, откуда инфекция распостраняется по лимфатическим сосу­дам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмо­ны височной области и жирового комка щеки могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гной­ных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхожде­ние и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распрост­ранения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчат-ке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчатач-ного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При рас­пространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточ-ные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим по­казаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе­го тризма. При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицево-го нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

ФЛЕГМОНЫ ЖЕВАТЕЛЬНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА

Возникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в 1) ЖЕВАТЕЛЬНО-ЧЕЛЮСТНОИ ЩЕЛИ (субмассетериальяый абсцесс или флегмона) (рис. III-1).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4-5 см (рис. IV-1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверх­ности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скоп­ления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней ч задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СУБМАССЕТЕРИАЛЬНОЙ ФЛЕГМОНЫ. При позд-нем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост­ранства (рис. 111-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепления плотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) сформированием абсцесса щечного жирового комка. Воспа­лительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и не­посредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалитель­ный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в че-люстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстпую ямку.

2. ФЛЕГМОНА ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОЙ ЩЕЛИ (рис. III, 3 и 4) меди­ального отдела жевательного клетчаточного пространства возникает как ослож­нение заболеваний III моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловид-ной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в ви-сочно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в дру­гую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Го­лова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1-1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про­изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5-6 см (рис. III-1). Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и лрилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения мес-та прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сом­кнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III вет­ви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особен­но надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловндной мышцы.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ЧЕЛЮСТНО-КРЫЛОВИДНОГО ПРОСТРАНСТВА. Флегмона может распространиться вверх, по внутренней по­верхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточ-ного пространства, между мышцей и костью (рис. 111-5). Оттуда по отрогу щеч­ного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и мед. иально до подвисочной ямки (рис. III-G). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас­пространиться гнои (рис. IIl-8). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного простран­ства дна полнсти рта (рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи (рис. 111-9). В около-глоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

ОКОЛОЧЕЛЮСТНЫЕ ФЛЕГМОНЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ возникают при забо­леваниях боковых зубов верхней челюсти. Гной распространяется вверх по аль-веолярному отростку и боковой поверхности верхней челюсти, вовлекая в про­цесс клетчатку, расположенную под и между мимическими мышцами области клыковои ямы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Оттянуть кверху и латерально верхнюю губу и ще­ку. Разрез слизистой длиной 3-4 см делается но верхней переходной складке слизистой преддверия рта. В разрез по кости кверху вводят сомкнутый инстру­мент до места скопления гноя. Разводят инструмент, эвакуируют гной и дрени­руют гнойную полость.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ОБЛАСТИ КЛЫКОВОЙ ЯМЫ. Вос­палительный процесс может распространиться кнаружи и книзу на щечную об­ласть, на клетчатку щечного жирового комка. По бугру верхней челюсти он мо­жет распространиться кзади и кверху в подвисочную ямку (ри"с. III-6).

ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти, или реже инфекция в клетчатку этой области проникает при повреждении слизистой дна полости рта.

При заболевании зубов гной распространяется по внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти под слизистую дна рта. Наибольшая часть причиной этих флегмон является заболевание коренных зубов, при этом гной локализуется в латеральной щели клетчаточного пространства дна полости рта, соответствующем челюстно-язычному желобку.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При раскрытии рта определяют участок зыбления над ним рассекают продольно слизистую на протяжении 1,5-2 см и опорожня­ют гнойник. В полость вставляют полоску марли или тонкой резины. При лока­лизации процесса в челюстно-язычном желобке разрез производят параллельно и ближе к внутренней поверхности нижней челюсти, направляя кончик скальпе­ля к кости, чтобы избежать повреждения язычных нерва и вены (артерия рас­положена более медиально). После рассечения слизистой в более глубокие слои проникают осторожно, тупым инструментом.

При локализации флегмоны в срединной щели клетчаточного пространства дна полости рта саггитальный разрез слизистой дна рта может быть недоста­точным. В этом случае разрез производят снизу, со стороны кожи. Откинув го­лову больного кзади, определяют внутреннюю поверхность нижней челюсти в области подбородка и от этой точки рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию вниз, строго по срединной линии но направлению к подъязычной кости. Челюстно-подъязычную мышцу рассекают по средней линии и между подборо-дочно-подъязычными мышцами проникают в клетчатку дна полости рта.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ КЛЕТЧАТКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА.

При первичной локализации абсцесса в одной из щелей клетчаточного простран­ства дна полости рта воспалительный процесс может перейти в разлитую флег­мону, захватывающую всю клетчатку этой области. Из латеральной щели гной свободно может распространиться вниз в поднижнечелюстное клетчаточное про­странство шеи по отрогу и протоку подчелюстной слюнной железы, между зад­ним краем челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей) (рис. III-9).

Из этой же щели гной может свободно распространиться также кзади и кверху, в окологлоточное клетчаточиое пространство (рис. III-8).

ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА ДНА ПОЛОСТИ РТА, ИЛИ АНГИ­НА ЛЮДВИГА представляет собой особую разновидность разлитой флегмоны дна

полости рта, поднижнечелюстной и подподбородочной областей, при которой на­блюдается резкий отек и некроз тканей без гнойного их расплавления. Вместо гноя отмечается небольшое количество ихорозной зловонной жидкости цвета мясных помоев. Чаще всего процесс начинается с очагового поражения челюст-но-подъязычной мышцы. Лимфатические узлы и слюнные железы в первые дни отечны, но без особых изменений. Мышцы дна полости рта утолщаются, места­ми содержат очаги с пузырьками газа с резким ихорозным запахом. Лечение заключается в раннем широком вскрытии очагов поражения.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного несколько откинута кзади. Прощу­пывают углы и край нижней челюсти, отступая от которых на 1-1,5 см, про­водят, так называемый, «воротниковый» разрез от одного до другого угла ниж­ней челюсти. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с подкожной мышцей шеи. Затем тупо раздвигают подлежащие ткани в месте их наибольшего напряжения. Омертвевшие ткани и небольшое количество ихороз­ной жидкости эвакуируют. Рану дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНИЛОСТНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ ФЛЕГМОНЫ ДНА ПОЛОСТИ РТА не прослеживаются, т. к. без операции быстро наступает смерть при картине общего сепсиса и нарастающего упадка сердечной деятель­ности.

ФЛЕГМОНА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ (рис. III-9) возникает в ре­зультате перехода гноя из клетчаточного пространства дна полости рта, т. е. вторично. Первичные флегмоны этой области являются осложнением гнойных лимфаденитов, чаще всего эти лимфадениты являются следствием заболеваний зубов (одонтогенные лимфадениты).

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного откинута кзади и повернута в про­тивоположную сторону. Определяют нижний край нижней челюсти и на 2 см ниже его производят разрез кожи, подкожной мышцы шеи с поверхностной фас­цией и фасциальной капсулой подчелюстной слюнной железы (собственная фасция шеи) длиной 4-5 см (рис. IV). При разрезе опасно повредить крае­вую нижнечелюстную ветвь лицевого нерва, которая может дугообразно oпу-скаться на 0,5-1 см ниже края нижней челюсти. Глубже проникают тупо, об­следуют гнойную полость, осторожно обходя подчелюстную слюнную железу снаружи, спереди, сзади и изнутри. При необходимости по ее отрогу и протоку тупо проникают в клетчатку дна полости рта. После эвакуации гноя полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ ОБЛАСТИ.

При вирулентной инфекции и ослаблении организма может быть расплавлена

капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружаю­щей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточ-ное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распрост­раниться кверху по npoтоку подчелюстной железы в клетчаточное пространст­во дна полости рта, а из латеральной щели последнего - в окологлоточное клетчаточное пространство.

ФЛЕГМОНА ОКОЛОГЛОТОЧНОГО КЛЕТЧАТОЧНОГО ПРОСТРАНСТВА (рис.

III-8) может быть осложнением гнюйного лимфаденита при воспалении миндалин или развиться в результате прорыва в это пространство паратонзиллярного аб­сцесса. Флегмона может быть вторичной при переходе воспаления из челюстно-крыловидной щели или - клетчатки дна полости рта.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Внутриротовой доступ невозможен. из-за тризма. Го­лова больного повернута в противоположную сторону и несколько откинута кзади. Прощупывают угол и нижний край нижней челюсти и на 1-1,5 см ни­же производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 5-G см (рис.

IV-1). Доходят тупо до внутренней поверхности угла нижней челюсти, ощу­щают напряженную медиальную крыловидную мышцу и по внутренней по­верхности мышцы тупо, осторожно проникают вверх и медиально до места. скопления гноя (опасно, повредить восходящую артерию глотки). Гной эвакуи­руют, полость промывают и дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОКОЛОГЛОТОЧНОЙ ФЛЕГМОНЫ. Гнойный про­цесс может свободно перейти вниз и кпереди в клетчатку дна полости рта. В некоторых случаях по клетчатке основой стенки глотки флегмона может рас­пространяться вниз, на шею, на клетчатку боковой поверхности гортаноглотки, а ниже - .на клетчатку, расположенную у пищевода и трахеи (впереди - и поза-диорганные клетчат очные пространства шеи).

ЗАГЛОТОЧНЫЙ АБСЦЕСС чаще всего является следствием гнойного лимфа­денита как осложнение и воспаление миндалин или ангины у маленьких детей.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Доступ внутриротовой. Положение больного сидя, го­лова фиксируется помощником. На месте выпячивания задней стенки глотки кончиком скальпеля, предварительно обернутого лентой липкого пластыря во избежание ранения окружающих тканей, проводят вертикальный разрез длиной 1 -1.5 см. В случаях, .когда гнойник невозможно осмотреть, вскрытие производят, проводя скальпель по указательному пальцу левой кисти, ощупывающему гной-ник. Во избежание аспирации гноя голову больного сразу после вскрытия абсцесса опускают вниз. Края раны разводят зажимом. Полость абсцесса про­мывается струей дезинфицирующего раствора.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА. Гнойный процесс может перейти по клетчатке задней стенки глотки, вниз по задней поверхности

пищевода в позадиорганное клетчаточное пространство шеи и далее - в заднее средостение. Однако такие осложнения бывают редко, т. к. заглоточное прост-ра"нство снизy замкнуто фасциальными листиками.

АБСЦЕСС ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО КОМКА чаще развивается вторично как осложнение гнойного воспаления Других клетчаточных пространств лица. Реже

он возникает npи гнойном лимфадените лимфатических узлов, расположенных в этой области.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в здоровую сторону. Разрез кожи длиной 3--5 см проводят по линии, соединяющей крыло носа с наружным слуховым проходом (рис. IV-3) или по линии, соединяющей угол рта с наружным слуховым проходом. Определяют передний край жевательной мышцы и сомкнутыми браншами кровоостанавливающего зажима проходят в

полость зыбления гноя. Осторожно разводят бранши инструмента. Гнойную по­лость промывают и дренируют.

ОПАСНОСТИ. При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-анатомических особенностей возникает опасность повреждений со-судов, ветвей лицевого нерва. и стенонова протока. Поэтому манипуляции в ране инструментом или пальцем должна проводиться осторожно.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ АБСЦЕССА ЩЕЧНОГО ЖИРОВОГО ЛОЖА. Квер­ху гнойный процесс может перейти на клетчатку подглазничной области и клы-ковой ямки, сзади - в клетчатку под жевательной мышцей, вверху и сзади-

в поверхностную и глубокую клетчаточные щели височной области, внутрь - в клетчатку глубокой области лица.

ФЛЕГМОНА ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывает вторичной при рас-пространении воспалительного процесса из соседних областей, реже как ослож­нение травм этой области. Флегмона височной области может локализоваться в подкожной клетчатке, в подфасциальной (рис. III-2) или глубокий (рис. III.-5) височных клетчаточных щелях. В некоторых случаях развивается раз-литая флегмона, захватывающая всю клетчатку области.

TEXHИКA ОПЕРАЦИИ. Голова больного повернута в противоположную сторону. Производят один или два разреза по направлению от скуловой дуги вверх по ходу пучков височной мышцы (рис. IV-2). Рассекают кажу, подкожную

клетчатку, височную фасцию. Височную мышцу расслаивают по ходу ее пучков. Эвакуируют гной, а полость дренируют.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ФЛЕГМОНЫ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ. Книзу по щелям, расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы гнойный пpo-цесс может распространиться на жевательное клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по височным отрогам последнего.

ГНОЙНЫЙ ПАРОТИТ может быть первичным вследствие воспаления парен­химы околоушной слюнной железы (слюннокаменная болезнь), но чаще разви-

вается как осложнение гнойного лимфаденита, реже развивается в результате перехода воспалительного процесса из окологлоточного клетчаточного прост­ранства в ложе околоушной слюнной железы.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИ. Голова больного повернута в противоположную сто­рону. При локализации гнойно-воспалительного очага в поверхностных отделах железы разрез проводят в радиальном направлении от основания мочки уха, несколько отступая от него, длиною 3-4 см (рис. IV-5). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и капсулу железы, образованную околоушно-жеватель-ной фасцией. Затем во избежание повреждения ветвей лицевого нерва к гной­нику проникают тупо. Гнойную полость промывают антисептическим раство-ром и дренируют.

При локализации гнойно-воспалительного очага глубоко в паренхиме, на-пример, в глоточном отростке околоушной слюнной железы, разрез проводят, отступая на. 1 см кзади от ветви нижней челюсти от мочки уха вниз на 3-4 см (рис. IV-6). Рассекают кожу, подкожную клетчатку и околоушно-жеватель-ную фасцию. В ткань железы проходят пальцем, достигая им кончика шиловид-ного отростка, а затем кпереди, в паренхиму глоточного отростка железы. При необходимости пальцем проникают в окологлоточное клетчаточное пространство. После вскрытия гнойника рану промывают антисептическим раствором и дрени-

ОПАСНОСТИ. В фасциальном ложе околоушной слюнной железы располагается ствол и ветви лицевого нерва, ушно-височныи нерв, наружная сонная артерия, поперечная артерия лица и позадичелюстная вена. Поэтому манипуля­ции в ране пальцем или инструментом должны проводиться с осторожностью во избежание повреждения указанных сосудистых и нервных образований.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА ПРИ ПАРОТИТЕ. При поражении глоточного отростка железы процесс может рас­пространиться внутрь на окологлоточную клетчатку. По ходу сосудов, располо-жениых в ложе околоушной слюнной железы, процесс может распространиться в височное клетчаточное пространство. Если произойдет разрушение внутреннего листка околоушной фасции, процесс распространится на задиафрагмальное клетчаточное npocтpaнствo, откуда вдоль крупных сосудов и нервов (внутрен­няя сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный и добавочный нервы) гнойный процесс может распространиться вверх, к основанию черепа и даже в его полость, а также вниз, достигая клет­чатки переднего средостения.

ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ является осложнением одонтогенных флегмон, первоначально локализирующихся чаще всего в клетчатке дна поло-сти pтa. Как указана выше, эти флегмоны легко распространяются в подниж-нечелюсгное клетчаточное пространство. Из последнего, разрушив капсулу под­челюстной слюнной железы, гной может перейти в подкожную клетчатку шеи

и pacпpocтраниться над и под подкожной мышцей шеи но всему ее протяже­нию.

Флегмона может перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Переход туда возможен из дна полости рта по клетчатке, окружаю­щей язычные вену и артерию, а также из поднижнечелюстной области по ли­цевым вене и артерии. По ходу клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи, главным образом по клетчатке, окружающей внутреннюю яремную вену, инфекция спускается вниз. В процесс вовлекается клетчатка переднего

средостенья, окружающая плечеголовные вены, плечеголовную и начало левой общей сонной артерии и дугу аорты.

Одонтогенные флегмоны, спускаясь по окологлоточной клетчатке, могут распространиться нa позадиорганное клстчаточное пространство. По этому клет-чаточному пространству они также могут дойти до верхних отделов клетчатки

средостения, расположенной между дугой аорты и трахеей, трахеей и пищеводом.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. При этом грозном осложнении одонтогенных флег-мон необходимо широко вскрыть и дренировать место первоначальной локализации флегмоны - дно полости рта. При показаниях производят множествен-ные разрезы подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи. Для вскрытия глубоких клетчаточных пространств шеи и доступа в средостение делают ши-pокий разрез по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы (рис. (IV-7). После рассечения кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы, рассекают 2-ую фасцию шеи, отводят в латеральную сторону мышцу, рассека­ют влагалище сосудисто-нервного пучка шеи и дренируют его. По сосудам пальцем проникают вниз, в средостение. Из зтого же разреза, отводя сосудисто-нервный пучок в сторону, доходят до шейного отдела трахеи. По боковой и пе­редней поверхности трахеи также доходят пальцем до средосте"ния. Широко дренируют клетчатку верхних отделов средостения между сосудами и грудной стенкой, сосудами и трахеей, трахеей и пщеводом. Если этого разреза недо­статочно, производят горизонтальный разрез над вырезкой грудины, проникают

За грудину по передней поверхности трахеи пальцем и дренируют переднее средостение из этого разреза.

ОПАСНОСТИ. При разрезах подкожной клетчатки на шее опасно повредить поверхностные вены шеи. Это может привести к воздушной эмболии. Вены на­до предварительно захватигь зажимами, затем между зажимами рассечь и пе-ревязать их. Повреждение кожных нервов имеет меньшее значение.

При рассечении влагалища сосудисто-нервного пучка и дрснировании ок-16

ружающей его клетчатки опасно повреждение тонкостенной внутренней ярем­ной вены, т. к. ее перевязка приводит к тяжелым осложнениям. Манипулируя пальцем в клетчатке средостения, нельзя повреждать плечеголовные вены и ве­ны их формирующие.

1. Войно-Ясенецкий гнойной хирургии . Медгиз. Л., 1956.

2. (ред.) Руководство по хирургической стоматологии. «Медицина». М., 1972.

3. , Калашников. хирургия и топо­графическая анатомия. «Медицина». М., 1979.

4. , Аникина анатомия фасций и клет-чаточных пространств человека. «Медицина». М., 1967.

5. Лубоцкий топографической анатомии. Медгиз. М., 1953.

Рис. 1 Фронтальный распил лицевого отдела черепа.

1-кости основания черепа. 2-скуловая дуга. 3-ветвь нижней челюсти. 4-височная мышца. 5-жевательная мышца. G-латеральная крыловидная мышца. 7-медиальная крыловидная.мышца - 8-.мышцы языка. 9 - глотка 10-подчелюстная слюнная железа. А- поверхностная фасция височной обла­сти. Б-височная фасция. В-околоушно-жевательная фасция. Г- межкрыло-видная фасция. Д - окологлоточная фасция.

Рис. II. Горизонтальный распил лицевого отдела черепа.

1-"ветвь нижней челюсти. 2-тело 2-го шейного позвонка. 3-жевательная мышца. 4-медиальная крыловидная мышца, 5-шиловидный отросток и мы­шечный пучок. 6-предпозвоночные мышцы. 7-околоушная слюнная железа. 8-глотка. 9-сосудисто-нервный пучок (внутренняя сонная артерия, внут­ренняя яремная вена, блуждающий, языкоглоточный, подъязычный, добавоч­ный нервы). В-околоушножевательная фасция. Г-межкрыловидная фас­ция. Д-окологлоточная фасция. Е-предпозвоночная фасция. Ж-глоточно-позвоночный отрог фасции. 3-шилоглоточный отрог фасции (шилодиафрагма).

Рис. Ill Флегмоны лица.

1-флегмоны жевательно-челюстной щели. 2-флегмоны подфасциальной щели височного клетчаточного пространства. 3-флегмона кры. ловидно-челю-стной щели. 4-флегмона межкрыловидной щели. 5-флегмона глубокой щели височного клетчаточного пространства. 6-флегмона подвисочной ямки. 7 - флегмона латеральной щели подъязычного клетчаточного пространства. 8 - окологлоточная флегмона. 9--подчелюстная флегмона области шеи.

Рис. IV Разрезы при флегмонах лица и шеи (объяснение в тексте).

1. Фасции лица -

2. Клетчаточные пространства лица Жевательное клетчаточное пространство Височное клетчаточное пространство Щечный жировой комок Клетчатка области клыковой ямы Заглоточное клетчаточное пространство Окологлоточное клетчаточное пространство Задиафрагмальное клетчаточное пространство Клетчаточное пространство околоушной слюнной железы Клетчаточное пространство дна полости рта

3. Абсцессы и флегмоны лица, техника операций Флегмоны жевательного клетчаточного пространства Субмассетериальная флегмона Флегмона челюстно-крыловидного пространства Околочелюстная флегмона верхней челюсти Флегмона дна полости рта

Гнялостно-некротическая флегмона дна полости рта (ангина Людвига)

Флегмона подчелюстной области Флегмона окологлоточного клетчаточного пространства Заглоточный абсцесс Абсцесс щечного жирового комка Гнойный паротит

ле № 000 Ольховатская тип. Зак. № 000-1981 г. Тир. 600

12.1. ГРАНИЦЫ, ОБЛАСТИ И ТРЕУГОЛЬНИКИ ШЕИ

Границами области шеи являются сверху линия, проведенная от подбородка по нижнему краю нижней челюсти через верхушку сосце- видного отростка по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру, снизу - линия от яремной вырезки грудины по верхнему краю ключицы до ключично-акромиального сочленения и далее к остистому отростку VII шейного позвонка.

Сагиттальной плоскостью, проведенной через срединную линию шеи и остистые отростки шейных позвонков, область шеи делится на правую и левую половины, а фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки позвонков, - на переднюю и заднюю области.

Каждая передняя область шеи грудиноключично-сосцевидной мышцей делится на внутренний (медиальный) и наружный (латеральный) треугольники (рис. 12.1).

Границами медиального треугольника являются сверху нижний край нижней челюсти, сзади - передний край грудино-ключично- сосцевидной мышцы, спереди - срединная линия шеи. В пределах медиального треугольника находятся внутренние органы шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная и околощитовидные железы) и различают ряд более мелких треугольников: подподбородочный треугольник (trigonum submentale), поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare), сонный треугольник (trigonum caroticum), лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotra- cheale).

Границами латерального треугольника шеи являются снизу ключица, медиально - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - край трапециевидной мышцы. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы он делится на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Рис. 12.1. Треугольники шеи:

1 - поднижнечелюстной; 2 - сонный; 3 - лопаточно-трахейный; 4 - лопаточно-трапециевидный; 5 - лопаточно-ключичный

12.2. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ

12.2.1. Фасции шеи

Согласно классификации, предложенной В.Н. Шевкуненко, на шее выделяют 5 фасций (рис. 12.2):

Поверхностную фасцию шеи (fascia superficialis colli);

Поверхностный листок собственной фасции шеи (lamina superficialis fasciae colli propriae);

Глубокий листок собственной фасции шеи (lamina profunda fascae colli propriae);

Внутришейную фасцию (fascia endocervicalis), состоящую из двух листков - париетального (4 а - lamina parietalis) и висцерального (lamina visceralis);

предпозвоночную фасцию (fascia prevertebralis).

По Международной анатомической номенклатуре , вторая и третья фасции шеи соответственно носят названия собственной (fascia colli propria) и лопаточно - ключичной (fascia omoclavicularis).

Первая фасция шеи покрывает как заднюю, так и переднюю ее поверхность, образуя влагалище для подкожной мышцы шеи (m. platysma). Вверху она переходит на лицо, а внизу - на область груди.

Вторая фасция шеи крепится к передней поверхности рукоятки грудины и ключиц, а в вверху - к краю нижней челюсти. Она дает отроги к поперечным отросткам позвонков, а сзади прикрепляется к остистым их отросткам. Эта фасция формирует футляры для грудино-ключично-сосцевидной (m. sternocleidomastoideus) и трапециевидной (m.trapezius) мышц, а также для поднижнечелюстной слюнной железы. Поверхностный листок фасции, идущий от подъязычной кости к наружной поверхности нижней челюсти, отличается плотностью и прочностью. Глубокий листок достигает значи- тельной прочности лишь у границ поднижнечелюстного ложа: на месте прикрепления его к подъязычной кости, к внутренней косой линии нижней челюсти, при образовании футляров заднего брюшка двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцы. В области челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышц он разрыхлен и слабо выражен.

В подподбородочном треугольнике эта фасция образует футляры для передних брюшков двубрюшных мышц. По срединной линии, образованной швом челюстно-подъязычной мышцы, поверхностный и глубокий листки сращены между собой.

Третья фасция шеи начинается от подъязычной кости, опускается вниз, имея наружной границей лопаточно-подъязычную мышцу (m.omohyoideus), а внизу крепится к задней поверхности рукоятки грудины и ключиц. Она образует фасциальные влагалища для грудино-подъязычной (m. sternohyoideus), лопаточно-подъязычной (m. omohyoideus), грудино-щитовидной (m. sternothyrcoideus) и щитоподъязычной (m. thyreohyoideus) мышц.

Вторая и третья фасции по средней линии шеи срастаются в промежутке между подъязычной костью и точкой, расположенной на 3-3,5 см выше рукоятки грудины. Это образование носит название белой линии шеи. Ниже этой точки вторая и третья фасции расходятся, формируя надгрудинное межапоневротическое пространство.

Четвертая фасция вверху крепится к наружному основанию черепа. Она состоит из париетального и висцерального листков. Висцеральный

листок образует футляры для всех органов шеи (глотка, пищевод, гортань, трахея, щитовидная и паращитовидные железы). Она одинаково хорошо развита как у детей, так и у взрослых.

Париетальный листок фасции прочными отрогами связан с предпозвоночной фасцией. Глоточно-позвоночные фасциальные отроги делят всю клетчатку вокруг глотки и пищевода на позадиглоточную и боковую глоточную (окологлоточную) клетчатку. Последняя, в свою очередь, делится на передний и задний отделы, границей между которыми является шилоглоточный апоневроз. Передний отдел является дном поднижнечелюстного треугольника и опускается до подъязычной мышцы. Задний отдел содержит общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, 4 последних пары черепных нервов (IX, X, XI, XII), глубокие шейные лимфатические узлы.

Практическое значение имеет отрог фасции, идущий от задней стенки глотки к предпозвоночной фасции на протяжении от осно- вания черепа до III-IV шейных позвонков и делящий заглоточное пространство на правую и левую половины. От границ задней и боковых стенок глотки к предпозвоночной фасции тянутся отроги (связки Шарпи), отделяющие заглоточное пространство от заднего отдела окологлоточного пространства.

Висцеральный листок образует фиброзные футляры для органов и желез, располагающихся в области медиальных треугольников шеи - глотки, пищевода, гортани, трахеи, щитовидной и паращитовидных желез.

Пятая фасция располагается на мышцах позвоночника, образует замкнутые футляры для длинных мышц головы и шеи и переходит на мышцы, начинающиеся от поперечных отростков шейных позвонков.

Наружная часть предпозвоночной фасции состоит из нескольких отрогов, образующих футляры для мышцы, поднимающей лопатку, лестничных мышц. Эти футляры являются замкнутыми и идут к лопатке и I-II ребрам. Между отрогами находятся клетчаточные щели (предлестничный и межлестничный промежутки), где проходят подключичные артерия и вена, а также плечевое сплетение.

Фасция принимает участие в формировании фасциального влагалища плечевого сплетения и подключичного сосудисто-нервного пучка. В расщеплении предпозвоночной фасции расположена шейная часть симпатического ствола. В толще предпозвоночной фасции проходят позвоночные, нижние щитовидные, глубокие и восходящие шейные сосуды, а также диафрагмальный нерв.

Рис. 12.2. Топография шеи на горизонтальном распиле:

1 - поверхностная фасция шеи; 2 - поверхностный листок собственной фасции шеи; 3 - глубокий листок собственной фасции шеи; 4 - париетальный листок внутришейной фасции; 5 - висцеральный листок внутришейной фасции; 6 - капсула щитовидной железы; 7 - щитовидная железа; 8 - трахея; 9 - пищевод; 10 - сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи; 11 - ретровисцеральное клетчаточное пространство; 12 - предпозвоночная фасция; 13 - отроги второй фасции шеи; 14 - поверхностная мышца шеи; 15 - грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы; 16 - груди- ноключично-сосцевидная мышца; 17 - лопаточно-подъязычная мышца; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - общая сонная артерия; 20 - блуждающий нерв; 21 - пограничный симпатический ствол; 22 - лестничные мышцы; 23 - трапециевидная мышца

12.2.2. Клетчаточные пространства

Наиболее важным и хорошо выраженным является клетчаточное пространство, окружающее внутренности шеи. В боковых отделах к нему прилегают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков. Окружающая органы клетчатка спереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах - рыхлой соединительной ткани.

Спереди от гортани и трахеи располагается претрахеальное клетчаточное пространство, ограниченное сверху сращением третьей фасции шеи (глубокий листок собственной фасции шеи) с подъязычной костью, с боков - ее сращением с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков медиального треугольника шеи, сзади - трахеей, вниз доходит до 7-8 колец трахеи. На передней поверхности гортани это клетчаточное пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая клетчатка, содержащая сосуды [наинижайшая щитовидная артерия и вены (a. et vv. thyroideae imae)]. Претрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность долей щитовидной железы. Внизу претрахеальное пространство по ходу лимфатических сосудов соединяется с клетчаткой переднего средостения.

Претрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади - боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцерального листка внутришейной фасции, формирующего фиброзный футляр пищевода, к влагалищам сосудисто-нервных пучков.

Позадипищеводное (ретровисцеральное) клетчаточное пространство ограничено спереди висцеральным листком внутришейной фасции на задней стенке пищевода, в боковых отделах - глоточно-позвоночными отрогами. Эти отроги разграничивают околопищеводные и позадипищеводное пространства. Последнее переходит вверху в заглоточную клетчатку, разделенную на правую и левую половины фасциальным листком, идущим от задней стенки глотки к позвоночнику в сагиттальной плоскости. Вниз он не спускается ниже VI-VII шейных позвонков.

Между второй и третьей фасцией непосредственно над рукояткой грудины расположено надгрудинное межфасциальное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale). Вертикальный размер его составляет 4-5 см. В стороны от срединной линии это

пространство сообщается с мешками Грубера - клетчаточными пространствами, расположенными позади нижних отделов грудиноключично-сосцевидных мышц. Вверху они отграничены сращениями второй и третьей фасций шеи (на уровне промежуточных сухожилий лопаточно-подъязычных мышц), снизу - краем вырезки грудины и верхней поверхностью грудиноключичных суставов, снаружи доходят до латерального края грудиноключично-сосцевидных мышц.

Фасциальные футляры грудиноключично-сосцевидных мышц образованы поверхностным листком собственной фасции шеи. Внизу они доходят до прикрепления мышцы к ключице, грудине и их сочленению, а вверху - до нижней границы формирования сухожилия мышц, где и срастаются с ними. Эти футляры замкнуты. В большей степени прослойки жировой ткани выражены на задней и внутренней поверхностях мышц, в меньшей - на передней.

Передняя стенка фасциальных влагалищ сосудисто-нервных пучков в зависимости от уровня формируется либо третьей (ниже пересечения грудиноключично-сосцевидной и лопаточно-подъязычной мышц), либо париетальным листком четвертой (выше этого пересечения) фасции шеи. Заднюю стенку формирует отрог предпозвоночной фасции. Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное влагалище, таким образом, общее сосудисто-нервное влагалище суммарно состоит из трех - влагалище общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва. На уровне пересечения сосудов и нерва с мышцами, идущими от шиловидного отростка, они плотно фиксированы к задней стенке фасциальных футляров этих мышц, и, таким образом, нижняя часть влагалища сосудисто-нервного пучка отграничена от заднего отдела окологлоточного пространства.

Предпозвоночное пространство находится позади органов и позадиглоточной клетчатки. Оно отграничено общей предпозвоночной фасцией. Внутри этого пространства находятся клетчаточные щели фасциальных футляров отдельных мышц, лежащих на позвоночнике. Эти щели отграничены друг от друга прикреплением футляров вместе с длинными мышцами на телах позвонков (внизу эти пространства доходят до II-III грудных позвонков).

Фасциальные футляры лестничных мышц и стволов плечевого сплетения расположены кнаружи от тел шейных позвонков. Стволы сплетения расположены между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничное пространство по ходу ветвей подключичной

артерии соединяется с предпозвоночным пространством (по ходу позвоночной артерии), с претрахеальным пространством (по ходу нижней щитовидной артерии), с фасциальным футляром жирового комка шеи между второй и пятой фасцией в лопаточно-трапециевидном треугольнике (по ходу поперечной артерии шеи).

Фасциальный футляр жирового комка шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи (спереди) и предпозвоночной (сзади) фасцией между грудиноключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами в лопаточно-трапециевидном треугольнике. Вниз жировая клетчатка этого футляра опускается в лопаточно-ключичный треугольник, располагаясь под глубоким листком собственной фасции шеи.

Сообщения клетчаточных пространств шеи. Клетчаточные пространства поднижнечелюстной области имеют непосредственное сообщение как с подслизистой клетчаткой дна полости рта, так и с жировой клетчаткой, заполняющей переднее окологлоточное клетчаточное пространство.

Позадиглоточное пространство головы непосредственно переходит в клетчатку, расположенную позади пищевода. В то же время эти два пространства обособлены от других клетчаточных пространств головы и шеи.

Жировая клетчатка сосудисто-нервного пучка является хорошо отграниченной от соседних клетчаточных пространств. Крайне редко наблюдается распространение воспалительных процессов в задний отдел окологлоточного пространства по ходу внутренней сонной артерии и внутренней яремной вены. Также редко отмечается связь между этим пространством и передним отделом окологлоточного пространства. Это может произойти из-за недостаточного развития фасции между шилоподъязычной и щилоглоточной мышцами. Вниз клетчатка распространяется до уровня венозного угла (Пирогова) и места отхождения от дуги аорты ее ветвей.

Околопищеводное пространство в большинстве случаев сообщается с клетчаткой, расположенной на передней поверхности перстневидного хряща и боковой поверхности гортани.

Претрахеальное пространство иногда сообщается с околопищеводными пространствами, значительно реже - с передней медиасти- нальной клетчаткой.

Надгрудинное межфасциальное пространство с мешками Грубера также являются изолированными.

Клетчатка латерального треугольника шеи имеет сообщения по ходу стволов плечевого сплетения и ветвей подключичной артерии.

12.3. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

12.3.1. Поднижнечелюстной треугольник

Поднижнечелюстной треугольник (trigonum submandibulare) (рис. 12.4) ограничен передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и краем нижней челюсти, составляющим вверху основание треугольника.

Кожа подвижна и легкорастяжима.

Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. р1аtysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Мышца начинается от грудной фасции ниже ключицы и окан- чивается на лице, частью соединяясь с волокнами мимических мышц в области угла рта, частью вплетаясь в околоушно-жевательную фасцию. Мышца иннервируется шейной ветвью лицевого нерва (r. colli n. facialis).

Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи тотчас под краем нижней челюсти лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В этом же слое проходят верхние ветви поперечного нерва шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения (рис. 12.3).

Под второй фасцией в области поднижнечелюстного треугольника находятся поднижнечелюстная железа, мышцы, лимфатические узлы, сосуды и нервы.

Вторая фасция образует капсулу поднижнечелюстной железы. Вторая фасция имеет два листка. Поверхностный, покрывающий наружную поверхность железы, прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти. Между углом нижней челюсти и передним краем грудиноключично-сосковой мышцы фасция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе поднижнечелюстной железы от ложа околоушной. Направляясь к срединной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и челюстно-подъязычную мышцу. Поднижнечелюстная железа частично примыкает непосредственно к кости, внутренняя поверхность железы примыкает к челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцам, отделяясь от них глубоким листком второй фасции, значительно уступающим по своей плотности поверхностному листку. Внизу капсула железы связана с подъязычной костью.

Капсула окружает железу свободно, не срастаясь с ней и не отдавая в глубь железы отростки. Между поднижнечелюстной железой и ее капсулой имеется слой рыхлой клетчатки. Ложе железы замкнуто со всех

сторон, особенно на уровне подъязычной кости, где поверхностный и глубокий листки ее капсулы срастаются. Лишь по направлению кпереди клетчатка, содержащаяся в ложе железы, сообщается по ходу протока железы в щели между челюстно-подъязычной и подъязычноязычной мышцей с клетчаткой дна полости рта.

Поднижнечелюстная железа выполняет промежуток между передним и задним брюшком двубрюшной мышцы; она или не выходит за пределы треугольника, что свойственно пожилому возрасту, или имеет большие размеры и тогда выходит за его пределы, что наблюдается в молодом возрасте. У пожилых людей подчелюстная железа иногда хорошо контурируется вследствие частичной атрофии подкожной клетчатки и подкожной мышцы шеи.

Рис. 12.3. Поверхностные нервы шеи:

1 - шейная ветвь лицевого нерва; 2 - большой затылочный нерв; 3 - малый затылочный нерв; 4 - задний ушной нерв; 5 - поперечный нерв шеи; 6 - передний надключичный нерв; 7 - средний надключичный нерв; 8 - задний надключичный нерв

Поднижнечелюстная железа имеет два отростка, выходящих за пределы ложа железы. Задний отросток уходит под край нижней челюсти и достигает места прикрепления к ней внутренней крыловидной мышцы. Передний отросток сопровождает выводной проток железы и вместе с ним проходит в щель между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей, достигая нередко подъязычной слюнной железы. Последняя лежит под слизистой оболочкой дна рта на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы.

Вокруг железы лежат подчелюстные лимфатические узлы, примыкающие преимущественно к верхнему и заднему краям железы, где проходит передняя лицевая вена. Нередко наличие лимфатических узлов отмечается и в толще железы, а также между листками фасциальной перегородки, отделяющей задний конец подчелюстной железы от нижнего конца околоушной железы. Наличие лимфатических узлов в толще подчелюстной железы обусловливает необходимость удалять при метастазах раковых опухолей (например, нижней губы) не только подчелюстные лимфатические узлы, но и подчелюстную слюнную железу (при необходимости с обеих сторон).

Выводной проток железы (ductus submandibularis) начинается от внутренней поверхности железы и тянется кпереди и кверху, проникая в щель между m. hyoglossus и m. mylohyoideus и далее проходя под слизистой оболочкой дна рта. Указанная межмышечная щель, пропускающая слюнной проток, окруженный рыхлой клетчаткой, может служить путем, по которому гной при флегмонах дна полости рта спускается в область подчелюстного треугольника. Ниже протока в эту же щель проникает подъязычный нерв (n. hypoglossus) в сопровождении язычной вены (v. lingualis), а выше протока он идет в сопровождении язычного нерва (n. lingualis).

Глубже поднижнечелюстной железы и глубокой пластинки второй фасции находятся мышцы, сосуды и нервы.

В пределах поднижнечелюстного треугольника поверхностный слой мышц составляют двубрюшная (m. digastricum), шилоподъязыч- ная (m. stylohyoideus), челюстно-подъязычная (m.mylohyoideus) и подъязычно-язычная (m. hyoglossus) мышцы. Первые две ограничивают (с краем нижней челюсти) поднижнечелюстной треугольник, другие две образуют его дно. Двубрюшная мышца задним брюшком начинается от сосцевидной вырезки височной кости, передним - от одноименной ямки нижней челюсти, а сухожилие, связывающее оба брюшка, прикреплено к телу подъязычной кости. К заднему брюшку

двубрюшной мышцы примыкает шилоподъязычная мышца, начинающаяся от шиловидного отростка и прикрепляющаяся к телу подъязычной кости, охватывая при этом своими ножками сухожилие двубрюшной мышцы. Челюстно-подъязычная мышца лежит глубже переднего брюшка двубрюшной мышцы; она начинается от одноименной линии нижней челюсти и прикрепляется к телу подъязычной кости. Правая и левая мышцы сходятся по срединной линии, образуя шов (raphe). Обе мышцы составляют почти четырехугольную пластинку, образующую так называемую диафрагму рта.

Подъязычно-язычная мышца является как бы продолжением челюстно-подъязычной мышцы. Однако челюстно-подъязычная мышца другим концом своим связана с нижней челюстью, тогда как подъязычно-язычная мышца идет к боковой поверхности языка. По наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы проходят язычная вена, подъязычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и язычный нерв.

Лицевая артерия всегда проходит в фасциальном ложе под краем нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике лицевая арте- рия делает изгиб, проходя по верхней и задней поверхностям заднего полюса подчелюстной железы вблизи стенки глотки. В толще поверхностной пластинки второй фасции шеи проходит лицевая вена. У задней границы поднижнечелюстного треугольника она сливается с позадинижнечелюстной веной (v. retromandibularis) в общую лицевую вену (v. facialis communis).

В промежутке между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцей проходит язычный нерв, отдающий ветви к поднижнече- люстной слюнной железе.

Небольшой участок области треугольника, где может быть обнажена язычная артерия, носит название треугольника Пирогова. Его границы: верхняя - подъязычный нерв, нижняя - промежуточное сухожилие двубрюшной мышцы, передняя - свободный край челюстно-подъязычной мышцы. Дном треугольника является подъязычноязычная мышца, волокна которой для обнажения артерии следует разъединить. Треугольник Пирогова выявляется лишь при условии, что голова откинута кзади и сильно повернута в противоположную сторону, а железа выведена из ее ложа и оттянута кверху.

Поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares) располагаются поверх, в толще или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи. В них оттекает лимфа от медиальной

Рис. 12.4. Топография поднижнечелюстного треугольника шеи: 1 - собственная фасция; 2 - угол нижней челюсти; 3 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 - переднее брюшко двубрюшной мышцы; 5 - подъязычно-язычная мышца; 6 - челюстно-подъязычная мышца; 7 - треугольник Пирогова; 8 - поднижнечелюстная железа; 9 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 10 - наружная сонная артерия; 11 - язычная артерия; 12 - язычная вена; 13 - подъязычный нерв; 14 - общая лицевая вена; 15 - внутренняя яремная вена; 16 - лицевая артерия; 17 - лицевая вена; 18 - занижнечелюстная вена

части век, наружного носа, слизистой оболочки щеки, десен, губ, дна полости рта и среднего отдела языка. Таким образом, при воспалительных процессах в области внутренней части нижнего века увели- чиваются поднижнечелюстные лимфатические узлы.

12.3.2. Сонный треугольник

Сонный треугольник (trigonum caroticum) (рис. 12.5), ограничен латерально передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сверху - задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъязычной мышцей, изнутри - верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, легко берется в складку.

Иннервация осуществляется поперечным нервом шеи (n. transverses colli) из шейного сплетения.

Поверхностная фасция содержит волокна подкожной мышцы шеи.

Между первой и второй фасцией располагается поперечный нерв шеи (n. transversus colli) из шейного сплетения. Одна из его ветвей направляется к телу подъязычной кости.

Поверхностный листок собственной фасции шеи под грудиноключично-сосцевидной мышцей срастается с влагалищем сосудисто- нервного пучка, образованным париетальным листком четвертой фасции шеи.

Во влагалище сосудисто-нервного пучка латеральнее располагается внутренняя яремная вена, медиальнее - общая сонная артерия (a. carotis communis), а сзади между ними - блуждающий нерв (n.vagus). Каждый элемент сосудисто-нервного пучка имеет собственное фиброзное влагалище.

В вену сверху и медиально под острым углом впадает общая лицевая вена (v. facialis communis). В углу у места их слияния может располагаться большой лимфатический узел. Вдоль вены в ее влагалище расположена цепочка глубоких лимфатических узлов шеи.

На поверхности общей сонной артерии спускается сверху вниз и медиально верхний корешок шейной петли.

На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю. Наружная сонная артерия (a.carotis externa) обычно располагается поверхностнее и медиальнее, а внутренняя сонная - латеральнее и глубже. Это один из признаков отличия сосудов друг от друга. Другим отличительным признаком является наличие ветвей у наружной сонной артерии и отсутствие их у внутренней сонной. В области бифуркации имеет место небольшое расширение, продолжающееся на внутреннюю сонную артерию, - каротидный синус (sinus caroticus).

На задней (иногда на медиальной) поверхности внутренней сонной артерии располагается каротидный клубок (glomus caroticum). В жировой клетчатке, окружающей каротидный синус и каротидный клубок, залегает нервное сплетение, сформированное ветвями языкоглоточного, блуждающего нервов и пограничного симпатического ствола. Это рефлексогенная зона, содержащая баро- и хеморецепторы, регулирующие посредством нерва Геринга вместе с нервом Людвига-Циона кровообращение и дыхание.

Наружная сонная артерия располагается в углу, образованном стволом общей лицевой вены изнутри, внутренней яремной веной латерально, подъязычным нервом сверху (треугольник Фарабефа).

У места формирования наружной сонной артерии располагается верхняя щитовидная артерия (a.thyroidea superior), идущая медиально и вниз, уходя под край верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы. На уровне верхнего края щитовидного хряща от этой артерии отходит в поперечном направлении верхняя гортанная артерия.

Рис. 12.5. Топография сонного треугольника шеи:

1 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 2 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 3 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 4 - щитовидная железа; 5 - внутренняя яремная вена; 6 - лицевая вена; 7 - язычная вена; 8 - верхняя щитовидная вена; 9 - общая сонная артерия; 10 - наружная сонная артерия; 11 - верхняя щитовидная артерия; 12 - язычная артерия; 13 - лицевая артерия; 14 - блуждающий нерв; 15 - подъязычный нерв; 16 - верхний гортанный нерв

Несколько выше отхождения верхней щитовидной артерии на уровне большого рожка подъязычной кости непосредственно ниже подъязычного нерва на передней поверхности наружной сонной артерии располагается устье язычной артерии (a. lingualis), которая скрывается под наружным краем подъязычно-язычной мышцы.

На этом же уровне, но от внутренней поверхности наружной сонной артерии, отходит восходящая глоточная артерия (a.pharyngea ascendens).

Выше язычной артерии отходит лицевая артерия (a.facialis). Она направляется вверх и медиально под заднее брюшко двубрюшной мышцы, прободает глубокий листок второй фасции шеи и, делая изгиб в медиальную сторону, входит в ложе поднижнечелюстной слюнной железы (см. рис. 12.4).

На этом же уровне от латеральной поверхности наружной сонной артерии отходит грудино-ключично-сосцевидная артерия (a. sternocleidomastoidea).

На задней поверхности наружной сонной артерии на уровне отхождения лицевой и грудино-ключично-сосцевидной артерий располагается устьe затылочной артерии (a.occipitalis). Она направляется назад и вверх вдоль нижнего края заднего брюшка двубрюшной мышцы.

Под задним брюшком двубрюшной мышцы кпереди от внутренней сонной артерии располагается подъязычный нерв, который образует дугу выпуклостью книзу. Нерв направляется вперед под нижний край двубрюшной мышцы.

Верхний гортанный нерв (n. laryngeus superior) располагается на уровне большого рожка подъязычной кости сзади от обеих сонных артерий на предпозвоночной фасции. Он делится на две ветви: внут- реннюю и наружную. Внутренняя ветвь направляется вниз и вперед в сопровождении верхней гортанной артерии (a.laryngeа superior), расположенной ниже нерва. Далее она прободает щитоподъязычную мембрану и проникает в стенку гортани. Наружная ветвь верхнего гортанного нерва направляется вертикально вниз к перстнещитовидной мышце.

Шейный отдел пограничного симпатического ствола расположен под пятой фасцией шеи сразу кнутри от прощупываемых передних бугорков поперечных отростков шейных позвонков. Он лежит непосредственно на длинных мышцах головы и шеи. На уровне Th n -Th ni расположен верхний шейный симпатический узел, достигающий 2-4 см в длину и 5-6 мм в ширину.

12.3.3. Лопаточно-трахеальный треугольник

Лопаточно-трахеальный треугольник (trigonum omotracheale) ограничен сверху и сзади верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, снизу и сзади - передним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, впереди - срединной линией шеи. Кожа тонкая, подвижная, легко растягивается. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы.

Вторая фасция срастается по верхней границе области с подъязычной костью, а внизу прикрепляется к передней поверхности грудины и ключицы. По срединной линии вторая фасция срастается с третьей, однако на протяжении примерно 3 см кверху от яремной вырезки оба фасциальных листка существуют как самостоятельные пластинки, отграничивают клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum suprasternale).

Третья фасция имеет ограниченное протяжение: вверху и внизу она связана с костными границами области, а с боков оканчива- ется по краям соединенных с ней лопаточно-подъязычных мышц. Срастаясь в верхней половине области со второй фасцией по срединной линии, третья фасция образует так называемую белую линию шеи (linea alba colli) шириной 2-3 мм.

Третья фасция образует влагалище 4 парных мышц, расположенных ниже подъязычной кости: mm. sternohyoideus, sternothyroideus, thyrohyoideus, omohyoideus.

Грудиноподъязычная и грудинощитовидная мышцы начинаются большей частью волокон от грудины. Грудиноподъязычная мышца длиннее и уже, лежит ближе к поверхности, грудинощитовидная мышца шире и короче, лежит глубже и частично прикрыта предыдущей мышцей. Грудиноподъязычная мышца прикрепляется к телу подъязычной кости, сходясь вблизи срединной линии с такой же мышцей противоположной стороны; грудинощитовидная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу, причем, идя от грудины кверху, расходится с такой же мышцей противоположной стороны.

Щитоподъязычная мышца является в известной мере продолжением грудинощитовидной мышцы и тянется от щитовидного хряща к подъязычной кости. Лопаточно-подъязычная мышца имеет два брюшка - нижнее и верхнее, причем первое связано с верхним краем лопатки, второе - с телом подъязычной кости. Между обоими брюшками мышцы имеется промежуточное сухожилие. Третья фасция заканчивается по наружному краю мышцы, прочно срастается с промежуточным ее сухожилием и стенкой внутренней яремной вены.

Под описанным слоем мышц с их влагалищами находятся листки четвертой фасции шеи (fascia endocervicalis), которая состоит из париетального листка, покрывающего мышцы, и висцерального. Под висцеральным листком четвертой фасции располагаются гортань, трахея, щитовидная железа (с паращитовидными железами), глотка, пищевод.

12.4. ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ И ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ

Гортань (larynx) формируют 9 хрящей (3 парных и 3 непарных). Основанием гортаниявляется перстневидный хрящ, располагающийся на уровне VI шейного позвонка. Над передней частью перстневидного хряща располагается щитовидный. Щитовидный хрящ связан с подъязычной костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от перстневидного хряща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

В полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых связок, и нижний, называемый в ларингологии подсвязочным пространством (рис. 12.6, 12.7).

Скелетотопия. Гортань расположена в пределах от верхнего края V шейного позвонка до нижнего края VI шейного позвонка. Верхняя часть щитовидного хряща может достигать уровня IV шейного позвонка. У детей гортань лежит значительно выше, достигая своим верхним краем уровня III позвонка, у пожилых людей лежит низко, располагаясь своим верхним краем на уровне VI позвонка. Положение гортани резко меняется у одного и того же человека в зависимости от положения головы. Так, при высунутом языке гортань поднимается, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открывая вход в гортань.

Кровоснабжение. Гортань кровоснабжается ветвями верхних и нижних щитовидных артерий.

Иннервация гортани осуществляется глоточным сплетением, которое образуется ветвями симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Верхний и нижний гортанные нервы (n. laringeus superior et inferior) являются ветвями блуждающего нерва. При этом верхний гортанный нерв, являясь преимущественно чувствительным,

иннервирует слизистую оболочку верхнего и среднего отделов гортани, а также перстнещитовидную мышцу. Нижний гортанный нерв, являясь преимущественно двигательным, иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку нижнего отдела гортани.

Рис. 12.6. Органы и кровеносные сосуды шеи:

1 - подъязычная кость; 2 - трахея; 3 - язычная вена; 4 - верхние щитовидные артерия и вена; 5 - щитовидная железа; 6 - левая общая сонная артерия; 7 - левая внутренняя яремная вена; 8 - левая передняя яремная вена, 9 - левая наружная яремная вена; 10 - левая подключичная артерия; 11 - левая подключичная вена; 12 - левая плечеголовная вена; 13 - левый блуждающий нерв; 14 - правая плечеголовная вена; 15 - правая подключичная артерия; 16 - правая передняя яремная вена; 17 - плечеголовной ствол; 18 - наинежайшая щитовидная вена; 19 - правая наружная яремная вена; 20 - правая внутренняя яремная вена; 21 - грудино-ключично-сосцевидная мышца

Рис. 12.7. Хрящи, связки и суставы гортани (из: Михайлов С.С. и др., 1999) а - вид спереди: 1 - подъязычная кость; 2 - зерновидный хрящ; 3 - верхний рог щитовидного хряща; 4 - левая пластинка щитовидного хряща;

5 - нижний рог щитовидного хряща; 6 - дуга перстневидного хряща; 7 - хрящи трахеи; 8 - кольцевые связки трахеи; 9 - перстнещитовидный сустав; 10 - перстнещитовидная связка; 11 - верхняя щитовидная вырезка; 12 - щитоподъязычная мембрана; 13 - срединная щитоподъязычная связка; 14 - латеральная щитоподъязычная связка.

6 - вид сзади: 1 - надгортанник; 2 - большой рог подъязычной кости; 3 - зерновидный хрящ; 4 - верхний рог щитовидного хряща; 5 - правая пластинка щитовидного хряща; 6 - черпаловидный хрящ; 7, 14 - правый и левый перстнечерпаловидные хрящи; 8, 12 - правый и левый перстнещитовидные суставы; 9 - хрящи трахеи; 10 - перепончатая стенка трахеи; 11 - пластинка перстневидного хряща; 13 - нижний рог щитовидного хряща; 15 - мышечный отросток черпаловидного хряща; 16 - голосовой отросток чер- паловидного хряща; 17 - щитонадгортанная связка; 18 - рожковидный хрящ; 19 - латеральная щитоподъязычная связка; 20 - щитоподъязычная мембрана

Лимфоотток. В отношении лимфооттока принято делить гортань на два отдела: верхний - выше голосовых связок и нижний - ниже голосовых связок. Регионарными лимфатическими узлами верхнего отдела гортани являются главным образом глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней яремной вены. Лимфатические сосуды от нижнего отдела гортани заканчиваются в узлах, расположенных около трахеи. Эти узлы связаны с глубокими шейными лимфатическими узлами.

Трахея - представляет собой трубку, состоящую из 15-20 хрящевых полуколец, составляющих приблизительно 2/3-4/5 окружности трахеи и замкнутых сзади соединительнотканной перепонкой, а между собой соединенных кольцевидными связками.

Мембранозная перепонка содержит, помимо идущих в продольном направлении эластических и коллагеновых волокон, также и проходящие в продольном и косом направлениях гладкомышечные волокна.

Изнутри трахея покрыта слизистой оболочкой, в которой наиболее поверхностным слоем является многослойный ресничный цилиндри- ческий эпителий. Большое количество бокаловидных клеток, находящихся в этом слое, вырабатывают вместе с трахеальными железами тонкий слой слизи, защищающий слизистую оболочку. Средний слой слизистой оболочки носит название базальной мембраны и состоит из сети аргирофильных волокон. Наружный слой слизистой оболочки образован распложенными в продольном направлении эластическими волокнами, особо развитыми в области мембранозной части трахеи. За счет этого слоя формируется складчатость слизистой оболочки. Между складками открываются выводящие канальцы трахеальных желез. За счет выраженного подслизистого слоя слизистая оболочка трахеи подвижна, особенно в области мембранозной части ее стенки.

Снаружи трахея покрыта фиброзным листком, который состоит из трех слоев. Наружный листок переплетается волоками с наружным перихондрием, а внутренний листок - с внутренним перихондрием хрящевых полуколец. Средний слой фиксируется по краям хрящевых полуколец. Между этими слоями фиброзных волокон расположены жировая ткань, сосуды и железы.

Различают шейный и грудной отделы трахеи.

Общая длина трахеи колеблется у взрослых от 8 до 15 см, у детей меняется в зависимости от возраста. У мужчин она составляет 10-12 см, у женщин - 9-10 см. Длина и ширина трахеи у взрослых зависят от типа телосложения. Так, при брахиморфном типе телосложения она короткая и широкая, при долихоморфном узкая и длинная. У детей

первых 6 мес жизни преобладает воронкообразная форма трахеи, с возрастом трахея приобретает цилиндрическую или коническую форму.

Скелетотопия. Начало шейного отдела зависит от возраста у детей и типа телосложения у взрослых, у которых он колеблется в пределах от нижнего края VI шейного до нижнего края II грудного позвонков. Границей между шейным и грудным отделами является верхняя апертура грудной клетки. По данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составлять у детей первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых - от 44,5 - 62% общей ее длины.

Синтопия. У детей к передней поверхности трахеи прилежит относи- тельно большая вилочковая железа, которая у маленьких детей может подниматься до нижнего края щитовидной железы. Щитовидная железа у новорожденных расположена относительно высоко. Боковые ее доли своими верхними краями достигают уровня верхнего края щитовидного хряща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаются с вилочковой железой. Перешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом протяжении и занимает более высокое положение. Верхний его край расположен на уровне перстневидного хряща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то время как у взрослых он располагается между 1-м и 4-м кольцом. Тонкий пирамидальный отросток встречается относительно часто и располагается вблизи средней линии.

У взрослых верхняя часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.

Верхние хрящи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Над яремной вырезкой рукоятки грудины у людей брахиморфного типа телосложения довольно часто располагается верхний край левой плечеголовной вены.

В образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. В нижнем отделе шеи к боковым поверхностям трахеи прилежат общие сонные артерии.

К грудной части трахеи сзади прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи и левее ее - дуга аорты. Справа и спереди плечеголовной ствол прикрывает правую полуокружность трахеи. Здесь же, недалеко от трахеи, располагаются ствол правого блуждающего нерва и верхняя полая

вена. Вверху над дугой аорты лежит вилочковая железа или замещающая ее жировая клетчатка. Слева от трахеи располагается левый возвратный гортанный нерв, а выше него - левая общая сонная артерия. Справа и слева от трахеи и ниже бифуркации находятся многочисленные группы лимфатических узлов.

Вдоль трахеи спереди располагаются надгрудинное межапоневротическое, претрахеальное и околотрахеальное клетчаточные пространства, содержащие непарное венозное сплетение щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные ветви пограничного симпатического ствола.

Кровоснабжение шейной части трахеи осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий или щитошейных стволов. Приток крови к грудному отделу трахеи происходит за счет бронхиальных артерий, а также из дуги и нисходящей части аорты. Бронхиальные артерии в количестве 4 (иногда 2-6) чаще всего отходят от передней и правой полуокружности нисходящей части грудной аорты слева, реже - от 1-2 межреберных артерий или нисходящей части аорты справа. Они могут начинаться от подключичных, нижних щитовидных артерий и от реберно-шейного ствола. Кроме этих постоянных источников кровоснабжения имеются дополнительные ветви, отходящие от дуги аорты, плечеголовного ствола, подключичных, позвоночных, внутренних грудных и общих сонных артерий.

До вступления в легкие бронхиальные артерии дают париетальные ветви в средостении (к мышцам, позвоночнику, связкам и плевре), висцеральные ветви (к пищеводу, перикарду), адвентиции аорты, легочных сосудов, непарной и полунепарной вен, к стволам и ветвям симпатического и блуждающего нервов, а также к лимфатическим узлам.

В средостении бронхиальные артерии анастомозируют с пищеводными, перикардиальными артериями, ветвями внутренних грудных и нижними щитовидными артериями.

Венозный отток. Венозные сосуды трахеи формируются из внутри- и внеорганных венозных сетей слизистого, глубокого подслизистого и поверхностного сплетений. Венозный отток осуществляется по нижним щитовидным венам, впадающим в непарное щитовидное венозное сплетение, вены шейного отдела пищевода, а от грудного отдела - в непарную и полунепарную вены, иногда в плечеголовные вены, а также анастомозируют с венами вилочковой железы, медиастинальной клетчатки, грудного отдела пищевода.

Иннервация. Иннервируют шейную часть трахеи трахеальные веточки возвратных гортанных нервов с включением ветвей от шейных сердечных нервов, шейных симпатических узлов и межузловых ветвей, а в некоторых случаях и от грудного отдела симпатического ствола. Кроме того, симпатические ветви к трахее подходят также от общего сонного и подключичного сплетений. К грудному отделу трахеи справа подходят веточки от возвратного гортанного нерва, от основного ствола блуждающего нерва, а слева - от левого возвратного гортанного нерва. Указанные ветви блуждающих и симпатических нервов образуют тесно связанные между собой поверхностное и глубокое сплетения.

Лимфоотток. Лимфатические капилляры формируют в слизистой оболочке трахеи две сети - поверхностную и глубокую. В подслизистой основе располагается сплетение отводящих лимфатических сосудов. В мышечном слое перепончатой части лимфатические сосуды располагаются лишь между отдельными мышечными пучками. В адвентиции отводящие лимфатические сосуды расположены в два слоя. Лимфа от шейной части трахеи оттекает в нижние глубокие шейные, претрахельные, паратрахеальные, заглоточные лимфатические узлы. Часть лимфатических сосудов несут лимфу в передние и задние медиастинальные узлы.

Лимфатические сосуды трахеи имеют связь с сосудами щитовидной железы, глотки, трахеи и пищевода.

12.5. ТОПОГРАФИЯ ЩИТОВИДНОЙ

И ПАРАЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЕЗ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. В каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. Верхние полюсы боковых долей щитовидной железы доходят до середины высоты пластинок щитовидного хряща. Нижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаются ниже перешейка и достигают уровня 5-6 кольца, не доходя 2-3 см до вырезки грудины. Примерно в 1/3 случаев наблюдается наличие отходящей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). Последняя может быть связана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъязычной кости. Размер и положение перешейка очень вариабельны.

Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хряща трахеи). Иногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.

Щитовидная железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. От собстаенной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отходят соединительнотканные перегородки. Выделяют перегородки первого и второго порядков. В толще соединительнотканных перегородок проходят внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. Между капсулой железы и ее влагалищем имеется рыхлая клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

От четвертой фасции отходят местами более плотные волокна, которые имеют характер связок, переходящих с железы на соседние органы. Срединная связка натянута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хрящом и 1-м хрящом трахеи - с другой. Боковые связки идут от железы к перстневидному и щитовидному хрящам.

Синтопия. Перешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хряща, а нередко покрывает и часть перстневидного хряща. Боковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхностями соприкасаются с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. Заднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в связи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. В проме- жутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаются к перстнещитовидной связке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. Спереди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется ветвями четырех артерий: две аа. thyroideae superiores и две аа. thyroideae inferiores. В редких случаях (6-8%) кроме указанных артерий имеется a. thyroidea ima, отходящая от плечеголовного ствола или от дуги аорты и направляющаяся к перешейку.

A. thyroidea superior кровоснабжает верхние полюсы боковых долей и верхний край перешейка щитовидной железы. A. thyroidea inferior отходит от truncus thyrocervicalis в лестнично-позвоночном промежутке

и поднимается под пятой фасцией шеи по передней лестничной мышце вверх до уровня VI шейного позвонка, образуя здесь петлю или дугу. Затем она спускается книзу и кнутри, прободая четвертую фасцию, к нижней трети задней поверхности боковой доли железы. Восходящая часть нижней щитовидной артерии идет кнутри от диафрагмального нерва. У задней поверхности боковой доли щитовидной железы ветви нижней щитовидной артерии пересекают возвратный гортанный нерв, находясь кпереди или кзади от него, а иногда охва- тывают нерв в виде сосудистой петли.

Артерии щитовидной железы (рис. 12.8) образуют две системы коллатералей: внутриорганную (за счет щитовидных артерий) и вне- органную (за счет анастомозов с сосудами глотки, пищевода, гортани, трахеи и прилежащих мышц).

Венозный отток. Вены образуют сплетения в окружности боковых долей и перешейка, особенно на переднебоковой поверхности железы. Сплетение, лежащее на перешейке и ниже его, называется plexus venosus thyreoideus impar. Из него возникают нижние щитовидные вены, впадающие чаще в соответственные безымянные вены, и самые нижние щитовидные вены vv. thyroideae imae (одна или две), впада- ющие в левую безымянную. Верхние щитовидные вены впадают во внутреннюю яремную вену (непосредственно или через общую лицевую). Нижние щитовидные вены образуются из венозного сплетения на передней поверхности железы, а также из непарного венозного сплетения (plexus thyroideus impar), расположенного у нижнего края перешейка щитовидной железы и впереди трахеи, и впадают соот- ветственно в правую и левую плечеголовные вены. Вены щитовидной железы образуют многочисленные внутриорганные анастомозы.

Иннервация. Нервы щитовидной железы возникают из пограничного ствола симпатического нерва и из верхнего и нижнего гортанных нервов. Нижний гортанный нерв вступает в тесное соприкосновение с нижней щитовидной артерией, пересекая ее на своем пути. В числе других сосудов нижнюю щитовидную артерию перевязывают при удалении зоба; если перевязка производится вблизи железы, то возможно повреждение нижнегортанного нерва или вовлечение его в лигатуру, что может повлечь за собой парез голосовых мышц и расстройство фонации. Нерв проходит либо впереди артерии, либо позади, причем справа он лежит чаще впереди артерии, а слева - позади.

Лимфоотток от щитовидной железы происходит, главным образом, в узлы, расположенные спереди и с боков от трахеи (nodi lymphatici

praetracheales еt paratracheales), частично - в глубокие шейные лимфатические узлы (рис. 12.9).

Тесное отношение к щитовидной железе имеют околощитовидные железы (glandulae parathyroideae). Обычно в количестве 4 они чаще всего располагаются вне собственной капсулы щитовидной

Рис. 12.8. Источники кровоснабжения щитовидной и паращитовидных желез: 1 - плечеголовной ствол; 2 - правая подключичная артерия; 3 - правая общая сонная артерия; 4 - правая внутренняя сонная артерия; 5 - правая наружная сонная артерия; 6 - левая верхняя щитовидная артерия; 7 - левая нижняя щитовидная артерия; 8 - нижайшая щитовидная артерия; 9 - левый щитошейный ствол

Рис. 12.9. Лимфатические узлы шеи:

1 - предтрахейные узлы; 2 - впередищитовидные узлы; 3 - подбородочные узлы, 4 - нижнечелюстные узлы; 5 - щечные узлы; 6 - затылочные узлы; 7 - околоушные узлы; 8 - позадиушные узлы, 9 - верхние яремные узлы; 10 - верхние выйные узлы; 11 - нижние яремные и надключичные узлы

железы (между капсулой и фасциальным влагалищем), по две с каждой стороны, на задней поверхности ее боковых долей. Отмечаются значительные различия как в числе и размерах, так и в положении паращитовидных желез. Иногда они располагаются вне фасциального влагалища щитовидной железы. Вследствие этого отыскание паращитовидных желез при оперативных вмешательствах представляет значительные трудности, особенно в связи с тем, что рядом с паращито-

видными железами располагаются очень похожие на них по внешнему виду образования (лимфатические узлы, жировые комки, добавочные щитовидные железы).

Для установления истинной природы удаленной при оперативном вмешательстве паращитовидной железы проводят микроскопическое исследование. Для предотвращения осложнений, связанных с ошибочным удалением паращитовидных желез, целесообразно использовать микрохирургические приемы и инструментарий.

12.6. ГРУДИНОКЛЮЧИЧНО-СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Грудиноключично-сосцевидная область (regio sternocleidomastoidea) соответствует положению одноименной мышцы, которая является главным внешним ориентиром. Грудиноключично-сосцевидная мышца прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв). В сонном треугольнике сосудисто-нервный пучок проецируется вдоль переднего края этой мышцы, а в нижнем прикрыт ее грудинной порцией.

У середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Самая крупная из этих ветвей - большой ушной нерв (n. auricularis magnus). Между ножками этой мышцы проецируются венозный угол Пирогова, а также блуждающий и диафрагмальный нервы.

Кожа тонкая, легко собирается в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка кожа плотная, малоподвижная.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая. У верхней границы области она уплотняется и становится ячеистой из-за соединительнотканных перемычек, связывающих кожу с надкостницей сосцевидного отростка.

Между первой и второй фасцией шеи находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.

Наружная яремная вена (v. jugularis extema) образуется путем слияния затылочной, ушной и частично занижнечелюстной вен у угла нижней челюсти и направляется вниз, косо пересекая m. ster- nocleidomastoideus, к вершине угла, образованного задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы.

Рис. 12.10. Артерии головы и шеи (из: Синельников Р.Д., 1979): 1 - париетальная ветвь; 2 - лобная ветвь; 3 - скуло-глазничная артерия; 4 - надглазничная артерия; 5 - надблоковая артерия; 6 - глазная артерия; 7 - артерия спинки носа; 8 - клиновидно-нёбная артерия; 9 - угловая артерия; 10 - подглазничная артерия; 11 - задняя верхняя альвеолярная артерия;

12 - щечная артерия; 13 - передняя верхняя альвеолярная артерия; 14 - верхняя губная артерия; 15 - крыловидные ветви; 16 - артерия спинки языка; 17 - глубокая артерия языка; 18 - нижняя губная артерия; 19 - подбородочная артерия; 20 - нижняя альвеолярная артерия; 21 - подъязычная артерия; 22 - подподбородочная артерия; 23 - восходящая нёбная артерия; 24 - лицевая артерия; 25 - наружная сонная артерия; 26 - язычная артерия; 27 - подъязычная кость; 28 - надподъязычная ветвь; 29 - подподъязычная ветвь; 30 - верхняя гортанная артерия; 31 - верхняя щитовидная артерия; 32 - грудиноключично-сосцевидная ветвь; 33 - перстневидно-щитовидная ветвь; 34 - общая сонная артерия; 35 - нижняя щитовидная артерия; 36 - щитошейный ствол; 37 - подключичная артерия; 38 - плечеголовной ствол; 39 - внутренняя грудная артерия; 40 - дуга аорты; 41 - реберно-шейный ствол; 42 - надлопаточная артерия; 43 - глубокая артерия шеи; 44 - поверхностная ветвь; 45 - позвоночная артерия; 46 - восходящая артерия шеи; 47 - спинномозговые ветви; 48 - внутренняя сонная артерия; 49 - восходящая глоточная артерия; 50 - задняя ушная артерия; 51 - шило-сосцевидная артерия; 52 - верхнечелюстная артерия; 53 - затылочная артерия; 54 - сосцевидная ветвь; 55 - поперечная артерия лица; 56 - глубокая ушная артерия; 57 - затылочная ветвь; 58 - передняя барабанная артерия; 59 - жевательная артерия; 60 - поверхностная височная артерия; 61 - передняя ушная ветвь; 62 - средняя височная артерия; 63 - средняя менингеальная артерия артерия; 64 - париетальная ветвь; 65 - лобная ветвь

Здесь наружная яремная вена, прободая вторую и третью фасции шеи, уходит в глубину и впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену.

Большой ушной нерв идет вместе с наружной яремной веной кзади от нее. Он иннервирует кожу занижнечелюстной ямки и угла нижней челюсти. Поперечный нерв шеи (n. transversus colli) пересекает середи- ну наружной поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.

Вторая фасция шеи образует изолированный футляр для грудиноключично-сосцевидной мышцы. Мышцу иннервирует наружная ветвь добавочного нерва (n. аccessories). Внутри фасциального футляра грудиноключично-сосцевидной мышцы вдоль ее заднего края поднимается вверх малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), иннервирующий кожу области сосцевидного отростка.

Позади мышцы и ее фасциального футляра находится сонный сосудисто-нервный пучок, окруженный париетальным листком чет- вертой фасции шеи. Внутри пучка общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена - латерально, блуждающий нерв - между ними и сзади.

Рис. 12.11. Вены шеи (из: Синельников Р.Д., 1979)

1 - париетальные вены-выпускники; 2 - верхний сагиттальный синус; 3 - кавернозный синус; 4 - надблоковая вена; 5 - носо-лобная вена; 6 - верхняя глазная вена; 7 - наружная вена носа; 8 - угловая вена; 9 - крыловидное венозное сплетение; 10 - лицевая вена; 11 - верхняя губная вена; 12 - поперечная вена лица; 13 - глоточная вена; 14 - язычная вена; 15 - нижняя губная вена; 16 - подбородочная вена; 17 - подъязычная кость; 18 - внутренняя яремная вена; 19 - верхняя щитовидная вена; 20 - передняя

яремная вена; 21 - нижняя луковица внутренней яремной вены; 22 - нижняя щитовидная вена; 23 - правая подключичная вена; 24 - левая плечеголовная вена; 25 - правая плечеголовная вена; 26 - внутренняя грудная вена; 27 - верхняя полая вена; 28 - надлопаточная вена; 29 - поперечная вена шеи; 30 - позвоночная вена; 31 - наружная яремная вена; 32 - глубокая вена шеи; 33 - наружное позвоночное сплетение; 34 - позадинижнечелюстная вена; 35 - затылочная вена; 36 - сосцевидный венозный выпускник; 37 - задняя ушная вена; 38 - затылочный венозный выпускник; 39 - верхняя луковица внутренней яремной вены; 40 - сигмовидный синус; 41 - поперечный синус; 42 - затылочный синус; 43 - нижний каменистый синус; 44 - синусный сток; 45 - верхний каменистый синус; 46 - прямой синус; 47 - большая вена мозга; 48 - поверхностная височная вена; 49 - нижний сагиттальный синус; 50 - серп мозга; 51 - диплоические вены

Шейный симпатический ствол (truncus sympathicus) расположен параллельно общей сонной артерии под пятой фасцией, но глубже и медиальное.

Из-под грудиноключично-сосцевидной мышцы выходят ветви шейного сплетения (plexus cervicalis). Оно формируется передними ветвями первых 4 шейных спинномозговых нервов, залегает сбоку от поперечных отростков позвонков между позвоночными (сзади) и предпозвоночными (спереди) мышцами. К ветвям сплетения относятся:

Малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), распространяется вверх к сосцевидному отростку и далее в латеральные отделы затылочной области; иннервирует кожу этой области;

Большой ушной нерв (n.auricularis magnus), идет вверх и кпереди по передней поверхности грудиноключично-сосцевидной мышцы, покрытой второй фасцией шеи; иннервирует кожу ушной раковины и кожу над околоушной слюнной железой;

Поперечный нерв шеи (n. transversus colli), идет кпереди, пересекая грудиноключично-сосцевидную мышцу, у ее переднего края делится на верхние и нижние ветви, иннервирующие кожу передней области шеи;

Надключичные нервы (nn. supraclaviculares), в количестве 3-5 распространяются веерообразно вниз между первой и второй фасцией шеи, разветвляются в коже задненижней части шеи (латеральные ветви) и верхнепередней поверхности груди до III ребра (медиальные ветви);

Диафрагмальный нерв (n. phrenicus), преимущественно двигательный, идет вниз по передней лестничной мышце в грудную полость, где проходит к диафрагме впереди корней легких между

медиастинальной плеврой и перикардом; иннервирует диафрагму, отдает чувствительные ветви к плевре и перикарду, иногда к шейно-грудному нервному сплетению;

Нижний корешок шейной петли (r.inferior ansae cervicalis), идет кпереди на соединение с верхним корешком, возникающим из подъязычного нерва;

Мышечные ветви (rr. musculares), идут к позвоночным мышцам, мышце, поднимающей лопатку, грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцам.

Между глубокой (задней) поверхностью нижней половины грудиноключично-сосцевидной мышцы с ее фасциальным футляром и передней лестничной мышцей, покрытой пятой фасцией, образуется предлестничное пространство (spatium antescalenum). Таким образом, предлестничное пространство спереди ограничено второй и третьей фасциями, а сзади - пятой фасцией шеи. В этом пространстве медиально располагается сонный сосудисто-нервный пучок. Внутренняя яремная вена лежит здесь не только латеральнее общей сонной артерии, но и несколько кпереди (поверхностнее). Здесь ее луковица (нижнее расширение; bulbus venae jugularis inferior) соединяется с подходящей снаружи подключичной веной. Вена отделена от подключичной артерии передней лестничной мышцей. Тотчас кнаружи от места слияния этих вен, называемого венозным углом Пирогова, в подключичную вену впадает наружная яремная вена. Слева в венозный угол впадает грудной (лимфатический) проток. Соединившиеся v. jugularis intema и v. subclavia дают начало плечеголовной вене. Через предлестничный промежуток в поперечном направлении идет и надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Здесь же на передней поверхности передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи проходит диафрагмальный нерв.

Позади передней лестничной мышцы под пятой фасцией шеи располагается межлестничное пространство (spatium interscalenum). Межлестничное пространство сзади ограничено средней лестничной мышцей. В межлестничном пространстве проходят сверху и латерально стволы плечевого сплетения, ниже - a. subclavia.

Лестнично-позвоночное пространство (треугольник) расположено позади нижней трети грудиноключично-сосцевидной мышцы, под пятой фасцией шеи. Его осно- ванием является купол плевры, вершиной - поперечный отросток VI шейного позвонка. Сзади и медиально оно ограничено позвоночни-

ком с длинной мышцей шеи, а спереди и латерально - медиальным краем передней лестничной мышцы. Под предпозвоночной фасцией находится содержимое пространства: начало шейного отдела подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного (лимфатического) протока, ductus thoracicus (слева), нижний и шейногрудной (звездчатый) узлы симпатического ствола.

Топография сосудов и нервов. Подключичные артерии располагаются под пятой фасцией. Правая подключичная артерия (a. subclavia dextra) отходит от плечеголовного ствола, а левая (a. subclavia sinistra) - от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на 4 отдела:

Грудной - от места отхождения до медиального края (m. scalenus anterior);

Межлестничный, соответствующий межлестничному пространству (spatium interscalenum);

Надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;

Подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области в ключичногрудном треугольнике (trigonum clavipectorale).

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами. На правой стороне шеи кпереди от артерии располагается венозный угол Пирогова - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены. По передней поверхности артерии поперечно к ней спускается блуждающий нерв, от которого здесь отходит возвратный гортанный нерв, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом. Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает правый диафрагмальный нерв. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола (ansa subclavia). Кнутри от подключичной артерии проходит правая общая сонная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Впереди левой подклю- чичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и левый диафрагмальный нервы. Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - левый

возвратный гортанный нерв. Между левыми подключичной и общей сонной артерией, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит грудной лимфатический проток.

Ветви подключичной артерии (рис. 12.13). Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от верхней полуокружности подключичной медиальнее внутреннего края передней лестничной мышцы. Поднимаясь кверху между этой мышцей и наружным краем длинной мышцы шеи, она входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка и далее вверх в костном канале, образованном поперечными отростками шейных позвонков. Между I и II позвонками она выходит из канала. Далее позвоночная артерия входит в полость черепа через большое

Рис. 12.13. Ветви подключичной артерии:

1 - внутренняя грудная артерия; 2 - позвоночная артерия; 3 - щитошейный ствол; 4 - восходящая шейная артерия; 5 - нижняя щитовидная артерия; 6 - нижняя гортанная артерия; 7 - надлопаточная артерия; 8 - реберношейный ствол; 9 - глубокая шейная артерия; 10 - самая верхняя межреберная артерия; 11 - поперечная артерия шеи

отверстие. В полости черепа на основании мозга правая и левая позвоночные артерии сливаются в одну базилярную артерию (a. basilaris), участвующую в образовании виллизиева круга.

Внутренняя грудная артерия, a. thoracica interna, направляется книзу от нижней полуокружности подключичной артерии напротив позвоночной. Пройдя между куполом плевры и подключичной веной, она спускается на заднюю поверхность передней грудной стенки.

Щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis) отходит от подключичной артерии у медиального края передней лестничной мышцы и отдает 4 ветви: нижнюю щитовидную (a. thyroidea inferior), восходящую шейную (a. cervicalis ascendens), надлопаточную (a. suprascapularis) и поперечную артерию шеи (a. transversa colli).

A. thyroidea inferior, поднимаясь кверху, образует дугу на уровне поперечного отростка VI шейного позвонка, пересекая лежащую сзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. От нижнемедиальной части дуги нижней щитовидной артерии отходят ветви ко всем органам шеи: rr. pharyngei, oesophagei, tracheales. В стенках органов и толще щитовидной железы эти ветви анастомозируют с ветвями других артерий шеи и ветвями противоположных нижней и верхних щитовидных артерий.

A. cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m. scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него.

A. suprascapularis направляется в латеральную сторону, затем с одноименной веной располагается позади верхнего края ключицы и вместе с нижним брюшком m. omohyoideus достигает поперечной вырезки лопатки.

A. transversa colli может отходить как от truncus thyrocervicalis, так и от подключичной артерии. Глубокая ветвь поперечной артерии шеи, или дорсальная артерия лопатки, лежит в клетчаточном промежутке спины у медиального края лопатки.

Реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) чаще всего отходит от подключичной артерии. Пройдя кверху по куполу плевры, он делится у позвоночника на две ветви: самую верхнюю - межреберную (a. intercostalis suprema), достигающую первого и второго межреберий, и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Шейно-грудной (звездчатый) узел симпатического ствола располагается позади внутренней

полуокружности подключичной артерии, медиально отходящей от нее позвоночной артерии. Он образуется в большинстве случаев из соединения нижнего шейного и первого грудного узлов. Переходя на стенку позвоночной артерии, ветви звездчатого узла образуют периартериальное позвоночное сплетение.

12.7. ЛАТЕРАЛЬНАЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

12.7.1. Лопаточно-трапециевидный треугольник

Лопаточно-трапециевидный треугольник (trigonum omotrapecoideum) снизу ограничен лопаточно-подъязычной мышцей, спереди - задним краем грудиноключично-сосцевидной мышцы, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (рис. 12.14).

Кожа тонкая и подвижная. Иннервируется латеральными ветвями надключичных нервов (nn. supraclaviculares laterals) из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция содержит волокна поверхностной мышцы шеи. Под фасцией располагаются кожные ветви. Наружная яремная вена (v. jugularis externa), пересекая сверху вниз и кнаружи среднюю треть грудиноключично-сосцевидной мышцы, выходит на боковую поверхность шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи образует влагалище для трапециевидной мышцы. Между ней и расположенной глубже предпозвоночной фасцией располагается добавочный нерв (n. accessorius), иннервирующий грудиноключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) формируется передними ветвями 4 нижних шейных спинномозговых нервов и передней ветвью первого грудного спинного мозгового нерва.

В латеральном треугольнике шеи располагается надключичная часть сплетения. Она слагается из трех стволов: верхнего, среднего и нижнего. Верхний и средний стволы лежат в межлестничной щели выше подключичной артерии, а нижний - позади нее. От надключичной части отходят короткие ветви сплетения:

Дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae) иннервирует мышцу, поднимающую лопатку, большую и малую ромбовидные мышцы;

Длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) иннервирует переднюю зубчатую мышцу;

Подключичный нерв (n. subclavius) иннервирует подключичную мышцу;

Подлопаточный нерв (n. subscapularis) иннервирует большую и малую круглые мышцы;

Рис. 12.14. Топография латерального треугольника шеи:

1 - Грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 - трапециевидная мышца, 3 - подключичная мышца; 4 - передняя лестничная мышца; 5 - средняя лестничная мышца; 6 - задняя лестничная мышца; 7 - подключичная вена; 8 - внутренняя яремная вена; 9 - грудной лимфатический проток; 10 - под- ключичная артерия; 11 - щитошейный ствол; 12 - позвоночная артерия; 13 - восходящая шейная артерия; 14 - нижняя щитовидная артерия; 15 - надлопаточная артерия; 16 - поверхностная шейная артерия; 17 - надлопаточная артерия; 18 - шейное сплетение; 19 - диафрагмальный нерв; 20 - плечевое сплетение; 19 - добавочный нерв

Грудные нервы, медиальный и латеральный (nn. pectorales medialis et lateralis) иннервируют большую и малую грудные мышцы;

Подмышечный нерв (n.axillaris) иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы, капсулу плечевого сустава и кожу наружной поверхности плеча.

12.7.2. Лопаточно-ключичный треугольник

В лопаточно-ключичном треугольнике (trigonum omoclavicularis) нижней границей является ключица, передней - задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы.

Кожа тонкая, подвижная, иннервируется надключичными нервами из шейного сплетения.

Подкожная жировая клетчатка рыхлая.

Поверхностная фасция шеи содержит волокна подкожной мышцы шеи.

Поверхностный листок собственной фасции шеи прикрепляется к передней поверхности ключицы.

Глубокий листок собственной фасции шеи образует фасциальное влагалище для лопаточно-подъязычной мышцы и крепится к задней поверхности ключицы.

Жировая клетчатка располагается между третьей фасцией шеи (спереди) и предпозвоночной фасцией (сзади). Она распространяется в щели: между I ребром и ключицей с прилегающей снизу подключичной мышцей, между ключицей и грудиноключично-сосцевидной мышцей спереди и передней лестничной мышцей сзади, между передней и средней лестничной мышцей.

Сосудисто-нервный пучок представлен подключичной веной (v. subclavia), располагающейся наиболее поверхностно в предлестничном пространстве. Здесь она сливается с внутренней яремной веной (v. jugularis interna), а также принимает в себя передние и наружные яремные и позвоночные вены. Стенки вен этой области сращены с фасциями, поэтому при ранениях сосуды зияют, что может привести при глубоком вдохе к воздушной эмболии.

Подключичная артерия (a. subclavia) лежит в межлестничном пространстве. Сзади от нее располагается задний пучок плечевого сплетения. Верхний и средний пучки расположены выше артерии. Сама артерия подразделяется на три отдела: до вхождения в межлестничное

пространство, в межлестничном пространстве, по выходе из него до края I ребра. Позади артерии и нижнего пучка плечевого сплетения находится купол плевры. В предлестничном пространстве проходит диафрагмальный нерв (см. выше), пересекающий спереди подключичную артерию.

В венозные яремные углы, образованные слиянием внутренних яремных и подключичных вен, впадает слева грудной проток (ductus thoracicus), справа - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter).

Грудной проток, выйдя из заднего средостения, образует на шее дугу, поднимающуюся до VI шейного позвонка. Дуга направляется влево и вперед, располагается между левыми общей сонной и подключичной артериями, далее между позвоночной артерией и внутренней яремной веной и перед впадением в венозный угол образует расширение - лимфатический синус (sinus lymphaticus). Проток может вливаться как в венозный угол, так и в вены, его формирующие. Иногда перед впадением грудной проток рассыпается на несколько более мелких протоков.

Правый лимфатический проток имеет протяженность до 1,5 см и образуется из слияния яремного, подключичного, внутреннего грудного и бронхосредостенного лимфатических стволов.

12.8. ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

12.1. В состав передней области шеи входят три парных треугольника из перечисленных:

1. Лопаточно-ключичный.

2. Лопаточно-трахеальный.

3. Лопаточно-трапециевидный.

4. Поднижнечелюстной.

5. Сонный.

12.2. В состав латеральной области шеи входят два треугольника из перечисленных:

1. Лопаточно-ключичный.

2. Лопаточно-трахеальный.

3. Лопаточно-трапециевидный.

4. Поднижнечелюстной.

5. Сонный.

12.3. Грудиноключично-сосцевидная область располагается между:

1. Передней и задней областью шеи.

2. Передней и латеральной областью шеи.

3. Латеральной и задней областью шеи.

12.4. Поднижнечелюстной треугольник ограничен:

1. Сверху.

2. Спереди.

3. Сзади и снизу.

A. Задним брюшком двубрюшной мышцы. Б. Краем нижней челюсти.

B. Передним брюшком двубрюшной мышцы.

12.5. Сонный треугольник ограничен:

1. Сверху.

2. Снизу.

3. Сзади.

A. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы. Б. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.

B. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

12.6. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен:

1. Медиально.

2. Сверху и латерально.

3. Снизу и латерально.

A. Грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Б. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

B. Срединной линией шеи.

12.7. Определите последовательность расположения с поверхности в глубину 5 фасций шеи:

1. Внутришейная фасция.

2. Лопаточно-ключичная фасция.

3. Поверхностная фасция.

4. Предпозвоночная фасция.

5. Собственная фасция.

12.8. В пределах поднижнечелюстного треугольника имеются две фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.9. В пределах сонного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Париетальный листок внутришейной фасции.

5. Висцеральный листок внутришейной фасции.

6. Предпозвоночная фасция.

12.10. В пределах лопаточно-трахеального треугольника имеются следующие фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.11. В пределах лопаточно-трапециевидного треугольника имеются 3 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.12. В пределах лопаточно-ключичного треугольника имеются 4 фасции из перечисленных:

1. Поверхностная фасция.

2. Собственная фасция.

3. Лопаточно-ключичная фасция.

4. Внутришейная фасция.

5. Предпозвоночная фасция.

12.13. Поднижнечелюстная слюнная железа располагается в фасциальном ложе, образованном:

1. Поверхностной фасцией.

2. Собственной фасцией.

3. Лопаточно-ключичной фасцией.

4. Внутришейной фасцией.

5. Предпозвоночной фасцией.

12.14. У больного раком нижней губы обнаружен метастаз в поднижнечелюстной слюнной железе, что явилось следствием метаста- зирования раковых клеток:

1. По выводному протоку железы.

2. По притокам лицевой вены, в которую оттекает венозная кровь и от нижней губы, и от железы.

3. По лимфатическим сосудам железы через лимфоузлы, расположенные около железы.

4. По лимфатическим сосудам в лимфоузлы, расположенные в веществе железы.

12.15. При удалении поднижнечелюстной слюнной железы возможно осложнение в виде сильного кровотечения вследствие повреждения прилежащей к железе артерии:

1. Восходящей глоточной.

2. Лицевой.

3. Подподбородочной.

4. Язычной.

12.16. Надгрудинное межапоневротическое пространство располагается между:

1. Поверхностной и собственной фасциями шеи.

2. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.

3. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.

4. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

12.17. В жировой клетчатке надгрудинного межапоневротического пространства располагаются:

1. Левая плечеголовная вена.

2. Наружная яремная вена.

4. Яремная венозная дуга.

12.18. Выполняя нижнюю трахеостомию, хирург, проходя надгрудинное межапоневротическое пространство, должен остерегаться повреждения:

1. Артериальных сосудов.

2. Венозных сосудов.

3. Блуждающего нерва.

4. Диафрагмального нерва.

5. Пищевода.

12.19. Превисцеральное пространство находится между:

2. Лопаточно-ключичной и внутришейной фасциями.

4. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.

12.20. Ретровисцеральное пространство находится между:

3. Предпозвоночной фасцией и позвоночником.

12.21. В больницу доставлен тяжелобольной с задним гнойным медиастинитом как осложнением заглоточного абсцесса. Определите анатомический путь распространения гнойной инфекции в сре- достение:

1. Надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. Превисцеральное пространство.

3. Предпозвоночное пространство.

4. Ретровисцеральное пространство.

5. Сосудисто-нервное влагалище.

12.22. Претрахеальное пространство находится между:

1. Собственной и лопаточно-ключичной фасциями.

2. Лопаточно-ключичной фасцией и париетальным листком внутришейной фасции.

3. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

4. Внутришейной и предпозвоночной фасцией.

12.23. При выполнении нижней трахеостомии срединным доступом после проникновения в претрахеальное пространство внезапно возникло сильное кровотечение. Определите поврежденную артерию:

1. Восходящая шейная артерия.

2. Нижняя гортанная артерия.

3. Нижняя щитовидная артерия.

4. Низшая щитовидная артерия.

12.24. В претрахеальном пространстве располагаются два образования из перечисленных:

1. Внутренние яремные вены.

2. Общие сонные артерии.

3. Непарное щитовидное венозное сплетение.

4. Нижние щитовидные артерии.

5. Низшая щитовидная артерия.

6. Передние яремные вены.

12.25. Сзади к гортани прилежат:

1. Глотка.

2. Доля щитовидной железы.

3. Паращитовидные железы.

4. Пищевод.

5. Шейный отдел позвоночника.

12.26. Сбоку от гортани располагаются два анатомических образования из перечисленных:

1. Грудиноподъязычная мышца.

2. Грудинощитовидная мышца.

3. Доля щитовидной железы.

4. Паращитовидные железы.

5. Перешеек щитовидной железы.

6. Щитоподъязычная мышца.

12.27. Спереди от гортани располагаются 3 анатомические образования из перечисленных:

1. Глотка.

2. Грудиноподъязычная мышца.

3. Грудинощитовидная мышца.

4. Доля щитовидной железы.

5. Паращитовидные железы.

6. Перешеек щитовидной железы.

7. Щитоподъязычная мышца.

12.28. По отношению к шейному отделу позвоночника гортань располагается на уровне:

12.29. Симпатический ствол на шее располагается между:

1. Париетальным и висцеральным листками внутришейной фасции.

2. Внутришейной и предпозвоночной фасциями.

3. Предпозвоночной фасцией и длинной мышцей шеи.

12.30. Блуждающий нерв, находясь в одном фасциальном влагалище с общей сонной артерией и внутренней яремной веной, располагается по отношению к этим кровеносным сосудам:

1. Медиальнее общей сонной артерии.

2. Латеральнее внутренней яремной вены.

3. Спереди между артерией и веной.

4. Сзади между артерией и веной.

5. Впереди внутренней яремной вены.

12.31. К парным мышцам, расположенным впереди трахеи, относятся две из перечисленных:

1. Грудиноключично-сосцевидная.

2. Грудиноподъязычная.

3. Грудинощитовидная.

4. Лопаточно-подъязычная.

5. Щитоподъязычная.

12.32. Шейная часть трахеи насчитывает:

1. 3-5 хрящевых колец.

2. 4-6 хрящевых колец.

3. 5-7 хрящевых колец.

4. 6-8 хрящевых колец.

5. 7-9 хрящевых колец.

12.33. В пределах шеи пищевод вплотную прилежит к задней стенке трахеи:

1. Строго по срединной линии.

2. Выступая несколько влево.

3. Выступая несколько вправо.

12.34. Паращитовидные железы располагаются:

1. На фасциальном влагалище щитовидной железы.

2. Между фасциальным влагалищем и капсулой щитовидной железы.

3. Под капсулой щитовидной железы.

12.35. При субтотальной резекции щитовидной железы должна быть оставлена часть железы, содержащая паращитовидные железы. Такой частью являются:

1. Верхний полюс боковых долей.

2. Задневнутренняя часть боковых долей.

3. Задненаружная часть боковых долей.

4. Передневнутренняя часть боковых долей.

5. Передненаружная часть боковых долей.

6. Нижний полюс боковых долей.

12.36. Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы у больного возникла осиплость голоса из-за:

1. Нарушения кровоснабжения гортани.

2. Сдавления верхнего гортанного нерва.

3. Сдавления возвратного гортанного нерва.

12.37. В основном сосудисто-нервном пучке шеи общая сонная артерия и внутренняя яремная вена располагаются относительно друг друга следующим образом:

1. Артерия медиальнее, вена латеральнее.

2. Артерия латеральнее, вена медиальнее.

3. Артерия спереди, вена сзади.

4. Артерия сзади, вена спереди.

12.38. У пострадавшего сильное кровотечение из глубоких отделов шеи. С целью перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил в сонном треугольнике место деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю. Определите главный признак, по которому можно отличить эти артерии друг от друга:

1. Внутренняя сонная артерия крупнее наружной.

2. Начало внутренней сонной артерии располагается глубже и кнаружи начала наружной.

3. От наружной сонной артерии отходят боковые ветви.

12.39. Предлестничный промежуток расположен между:

1. Грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцей.

2. Длинной мышцей шеи и передней лестничной мышцей.

3. Передней и средней лестничной мышцей.

12.40. В предлестничном промежутке проходят:

1. Подключичная артерия.

2. Подключичная вена.

3. Плечевое сплетение.

4. Позвоночная артерия.

12.41. Непосредственно позади ключицы располагаются:

1. Подключичная артерия.

2. Подключичная вена.

3. Плечевое сплетение.

12.42. Межлестничный промежуток расположен между:

1. Передней и средней лестничной мышцами.

2. Средней и задней лестничной мышцами.

3. Лестничными мышцами и позвоночником.

12.43. По отношению к диафрагмальному нерву правильны следующие утверждения:

1. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце над собственной фасцией.

2. Располагается на грудиноключично-сосцевидной мышце под собственной фасцией.

3. Располагается на передней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.

4. Располагается на передней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.

5. Располагается на средней лестничной мышце поверх предпозвоночной фасции.

6. Располагается на средней лестничной мышце под предпозвоночной фасцией.

12.44. В межлестничном промежутке проходят:

1. Подключичные артерия и вена.

2. Подключичная артерия и плечевое сплетение.