Инфузионная терапия – это метод лечения, направленный на поддержание или восстановление нормального объема и состава жидких сред организма.
Инфузионноя терапия преследует несколько целей:
– восстановление и поддержание нормального объема циркулирующей крови,
– восстановление и поддержание объема и ионного состава всех водных секторов организма,
– восстановление и поддержание адекватного диуреза,
– обеспечение адекватного питания.
– Для предупреждения водно-электролитных нарушений объем инфузируемой жидкости определяют из расчета 30-40 мл на 1 кг массы тела в день.
– Дефициты крови и жидкостей должны быть устранены своевременно, только тогда можно предупредить и ограничить неизбежные компенсаторные и патологические реакции.
– Объем инфузий подлежит обязательной коррекции в процессе динамического наблюдения в зависимости от потерь.
– Объем инфузируемой жидкости должен складываться из суммы дефицита жидкости и суточной потребности организма в воде.
– Ренальные потери жидкости возмещают введением 5% раствора глюкозы и изотонических солевых растворов.
– Патологические потери, потери внеклеточной жидкости возмещают полиионными растворами.
– Потери крови возмещают переливанием плазмы, плазмозамещающих растворов и препаратов крови. Переливать препараты крови следует при снижении гематокрита до 0,30 - 0,28. Оптимальные условия для микроциркуляции создаются при гематокрите 0,30 - 0,35.
– Нормальную осмоляльность внеклеточной жидкости поддерживают с помощью введения изотонических электролитных растворов со сбалансированным составом (лактасол, лактат Рингера), создающих осмотическое равновесие. Особое внимание следует уделять коллоидному или белковому компоненту инфузионной терапии (плазма, альбумин). Сочетание этих сред позволяет избежать нарушения осмотического и онкотического гомеостаза.
– Специально корригируют дефицит калия и гидрокарбоната натрия, добавляя молярные растворы к инфузионным средам.
– Потери кальция и магния выполняют введением соответствующих официальных растворов.
– Избранные среды должны обеспечить адекватное поступление калорий и белка.
– Инфузионную терапию следует проводить с учетом биоритмов больного в интервале времени суток с 6 до 24 ч под интенсивным наблюдением дежурного персонала.
– Мониторное наблюдение при инфузионной терапии включает контроль артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, температуры тела, центрального венозного давления, диуреза, учет патологических потерь.
– При ухудшении состояния больного инфузии временно прекращают и возобновляют только после выяснения его причины.
– Подводят баланс поступлений и потерь за сутки, проводят доступные лабораторные исследования.
Осложнения, связанные с техникой проведения инфузии и избранным путем введения сред: локальные гематомы; повреждения соседних органов и тканей; флебиты; тромбозы, эмболии; сепсис.
Осложнения как последствия измененного гомеостаза: водная интоксикация при избыточном введении жидкостей; анасарка при избыточном введении солей, ацидоз в связи с разведением от длительного интенсивного введения изотонического раствора хлорида натрия; изменение изотоничности крови при нарушении адекватной осмоляльности вводимых растворов.
Специфические осложнения: гипертермии, трансфузионные реакции при введении холодных растворов, пирогенов, бактериально загрязненных сред, анафилактический шок; передозировка преператов калия; побочное действие ингредиентов инфузионных сред.
Важнейшей мерой профилактики циркуляторной перегрузки является постоянный контроль за объемом и скоростью внутривенного введения инфузионных сред. Простым и действенным методом контроля при возмещении объема служит динамическое измерение центрального венозного давления. При центральном венозном давлении свыше 1,5 кПа (15 см вод. ст.) следует воздержаться от дальнейших инфузий, необходимо проводить лечение сердечной недостаточности. Возобновлять инфузии при имеющемся дефиците объема следует только после снижения центрального венозного давления до верхней границы нормы.
Отек легких как осложнение инфузионной терапии может возникнуть в результате гипертонической и изотонической гипергидратации.
Профилактика этого осложнения заключается в строгом соблюдении всех правил проведения инфузионной терапии, измерении центрального венозного давления, учет диуреза, исследования электролитов плазмы, измерение осмоляльности плазмы и мочи, выявление нарушений водного и электролитного баланса, кардиомониторный контроль. Для уменьшения гидростатического давления в легочных капиллярах применяют ганглиоблокаторы, нейролептики и мочегонные средства.
Терапия анафилактического шока : немедленное прекращение введения препарата, вызвавшего шок, внутривенно 0,1 % раствор адреналина в дозе 1 мл и более или другие препараты положительного инотропного действия, дозу которых устанавливают в зависимости от эффекта. Внутривенно вводят большие дозы глюкокортикоидов, применяют антигистаминные препараты, производят инфузии растворов декстранов, глюкозы и солей для приведения в соответствие объема крови и емкости сосудистого русла.
Известно несколько видов инфузионной терапии: внутрикостный (ограничен, возможность остеомиелита); внутривенный (основной); внутриартериальный (вспомогательный, для подведения лекарств к очагу воспаления).
Варианты венозного доступа:
Для струйного введения препаратов используются шприцы («Люэр» или «Рекорд»), изготовленные из стекла или пластмассы; предпочтение отдается одноразовым шприцам (уменьшается вероятность инфицирования детей вирусными инфекциями, в частности ВИЧ и вирусными гепатитами).
В настоящее время системы для капельной инфузионной терапии выпускаются из инертных пластмасс и предназначены для одноразового использования. Скорость введения р-ров измеряется в числе капель в 1 мин. При этом нужно иметь в виду, что количество капель в 1 мл р-ра зависит от размеров капельника в системе и силы поверхностного натяжения, создаваемого самим раствором. Так, в 1 мл воды в среднем содержится 20 капель, в 1 мл жировой эмульсии - до 30, в 1 мл спирта - до 60 капель.
Объемные перистальтические и шприцевые насосы обеспечивают высокую точность и равномерность введения р-ров. На насосах имеется механический или электронный регулятор скорости, которая измеряется в миллилитрах в час (мл/ч).
Растворы для инфузионной терапии включают несколько групп: объемозамещающие (волемические); базисные, основные; корригирующие; препараты для парентерального питания.
Объемозамещающие препараты подразделяются: на искусственные плазмозаменители (40 и 60 % р-р декстрана, растворы крахмала, гемодез и др.); естественные (аутогенные) плазмозаменители (нативная, свежезамороженная - СЗП или сухая плазма, 5, 10 и 20% р-ры человеческого альбумина, криопреципитат, протеин и др.); собственно кровь, эритроцитная масса или взвесь отмытых эритроцитов.
Эти препараты используются для возмещения объема циркулирующей плазмы (ОЦП), дефицита эритроцитов или других компонентов плазмы, с целью сорбции токсинов, для обеспечения реологической функции крови, для получения осмодиуретического эффекта.
Основная особенность действия препаратов этой группы: чем больше их молекулярная масса, тем дольше они циркулируют в сосудистом русле.
Гидроксиэтилкрахмал выпускается в виде 6 или 10 % раствора на физиологическом р-ре (НАЕS-steril, инфукол, стабизол и др.), имеет высокую молекулярную массу (200-400 кД) и потому длительно циркулирует в сосудистом русле (до 8 сут). Применяется в качестве противошокового препарата.
Полиглюкин (декстран 60) содержит 6 % раствор декстрана с молекулярной массой около 60 000 Д. Приготовлен на 0,9% р-ре хлорида натрия. Период полувыведения (Т|/2) - 24 ч, сохраняется в циркуляции до 7 сут. У детей применяется редко. Противошоковый препарат.
Реополиглюкин (декстран 40) содержит 10 % р-р декстрана с молекулярной массой 40 000 Д и 0,9 % р-р хлорида натрия или 5 % р-р глюкозы (указано на флаконе). Т1/2 - 6-12 ч, время действия - до 1 сут. Заметим, что 1 г сухого (10 мл р-ра) декстрана 40 связывает 20-25 мл жидкости, поступающей в сосуд из интерстициального сектора. Противошоковый препарат, лучший реопротектор.
Гемодез включает 6 % раствор поливинилового спирта (поливинил пирролидона), 0,64% - хлорида натрия, 0,23% - бикарбоната натрия, 0,15% - хлорида калия. Молекулярная масса составляет 8000- 12 000 Д. Т1/2 - 2-4 ч, время действия - до 12 ч. Сорбент, обладает умеренными дезинтоксикационными, осмодиуретическими свойствами.
В последние годы выделяют так называемый декстрановый синдром, обусловленный у части пациентов особой чувствительностью эпителиальных клеток легких, почек и эндотелия сосудов к декстранам. Кроме того, известно, что при длительном применении искусственных плазмозаменителей (особенно гемодеза) может развиться блокада макрофагов. Поэтому применение таких препаратов для инфузионной терапии требует осторожности и строгих показаний.
Альбумин (5 или 10 % раствора) является почти идеальным объемозамещающим средством, особенно при инфузионной терапии при шоке. Кроме того, это самый мощный естественный сорбент для гидрофобных токсинов, транспортирующий их к клеткам печени, в микросомах которых и происходит собственно детоксикация. Плазма, кровь и их компоненты в настоящее время используются по строгим показаниям, в основном с заместительной целью.
С помощью основных (базисных) р-ров вводятся лекарственные и питательные вещества. Р-р глюкозы 5 и 10% имеет осмолярность соответственно 278 и 555 мосм/л; pH 3,5-5,5. Следует помнить, что осмолярность р-ров обеспечивается сахаром, метаболизация которого в гликоген при участии инсулина приводит к быстрому снижению осмо лярности введенной жидкости и, как следствие, угрозе развития гипо осмоляльного синдрома.
Растворы Рингера, Рингера-Локка, Хартмана, лактасоль, ацесоль, дисоль, трисоль и др. наиболее близки по составу к жидкой части плазмы человека и адаптированы к лечению детей, содержат ионы натрия, калия, кальция, хлора, лактата. В р-ре Рингера-Локка есть еще и 5 % глюкоза. Осмолярность 261-329 мосм/л; pH 6,0-7,0. Изоосмолярные.
Корригирующие растворы применяются при дисбалансе ионов, гиповолемическом шоке.
Физиологический 0,85 % р-р хлорида натрия изза чрезмерного содержания хлора не является физиологичным и почти не применяется у детей раннего возраста. Кислый. Изоосмолярный.
Гипертонические р-ры хлорида натрия (5,6 и 10 %) в чистом виде применяются редко - при резком дефиците натрия (
Р-ры бикарбоната натрия (4,2 и 8,4 %) применяются для коррекции ацидоза. Их добавляют к р-ру Рингера, физиологическому р-ру хлорида натрия, реже к р-ру глюкозы.
При составлении программы инфузионной терапии необходима определенная последовательность действий.
Перспективный расчет инфузионной терапии и текущих патологических потерь (ТПП) воды на основании точных измерений фактических потерь (путем взвешивания пеленок, сбора мочи и фекалий, рвотных масс и т.д.) за предыдущие 6, 12 и 24 ч позволяет определить их объем на предстоящий отрезок времени. Расчет можно вести и ориентировочно по имеющимся нормативам.
Дефицит или избыток воды в организме легко учитывать, если известна динамика инфузионной терапии за прошедшее время (12-24 ч). Чаще дефицит (избыток) внеклеточного объема (ДВО) определяется на основании клинической оценки степени дегидратации (гипергидратации) и наблюдающегося при этом дефицита (избытка) МТ. При I степени дегидратации он составляет 20-50 мл/кг, при II - 50-90 мл/кг, при III - 90-120 мл/кг.
Для проведения инфузионной терапии с целью регидратации учитывается только тот дефицит МТ, который развился за последние 1-2 дня.
Расчет инфузионной терапии у детей с нормо- и гипотрофией ведется на фактическую МТ. Однако у детей с гипертрофией (ожирением) количество общей воды в организме на 15-20 % меньше, чем у худых детей, и одинаковая потеря МТ у них соответствует более высокой степени дегидратации.
Например: «толстый» ребенок в возрасте 7 мес имеет МТ 10 кг, за прошедшие сутки он потерял 500 г, что составляет 5 % дефицита МТ и соответствует I степени дегидратации. Однако если учесть, что 20 % МТ у него представлены дополнительным жиром, то «обезжиренная» МТ составляет 8 кг, а дефицит МТ за счет дегидратации - 6,2%, что соответствует уже ее II степени.
Допустимо применение калорического способа расчета инфузионной терапии потребности в воде или в пересчете на поверхность тела ребенка: для детей до 1 года - 150 мл/100 ккал, старше 1 года - 100 мл/100 ккал или для детей до 1 года - 1500 мл на 1 м 2 поверхности тела, старше 1 года - 2000 мл на 1 м 2 . Поверхность тела ребенка можно установить по номограммам, зная показатели его роста и МТ.
Общий объем инфузионной терапии на текущие сутки рассчитывают по формулам:
Общие правила составления алгоритма инфузионной терапии:
Выбор стартового раствора определяется диагнозом нарушений ВЭО, волемии и задачами начального этапа инфузионной терапии. Так, при шоке нужно в первые 2 ч вводить в основном препараты волемического действия, при гипер натриемии - р-ры глюкозы и т. д.
При инфузионной терапии с целью дегидратации выделяют 4 этапа:
Ангидремический шок возникает при быстром (часы-сутки) развитии дегидратации II-III степени. При шоке показатели центральной гемодинамики должны быть восстановлены за 2-4 ч путем введения жидкости в объеме, примерно равном 3-5 % МТ. В первые минуты р-ры можно вводить струйно или быстро капельно, однако средняя скорость не должна превышать 15 мл/(кг*ч). При децентрализации кровообращения инфузию начинают с введения р-ров бикарбоната натрия. Затем вводят 5 % р-р альбумина или плазмозаменители (реополиглюкин, гидроксиэтилкрахмал), затем или параллельно с ним солевые р-ры. При отсутствии значительных расстройств микроциркуляции вместо альбумина можно использовать сбалансированный солевой раствор. Учитывая наличие обязательного гипо осмоляльного синдрома при ангидремическом шоке, введение в состав инфузионной терапии безэлектролитных р-ров (растворов глюкозы) возможно только после восстановления удовлетворительных показателей центральной гемодинамики!
Продолжительность 2-го этапа обычно составляет 4-24 ч (в зависимости от типа дегидратации и адаптационных возможностей организма ребенка). Внутривенно и (или) внутрь вводят жидкость (ОЖ = ДВО + ТПП) со скоростью 4-6мл/(кг ч). При I степени дегидратации предпочтительно введение всей жидкости внутрь.
При гипертонической дегидратации вводят 5 % р-р глюкозы и гипотонические растворы NaCl (0,45 %) в соотношении 1:1. При других типах дегидратации (изотонической, гипотонической) используют 10% р-р глюкозы и физиологическую концентрацию NaCl (0,9 %) в сбалансированных солевых растворах в тех же соотношениях. Для восстановления диуреза используют р-ры хлорида калия: 2-З ммоль/(кгсут), а также кальция и магния: 0,2-0,5 ммоль / (кгсут). Растворы солей 2 последних ионов лучше вводить внутривенно капель но, не смешивая в одном флаконе.
Внимание! Дефицит ионов калия ликвидируется медленно (в течение нескольких суток, иногда недель). Ионы калия добавляют к растворам глюкозы и вводят в вену в концентрации 40 ммоль/л (4 мл 7,5 % р-ра КCl на 100 мл глюкозы). Запрещается быстрое, а тем более струйное введение р-ров калия в вену!
Завершается этот этап прибавкой МТ ребенка, которая составляет не более 5-7 % по сравнению с исходной (до лечения).
3-й этап продолжается более 1 сут и зависит от сохранения или продолжения патологических водных потерь (со стулом, рвотными массами и т. д.). Формула для расчета: ОЖ = ФП+ТПП. В этот период МТ ребенка должна стабилизироваться и увеличиваться не более чем на 20 г/сут. Инфузионная терапия лолжна проводится равномерно в течение суток. Скорость инфузии обычно не превышает 3-5 мл/(кг ч).
Дезинтоксикация с помощью инфузионной терапии проводится только при сохраненной почечной функции и предусматривает:
Гемодилюция (разведение) крови обеспечивается применением коллоидных и солевых растворов в режиме нормо или умеренной гипер волемической гемодилюции (НК 0,30 л/л, ОЦК > 10% нормы).
Диурез у ребенка, находящегося в условиях послеоперационного, инфекционного, травматического или другого стресса, не должен быть меньше возрастной нормы. При стимуляции мочеотделения диуретиками и введением жидкости диурез может возрастать в 2 раза (больше - редко), при этом возможно усиление нарушений в ионограмме. МТ ребенка при этом не должна изменяться (что особенно важно у детей с поражением ЦНС, Дькательной системы). Скорость инфузии - в среднем 10мл/кг*ч), но может быть больше при введении небольших объемов в короткие сроки.
При недостаточной дезинтоксикации с помощью инфузионной терапии следует не наращивать объемы жидкости и мочегонных средств, а включать в комплекс лечения методы эфферентной детоксикации, экстракорпорального очищения крови.
Лечение гипергидратации проводят с учетом ее степеней: I - увеличение МТ до 5%, II - в пределах 5-10% и III - более 10%. Применяются следующие методы:
При гипотонической гипергидратации может оказаться полезным предварительное введение небольших объемов концентрированных растворов (20-40 %) глюкозы, хлорида или бикарбоната натрия, а также альбумина (при наличии гипопротеинемии). Лучше использовать осмотические диуретики. При наличии ОПН показан экстренный диализ.
При гипертонической гипергидратации эффективны мочегонные препараты (лазикс) на фоне осторожного внутривенного введения 5 % р-ра глюкозы.
При изотонической гипергидратации назначают ограничение жидкости и поваренной соли, проводят стимуляцию диуреза лазиксом.
В ходе инфузионной терапии необходимо:
В емкость для капельного введения не должно одновременно помещаться больше % рассчитанного на сутки ОЖ.
При проведении инфузионной терапии возможны ошибки: тактические (неверные расчет ОЖ, ОИ и определение составных частей ИТ; неправильно составленная программа инфузионной терапии; ошибки при определении скорости ИТ, в измерении параметров АД, ЦВД и т. д.; дефектные анализы; бессистемный и неправильный контроль проведения ИТ или его отсутствие) или технические (неверный выбор доступа; применение некачественных препаратов; дефекты ухода за системами для переливания растворов; неправильное смешивание р-ров).
Эти осложнения возникают в результате пирогенных посттрансфузионных реакций , причинами которых могут быть: 1) нарушение технологии приготовления стерильных растворов в аптечных условиях; 2) вливание полиионных растворов, которые предварительно не были подогреты до температуры 37 °С; 3) пирогенные свойства резины систем многоразового применения; 4) недостаточно химически чистый натрия гидрокарбонат.
Пирогенные реакции после или во время внутривенной инфузии могут клинически протекать различно. Нами выявлялись пирогенные реакции как во время инфузии растворов, так и спустя 15-20 мин после их окончания. У 62,3 % больных пирогенные реакции сопровождались значительным повышением температуры (до 39,5- 40,5 °С), у 97,1 % - потрясающим ознобом, у 11,5 % - судорогами конечностей; у 44,5 % больных пирогенные реакции сопровождались артериальной гипотензией.
Посттрансфузионные пирогенные реакции купировали путем внутривенного введения 2 % раствора супрастина (1-2 мл), 2,5 % раствора пипольфена (2 мл), 1 % раствора димедрола (2 мл). При пирогенной реакции, сопровождаемой артериальной гипотензией, целесообразно внутривенное введение 90-120 мг преднизолона. При артериальной гипертензии вводить преднизолон нельзя!
Однако наиболее эффективным методом лечения пирогенных реакций
следует признать внутривенное или подкожное введение 1 мл 2 % раствора промедола, являющегося мощным антигистаминным средством. Купирование пирогенной реакции в случаях использования промедола занимает обычно 1-2 мин. При применении пипольфена или супрастина клинический эффект был более поздним (через 5-10 мин).
При ознобе, обусловленном пирогенной реакцией, целесообразны применение теплых грелок к рукам и ногам, теплое питье.
Следует отметить, что пирогенные реакции после применения регидратационных растворов заводского приготовления наблюдались крайне редко и, по-видимому, были связаны с индивидуальной непереносимостью пациентом тех или иных компонентов растворов. Учитывая, что часть пирогенных реакций связана с системами многократного употребления, целесообразна полная замена последних на разовые системы однократного применения.
Необходимо помнить, что при использовании систем многократного употребления
сохраняется угроза заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами В, С, D.
При инфузии полиионных кристаллоидных растворов
в центральные и периферические вены с большой скоростью могут возникнуть осложнения: 1) повышение давления в малом круге кровообращения, по данным В.А.Малова (1984), уровень давления возрастал в 2,4 раза; 2) развитие турбулентности кровотока в крупных сосудах и правом отделе сердца с увеличением общего сопротивления кровотоку и дополнительной нагрузкой на правый отдел сердца.
О функциональной перегрузке правого желудочка сердца у больных с острыми кишечными инфекциями имеются сообщения в литературе. Исследователи связывали развитие гипертензии в малом круге кровообращения у больных сальмонелле-зом с резким усилением синтеза эндогенных простаглан-динов, отражающимся на сократительной способности миокарда правого желудочка сердца. При этом снижение систолического АД сочетается с увеличением общего легочного сопротивления.
Мы неоднократно встречались с увеличением ЦВД у больных с острыми кишечными инфекциями, которым проводилась регидратация с использованием центральных вен. Увеличение ЦВД до 15-18 см вод.ст. свидетельствовало об угрозе перегрузки правого отдела сердца. В этих случаях целесообразно: 1) применение симпатомиметиков (допамин) и 2) проведение регидратации через периферические вены с уменьшением скорости введения растворов.
- Вернуться в оглавление раздела " "
Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.
Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.
Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.
Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.
Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.
Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.
Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:
Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.
Показания к инфузионной терапии включают:
Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.
Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:
Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:
Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:
Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.
Инфузионная терапия.
Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).
Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.
Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.
Принципы инфузионной терапии
Степень риска проведения инфузии, равно как и подготовка к ней, должны быть ниже предполагаемого положительного результата от инфузионной терапии.
Проведение инфузии всегда должно быть направлено на положительные результаты. В крайнем случае, оно не должно утяжелять состояния больного.
Обязателен постоянный контроль за состоянием, как больного, так и всех показателей работы организма, при проведении инфузии.
Профилактика осложнений от самой процедуры инфузии: тромбофлебиты, ДВС, сепсис, гипотермия.
Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.
Различают базисную и корригирующую И. т. Целью базисной И. т. является обеспечение физиологической потребности организма в воде или электролитах. Корригирующая И. г. направлена на коррекцию изменений водного, электролитного, белкового баланса и крови путем восполнения недостающих компонентов объема (внеклеточной и клеточной жидкости), нормализации нарушенного состава и осмолярности водных пространств, уровня гемоглобина и коллоидно-осмотического давления плазмы.
Инфузионные растворы разделяют на кристаллоидные и коллоидные. К кристаллоидным относятся растворы сахаров (глюкозы, фруктозы) и электролитов. Они могут быть изотоническими, гипотоническими и гипертоническими по отношению к величине нормальной осмолярности плазмы. Растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды, в связи с чем их применяют для поддерживающей гидратационной терапии и для коррекции дефицита свободной воды. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 1200 мл /сут. Электролитные растворы (физиологический, Рингера, Рингера - Локка, лактасол и др.) используют для возмещения потерь электролитов. Ионный состав физиологического раствора, растворов Рингера, Рингера - Локка не соответствует ионному составу плазмы, поскольку основными в них являются ионы натрия и хлора, причем концентрация последнего значительно превышает его концентрацию в плазме. Электролитные растворы показаны в случаях острой потери внеклеточной жидкости, состоящей преимущественно из этих ионов. Средняя суточная потребность в натрии составляет 85 мэкв/м 2 и может быть полностью обеспечена электролитными растворами. Суточную потребность в калии (51 мэкв/м 2 ) восполняют поляризующие калиевые смеси с растворами глюкозы и инсулином. Применяют 0,89%-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5%-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.
Раствор (0,89 %) натрия хлорида изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости, поэтому его эффективность при кровопотерях и шоке недостаточна. Гипертонические растворы (3-5-10 %) применяются внутривенно и наружно. При наружной аппликации они способствуют выделению гноя, проявляют антимикробную активность, при внутривенном введении усиливают диурез и восполняют дефицит ионов натрия и хлора.
Раствор Рингера - многокомпонентный физиологический раствор. Раствор в дистиллированной воде нескольких неорганических солей с точно выдержанными концентрациями, таких как хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, а также бикарбонат натрия для стабилизации кислотности раствора pH как буферный компонент. Вводят внутривенно капельно в дозе от 500 до 1000 мл /сутки. Общая суточная доза составляет до 2-6 % массы тела.
Растворы глюкозы . Изотонический раствор (5%) - п/к, по 300–500 мл; в/в (капельно) - по 300–2000 мл/ сутки. Гипертонические растворы (10% и 20%) - в/в, однократно - по 10–50 мл или капельно до 300 мл/сут.
Аскорбиновой кислоты раствор для инъекций. В/в - по 1 мл 10% или 1–3 мл 5% раствора. Высшая доза: разовая - не выше 200 мг, суточная - 500 мг.
Для возмещения потерь изотонической жидкости (при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости, септическом и гиповолемическом шоке) используют растворы с электролитным составом, близким к плазме (лактасол, рингер-лактатный раствор). При резкомснижении осмолярности плазмы (ниже 250 мосм/л ) применяют гипертонические (3%) растворы хлорида натрия. При повышении концентрации натрия в плазме до 130 ммоль/л введение гипертонических растворов хлорида натрия прекращают и назначают изотонические растворы (лактасол, рингер-лактатный и физиологический растворы). При повышении осмолярности плазмы, вызванном гипернатриемией, используют растворы, снижающие осмолярность плазмы: вначале 2,5% и 5% растворы глюкозы, затем гипотонические и изотонические растворы электролитов с растворами глюкозы в соотношении 1:1.
Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. К ним относят декстраны, желатин, крахмал, а также альбумин, протеин, плазму. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. Коллоиды имеют большую молекулярную массу, чем кристаллоиды, что обеспечивает их более длительное нахождение в сосудистом русле. Коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, восстанавливают плазменный объем, в связи с чем их называют плазмозаменителями. По своему гемодинамическому эффекту растворы декстрана и крахмала значительно превосходят кристаллоидные растворы. Для получения противошокового эффекта требуется значительно меньшее количество этих сред по сравнению с растворами глюкозы или электролитов. При потерях жидкостного объема, особенно при крово- и плазмопотере, эти растворы быстро увеличивают венозный приток к сердцу, наполнение полостей сердца, минутный объем сердца и стабилизируют АД. Однако коллоидные растворы быстрее, чем кристаллоидные, могут вызвать перегрузку кровообращения. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Общая суточная доза декстранов не должна превышать 1,5-2 г/кг из-за опасности кровотечений, которые могут возникать в результате нарушений свертывающей системы крови. Иногда отмечаются нарушения функции почек (декстрановая почка) и анафилактические реакции. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот. Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу.
В случаях острой гиповолемии и шока коллоидные растворы применяют как среды, быстро восстанавливающие внутрисосудистый объем. При геморрагическом шоке в начальном этапе лечения для быстрого восстановления объема циркулирующей крови (ОЦК) используют полиглюкин или любой другой декстран с молекулярной массой 60 000-70 000, которые переливают очень быстро в объеме до 1 л . Остальная часть потерянного объема крови возмещается растворами желатина, плазмы и крови. Часть потерянного объема крови компенсируют введением изотонических электролитных растворов, предпочтительнее сбалансированного состава в пропорции к потерянному объему как 3:1 или 4:1. При шоке, связанном с потерей жидкостного объема, необходимо не только восстановить ОЦК, но и полностью удовлетворить потребности организма в воде и электролитах. Для коррекции уровня белков плазмы применяют альбумин.
Основное в терапии дефицита жидкости при отсутствии кровопотери или нарушений осмолярности - возмещение этого объема сбалансированными солевыми растворами. При умеренном дефиците жидкости назначают изотонические растворы электролитов (2,5-3,5 л /сутки). При выраженной потере жидкости объем инфузий должен быть значительно большим.
Объем вливаемой жидкости. Существует простая формула, предложенная L. Denis (1962):
при дегидратации 1-й степени (до 5%)-130-170 мл/кг/24ч;
2-й степени (5-10%)- 170-200 мл/кг/24 ч;
3-й степени (> 10%)-200-220 мл/кг/24 ч.
Расчет общего объема инфузата за сутки проводится следующим образом: к возрастной физиологической потребности добавляется количество жидкости, равное уменьшению массы (дефицит воды). Дополнительно на каждый кг массы тела прибавляют 30-60 мл для покрытия текущих потерь. При гипертермии и высокой температуре окружающей среды добавляют по 10 мл инфузата на каждый градус температуры тела, превышающей 37°. Внутривенно вводится 75-80% общего объема расчетной жидкости, остальное дается в виде питья.
Расчет объема суточной инфузионной терапии: Универсальный метод: (Для всех видов дегидратации).
Объем = суточная потребность + патологические потери + дефицит.
Суточная потребность - 20-30 мл/кг; при температуре окружающей среды более 20 градусов
На каждый градус +1 мл/кг.
Патологические потери:
Рвота - приблизительно 20-30 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Диарея - 20-40 мл/кг (лучше измерить объем потерь);
Парез кишечника - 20-40 мл/кг;
Температура - +1 градус = +10мл/кг;
ЧД более 20 в минуту - + 1 дыхание = +1мл/кг;
Объем отделяемого из дренажей, зонда и т. д.;
Полиурия - диурез превышает индивидуальную суточную потребность.
Дегидратация: 1. Эластичность кожи или тургор; 2. Содержимое мочевого пузыря; 3. Вес тела.
Физиологическое обследование: эластичность кожиили тургор является приблизительной мерой дегидратации: < 5% ВТ - не определяется;
5-6% - легко снижен тургор кожи;
6-8% - заметно снижен тургор кожи;
10-12% - кожная складка остается на месте;
Метрогил раствор. Состав: метронидазол, натрия хлорид, лимонная кислота (моногидрат), натрия гидрофосфат безводный, вода д/и. Противопротозойный и противомикробный препарат, производное 5-нитроимидазола. В/в введение препарата показано при тяжелом течении инфекций, а также при отсутствии возможности приема препарата внутрь.
Взрослым и детям старше 12 лет - в начальной дозе 0.5-1 г в/в капельно (длительность инфузий - 30-40 мин), а затем - каждые 8 ч по 500 мг со скоростью 5 мл/мин. При хорошей переносимости после первых 2-3 инфузий переходят на струйное введение. Курс лечения - 7 дней. При необходимости в/в введение продолжают в течение более длительного времени. Максимальная суточная доза - 4 г. По показаниям осуществляют переход на поддерживающий прием внутрь в дозе по 400 мг 3 раза/сут.
К гемостатическим препаратам относятся криопреципитат, протромбиновый комплекс, фибриноген. В криопреципитате содержатся в большом количестве антигемофильный глобулин (VIII фактор свертывания крови) и фактор Виллебранда, а также фибриноген, фибринстабилизирующий фактор XIII и примеси других белков. Препараты выпускают в пластикатных мешках или во флаконах в замороженном или высушенном виде. Фибриноген имеет ограниченное применение: он показан при кровотечениях, вызванных дефицитом фибриногена.
