Закрытая травма плечевого сплетения у взрослых чаще всего встречается среди молодых активных мужчин, увлекающихся экстремальными видами спорта или пострадавших в результате высокоскоростной автоаварии. Это тяжелейшее повреждение часто ведет к ограничению физических возможностей, вызывает психологические и социально-экономические проблемы. Нередко при первом осмотре пострадавшего с политравмой повреждение плечевого сплетения не распознается на фоне других жизнеугрожающих повреждений, фиксирующих на себе внимание врача.
Но даже в случаях выявления травмы лечение в прошлом откладывалось на более поздний период в надежде на спонтанное восстановление каких-либо функций. Сегодня такую задержку нельзя признать обоснованной, так как установлено, что она может серьезно ограничить возможности дальнейшего реконструктивного вмешательства.
Каждый хирург, оперирующий в области плечевого сплетения , должен четко знать его анатомо-топографические особенности. Непонимание анатомического строения тех отделов шеи, передней поверхности грудной клетки и подмышечной впадины, где расположено сплетение, может усугубить исходную травму или вызвать любое другое тяжелое повреждение.
Плечевое сплетение в большинстве случаев образуется соединением передних ветвей четырех нижних шейных спинномозговых нервов (С5-С8) и первого грудного нерва (Т1). Спинномозговые нервы берут начало от дорсальных и вентральных корешков, отходящих от спинного мозга. Дорсальные корешки образованы чувствительными нитями, исходящими из спинномозгового узла дорсального корешка, который расположен в межпозвоночном отверстии или тотчас кнаружи от него. Вентральные корешки содержат двигательные нити. Дорсальный и вентральный корешки соединяются один с другим кнаружи от узла дорсального корешка, образуя спинномозговой нерв.
Твердая и паутинная мозговые оболочки простираются от спинного мозга на вентральный и дорсальный корешки на выходе из спинного мозга. Помимо этого на уровне С4-С7 спинномозговые нервы фиксированы к поперечным отросткам позвонков прочными соединительнотканными связками, которые отсутствуют на уровне С8 и Т1, что объясняет большую частоту отрывов двух нижних корешков, принимающих участие в формировании плечевого сплетения.
Передние ветви спинномозговых нервов объединяются в три ствола: верхний (С5 и С6), средний (С7) и нижний (С8 и Т1). Каждый ствол подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Тотчас дистальнее ключицы передние разделения верхнего и среднего стволов соединяются в латеральный пучок, а переднее разделение нижнего ствола продолжается в медиальный пучок. Задние ветви всех трех стволов формируют задний пучок, который располагается позади подкрыльцовой артерии.
Для описания травмы
плечевого сплетения обычно используют следующие термины: разрыв корешка, отрыв корешка, преганглионарный, постганглионарный, надключичный и подключичный. Термином «надключичное повреждение» определяют поражение спинномозговых нервов, стволов или их разделений. Определение «подключичное повреждение» употребляется для обозначения поражения пучков и их конечных ветвей. Если повреждение сопровождается отрывом корешка от спинного мозга проксимальнее узла заднего корешка, то повреждение классифицируется как «преганглионарное» или отрыв корешка.
«Постганглионарное повреждение
» подразумевает поражение структур плечевого сплетения, расположенных после узла заднего корешка. Такого типа поражения часто являются следствием разрыва корешка.
С практической точки важно дифференцировать пре- или постганглионарные повреждения. На сегодняшний день прямое оперативное устранение преганглионарных повреждений неэффективно, поэтому должны рассматриваться другие методы восстановления функций. Напротив, коррекция постганглионарных повреждений возможна за счет имплантации нерва-трансплантата.
Существуют характерные особенности анамнеза и клинической картины, которые помогают отличить преганглионарное повреждение от постганглионарного. Синдром Горнера, включающий птоз, миоз, ангидроз щечной области и энофтальм, предполагает преганглионарный отрыв С8 и Т1 корешков. На преганглионарный отрыв С6 корешка указывает симптом крыловидной лопатки, так как передняя зубчатая мышца иннервируется преимущественно длинным грудным нервом, который начинается от переднего разделения С6 около межпозвоночного отверстия.
Невозможность приведения лопатки к позвоночнику свидетельствует о дисфункции ромбовидных мышц вследствие отрыва С5 корешка и выпадения функции дорсального нерва лопатки. Способность приведения лопатки можно проверить, попросив пациента положить кисти рук на бедра и попытаться свести локти вместе за спиной.
Постганглионарные разрывы происходят в тех местах, где элементы фиксированы окружающими образованиями. Хрестоматийным местом локализации постганглионарного повреждения является точка Эрба, где надлопаточный нерв отходит от верхнего ствола плечевого сплетения. Разрыв С5 спинномозгового нерва обычно происходит на участке расположения вышеописанных соединительнотканных связок, фиксирующих нерв к поперечным отросткам позвонков.
На этом уровне связка особенно прочная, и данная анатомическая особенность создает предпосылки для возможного использования С5 корешка в качестве невротизатора при отрыве других корешков. Другой точкой фиксации надлопаточного нерва является вырезка лопатки, где нерв может повреждаться при травмах, вызывающих смещение лопатки кверху. Травма ключицы может сопровождаться повреждением плечевого сплетения на уровне сравнительно малоподвижных в этом месте разделений. Подкрыльцовый нерв фиксирован как в месте своего отхождения от заднего пучка, так и в месте прохождения через четырехстороннее отверстие, и легко повреждается на любом из этих уровней.
С усовершенствованием вспомогательных методов диагностики появилась возможность выполнения операций в раннем посттравматическом периоде. При правильной интерпретации такие методы исследования как электродиагностика, КТ миелография и, при необходимости, МРТ, увязанные с клиническими данными, определяют необходимость оперативного лечения для приемлемого восстановления функций.
Исследование проводимости нерва и электромиография (ЭМГ) являются основными методами, которые дополняют данные клинического обследования больного с повреждением плечевого сплетения. Любая травма нерва, кроме нейропраксии, инициирует через 48-72 часа развитие валлеровской дегенерации дистального участка аксона с потерей его проводимости. К недостаткам ЭМГ относится то обстоятельство, что только через 4-6 недель после травмы начинают регистрироваться потенциалы фибрилляции, указывающие на денервацию мышц.
Исследование нервной проводимости позволяет идентифицировать уровень повреждения (пре- или постганглионарный), который определяется на основании анализа потенциалов действия чувствительного нерва. Такую возможность предоставляет локализация узла заднего корешка вне спинного мозга. При отрыве корешка регистрируется нормальный потенциал действия, тогда как разрыв нерва дистальнее спинномозгового узла приводит к исчезновению сенсорного потенциала. Эта информация может быть одинаково важна как перед оперативным вмешательством, так и в процессе выполнения операции, когда решается вопрос о пригодности корешка в целях трансплантации. На практике, электродиагностика должна начинаться через 4-6 недель после травмы.
При оценке повреждений плечевого сплетения применяются и такие методы исследования, как КТ и МРТ. Но, если речь идет о травме, то «золотым стандартом» диагностики отрыва корешка остается КТ-миелография. При компрессионных повреждениях или других нетравматических плексопатиях предпочтение отдается МРТ, хотя метод по-прежнему страдает изобилием двигательных артефактов, генерируемых ритмическими колебаниями спинномозговой жидкости, поэтому отрыв корешка выявляется не во всех случаях.
Из этого следует, что, опираясь на данные МРТ , не всегда удается спланировать хирургическую тактику. Ранняя КТ-миелография, приуроченная ко времени проведения первичной электродиагностики, способствует скорейшему проведению операции в промежутке от двух до трех месяцев после травмы, и даже раньше. Если данные предварительных исследований согласуются с клинической симптоматикой, то в дальнейшем электродиагностику можно повторить через шесть недель с целью оценки признаков реиннервации. Это повторное исследование также укладывается в рамки трехмесячного срока, в пределах которого необходимо выполнить оперативное вмешательство в тех случаях, когда оно показано.
Повреждения плечевого сплетения продолжают оставаться тяжелой по своим последствиям травмой. Тем не менее, достигнутые за последние 20 лет успехи существенно оптимизировали прогноз в отношении полноты функциональных исходов. Из оперативных техник применяют невролиз, пластику нерва и невротизацию.
Невролиз представляет собой оперативное освобождение нервов от рубцовых сращений. Как самостоятельное вмешательство редко бывает окончательным способом лечения при травме плечевого сплетения. Чаще всего процедура проводится параллельно с реконструктивной пластикой или невротизацией.
Прежде чем приступить к пластической реконструкции
или невротизации
, необходимо выбрать наиболее функционально значимые денервированные мышцы. Безусловно, наиболее важно восстановление функции сгибания в локтевом суставе. Другими приоритетными задачами являются реиннервация мышц, принимающих участие в формировании вращательной манжеты плечевого сустава, и стабилизация лопатки. Имеются положительные результаты невротизации лучевого нерва для восстановления функций трехглавой мышцы плеча.
Что же касается срединного и локтевого нервов
, то значительное восстановление функций только за счет их оперативной реконструкции остается, возможно, невыполнимой задачей.
Для восстановления функций путем трансплантации нерва необходимы подходящие источники, среди которых С5 и С6 являются наиболее доступными даже при тотальном повреждении плечевого сплетения. Трансплантация из этих источников проводится при нарушении проводимости надлопаточного нерва и заднего разделения верхнего ствола с целью устранения мышечного дисбаланса плечевого сустава, стабилизация которого входит в одну из вышеперечисленных приоритетных задач. При дефиците подходящих начальных нервов восстановление сгибания в локтевом суставе потребует дальнейшего вмешательства посредством перемещения. Классическим вариантом является перемещение межреберного нерва для реиннервации мышечно-кожного нерва.
За счет перемещения межреберного нерва
достигались вполне удовлетворительные функциональные результаты. Тем не менее, этот классический подход следует соотносить с возможностями новейших методик. К ним относятся нейропластика в комбинации с более агрессивными методиками невротизации, когда в качестве нервов-невротизаторов используют конечную ветвь спинномозговой части добавочного нерва и диафрагмальный нерв, а также нейропластика в сочетании со свободной трансплантацией функционально сохраненных одной или обеих тонких мышц бедра, реваскуляризированных и реиннервированных с использованием микрохирургической техники.
Эти инвазивные методики
позволили успешно восстанавливать простейшую функцию кисти - функцию захвата, ранее считавшуюся невозможной.
Данный обзор был посвящен закрытой травме плечевого сплетения , тем не менее, нельзя не затронуть тему проникающих ранений, частота которых составляет около 10-20% от всех травм сплетения. Повреждения чаще локализуются в подключичной области, и отличаются более избирательной потерей функций. Острые проникающие травмы нередко сочетаются с повреждением сосудов, поэтому в идеале первичное обследование и лечение должны быть доверено специалисту, владеющему вопросами сосудистой и нейрохирургии. При отсутствии последнего конкретную помощь при травме сосудов следует оказывать предельно осторожно во избежание травмирования близлежащих нервов. При первой возможности должна быть проведена ревизия плечевого сплетения специалистом в области повреждений периферических нервов.
Повреждение плечевого сплетения – одна из самых тяжелых проявлений травмы периферической нервной системы. Тракционный механизм повреждения обуславливает специфическую хирургическую тактику и методы лечения.
Характер повреждения плечевого сплетения весьма разнообразен: от отека и кровоизлияний в элементах сплетения до отрыва корешков от спинного мозга. При тотальном повреждении плечевого сплетения наблюдается периферический паралич мышц верхней конечности и исчезновение всех видов чувствительности в зоне иннервации нервами сплетения.
При повреждении спинальных нервов CV-CVI, формирующих верхний ствол сплетения, выпадает функция мышечно-кожного, подмышечного и частично лучевого нервов, развивается паралич Дюшенна-Эрба, при котором рука свисает вдоль тела, словно цепь, не сгибается в локтевом суставе и не поднимается. Движения в кисти и пальцах полностью сохранены Нарушения чувствительности проявляются полосой анестезии на наружной поверхности плеча, предплечья и шеи.
При повреждении спинальных нервов CVII-CVIII и Tl, формируют нижний ствол сплетения, нарушается медиальных кожных нервов плеча и предплечья, частично – срединного. Развивается паралич мышц кисти и сгибателей пальцев (нижний паралич Дежерин-Клюмпке). Чувствительность нарушена полосой на внутренней поверхности плеча, предплечья и кисти.
При поражении корешка Tl к отходу от него соединительных ветвей (riv communicantes) нарушается симпатичная иннервация глаза – наблюдается синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм).
Повреждение плечевого сплетения ниже ключицы характеризуются исчезновением функции нервных пучков (латерального, медиального и заднего), что проявляется симптоматикой поражения соответствующих нервов, какие из этих пучков формируются.
От латерального пучка отходят мышечно-кожный нерв, большая часть волокон срединного, от заднего – подмышечной, и лучевой, медиальный пучок формирует локтевой, медиальные кожные нервы плеча и предплечья, частично – срединный нерв.
1. Травматический неврит локтевого нерва (n. ulnaris – смешанный)
При повреждении локтевого нерва в области плеча, проксимальнее отхождения его веточек к мышцам предплечья, двигательные расстройства проявляются невозможностью приведения кисти, а при её сгибании отсутствует напряжение сухожилия локтевого сгибателя кисти. Из-за паралича медиальной части глубокого сгибателя пальцев отсутствует сгибание дистальной части фаланг IV, V пальцев. При размещении ладони на плоскости невозможно осуществить царапающие движения этими пальцами, а также развести и привести IV, V пальцы, согнуть их проксимальные фаланги при разогнуть средних и дистальных, противопоставить V палец большому, и привести большой палец к указательному.
Нарушения чувствительности обусловлены как уровнем поражения нерва, так и выразительностью индивидуальных особенностей автономной зоны иннервации. Когда нерв поврежден выше ухода его тыльной веточки, нарушение чувствительности распространяется на медиальную поверхность V пальца и прилегающие отделы IV. Автономной зоной иннервации локтевого нерва является дистальная фаланга V пальца.
В пределах зоны измененной чувствительности иногда наблюдаются расстройство потоотделения и сосудодвигательные нарушения. В связи с атрофией мелких мышц кисти западают межкостные промежутки. Трофические язвы часто обусловлены ожогами участков кожи с нарушенной чувствительностью. В дальнейшем в связи с развитием мышечных атрофии кисть принимает вид «когтистой» лапы, а нарушения чувствительности распространяются на локтевой край кисти, тыльную поверхность IV, V и половину III пальцев, ладонную поверхность и половину IV пальца.
3. Травматический неврит срединного нерва (n. мedianus – смешанный)
Срединный нерв нередко страдает при травме предплечья, особенно его нижней трети. При травме плеча он повреждается реже.Нерв содержит большое количество чувствительных и вегетативных волокон. При повреждении на уровне плеча, т.е. проксимальнее ухода основных его веточек, нарушается сгибание средних фаланг пальцев, отсутствует сгибание дистальных фаланг I и II пальцев и кисть приобретает характерный вид: I и II пальцы остаются, выпрямлены «рука пророка».
При попытке сжать кисть в кулак I и II пальцы, в меньшей степени III, остаются разогнутыми. Вследствие, паралича лучевого сгибателя кисти, она, при сгибании отклоняется в локтевую сторону. Несмотря на паралич мышцы, противопоставляет большой палец, оппозиция этого пальца нарушена лишь в 2/3 пострадавших, у остальных больных она сохраняется за счет компенсаторной функции глубокой головки короткого сгибателя большого пальца, иннервируемого локтевым нервом.
Нарушения чувствительности в виде анестезии в случаях полного прекращения проводимости отмечаются только в автономной зоне иннервации, которая ограничивается преимущественно дистальной фаланги II пальца. При повреждениях срединного нерва частые вазомоторно-секреторно-трофические расстройства, что объясняется большим количеством вегетативных волокон в составе нерва.
В дальнейшем, в связи с атрофией мышц ладонь уплощается и формируется «обезьянья» кисть. Чувствительность нарушается на ладонной поверхности кисти и I-III пальцев, а также на лучевой стороне IV пальца. При поражении срединного нерва часто наблюдаются вегетативно-трофические нарушения.
4. Травматический неврит лучевого нерва (n. radialis – смешанный, преимущественно двигательный)
Чаще других, на руке, повреждается лучевой нерв, вследствие его поверхностного расположения. Особенно часто он травмируется на середине плеча.
Клиническая картина зависит от уровня повреждения и характеризуется преимущественно нарушением функции мышц разгибателей кисти и пальцев. Кисть в состоянии пронации, свисает, пальцы в проксимальных фалангах полусогнуты. Полностью отсутствует разгибание кисти и проксимальных фаланг пальцев, отведение большого пальца и супинация предплечья. При повреждениях глубокой ветви лучевого нерва в области предплечья функция лучевого разгибателя кисти сохраняется, поэтому больной может разгибать кисть и отводить ее, но не может разогнуть пальцы и отвести большой палец.
Лучевой нерв не имеет постоянной автономной зоны иннервации, поэтому нарушение чувствительности на тыльной стороне лучевого края кисти со временем за счет перекрестной иннервации сводятся к минимуму, либо вовсе исчезают.
5 . Травматический неврит мышечно-кожного нерва
Мышечно-кожный нерв часто повреждается при переломе-вывихе плеча. Основными симптомами повреждения нерва является нарушение функции двуглавой мышцы плеча, плечевого и клювоплечевого мышц, что проявляется их атрофией, исчезновений сгибанием предплечья в положении супинации. За счет сокращения плечелопаточной мышцы, иннервируемой лучевым нервом, может наблюдаться нарушение сгибание предплечья в положении пронации.
Выпадение чувствительности при повреждении нерва наблюдается по наружной поверхности предплечья, в зоне иннервации латерального кожного нерва предплечья 3 ветви мышечно-кожного нерва.
6. Травматический неврит подмышечного нерва (n. axillaris – смешанный)
Подмышечный нерв также может страдать при переломе-вывехе плеча или переломе ключицы. При его повреждении наблюдается паралич дельтовидной и малой грудной мышц, что проявляется невозможностью поднять плечо во фронтальной плоскости до горизонтальной линии. Расстройства чувствительности, чаще в виде гипестезии с гиперпатией, имеют место по наружной поверхности плеча – в зоне иннервации латерального кожного нерва плеча.
7. Травматический неврит бедренного нерва (n. femoralis – смешанный)
При повреждении нерва развивается паралич четырехглавой мышцы бедра, который проявляется потерей коленного рефлекса, невозможностью поднять выпрямленную ногу, при попытке встать нога сгибается в коленном суставе.
Нарушение чувствительности неустойчивы, проявляются в зоне иннервации переднего кожного нерва бедра.
8. Травматический неврит седалищного нерва (n. ishiadicus – смешанный)
Седалищный нерв, самый крупный нерв у человека. Клиника его повреждение складывается из симптомов поражения большеберцового и общего малоберцового нервов. Лишь при поражении в ягодичные области выше отхождения ветвей к полуперепончатой, полусухо-жилковой и двуглавой мышц бедра, нарушается сгибание голени.
9. Травматический неврит большеберцового нерва (n. tibialis – смешанный)
При повреждении большеберцового нерва на уровне бедра или верхней трети голени ступня разогнута, несколько отведена наружу, пальцы разогнуты в пястно-фаланговых суставах и согнуты в межфаланговых (когтеобразные состояние). Отсутствует сгибание стопы и пальцев. Ахиллов рефлекс не вызывается. Наблюдается анестезия в области подошвы и наружного края стопы, подошва сухая, горячая на ощупь.
При повреждении большеберцового нерва дистальнее середины голени нарушаются функция мышц ступни и чувствительность на подошве.
Для повреждения большого берцового нерва характерны выраженные вазомоторные и трофические расстройства, боли, часто жгучего характера.
10. Травматический неврит малоберцового нерва (n. peroneus communis – смешанный)
При повреждении малоберцового нерва ступня свисает, несколько повернута внутрь, наружный край ее опущен, сухожилия на тыльной стороне ступни не контурируются, пальцы согнуты. Походка – «петушиная» (чтобы не задевать пола пальцами согнутой ступни больные высоко поднимают ногу и становятся сначала на пальцы, а потом на всю ступню.) Нарушение чувствительности отмечается в области передненаружной поверхности нижней трети голени, тыльной поверхности стопы и пальцев.
Диагностика
Диагноз повреждения нерва основывается на клинических данных и результатах инструментального исследования.
Место ранения конечности при наличии неврологической симптоматики позволяет заподозрить повреждения периферического нерва.
Повреждение нерва проявляется синдромом полного или частичного нарушения проводимости. Степень ее утраты определяется по симптомам выпадения движений, чувствительности и вегетативной функции нерва.
Двигательные нарушения при полных повреждениях магистральных нервов конечностей, проявляются картиной периферического паралича мышц (атония, арефлексия, атрофия).
Исследование чувствительности часто является решающим в диагностике поражения того или иного нерва. Анестезия в зоне иннервации характерна для анатомического разрыва нервного ствола, или полного расчленения аксонов. Для правильной оценки расстройств кожной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) следует помнить, что сразу же после ранения зона выпадения чувствительности наиболее соответствует зоне иннервации нерва, в дальнейшем эта зона уменьшается за счет перекрытия иннервации соседними нервами. Те зоны, которые иннервируются исключительно одним нервом и не компенсируются соседними нервами, называются автономными. Наиболее информативными являются проявления нарушений чувствительности именно в автономных зонах иннервации нервов. Автономные зоны присущи только срединному, локтевому и большеберцовому нерву.
Частичное ранения нерва проявляется снижением чувствительности и признаками раздражения (гиперпатия, парестезии) в зоне его иннервации.
Трофические расстройства при повреждениях нервов проявляются нарушениями потоотделения (ангидроз, гипо- или гипергидроз), сразу после травмы гипертермией в зоне иннервации с последующим снижением температуры, изменением роста волос в виде частичного облысения (гипотрихоз), или усилением роста (гипертрихоз), утончением кожи и исчезновением складок на ней. Кожа приобретает цианотичный оттенок, нарушается рост ногтей, которые становятся искривленными, хрупкими, теряют блеск, утолщаются. В более позднем периоде, часто под влиянием механического или температурного факторов, в местах нарушенного чувствительности, особенно на кончиках пальцев, в области кисти, подошвы, пятки возникают трофические язвы. Мышцы, сухожилия и связки укорачиваются, приводя к контрактурам. Трофические расстройства более выражены при неполном разрыве нерва и часто сопровождаются болевым синдромом.
Помогает уточнить уровень и вид повреждения пальпация и перкуссия по ходу нервного ствола. В остром периоде травмы, при разрыве нервных волокон, постукивания на уровне повреждения вызывает проекционную боль. В более отдаленные сроки пальпация позволяет выявить неврому центрального отрезка поврежденного нерва. Появление болезненности при пальпации и перкуссии по ходу периферического отрезка травмированного нерва является характерным признаком регенерации нерва после его сшивания (симптом Тинеля).
Повреждение двух и более нервов, повреждение нерва в сочетании с переломом костей, вывихом, повреждение магистральных сосудов, сухожилий затрудняет диагностику и лечение.
Из всех пациентов, жалующихся невропатологу на нарушение подвижности или чувствительности верхней конечности, почти 40% имеют травму плечевого сплетения. Эта патология требует быстрого врачебного вмешательства, поскольку связана с нервными структурами. А они восстанавливаются не менее, чем за полгода с момента старта реабилитации.
Поэтому стоит отметить не только причины, по которым происходит травма, но и всевозможные симптомы с методами лечения. Прогноз при патологии будет благоприятным, стоит только подобрать личную схему терапии заболевания.
Травма плечевого сплетения называется плексопатией. Причины этого явления :
Травма возникает по причине растяжения нервных волокон, разрыва или надрыва ствола плечевого сплетения.
К такому явлению могут приводить постоянные ношения тяжелых грузов на плечах, а также опухоли, абсцессы и гематомы над‐ и подключичной областей, аневризмы подключичной артерии. Причиной сдавливания и травмы подключичного сплетения становятся дополнительные шейные ребра – аномалия развития. Реже провоцирующими факторами нарушения целостности плечевого сплетения являются инфекционные процессы :
Причина повреждения плечевого сплетения у детей – родовая травма, а также отсутствие дополнительной миелиновой (внешней) оболочки нервных волокон. Во время родов после головки ребенка по родовым путям проходят плечики. Этот момент может сопровождаться неправильными действиями акушера‐гинеколога, что в дальнейшем становится причиной плексопатии и родового травматизма.
Симптоматика патологии зависит от места надрыва, количества пораженных структур. Клиническая картина проявляется на основе классификации повреждения :
При нарушении плечевого сплетения развивается болевой синдром. Боль наблюдается в 70% случаев, а в 30% из них она приобретает хронический характер, приводящий к инвалидизации, и требующий хирургического вмешательства.
Нарушения чувствительности проявляются в виде парестезий (ощущения ползания мурашек по руке), слабых ощущений прикосновений, перепадов температур. Больного может беспокоить чувство жжения в руке.
Постановка диагноза происходит на основе клинической картины патологии, а также таких признаков, как нарушение двигательной активности, глубоких рефлексов и чувствительности по периферическому типу. Наблюдаются вегетативно‐трофические расстройства.
После физикального обследования врач‐невропатолог назначает такие инструментальные методы :
Все методики позволяют точно диагностировать травму плечевого сплетения и выбрать оптимальный для пациента метод лечения.
Лечение зависит от основной причины заболевания. Если плечевое сплетение было травмировано внешним механическим фактором, то необходимо подобрать оперативное вмешательство при разрывах волокон, или ортопедическое лечение при надрывах, растяжениях структур. Рука нуждается в фиксированном положении с помощью повязки‐косынки или фиксационного бандажа (без накладывания гипсовых повязок).
Внешнее сдавливание плечевого сплетения требует этиологического лечения :
Продолжительность лечения зависит от причины травмы. В среднем курс терапии и реабилитации занимает до 6 месяцев при надрывах или растяжениях плечевого сплетения, до двух лет при полном разрыве волокон.
Медикаментозная терапия применяется только в случаях сопутствующего неврита, а также для купирования болевого синдрома. В случае неврита плечевого сплетения пациенту назначают тепловые процедуры, а также кортикостероиды (Преднизолон) в дозировке 1 миллиграмм на килограмм веса. При болевом синдроме проводят новокаиновые блокады по Вишневскому в плечевое сплетение 0,25% или 0,5% раствором. Для снятия болезненности дополнительно назначают нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Нимесулид, Целекоксиб). Курс лечения и дозировка подбираются лечащим врачом.
Оптимальным периодом для хирургического вмешательства является срок в промежутке от 2 до 4 месяцев после травмы. До этого момента возможно консервативное лечение и спонтанная регенерация поврежденных структур плечевого сплетения. Спустя 4 месяца после травмы эффективность операции снижается по причине плохого восстановления нежизнеспособных тканей.
Существуют абсолютные показания к оперативному вмешательству :
Доступ к участку плечевого сплетения можно получить через боковой треугольник шеи или через подмышечный участок. Затем происходит процесс невролиза или декомпрессии нервов плечевого сплетения. Отдельные участки нервов необходимо избавить от лишнего давления мышцами, видоизмененными кистами. Кисты и наросты на нервном стволе иссекаются и ушиваются. Затем оторванные участки нервов необходимо сопоставить с помощью специального шва. Правильное сопоставление обеспечит быструю регенерацию ткани. Если разрыв большой и сопоставить концы не удается, дефект нервного волокна можно закрыть с помощью аутотрансплантата. В качестве заменяющего материала можно взять медиальные подкожные нервы предплечья.
При хирургическом лечении болевого синдрома используется деструкция «входящих ворот болезненности», а именно участков нервов возле спинномозговых корешков. Делается это при помощи электрического или ультразвукового воздействия.
Комплекс упражнений составляется на длительный период – до двух лет. Тренировки должны быть ежедневными, и начинаются они с пассивных движений.
Основная цель – предотвращение атрофии мышц и контрактуры суставов.
Пациент выполняет сгибание, разгибание в локтевом суставе. Дополнительного восстановления может потребовать и плечевой сустав, об упражнениях подробнее можно узнать . Для восстановления нервных волокон, пациенту необходимо мысленно выполнять движения во всех суставах, особенно в раннем периоде после операционного вмешательства.
Затем акцент в ЛФК делается на изометрических сокращениях, то есть меняется тонус мышц без изменения длины волокон (выполняется напряжение мышц без их перемещения в пространстве). Упражнения выполняются не менее 8 – 10 раз в день. Особенное внимание уделяется сгибательной и разгибательной деятельности пальцев. Необходимо выполнять ежедневные активные движения каждым из них, если этого сделать не получается, нужно мысленно сгибать пальцы, глядя на них.
Физиотерапевтические методы используются как самостоятельный способ лечения травм плечевого сплетения, так и в периоде восстановления после хирургического вмешательства. К физиотерапии также относят акупунктуру или иглоукалывание . Активно используются массаж, бальнеолечение, тепловые процедуры . К ряду тепловых процедур при травмах плечевого сплетения относят соллюкс, аппликации парафином и озокеритом.
Для эффективности лечения необходимо проходить процедуры курсами, минимальный курс составляет 15 дней. Основная цель, которую необходимо достигнуть с помощью физиотерапии – прекращение появления контрактур в суставах, а также вегетативно‐трофических нарушений, атрофии мышц и язв на коже.
Последствия травмы плечевого сплетения зависят от степени разрыва, а также от места надрыва нервных волокон. Прогноз считается благоприятным для пациентов с неполным разрывом нервных волокон или отрывом корешков от спинного мозга. Если поражена верхняя часть плечевого сплетения, то она восстановится быстрее, чем нижняя. Это объясняется длиной волокон, в верхней части сплетения они короче.
Если есть поражение корешка, а именно его отрыв от нервного узла (ганглия) или спинного мозга, то у пациента наблюдается сенсорный или чувствительный дефицит . Это явление, а также хроническая болезненность являются менее благоприятными признаками для полного выздоровления. Но хирургическое вмешательство дает возможность восстановить функции конечности на 90%. Более чем у половины пациентов спустя два года после травмы будет наблюдаться стойкая резидуальная мышечная слабость.
Отсутствие лечения патологии приведет к атрофии мышечных волокон , а также к вегетативно‐дистрофическим нарушениям (появлению язв и пигментных пятен на коже, ограниченности суставов в движениях). Чем дольше не лечить патологию, тем меньше шансов на восстановление функций конечности и ее работоспособности.
Травма плечевого сплетения или плексопатия – заболевание, которое при отсутствии лечения приводит к инвалидности. Необходимо запомнить такие моменты, связанные с патологией :
Повреждения проксимальнее ганглия - преганглионарные, восстановление невозможно. Повреждения дистальнее ганглия - постганглионарные, можно восстановить.
Ключица условно делит сплетение на два уровня: выделяют надключичные повреждения плечевого сплетения (например, мотоциклетная тракционная травма) и подключичные (например, при вывихе плеча).
Травма
Колотые раны
Облучение
Плечевое сплетение находится в зоне облучения при лучевой терапии молочной железы и подмышечной впадины.
Травмы связаны с передачей значительной энергии, поэтому высока вероятность других системных повреждений (грудная клетка, таз, живот, позвоночник).
Кровоизлияние в области плечевого сустава или на лице.
Установке уровня повреждения путем систематического обследования неврологической функции помогает регистрация полученных данных в виде диаграм мы функции плечевого сплетения или функциональной карты. Часто повреждение носит смешанный характер (разрыв и повреждение на протяжении), нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис. Анатомическое распределение может меняться по мере восстановления. Будьте внимательны при неврологическом ухудшении - гематома?
Отрыв корешка С5
Верхний ствол (С5, С6)
Открыв корешков С7, С8 или повреждение нижнего ствола
Повреждение всего плечевого сплетения
Пре- или постганглионарное?
Преганглионарное повреждение (отрыв корешка) восстановить невозможно.
Последствия:
Постганглионарное повреждение
Может восстановиться (нейропраксия или аксонотмезис) или подлежит восстановлению.
Приоритеты
Открытые повреждения
Показано экстренное вмешательство
Высокоэнергетическая травма
Низкоэнергетические закрытые повреждения
Более вероятна средняя тяжесть повреждения (1 или 2 степени) с возможностью восстановления. Оправдан период наблюдения. Так как степень повреждения плечевого сплетения может быть различной, вероятно восстановление функции некоторых мышц, но не всех.
Если восстановление идет с ожидаемой скоростью, следует продолжать наблюдение.
Маловероятно, что восстановление, выполненное через 6 месяцев, будет успешным.
При сохранении одного нервного корешка (например, С5) выполняется пластика латерального пучка, обеспечивающая сгибание в локтевом суставе, сгибание пальцев и чувствительность по лучевой стороне кисти.
Если два корешка сохранены (например, С5, С6), их соединяют с латеральным и задним пучками.
Может быть выполнена невротизация надлопаточного нерва путем анастомозирования через вставку со спинальным добавочным нервом.
Прямое восстановление нерва возможно только при пересечении, тогда как при тракционном повреждении нерва требуется пластика.
Донорские нервы
При отрыве С5 и С6 спинальный добавочный нерв транспонируется на надлопаточный нерв, либо два или три межреберных нерва перемещаются на кожно-мышечный нерв.
Расстояние, на которое должен регенерировать нерв при повреждении ниж него ствола/среднего пучка означает, что аксоны не успеют прорасти к двигательным конечным пластинам и чувствительным рецепторам до атрофии мышц и утраты рецепторов.
Более короткое расстояние для регенерации при повреждении верхних корешков или ствола дает благоприятные результаты.
Поэтому следует восстанавливать первично или выполнять позднюю реконструкцию при повреждении С5 и С6, чтобы восстановить отведение плеча, сгибание в локтевом суставе, разгибание запястья, сгибание пальцев и чувствительность по латеральной (лучевой) поверхности кисти.
До появления заметных результатов требуется два или три года.
Три типичных варианта
Лучшие результаты после очень раннего вмешательства. Если пациент обратился в поздние сроки после травмы или после неудачного вмешательства, показана реконструкция. Восстановление функции длительное и ограниченное, но как говорил Стерлинг Беннель (Sterling Bunnell) «.. .для того, у кого нет ничего и самая малость уже много».
Последовательность
Оперативные вмешательства:
Транспозиция сухожилий для обеспечения сгибания в локтевом суставе
Нерв, иннервирующий эти мышцы должен быть интактным, поэтому их можно использовать только при определенных вариантах повреждения.
Свободная пересадка мышцы
Транспозиция нерва (невротизация)
Артродез плечевого сустава
Показания: нестабильный или болезненный плечевой сустав. После неудачной реиннервации надостной мышцы. Идеального положения нет, подбирают индивидуально.
Классификация травмы периферических нервов 1. По характеру повреждения нерва: n Закрытые n Открытые (огнестрельные, неогнестрельные) 2. По форме и степени повреждения нерва n Сотрясение n Ушиб n Сдавление n Тракция n Частичный перерыв нерва n Полный перерыв нерва 3. По локализации повреждения n Шейное сплетение n Плечевое сплетение n Нервы верхних конечностей n Поясничное сплетение n Нервы нижних конечностей 4. Сочетанные и комбинированные поражения n Сочетания с повреждениями сосудов, костей, сухожилий, массивным размозжением мышц. n Комбинация с ожогами, обморожением, химическими поражениями 5. Ятрогенные повреждения вследствие неправильных действий при операциях и различных медицинских процедурах.
Периоды в течении повреждений нервов Острый (первые 3 недели после травмы) истинное нарушение функций нерва еще не ясно. Ранний (от 3 х недель до 2 -3 месяцев) в этом периоде выявляется истинный характер нарушении функции нерва, будь то открытое или закрытое его повреждение, при сотрясении в большинстве случаев возникает полное восстановление функций. Промежуточный (от 2 -3 до 6 месяцев) Выявляются отчетливые признаки восстановления функций нерва (при обратимых изменениях). Поздний (от 6 месяцев до 3 -5 лет). Происходит медленная регенерация нерва. Отдаленный (резидуальный) С 3 -5 лет после травмы. Дальнейшее восстановление функции нерва.
Патогенез Преходящий блок проведения вследствие ишемии (легкие сенсорные нарушения и парез) с относительно быстрым и полным восстановлением. n Нарушение целостности аксона при интактности соединительнотканных оболочек и каркаса нерва, возникающие при его сдавлении: валлеровская дегенерация с чувствительными, двигательными и вегетативно – трофическими нарушениями. Восстановление очень медленное. Прогноз лучше при дистальных поражениях. n Разрушение аксонов и соединительнотканных оболочек. Полный разрыв нерва обычно при проникающих и тракционных поражениях. Клинически – полная утрата сенсорных, двигательных и вегетативно – трофических функций. Особенности повреждения при закрытой травме в зависимости от его формы: n Сотрясение. Морфологические изменения аксонов отсутствуют. Имеются микрокровоизлияния, отек ствола нерва, что служит причиной нарушения его функции в течении 1 -2 недель с полным восстановлением. n Ушиб нерва. сопровождается частичным повреждением осевых цилиндров, разрывом эпиневральных и внутриствольных сосудов с внутриствольными гематомами и последующим развитием рубцов и неврином. Восстановление ф – ии нерва происходит в течение 1 -3 месяцев, и, как правило, неполное. n Сдавление. Происходит вследствие внутриствольного кровоизлияния, отека, воздействия костных фрагментов, инородных тел, вовлечения нерва в рубцово – спаечный процесс. При этом развивается компрессионно – ишемическая невропатия. Восстановление продолжается от нескольких месяцев до года и более. Отсутствие восстановления течение 2 -3 месяцев является критерием полного анатомического перерыва нерва. n Тракция. Часто является вариантом закрытой травмы нерва вследствие медицинского пособия (вправление вывиха головки плеча). Нарушение функции частичное, но восстановление проводимости по нерву происходит в течение нескольких месяцев. n
Шейное сплетение n n n Малый затылочный нерв (С 1 -С 3) клиника: парестезии в наружной затылочной области преимущественно по ночам и после сна. 2. Большой ушной нерв (С 3) парестезии и боли в височно – затылочной области ушной раковине и наружном слуховом проходе. 3. Поперечный нерв шеи (С 2 -С 3) подобные ощущения по наружной поверхности шеи от подбородка до ключицы. 4. Надключичные нервы (передние ветви С 3 – С 4) Делятся на 3 группы (передние средние и задние). Клиника: боли в области мышц шеи, усиливаются при наклоне головы в стороны. 5. мышечные ветви иннервируют межпоперечные мышцы (наклон шеи в стороны), длинную мышцу головы(наклон гоовы вперед) нижние подъязычные мышцы (оттягивают поъязычную кость при глотании), грудинно – ключично – сосцевидную мышцу (наклон головы в сторону сокращения, при двустороннем сокращении запрокидывание головы), трапецевидная мышца (приближает лопатку к позвоночнику) 6. диафрагмальный нерв (С 3 -С 5). Двигательные волокна снабжают диафрагму, чувствительные – плевра, перикард, печень и ее связки, частично брюшину, анастомозирует с чревным стволом и симпатическим сплетением диафрагмы. Причиной нарушения ф – ии одного или обоих диафрагмальных нервов чаще служит патологические процессы в средостении. Клиника поражения: паралич диафрагмы, парадоксальный тип дыхания, судорога диафрагмы – икота, боли в области надплечья, плечевого сустава, шеи и гр. клетки. Причина – инфекции, интоксикации, метастазы.
Плечевое сплетение. 3 первичных пучка (верхний, средний, нижний) n Вторичные пучки: каждый первичный делится на переднюю и заднюю ветвь) n
Ветви надключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Дорсальный нерв лопатки, n. dorsalis scapulae, начинается от передней ветви V шейного нерва (С 5), выходит между началом передней и средней лестничных мышц, ложится на переднюю поверхность мышцы, поднимающей лопатку, и затем направляется назад вместе с нисходящей ветвью поперечной артерии шеи. Иннервирует mm. levator scapulae, rhomboideus major et minor. 2. Длинный грудной нерв, n. thoracicus longus, начинается от передних ветвей V-VII шейных нервов (С 5 -С 7), спускается позади плечевого сплетения на боковую поверхность грудной клетки. Иннервирует m. serratus anterior. 3. Подключичный нерв, n. subclavius, начинается от передней ветви n. spinalis С 5, тонкий нерв, проходит сначала по передней лестничной мышце, а затем спереди a. subclavia. Иннервирует m. subclavius. 4. Надлопаточный нерв, n. suprascapular, начинается от верхнего ствола, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 7, направляется в надключичную область, а затем через incisura scapulae попадает в надостную ямку. Иннервирует m. supraspinatus, m. infraspinatus и капсулу плечевого сустава. 5. Латеральный и медиальный грудные нервы, nn. pectorales lateralis et medialis, начинаются от латерального и медиального пучков плечевого сплетения, содержат волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-Th 1 проходят позади ключицы, прободают ключичногрудную фасцию и разветвляются. Медиальный нерв иннервирует m. pectoralis major, латеральный - m. pectoralis minor. 6. Подлопаточный нерв, n. subscapulars, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5- С 8, огибает заднюю лестничную мышцу и в области латерального угла лопатки проникает в подлопаточную ямку. Иннервирует тm. subscapulars, teres major. 7. Грудоспинной нерв, n. thoracodorsal, начинается от заднего пучка, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-С 8, спускается вдоль латерального края лопатки. Иннервирует m. latissimus dorsi et m. serratus anterior.
Пучки плечевого сплетения Каждый из трех первичных пучков делится на две ветви: переднюю и заднюю Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7 Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Часть срединного Локтевой нерва (внутренняя нерв ножка от С 8 – D 1) Медиальный кожный нерв предплечья
Причины поражения n n n n Травма (вывих в плечевом суставе, резкие толчкообразные движения) Ранение Сдавление сплетения воспалительной или опухолевидной инфильтрацией (синдром Пенкоста) Компрессионные синдромы (синдром передней лестничной мышцы, сдавления лямками рюкзака, ремнями безопасности, реберно – ключичный синдром Инфекционно – аллергическое поражение (невралгическая плечевая амиотрофия) Следствие лучевой терапии Родовая травма
Нозологические формы поражения плечевого сплетения Родовая травма плечевого сплетения. Типично сочетание брахиоплексопатии с такими повреждениями, как кривошея, поражение лицевого нерва, переломы ключицы и плечевой кости. Чаще всего поражаются С 5 и С 6 корешки, в некоторых случаях- еще и С 7 корешок. Изолированное поражение нижней части плечевого сплетения наблюдается реже. Уровень поражения становится ясным в течении первых 6 недель после рождения. Характерно формирование в верхней конечности "позы просителя ": плечо приведено и ротировано кнутри, в локтевом суставе рука разогнута, предплечье пронировано, а кисть в запястном суставе и пальцы согнуты. 80 -95% младенцев с родовыми травмами плечевого сплетения имеют полное восстановление функций без всякого лечения. Чем раньше начинается процесс восстановления, тем более полным будет, вероятно, восстановление. Младенцы без признаков спонтанного восстановления в течении первых 3 месяцев жизни имеют неблагоприятный прогноз, если не прибегнуть к хирургическому вмешательству. Компрессионно-ишемические (туннельные) брахиоплексопатии. n Синдром Наффцигера (синдром передней лестничной мышцы, или рефлекторная шейная мышечнокомпрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подключичной артерии). Проявляется болями в области шеи, надплечья и локтевой поверхности предплечья и кисти, вначале возникающими в ночное время, а затем и днем. Боли усиливаются при поворотах головы. Развивается слабость кисти, гипотрофия мышц гипотенара, реже тенара, парестезии и гипестезия в ульнарной зоне предплечья и кисти. В надключичной области может обнаруживаться припухлость (псевдоопухоль Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Характерны вегетативно-сосудистые расстройства. Передняя лестничная мышца напряжена и болезненна при пальпации. n Синдром средней лестничной мышцы. Развиваются компрессионные невропатии дорсального нерва лопатки и длинного нерва грудной клетки. Поражение n. dorsalis scapulae проявляется болями в области лопатки, слабостью и атрофией ромбовидных мышц и мышцы, поднимающей лопатку. При отведении руки обнаруживается феномен крыловидной лопатки. Поражение n. thoracalis longus сопровождается болями в области шеи и лопатки и слабостью передней зубчатой мышцы, фиксирующей лопатку к грудной клетке при движениях руки в плечевом суставе. Лопатка принимает вид "крыла". При одновременном поражении обоих нервов крыловидность лопатки достигает значительной степени. n Синдром Фолконера-Уэдла (компрессионная ангионевропатия плечевого сплетения и подкрыльцовой артерии, или реберно-ключичный синдром, синдром высокого I ребра). Синдром проявляется парестезиями и болями в подключичной области и плече, отдающими в ладонь и пальцы. Боли усиливаются при отведении и наружной ротации плеча (т. е. при сближении ключицы и I ребра). При глубоком вдохе может снижаться или исчезать пульсация на лучевой артерии, появляться акроцианоз и чувство онемения руки. n
Продолжение n n Синдром Райта-Мендловича (синдром компрессионной ангионевропатии плечевого сплетения, подмышечных артерии и вены или синдром малой грудной мышцы, гиперабдукционный синдром). Характерны боли в груди, иррадиирующие в плечо, предплечье и кисть, гипестезия и акропарестезии чаще в IV-V пальцах. Боли и акропарестезии усиливаются при отведении руки и закладывании ее за голову; этот прием может вызвать также побледнение и припухание пальцев, ослабление или исчезновение пульса на лучевой артерии. Невралгическая амиотрофия Персонейджа-Тернера. В настоящее время эту форму относят к демиелинизирующим поражениям плечевого сплетения. Патогенез точно неизвестен. Заболевание начинается с нарастающей боли в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней на фоне стихания боли развивается глубокий парез зубчатой, дельтовидной, окололопаточных, двуглавой и трехглавой мышц плеча с быстрым возникновением амиотрофий. Функция кисти сохранна. Чувствительность не нарушена либо снижается в зоне C 5 -C 6 корешков. Поражение плечевого сплетения при опухолях. Чаще всего наблюдается при раке молочной железы и легких, а также при лимфомах. Источниками инфильтрации либо компрессии могут служить вовлеченные в опухолевый процесс надключичные или подкрыльцовые лимфатические узлы, верхушка легкого. Первым симптомом, на недели или месяцы опережающим развитие других неврологических проявлений, обычно является боль. При поражении нижних отделов сплетения, типичном для рака молочной железы и легких, боль иррадиирует в локтевой сустав, предплечье и IV-V пальцы кисти; опухоли надключичной области чаще дают иррадиацию боли в I или II пальцы кисти. Характерна нейропатическая окраска боли: сочетание ее с онемением, парестезиями, аллодинией, гиперестезией. Наличие тотальной брахиоплексопатии в сочетании с синдромом Горнера указывает на проксимальный уровень поражения, возможный при прорастании опухоли позвоночника через межпозвонковые отверстия в эпидуральное пространство. У больных, получавших лучевую терапию на область верхнего плечевого пояса, необходима дифференциальная диагностика с лучевыми брахиоплексопатиями. Для последних боль редко является ведущим признаком. Синдром Педжета – Шреттера. Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи могут приводить к сдавлению подключичной вены возможно между 1 ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Клиническая картина: отек и цианоз в/к, боль.
Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич (Дюшенна – Эрба) Поражение нервных корешков С 5 и С 6. Поражаются: n подкрыльцовый нерв, n длинный нерв грудной клетки, n передние грудные нервы, n подлопаточный нерв, n тыльный нерв лопатки, n кожно мышечный n часть лучевого нерва. приводит к парезу дельтовидной, двуглавой и плечелучевой мышц. Чувствительные расстройства на коже над дельтовидной мышцей и на наружной поверхности плеча, предплечья и кисти.
Поражение среднего первичного пучка плечевого сплетения (С 7) Затруднение разгибания плеча, кисти и пальцев кисти. Неполное нарушение ф – ии трехглавой мышцы, разгибателя большого пальца и длинной отводящей мышцы (иннервация так – же от сегментов С 5 С 6). Сохраняется функция плечелучевой мышцы (иннервация от С 5 и С 6) Дифференцировать с поражением лучевого нерва. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством ф – ии лучевого нерва нарушается ф – я латерального корешка срединного нерва (расстройство сгибания и отведения кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца). Нарушается чувствительность на тыле предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Снижение рефлекса с трицепса и пястно – лучевой.
Синдром поражения нижнего первичного пучка плечевого сплетения (паралич Дежерин - Клюмпке) С 8 –D 1 Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок). Возникает паралич кисти. Невозможны или затруднены также разгибание и отведение 1 го пальца, однако функция разгибателей кисти сохраняется. При одновременном нарушении ф – ии соединительных ветвей, которые идут к звезчатому узлу, возникает симптом Горнера (птоз, миоз, энофтальм).
Подключичная область Наружный, образуется передними ветвями С 5 – С 6 – С 7 Мышечно – кожный нерв Часть срединного нерва (верхняя ножка от С 7) Задний, формируется задними ветвями трех первичных пучков Лучевой нерв Подкрыльцовый нерв Внутренний, образуется из передних ветвей нижнего первичного пучка Локтевой нерв Медиальный кожный нерв предплечья Часть срединного нерва (внутренняя ножка от С 8 – D 1)
Ветви подключичной части плечевого сплетения. n n n n 1. Медиальный кожный нерв плеча, n. cutaneus brachii medialis, содержит чувствительные и симпатические нервные волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 2. Медиальный кожный нерв предплечья, n. cutaneus antebrachii medialis, содержит чувствительные и симпатические волокна от передних ветвей nn. spinales С 8-Th 1. 3. Локтевой нерв, n. ulnaris, смешанный, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 7-Тh 1 4. Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1 5. Мышечно-кожный нерв, n. musculocutaneus, смешанный, начинается от латерального пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8. 6. Подмышечный нерв, n. axillaris, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5 -С 8. 7. Лучевой нерв, n. radialis, смешанный, начинается от заднего пучка плечевого сплетения, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 5-С 8
Лучевой нерв образуется из заднего пучка плечевого сплетения и является производным вентральных ветвей CV - СVIII спинномозговых нервов. Клинические проявления зависят от уровня поражения: выпадение функции разгибателей кисти, пальцев кисти, отведения большого пальца («сонный паралич»). При поражении поверхностной ветви снижается чувствительность на тыле кисти.
Уровни возможной компрессии лучевого нерва n n n n на уровне верхней трети плеча (плечеподмышечного угла) на уровне средней трети плеча (в спиральном канале) на уровне нижней трети плеча (выше наружного надмыщелка) на уровне локтевого сустава и верхней части предплечья (наиболее часто в канале фасции супинатора, в области аркады Фрозе) на уровне средней или нижней части супинатора на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья на уровне анатомической табакерки (например, при болезни де Кервена)
Клиническая картина в зависимости от уровня поражения лучевого нерва Поражение на уровне плечеподмышечного угла (костыльный паралич, сдавление краем операционного стола, имплантированным водителем сердечного ритма, переломы в/3 плеча и т. д.). Симптомы поражения: гипестезия на уровне задней поверхности плеча, на тыле кисти, в меньшей степени слабость разгибателей предплечья, снижение рефлекса с трицепса, свисающая кисть, невозможность супинации предплечья разогнутой в/к. n Поражение в спиральном канале (чаще при переломе плечевой кости в с/3 и н/3). Как правило, не страдает трехглавая мышца плеча, отсутствует гипестезия на плече. Возможны боли и парестезии на тыле кисти при разгибании в локтевом суставе. n На уровне наружной межмышечной перегородки плеча – «сонный паралич» . Имеются двигательные выпадения, не бывает слабости трицепса, снижения рефлекса с него. n На уровне локтевого сустава и верхней части предплечья. При бурсите, синовиите локтевого сустава, переломе проксимальной головки лучевой кости, аневризме сосудов, профессиональное перенапряжение (дирижер). n на уровне средней или нижней части супинатора – поражение заднего межкостного нерва в области аркады Фрозе. Характерны ночные боли в наружных отделах локтевой области, тыле предплечья, слабостьв кисти при нарузке. n на уровне нижней части предплечья и на уровне запястья. Компрессия поверхностной ветви лучевого нерва. Чаще при травмах области запястья (перелом лучевой кости в н/3) – синдром Турнера. Клиника: онемение на тыле кисти, иногда жгучая боль на тыле 1 пальца кисти. n на уровне анатомической табакерки (радиальный туннельный синдром запястья). Чаще как следствие болезни де Кервена (лигаментит 1 канала тыльной связки запястья). Клинические проявления в виде онемения на тыле кисти, иногда жгучие боли. Вариант: парестетическая невралгия Вертенберга (распространение боли на предплечье и плечо). Дифдиагноз с корешковым поражением С 7: помимо слабости разгибателей предплечья и кисти выявляется парез приведения плеча и сгибания кисти. Боль ощущается не только на кисти, но и на тыльной поверхности предплечья, боль провоцируется кашлем, чиханием, поворотом головы. n
Локтевой нерв (n. ulnaris) отходит от медиального пучка плечевого сплетения. Он состоит из волокон передних ветвей восьмого шейного - первого грудного (СVIII-Th. I) спинномозговых нервов. Клиника поражения складывается из двигательных, чувствительных и трофических расстройств. Кисть отклонена в лучевую сторону, 1 палец отведен, затруднено удерживание предметов между 1 и 2 пальцами, мизинец отведен от 4 го пальца, гиперэкстензия в основных и согнутое положение ногтевых фаланг пальцев – когтеобразная кисть. Чувствительность снижена на ульнарной поверхности кисти, 5 и ½ 4 го пальца кисти с ладонной стороны, на 4 – 5 и ½ 3 го пальца кисти с тыла. Вегетативные нарушения: цианоз, истончение и сухость кожи.
Уровни возможной компрессии локтевого нерва Надмыщелково – локтевой желоб n Кубитальный канал(щель локтевого сгибателя запястья) n Костно - фиброзный канал Гюйона n Гороховидно – крючковидный канал. n
Клиническая картина в зависимости от уровня поражения локтевого нерва Кубитальный синдром. Субъективные чувствительные симптомы появляются раньше двигательных. Парестезии и онемение ульнарной поверхности кисти. Позже возникают слабость и гипотрофия мышц кисти. n Локтевой синдром запястья (поражение нерва в канале Гюйона). Характерны парестезии по внутренней поверхности кисти, гипестезия только на ладонной поверхности 5 го пальца кисти. Слабость сгибания и приведеия 5 го пальца кисти, приведеня 1 го пальца. n Гороховидно – крючковидный канал. Слабость мышц, иннервируемых глубокой ветвью локтевого нерва. n
Срединный нерв n n Срединный нерв, n. medianus, смешанный, формируется из двух корешков (от медиального и латерального пучков плечевого сплетения), которые соединяются на передней поверхности подмышечной или плечевой артерий, содержит волокна от передних ветвей nn. spinales С 6-Th 1. На предплечье срединный нерв отдает многочисленные мышечные ветви, которыми иннервирует мышцы передней группы предплечья (сгибатели). Наиболее крупной ветвью n. medianus на предплечье является передний межкостный нерв, n. interosseus anterior, располагающийся на передней поверхности передней межкостной перепонки. Он отдает ветви к глубоким мышцам передней поверхности предплечья и к лучезапястному суставу. В нижней трети предплечья от n. medianus начинается ладонная ветвь срединного нерва, n. palmaris n. mediani, которая иннервирует кожу в области лучезапястного сустава, середины ладони и возвышения большого пальца. На ладонную поверхность кисти срединный нерв проходит через canalis carpi вместе с сухожилиями сгибателей пальцев и под ладонным апоневрозом делится на конечные ветви - мышечные и кожные. Мышечные ветви иннервируют мышцы возвышения большого пальца {m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, поверхностную головку m. flexor pollicis brevis), а также mm. lumbricales I, II. Конечными кожными ветвями являются три общих ладонных пальцевых нерва, nn. digitales palmares communes.
Уровни возможной компрессии срединного нерва n n Наднадмыщелковое кольцо или плечевой канал. Этот канал существует в тех случаях, когда плечевая кость имеет добавочный отросток (наднадмыщелковый апофиз), который располагается на 6 см. выше медиального надмыщелка на середине расстояния между ним и передним краем плеча. Бутоньерка круглого пронатора. Два верхних пучка круглого пронатора образуют кольцо, проходя через него срединный нерв отделяется от расположенной латерально от него плечевой артерии. Аркада поверхностного сгибателя пальцев. Располагается в наиболее выпуклой части косой линии луча, на внутреннем склоне венечного отростка. Запястный канал. Дно и боковые стенки его образуют его стенки, а крышу – поперечная запястная связка. Через канал проходят сухожилия сгибателей пальцев, а между ними и поперечной запястной связкой – срединный нерв.
Клиническая картина поражения срединного нерва в зависимости от уровня поражения. Синдром наднадмыщелкового - локтевого желоба. Боль, парестезии в зоне иннервации, слабость сгибателей кисти и пальцев кисти, противопоставляющих и отводящих большой палец. Провоцирующие пробы: разгибание предплечья и пронация его в сочетании с форсированным сгибанием пальцев. n Синдром круглого пронатора. Боль и парестезии в пальцах кисти, иррадиируют на предплечье. Гипестезия не только в пальцевой зоне иннервации срединного нерва но и на внутренней поверхности половины ладони. n Синдром запястного канала. Боль и парестезии в пальцах кисти. Гипестезия в области ладонной поверхности 1 го пальца кисти, тыльной и ладонной поверхности 2 – 4 пальцев кисти. На ладони чувствительность сохранена, т. к. кожная ветвь к внутренней половине ладони отходит от основного ствола срединного нерва выше запястья. n
Поясничное сплетение Формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон D 12 L 4. от сплетения отходят нервы: n Подвздошно – подчревный n Подвздошно – паховый n Бедренно – половой n Латеральный кожный нерв бедра n Запирательный нерв n Бедренный нерв n Анастомозирует с с поясничной частью симпатического ствола n Двигательные волокна иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса (сгибание и наклон туловища, сгибание и разгибание н/к в т/б суставе, отведение, прведение и ротация н/к, разгибание в коленном суставе) n Чувствительные волокна иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.
Бедренный и запирательный нервы Запирательный нерв (L 2 – L 4). Выходит из таза через запирательный канал. (крыша – запирательный желоб лобковой кости, дно – запирательные мышцы)Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра, усиливается при сдавлении нерва в запирательном канале. Возникает гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра, возникает нарушение приведения бедра. Снижается рефлекс с приводящих мышц бедра. n Бедренный нерв (Nervus femoralis). Образован волокнами LII - LIV нервов. Бедренный нерв - самый толстый нерв поясничного сплетения. Ветви бедренного нерва: 1. Мышечные ветви к большой поясничной мышце, к портняжной, гребенчатой мышцам, четырёхгла вой мышце бедра и к суставной мышце колена. 2. Передние кожные ветви разветвляются в коже передней и переднемедиальной поверхности бедра, достигая коленного сустава. Часть ветвей этой группы образуют соединения с ветвямизапирательного нерва, а часть с латеральным кожным нервом бедра и с бедренной ветвью n. genitofemoralis. 3. Подкожный нерв ноги (лат. Nervus saphenus) - самая длинная ветвь бедренного нерва. n
Поражение отдельных нервов поясничного сплетения n n Подвздошно – подчревный нерв (D 12 – L 1). Боль в нижней части живота, над паховой связкой. Боль усиливается при ходьбе и наклоне туловища вперед. Гипестезия над средней ягодичной мышцей и в паховой области. Поражение чаще при операциях. Подвздошно – паховый нерв (передняя ветвь L 1). Поражение чувствительных и двигательных волокон. Диагностическую ценность представляет поражение чувствительных волокон. Возникают боли в паховой области, распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область. Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии- точке, расположенной чуть выше и на 1, 5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Бедренно – половой нерв (волокна L 1 и L 2) бедренная часть нерва иннервируют фасцию бедра и кожу верхней части бедренного треугольника. Половая часть через паховый канал идет у мужчин с семенным канатиком, у женщин с круглой связкой матки. Мужчины – иннервация мошонки, мышцы, поднимающей мошонку, кожа внутренней поверхности бедра, у женщин – иннервация круглой связки матки. Локализация болей и парестезий в зоне иннервации, характерно усиление болей при переразгибании конечности в т/б суставе. Латеральный кожный нерв бедра (L 2 – L 3). Поражения нерва встречаются сравнительно часто. Клиника: онемение, парестезии по передненаружной поверхности бедра. Иногда зуд, нетерпимые боли – парестетическая мералгия (болезнь Рота – Бернгардта). Парестзии усиливаются при стоянии, длительной ходьбе, длительном лежании на спине с выпрямленными ногами. Диф Дз с коксартрозом (нет гипестезии), с поражением L 2 – L 3 (двигательные выпадения).
Крестцовое сплетение (plexus sacralis) образуется частью передних ветвей LIV спинномозговых нервов, передними ветвями LV спинномозговых нервов, и верхними четырьмя крестцовыми SI - Siv спинномозговыми нервами. Передняя ветвь пятого поясничного спинномозгового нерва и присоединяющаяся к нему часть передней ветви IV поясничного нерва образует пояснично-крестцовый ствол, truncus lumbosacralis. Ветви крестцового сплетения делятся на короткие и длинные. Короткие ветви заканчиваются в области тазового пояса, длинные ветви направляются к мышцам, суставам, коже свободной части нижней конечности. Короткие ветви: n Внутрений запирательный нерв n Грушевидный нерв n Нерв квадратной мышцы бедра n Верхний ягодичный нерв n Нижний ягодичный нерв n Половой нерв n Задний кожный нерв бедра (длинная ветвь).
Седалищный нерв n Седалищный нерв, n. ischiadicus (LIV - LV, SI - SIII), является самым крупным нервом тела человека. В его формировании принимают участие передние ветви крестцовых и двух нижних поясничных нервов. Седалищный нерв является их продолжением. В нижней части бедра седалищный нерв делится на две ветви: лежащую медиально более крупную ветвь - большеберцовый нерв, n. tibialis, и более тонкую латеральную ветвь - общий малоберцовый нерв, n. peroneus (fibularis) communis.
Клиника поражения седалищного нерва в зависимости от уровня поражения. n n Синдром грушевидной мышцы. Боль тупая, мозжащая. Снижение чувствительности ниже коленного сустава на коже голени и стопы (дифференцировать корешковый синдром L 5 – S 1: лампасовидная гипестезия). Поражение на уровне бедра. Нарушение сгибания н/к в коленном суставе, отсутствуют активные движения в стопе и пальцах стопы. Нарушение чувствительности на задненаружной поверхности голени, на тыле стопы, пальцах и подошве. Утрачено мышечно – суставное чувство в голеностопном суставе и м/ф суставах пальцев стопы. Исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. При неполном поражении каузалгические боли, гиперпатия, вегетативно – трофические расстройства.
Большеберцовый нерв n Большеберцовый нерв, n. tibialis, является продолжением ствола седалищного нерва на голени и по размерам превосходит его латеральную ветвь. Конечные ветви: медиальный и латеральный подошвенные нервы. n При параличе общего ствола развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы. Стопа находится в положении тыльной флексии. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются мелкие мышцы подошвенной части стопы. n n Синдром тарзального канала. Боли в задних отделах голени, в подошвенной части стопы и пальцев, парестезии по подошвенной части стопы и пальцев. Снижение чувствительности на подошве, реже возникает парез мелких мышц стопы. Провоцирует боль перкуссия или сдавление между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием.
Малоберцовый нерв n n n Общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis. При поражении общего малоберцового нерва утрачивается разгибание стопы в голеностопном суставе и пальцев, отведение стопы и пронация ее наружного края. Чувствительность снижена на передненаружной поверхности голени и на тыле стопы, включая 1 й межпальцевой промежуток. Поверхностный малоберцовый нерв. n. peroneus superficialis. Поражение ведет к ослаблению отведения и поднимания наружного края стопы. Стопа отведена кнутри, наружный край ее опущен, но возможно разгибание стопы и пальцев. Снижение чувствительности в области тыла стопы за исключением первого межпальцевого промежутка и наружного края стопы. Глубокий малоберцовый нерв, n. peroneus profundus. Парез разгибания и поднимания внутреннего края стопы. Стопа отвисает и несколько отведена кнаружи. Основные фаланги пальцев стопы согнуты нарушение чувствительности в первом межпальцевом промежутке.
Туннельные синдромы малоберцового нерва Верхний туннельный синдром. Поражение нерва на уровне шейки малоберцовой кости. Иногда при длительном сидении на корточках, запрокидывании нога на ногу. «профессиональный паралич перонеального нерва или синдром Гийена – Сеза -де Блондена – Вальтера» . n Нижний туннельный синдром. Поражение глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей, а так же на тыле стопы в области основания 1 кости плюсны. «передний тарзальный синдром» (поражение заднего большеберцового нерва – медиальный большеберцовый синдром). n
Лечение n Медикаментозная терапия (витамины, антихолинестеразные, вазоактивные). n ЛФК n Массаж n Физиолечение (ведущее – электростимуляция мышц в сочетании с теплолечением).
