Комбинированные повреждения - это повреждения тканей не только челюстно-лицевой локализации, но и других анатомических областей (конечностей, внутренних органов). Они вызывают синдром взаимного отягощения и полиорганной недостаточности.
Комбинированные повреждения чаще всего сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой (реже - открытой), а также травмой ЛОР-органов и глаза. В 80 % случаев травма опорно-двигательного аппарата диагностировалась вместе с черепно-мозговой и травмой челюстно-лицевой области.
В патологический процесс вовлекаются все органы и системы.
Выделяют следующие основные виды комбинированных повреждений :
Вероятно, при массовых поражениях военного и мирного времени возможны иные варианты комбинированных поражений. Так, все указанные виды механических, термических и лучевых поражений могут сочетаться с холодовой травмой, тяжелые повреждения возникают в результате комбинации термического фактора и сдавления.
Комбинированные радиационные поражения.
Комбинированные радиационные поражения возникают в результате ядерного взрыва. Однако в последнее время в связи с развитием атомной энергетики, широким строительством атомных энергетических станций (АЭС) подобные поражения стали реальностью в условиях мирного времени.
При ядерном взрыве на человека воздействуют два или три фактора:
Важной особенностью комбинированных радиационных поражений является воздействие ионизирующего излучения, приводящее к развитию лучевой болезни. После взрыва атомных бомб в Хиросиме и Нагасаки описаны комбинированные поражения, обусловленные воздействием ударной волны и ионизирующего излучения, светового и ионизирующего излучения, а также комбинации ударной волны, светового излучения и ионизирующей радиации.
Степень воздействия отдельных поражающих факторов зависит от калибра ядерного устройства, расстояния до эпицентра ядерного взрыва, метеорологических условий, характера местности и застройки. Отмечаются различия в степени воздействия различных факторов поражения в зависимости от мощности ядерного взрыва. Так, при взрыве мощностью в несколько килотонн радиус действия ионизирующего излучения превосходит радиус действия ударной волны и светового излучения, однако при мощности взрыва 10 и 100 кт наблюдается обратное соотношение. Возможность перекрытия зоны действия одного из поражающих факторов, одновременное воздействие в определенной зоне сразу двух или трех поражающих факторов и обусловливают возникновение комбинированных поражений.
Специфическим признаком комбинированных поражений является синдром взаимного отягощения, описанный многими авторами. Он характеризуется тем, что, например, лучевая болезнь усугубляет течение и ухудшает исходы повреждений, вызванных другими факторами (механическим, термическим), и наоборот. Выделяют две формы взаимного отягощения - адитивную и синергическую. Адитивная форма характеризуется простым суммированием последствий воздействия разных факторов. Эта форма типична для комбинации механических и термических повреждений. Синергическая форма взаимного отягощения характеризуется тем, что эффект от воздействия двух факторов проявляется как сверхсуммарный. Эта форма типична для комбинированных радиационных поражений. Степень взаимного отягощения при этих поражениях зависит от дозы ионизирующего облучения и тяжести других повреждений.
Радиационные поражения развиваются вследствие первичных и вторичных изменений.
В зависимости от дозы облучения выделяют четыре формы лучевой болезни:
При облучении в дозе свыше 1000 Р прогноз безнадежен, при дозе 600 Р частота смертельных исходов достигает 80%. После облучения в дозе свыше 200 Р смертельный исход может наступить через 1,5-2 мес, а свыше 5000 Р - через 1 - 3 дня.
Особенности течения раневого процесса и лечения ран в комбинации с лучевыми поражениями.
Эти особенности связаны прежде всего с угнетением раневого процесса. Нарушения в течении репаративных процессов зависят от тяжести и фазы развития лучевой болезни. Установлено, что в первой, второй и третьей фазах лучевой болезни заживление ран замедляется. В поздней стадии прекращается рост грануляционной ткани, она часто кровоточит. Образование соединительной ткани и превращение ее в рубцовую замедляется. Вследствие повышения проницаемости тканевых барьеров развивается инфекция. Раневая инфекция часто являлась основной причиной смерти пострадавших в Японии. Заживление ран возможно в четвертой фазе лучевой болезни, но после этого нередко происходит изъязвление рубцов с последующим нагноением. Возможны тяжелые септические осложнения.
Лучевая болезнь оказывает влияние на течение раневого процесса во все его фазы. Так, в первой фазе - фазе очищения раны - развивается более выраженный отек, во второй - фазе воспаления - отмечается задержка отторжения некротизированных тканей, образование лейкоцитарного вала замедлено или он вовсе отсутствует, в заключительной - фазе регенерации - наблюдается задержка образования грануляционной ткани и превращения ее в рубцовую.
В свою очередь раневой процесс оказывает влияние на течение лучевой болезни. В экспериментах на животных показано, что под его влиянием возникает кратковременный лейкоцитоз. Раневая инфекция и кровотечения способствуют уменьшению продолжительности периода проявления лучевой болезни. Раневая инфекция становится особенно выраженной в третьей фазе острой лучевой болезни. Кровотечения из раны связаны с замедлением свертывания крови и снижением резистентности стенок сосудов, что отмечается в конце второй фазы лучевой болезни. При наличии длительно не заживающих ран у пострадавших с комбинированными радиационными поражениями основной угрозой для жизни является сепсис.
Открытые механические и термические повреждения , загрязненные радиоактивными веществами. В результате ядерного взрыва образуются радиоактивные частицы (а- и р-частицы), которые выпадают на местности. Опасные уровни загрязнения создаются в результате наземных ядерных взрывов. а-Частицы характеризуются низкой проникающей способностью и легко задерживаются роговым слоем эпидермиса, £-частицы обладают достаточной проникающей способностью (до 1 - 4 мм) и вызывают поражение в месте их аппликации. Радиоактивные вещества, попавшие на раневую поверхность, частично всасываются в кровь и лимфу или адсорбируются в месте их внедрения, но поражение организма радиоактивными веществами, всосавшимися из ран, маловероятно. Однако при определенных количествах и длительном пребывании в ране сначала усиливается, а затем подавляется воспалительная реакция, образуются очаги некроза, замедляются отторжение некротизированных тканей и эпителизация. Вследствие медленного заживления ран на их месте возможно образование язв и изъязвление сформировавшихся рубцов. При глубоких ожогах поражающее действие радиоактивных частиц ограничивается некротизированными тканями.
Механические травмы в комбинации с ожогами.
Комбинация ожогов с механическими травмами возможна при различных катастрофах и пожарах. Их особенностью являлись обширные некрозы и частые инфекционные осложнения, развивались некрозы кожи вокруг обработанных ран, вследствие чего наблюдалось обнажение костей. Для лечения остеонекрозов применяли краниотомию.
При ранах груди в комбинации с глубокими ожогами после хирургичекой обработки часто развиваются нагноение, некроз тканей. Для улучшения дыхательной функции показаны некротомия и некрэктомия. Проникающие ранения груди в комбинации с глубокими ожогами нередко осложняются эмпиемой плевры. Из осложнений, помимо эмпиемы, характерны пневмонии, абсцессы, гангрена легких, тяжелая интоксикация, сепсис.
Течение раневого процесса при проникающих и непроникающих ранениях в комбинации с поверхностными ожогами не отличается от течения обычных ран. При проникающих ранениях брюшной стенки в комбинации с глубокими ожогами часто происходит расхождение ран с эвентрацией, в результате чего возникает перитонит, характеризующийся скоплением большого количества жидкости и тяжелой интоксикацией. Исходы лечения этой группы пострадавших часто неудовлетворительные.
При сочетании огнестрельных ран с глубокими ожогами после хирургической обработки нередко развиваются гнойные осложнения (абсцессы, флегмоны), в результате чего может возникнуть необходимость ампутации конечностей по жизненным показаниям. Заживление ран, комбинированных с глубокими ожогами, во многом зависит от полноценности хирургичекой обработки, свободной кожной пластики, лечения переломов костей. Продолжительность заживления ран и огнестрельных переломов при комбинации их с ожогами увеличивается в 2-3 раза.
При комбинации механических травм и поверхностных ожогов их течение и заживление мало отличаются от заживления каждого из этих поражений в отдельности. В случае комбинации механических повреждений с глубокими ожогами усугубляется течение всех поражений, увеличиваются продолжительность лечения и частота осложнений, а также частота возникновения шока, при этом он протекает с тяжелыми клиническими проявлениями. Продолжительность эректильной фазы уменьшается, длительность шока увеличивается до 2-3 сут.
Второй период ожоговой болезни - токсемия - при комбинированных поражениях протекает тяжелее, чем при изолированных. Течение ожоговой септикотоксемии при комбинации глубоких ожогов с травмами также более тяжелое. Продолжительность периода выздоровления увеличивается в 2-3 раза.
У большинства больных наблюдается комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Особого внимания заслуживают травмы в комбинации с глубокими ожогами.
Комбинированные химические поражения . При использовании химического оружия возможны различные сочетания комбинированных химических повреждений: заражение раны или ожоговой поверхности сопровождается поражением кожных покровов, глаз, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта; поражения кожных покровов, глаз и других органов без попадания отравляющих веществ (ОВ) в рану; поражение кожных покровов, глаз, органов дыхания в комбинации с закрытой механической травмой. Для комбинированных химических поражений характерен синдром взаимного отягощения. При попадании в рану ОВ кожно-резорбтивного действия (иприт, люизит) возникают некротические изменения, что приводит к развитию гнойной или анаэробной инфекции; при всасывании QB из раны они оказывают общее воздействие на организм; заживление ран очень длительное. В результате поражения ОВ мягких тканей развиваются глубокие межмышечные флегмоны, затеки, свищи, остеомиелиты, тяжелые артриты. При заражении ран ипритом отмечается специфический запах (чеснока или горчицы), ткани окрашены в буро-коричневый цвет. При массивном проникновении иприта из раны он оказывает ре-зорбтивное действие, проявляющееся общим угнетением, сонливостью, повышением температуры тела до 39°С, появлением в моче белка, эритроцитов, цилиндров. В тяжелых случаях развивается отек легких и кожи. Заживление таких ран замедлено, нередко образуются изъязвляющиеся рубцы и язвы. В случае заражения ран люизитом отмечаются запах герани и серо-пепельная окраска тканей, появляются гиперемия и отечность кожи, на ней образуются пузыри. К концу 1-х суток развивается некроз тканей. Общерезорбтивное действие проявляется слюнотечением, тошнотой, рвотой, возбуждением, возникает одышка, снижаются артериальное давление и сердечно-сосудистая деятельность, развивается отек легких. При несвоевременном лечении летальный исход наступает в первые 2 сут. Внешний вид ран, зараженных фосфорорганическими веществами (ФОВ), не изменен, некротические и воспалительные изменения отсутствуют, характерны фибриллярные подергивания мышечных волокон в ране. В результате всасывания ФОВ из раны развиваются тонические и клонические судороги, миоз, бронхоспазм, кома, асфиксия. Ожоги, зараженные ОВ кожно-резорбтивного действия, характеризуются наличием специфического запаха и темно-бурых пятен. При поражении ипритом по периферии ожога развиваются отечность и краснота. Через сутки появляются пузыри. При попадании люизита эти явления развиваются быстрее. В случае заражения ожогов ФОВ отмечаются такие же особенности, как и при попадании их в раны. Клиника общего отравления ФОВ, проникших через ожоговую рану, такая же, как и при попадании ФОВ в организм другими путями.
В диагностике лучевой болезни первостепенное значение имеет исследование крови. Характерными признаками болезни являются уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкопения, тромбоцитопения. Предложены другие экспресс-методы распознавания лучевого поражения, важное значение придают показателям дозиметрии.
Лечение больных с острой лучевой болезнью в условиях массового поступления пораженных связано с большими трудностями, поэтому на ранних этапах эвакуации лечение больных с острой лучевой болезнью I степени может быть отсрочено. Основное внимание должно быть уделено профилактике и лечению инфекционных и геморрагических осложнений.
При первичной реакции на облучение проводят дезинтоксика-ционную терапию, принимают меры, направленные на борьбу с обезвоживанием, назначают обезболивающие средства, антигиста-минные препараты (антибиотики и другие антимикробные средства), осуществляют симптоматическую терапию. Переливание крови и плазмы производят по показаниям. В третьей фазе лучевого поражения рекомендуют применять препараты ДНК, витамины и другие общеукрепляющие средства.
При комбинированных поражениях возникает необходимость в лечении термических и механических повреждений . При этом важно использовать скрытый период лучевой болезни. Для успешного осуществления лечения комбинированных повреждений важное значение имеет решение следующих вопросов: 1) определение формы и степени тяжести лучевой болезни у пострадавших с механическими и термическими повреждениями; 2) при наличии признаков острой лучевой болезни определение степени тяжести механического или термического повреждения; 3) установление оптимального срока для выполнения оперативного вмешательства путем уточнения времени наступления фазы клинического благополучия в течении острой лучевой болезни; 4) определение вероятности развития и характера осложнений у каждого конкретного больного.
Лечение пострадавших с комбинированными радиационными поражениями возлагается на учреждения хирургического профиля медицинской службы гражданской обороны. При организации медицинской помощи этой категории пострадавших необходимо учитывать особенности синдрома взаимного отягощения: уменьшение продолжительности скрытого периода острой лучевой болезни, более выраженные ранние проявления анемии и лейкопении, замедление заживления ран и консолидации переломов, вторичные кровотечения, более раннее наступление смертельного исхода и более высокая смертность среди пострадавших, которая обусловлена также развитием геморрагического синдрома и инфекционных осложнений из-за подавления иммунитета.
Для удобства проведения сортировки на этапах медицинской эвакуации, определения срочности и объема медицинской помощи предложена следующая классификация комбинированных радиационных поражений: крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести и легкие. При крайне тяжелых поражениях возможна лишь паллиативная помощь. При тяжелых поражениях потребуется проведение противошоковых мероприятий и оперативных вмешательств в кратчайшие сроки после поступления, мероприятий с целью предотвращения развития раневой инфекции и лечения острой лучевой болезни. При поражениях средней тяжести хирургическое лечение может быть отсроченным, но обязательны профилактика раневой инфекции и терапия лучевой болезни. При легких поражениях первая помощь может быть оказана в порядке само- и взаимопомощи, однако спустя некоторое время необходим осмотр врача.
Основным требованием к организации помощи пострадавшим с комбинированными радиационными поражениями в условиях массового поступления является возвращение в строй и к трудовой деятельности в кратчайшие сроки возможно большего числа людей. Реабилитация должна распространяться прежде всего на такие кон-тингеты пострадавших, за счет которых может быть обеспечено восстановление трудовых ресурсов.
Механические повреждения в комбинации с лучевыми поражениями. Основной принцип лечения ран у больных с острой лучевой болезнью заключается в профилактике и лечении раневой инфекции.
В экспериментах на животных установлено, что ранняя первичная хирургическая обработка ран, выполненная в первой и второй фазах лучевой болезни, не ухудшает течения лучевой болезни и способствует их заживлению. В третьей фазе лучевой болезни первичная хирургическая обработка затруднена из-за повышенной кровоточивости тканей. В случае необходимости отсрочить выполнение хирургической обработки с целью профилактики раневой инфекции рекомендуют применять антибиотики.
В условиях массового поступления пострадавших с комбинированными поражениями при определении хирургической тактики в отношении ран необходимо учитывать степень тяжести лучевой болезни, поэтому таких пострадавших необходимо выделять в группу нуждающихся в ранней хирургической помощи. На дальнейших этапах эвакуации должна быть соблюдена преемственность в лечении таких больных. В стационаре проводят лечение раны и лучевой болезни. В учреждениях специализированной помощи при комбинированных радиационных поражениях для закрытия ран применяют различные виды пластики, может потребоваться также более широкое использование вторичного шва.
Особенности заживления и лечения переломов костей в комбинации с лучевыми поражениями. Особенности течения переломов костей на фоне лучевой болезни изучены экспериментально. Ионизирующее излучение вызывает декальцинацию, резорбцию, остеопороз и даже некроз костей. Степень выраженности этих изменений зависит от дозы облучения. Острая лучевая болезнь вызывает замедление регенерации костной ткани, степень выраженности которого прямо пропорциональна дозе ионизирующего излучения. Отмечены также несовершенство образования костной мозоли, рассасывание сформировавшихся костных элементов, образование ложных суставов. Так же как и раны, переломы на фоне комбинированного радиационного поражения в первые 1-2 дня вызывают лейкоцитоз, а последующая лейкопения при этом менее выражена.
При переломах костей в комбинации с лучевой болезнью используются все известные методы их лечения. Однако при массовом поступлении таких пострадавших скорее всего найдут применение наиболее простые, традиционные, хорошо зарекомендовавшие себя способы лечения, а использование методов, требующих специального оборудования и оснащения, в широкой практике, по всей вероятности, будет ограничено.
Ожоговая болезнь в комбинации с острой лучевой болезнью. В условиях ядерной катастрофы возможны различные сочетания поражений в результате воздействия ионизирующего излучения и термического агента:
В результате одномоментного воздействия термического агента и ионизирующего излучения ожоговый шок развивается на фоне первичной реакции на облучение. Последующее течение ожоговой болезни совпадает с периодом разгара лучевой болезни. При другой последовательности воздействия поражающих факторов возможно совпадение различных фаз лучевой и ожоговой болезни.
Лечение комбинированных ожогово-лучевых поражений. Противошоковые мероприятия проводятся с учетом тяжести термической травмы. При проведении лекарственной терапии необходимо учитывать, что в результате комбинированных поражений может быть извращена реакция на некоторые препараты (лобелии, цититон, камфора, адреналин). В период токсемии, сеп-тикотоксемии, разгара лучевой болезни лечение должно быть направлено на борьбу с интоксикацией, гипопротеинемией, инфекцией и возникающими осложнениями.
Основным методом лечения комбинированных ожогово-лучевых поражений , так же как и термических ожогов, является аутопла-стическое восстановление утраченного кожного покрова. При ограниченных (до 5% поверхности тела) глубоких ожогах целесообразно выполнение ранней некрэктомии (в скрытом периоде острой лучевой болезни). В случаях более обширных глубоких ожогов рекомендуется поэтапно готовить раны для кожной аутопластики путем этапной некрэктомии. Восстановление утраченного кожного покрова возможно в период разрешения острой лучевой болезни по мере восстановления репаративных процессов в ожоговой ране.
Открытые механические и термические повреждения. При первичном туалете ожоговой поверхности и первичной хирургической обработке ран осуществляют наиболее полное удаление радиоактивных веществ. С целью дезактивации ран и обожженной поверхности рекомендуется промывание мыльной водой, изотоническим раствором хлорида натрия, 0,5% спиртовым раствором йода. При этом удаляются до 70-80% радиоактивных веществ. Если остаточное загрязнение не превышает допустимого уровня, то можно наложить швы, в противном случае рану оставляют открытой. В случае этапного оказания первой медицинской помощи необходимо немедленно наложить повязку для предотвращения дополнительного загрязнения раны радиоактивными частицами.
При оказании первой врачебной помощи необходимо провести полную или частичную санитарную обработку для удаления радиоактивных веществ с поверхности тела. Таким пострадавшим первую врачебную помощь оказывают в первую очередь. В операционной и перевязочной им должны быть выделены отдельные столы. Необходимо провести дезактивацию инструментария, перчаток, фартуков теплой водой с мылом. Очередность эвакуации определяется тяжестью термической или механической травмы.
Комбинация повреждений мягких тканей с поверхностными ожогами. Лечение таких пострадавших проводят так же, как и пораженных с травмами каждого из этих видов.
Основным методом лечения ран в комбинации с ожогами остается хирургическая обработка. Ее начинают с туалета ожоговой поверхности, а затем производят хирургическую обработку раны по обычным правилам. При поверхностных ожогах после хирургической обработки раны могут быть ушиты наглухо через обожженную поверхность. Если рану не зашивают, то после заживления поверхностных ожогов на рану могут быть наложены отсроченные швы. При ограниченных глубоких ожогах в комбинации с раной производят раннюю хирургическую обработку с наложением швов или пластическим замещением кожного дефекта либо оставляют рану открытой для наложения вторичных швов.
При ранах, комбинированных с обширными глубокими ожогами , в первую очередь производят рассечение и иссечение тканей, а в случае необходимости и некротомию на обожженных участках при циркулярных ожогах конечностей и груди. При глубоких ожогах головы в комбинации с механическими травмами, сопровождающимися повреждением костей, выполняют краниопластику. При этом целесообразно сразу закрыть обнаженную кость путем перемещения местных тканей или с помощью пластики лоскутом на ножке из отдаленных областей либо филатовским стеблем.
У пострадавших с ранениями груди , сопровождающимися открытым пневмотораксом, осуществляют ушивание раны. При обширных ожогах торакотомию производят через обожженную поверхность. Для лечения ожоговых ран целесообразна ранняя некрэктомия с целью ускорения восстановления кожного покрова.
При проникающих ранениях живота лапаротомию выполняют через обожженную поверхность, рану зашивают до обожженной кожи.
В случае необходимости ампутации конечностей разрез производят через обожженную поверхность, а рану культи не зашивают.
Комбинированные химические поражения. Основным методом лечения ран, зараженных ОВ кожно-резорбтивного действия, является первичная хирургическая обработка в ранние (3-6 ч после поражения) сроки. Перевязочный материал сжигают. Хирургическая обработка ран, зараженных ОВ кожно-ре-зорбтивного действия, имеет некоторые особенности. Прежде всего производят дегазацию кожи вокруг раны и самой раны 5% водным раствором хлорамина. После удаления нежизнеспособных тканей широко иссекают подкожную жировую клетчатку и мышцы, зараженные ОВ. Костные отломки удаляют, а концы сломанной кости опиливают в пределах здоровых тканей. Обнаженные сосуды перевязывают, а нервные стволы обрабатывают водным раствором хлорамина. Швы не накладывают.
При закрытии открытого пневмоторакса и ран после лапаротомии их зашивают до апоневроза. Могут быть наложены вторичные швы. В случае запоздалого поступления пораженных с комбинированными повреждениями и воспалительными явлениями в ране можно ограничиться ее рассечением.
В случае проникающих ранений черепа с обнажением мозга производят промывание раны 1% раствором хлорамина, 0,1% раствором этакридина лактатом (риванола или изотонического раствора хлорида натрия).
При массивном поражении сустава может потребоваться первичная резекция сустава или ампутация конечности.
Первичную хирургическую обработку ран, зараженных ФОВ , производят после устранения действия ОВ, которое предствляет опасность для жизни раненого. При оказании квалифицированной и специализированной хирургической помощи необходимо проводить дезинтоксикацию организма и купирование нарушений, вызванных ОВ.
Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Комбинированных повреждений, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.
Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .
(+38 044) 206-20-00
Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.
У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.
Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.
| Аритмии и блокады сердца при кардиотропных отравлениях |
| Вдавленные переломы черепа |
| Внутри- и околосуставные переломы бедра и голени |
| Врожденная мышечная кривошея |
| Врожденные пороки развития скелета. Дисплазия |
| Вывих полулунной кости |
| Вывих полулунной кости и проксимальной половины ладьевидной кости (переломовывих де Кервена) |
| Вывих зуба |
| Вывих ладьевидной кости |
| Вывихи верхней конечности |
| Вывихи верхней конечности |
| Вывихи и подвывихи головки лучевой кости |
| Вывихи кисти |
| Вывихи костей стопы |
| Вывихи плеча |
| Вывихи позвонков |
| Вывихи предплечья |
| Вывихи пястных костей |
| Вывихи стопы в суставе Шопара |
| Вывихи фаланг пальцев стопы |
| Диафизарные переломы костей голени |
| Диафизарные переломы костей голени |
| Застарелые вывихи и подвывихи предплечья |
| Изолированный перелом диафиза локтевой кости |
| Искривление носовой перегородки |
| Клещевой паралич |
| Костные формы кривошеи |
| Нарушения осанки |
| Нестабильность коленного сустава |
| Огнестрельные переломы в сочетании с дефектами мягких тканей конечности |
| Огнестрельные повреждения костей и суставов |
| Огнестрельные повреждения таза |
| Огнестрельные повреждения таза |
| Огнестрельные ранения верхней конечности |
| Огнестрельные ранения нижней конечности |
| Огнестрельные ранения суставов |
| Огнестрельные раны |
| Ожоги от контакта с португальским корабликом и медузой |
| Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника |
| Открытые повреждения диафиза голени |
| Открытые повреждения диафиза голени |
| Открытые повреждения костей кисти и пальцев |
| Открытые повреждения костей кисти и пальцев |
| Открытые повреждения локтевого сустава |
| Открытые повреждения стопы |
| Открытые повреждения стопы |
| Отморожения |
| Отравление аконитом |
| Отравление анилином |
| Отравление антигистаминными средствами |
| Отравление антимускариновыми средствами |
| Отравление ацетаминофеном |
| Отравление ацетоном |
| Отравление бензолом, толуолом |
| Отравление бледной поганкой |
| Отравление вехом ядовитым (цикута) |
| Отравление галогенированными углеводородами |
| Отравление гликолем |
| Отравление грибами |
| Отравление дихлорэтаном |
| Отравление дымом |
| Отравление железом |
| Отравление изопропиловым спиртом |
| Отравление инсектицидами |
| Отравление йодом |
| Отравление кадмием |
| Отравление кислотами |
| Отравление кокаином |
| Отравление красавкой, беленой, дурманом, крестовиком, мандрагором |
| Отравление магнием |
| Отравление метанолом |
| Отравление метиловым спиртом |
| Отравление мышьяком |
| Отравление наркотиками индийской конопли |
| Отравление настойкой чемерицы |
| Отравление никотином |
| Отравление окисью углерода |
| Отравление паракватом |
| Отравление парами дыма концентрированных кислот и щелочей |
| Отравление продуктами перегонки нефти |
| Отравление противодепрессивными препаратами |
| Отравление салицилатами |
| Отравление свинцом |
| Отравление сероводородом |
| Отравление сероуглеродом |
| Отравление снотворными средствами (барбитуратами) |
| Отравление солями фтора |
| Отравление стимуляторами центральной нервной системы |
| Отравление стрихнином |
| Отравление табачным дымом |
| Отравление таллием |
| Отравление транквилизаторами |
| Отравление уксусной кислотой |
| Отравление фенолом |
| Отравление фенотиазинами |
| Отравление фосфором |
| Отравление хлорсодержащими инсектицидами |
| Отравление хлорсодержащими инсектицидами |
| Отравление цианидом |
| Отравление этиленгликолем |
| Отравление эфирами этиленгликоля |
| Отравления антагонистами ионов кальция |
| Отравления барбитуратами |
| Отравления бета-адреноблокаторами |
| Отравления метгемоглобинобразователями |
| Отравления опиатами и наркотическими анальгетиками |
| Отравления хинидиновыми препаратами |
| Патологические переломы |
| Перелом верхней челюсти |
| Перелом дистального отдела лучевой кости |
| Перелом зуба |
| Перелом костей носа |
| Перелом ладьевидной кости |
| Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном луче-локтевом суставе (повреждение Галеацци) |
| Перелом нижней челюсти |
| Перелом основания черепа |
| Перелом проксимального отдела бедренной кости |
| Перелом свода черепа |
| Перелом челюстей |
| Перелом челюсти в области альвеолярного отростка |
| Перелом черепа |
| Переломовывихи в суставе Лисфранка |
| Переломовывихи таранной кости |
| Переломовывихи шейных позвонков |
| Переломы II-V пястных костей |
| Переломы бедра в области коленного сустава |
| Переломы бедренной кости |
| Переломы в вертельной области |
| Переломы венечного отростка локтевой кости |
| Переломы вертлужной впадины |
| Переломы вертлужной впадины |
| Переломы головки и шейки лучевой кости |
| Переломы грудины |
| Переломы диафиза бедренной кости |
| Переломы диафиза плечевой кости |
| Переломы диафизов обеих костей предплечья |
| Переломы диафизов обеих костей предплечья |
Комбинированные поражения такого рода вызываются одновременным или последовательным влиянием ионизирующего излучения и механических повреждающих факторов.
Лучевые поражения могут возникать при внешнем или внутреннем облучении, они возможны при взрывах ядерных боеприпасов различного рода, а также при авариях и катастрофах на атомных субмаринах и надводных кораблях, атомных электростанциях. Кроме того, внешнему облучению могут подвергаться военные при работе на ядерных энергетических установках и на оснащении, которое имеет в своем составе источник радиоактивного излучения. Это, как правило, g-частицы и нейтроны.
Общими поражающими факторами ядерного взрыва являются:
Ударная волна;
Проникающая радиация;
Световое излучение;
Радиоактивное заражение местности и воздуха;
Электромагнитный импульс.
Ударная волна. В зависимости от среды, в которой распространяется ударная волна, ее называют, соответственно, воздушной ударной волной, ударной волной в воде и сейсмовзрывной волной в почве.
Воздушная ударная волна представляет себой резкое сжатие воздуха, который распространяется от эпицентра взрыва со сверхзвуковой скоростью. Она вызывает акустическую травму, баротравму, механические повреждения. Наиболее часто возникают переломы конечностей, позвоночника и черепа, сотрясения и контузии головного мозга, сдавления.
Проникающая радиация возникает в момент взрыва боеприпасов (g-лучи и быстрые нейтроны) или при распаде радиоактивных веществ и вследствие приведенной радиоактивности разных элементов воды, воздуха и земли.
При ингаляции паров радиоактивных веществ и при поступлении их с грязной водой и пищей развивается внутреннее облучение организма. Общими путями поступления радиоактивных веществ является дыхательный и пищеварительный тракты. Радиоактивные вещества попадают в легкие при вдыхании воздуха, в котором есть пылевые частицы с сорбироваными на них радиоактивными изотопами. Пылевые частицы, проходя все дыхательные пути, частично остаются в полости рта, поступают в пищеварительный тракт, попадают в легкие и там задерживаются. Степень задержания веществ легкими зависит от дисперсности вещества: большие пылевые частицы задерживаются в верхних дыхательных путях, меньшие попадают в легкие. Радиоактивные вещества быстро всасываются в кровь и распространяются по всему организму. При радиоактивном загрязнении местности радионуклиды вместе с пищей и водой поступают в пищеварительный тракт и затем в кровь. Растворимые соединения всасываются лучше, чем нерастворимые. Существенно хуже радиоактивные вещества проникают сквозь кожу. однако при высокой степени загрязнения кожи и в особенности в присутствия органических растворителей (эфир, бензол, тазол) проницаемоость кожи увеличивается, и радиоактивные вещества проникают в кровь в большом количестве.
Большинство из радиоактивных веществ, кроме того, что являются источниками ионизирующего излучения, имеют непосредственно токсический эффект, таким образом обладают не одним, а двумя поражающими факторами. Токсические вещества в особенности ощутимо проявляются, когда в организм наряду с радиоактивным изотопом попадает стойкий изотоп.
Конкретная клиническая картина поражения зависит от состава радиоактивных изотопов, от распределения их по органам и тканям. Они приводят к длительному внутреннему облучению, которое ведет к развитию хронической лучевой болезни или оказывает содействие развитию опухолей.
Световое излучение ядерного взрыва исходит от области ядерного взрыва, который светится и представляет собой электромагнитное излучение в ультрафиолетовой, видимой и инфракрасной частях спектра. В первой – короткосрочной фазе преобладает излучение в ультрафиолетовой части спектра, позднее – видимой и инфракрасной. Поражающее действие светового излучения определяется мощностью и длительностью светового импульса и зависит от вида боеприпасов.
Излучение в ультрафиолетовой части спектра не имеет выраженного теплообразовательного эффекта, но вызывает интенсивную пигментацию кожи, которая может сохраняться в течение длительного времени. Излучение в видимой и инфракрасной частях спектра вызывает ожоги, которые в какой-то мере напоминают ожоги вспышкой вольтовой дуги. Ожоги могут появляться даже на покрытых одеждой участках кожи. Поражения кожных покровов световым излучением ядерного взрыва имеют профильный характер. В ряде случаев могут сопровождаться ожогами пламенем от одежды и окружающих предметов. Для дистантных ожогов световым излучением вследствие краткосрочной мощности действия лучевой энергии характерно наличие четкой границы поражения как по периметру ожоговой раны, так и в глубину. В некоторых случаях может иметь место отслоение поверхностных слоев ожогового струпа от незначительно измененных подлежащих тканей.
При взрыве ядерных и нейтронных боеприпасов малой и сверх малой мощности в структуре санитарных потерь будут преобладать радиационные потери. При взрыве ядерных боеприпасов мощностью 10 кт и больше радиусы действия ударной волны, светового излучения, проникающей радиации почти совпадают, поэтому в очаге поражения преобладают комбинированные радиационно-механические поражения. При увеличении мощности боеприпасов в структуре поражений будет возрастать часть пострадавших с механической и термической травмой. При взрыве боеприпасов мощностью более 100 кт будет преобладать термическая травма.
Комбинированные радиационно-механические поражения челюстно-лицевой области представляют собой комбинацию ран и ожогов этой локализации с действием на организм проникающей радиации или с загрязнением раневой поверхности и лица радиоактивной пылью.
Влияние лучевого повреждения на течение огнестрельной раны:
– замедляются и нарушаются репаративные процессы в ране;
– увеличивается развитие инфекционных осложнений местного (нагноение раны) и общего (сепсис) характера;
– сокращается продолжительность скрытого периода лучевой болезни;
– увеличивается тяжесть лучевого поражения;
– снижается порог развития лучевой болезни на фоне тяжелого огнестрельного ранения.
Действие проникающей радиации на организм характеризуется комплексом патологических изменений в нем, которые получили название лучевой болезни. Сочетание ее с механической травмой или с огнестрельным ранением придает особенность патологии и клинике комбинированного радиационного поражения челюстно-лицевой области. Механическая травма обуславливает более тяжелое течение лучевой болезни. В свою очередь лучевая болезнь усложняет ход раневого процесса. Своеобразность в течении раневого процесса и заживлении ран на фоне лучевой болезни имеет название – синдром взаимного отягощения. Главными проявлениями этого синдрома являются: развитие травматического шока, склонность к кровоизлияниям и кровотечениям, развитие некроза поврежденных тканей, лейкопения, снижение резистентности организма к различным вредным на него действиям, более частое развитие инфекционных осложнений ран, а также возникновение гнойных процессов в ячейках одонтогенной инфекции.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ В РАЗНЫЕ ПЕРИОДЫ ЛУЧЕВОЙ БОЛЕЗНИ
По тяжести радиационного поражения лучевую болезнь принято распределять на четыре степени:
В развитии лучевой болезни различают четыре периода:
Первый, или период первичных реакций;
Второй, или скрытый период;
Третий, или период развития лучевой болезни;
Четвертый период реконвалесценции или период выздоровления.
В зависимости от тяжести радиационного поражения клиническая характеристика и продолжительность каждого из этих периодов могут быть разными. Так, при легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не проявляются, второй период продолжается очень долго, а третий протекает при удовлетворительном состоянии пораженных и заканчивается полным выздоровлением пострадавших. В то же время, при тяжелой или очень тяжелой форме первичные реакции проявляются очень бурно. Слизистая оболочка полости рта и в особенности десен подвергаются воспалительно-некротическим изменениям, которые проявляются гиперемией и отеком слизистой оболочки полости рта, включая зев с его лимфатическим аппаратом и глотку. Образовываются мучительные кровоточивые трещины, афты и язвы, на губах и языке – трещины, которые покрываются густой, с неприятным запахом слизью. Присутствие геморрагических и некротических изменений в полости рта часто бывают плохими прогностическими признаками.
В период выздоровления – в ІV периоде острой лучевой болезни, исчезают геморрагические проявления, отторгаются некротические ткани, наступает постепенное заживление эрозий и язв.
Такие повреждения характеризуются не только тяжелым и длинным течением раневого процесса, а и более тяжелой клиникой лучевой болезни с сокращением І и ІІ периодов и продлением ІІІ и ІV периодов. Это необходимо учитывать при выборе срока и методов лечения ран оперативным путем.
При высоких дозах заражения раневой (ожоговой) поверхности в ране наступают выраженные дегенеративно-некротические изменения, а способность клеток к размножению снижается или полностью останавливается. На этом фоне часто возникают гнойные процессы и сильные вторичные кровотечения вследствие узурации стенок даже крупных сосудов.
Такой осложненный раневой процесс может наблюдаться при радиоактивном заражении в дозе, которая превышает 4-5 милирентген в час.
Для переломов костей лицевого скелета при комбинированных радиационных поражениях характерны задержка начала консолидации, медленное и несовершенное образование костной мозоли, склонность к образованию ложных суставов, рассасывание уже сформировавшейся костной мозоли. Увеличивается возможность возникновения остеомиелита, анаеробной инфекции, флегмон, сепсиса. Особенностью хода комбинированных радиационных поражений является то, что они проявляются на общем фоне лучевой болезни с чем, в основном, и связана тяжесть этих поражений.
В результате массового радиационного влияния (иногда за счет контактного загрязнения открытых частей тела) возникает лучевой ожог, который нередко повреждает и глубже расположенные ткани, подкожную клетчатку, мышцы.
В течении радиационных ожогов различают четыре периода, продолжительность их зависит от дозы влияния:
Первый период – начальная реакция на облучение проявляется в виде покраснения разной интенсивности (облучение в дозе 800-1000 рад) в первые часы после травмы. Резкое покраснение сопровождается развитием отека, который появляется к концу первых суток после облучения и сохраняется на протяжении 2-6 суток.
Вслед за исчезновением начальной эритемы и отека наступает ІІ период – скрытый. Продолжительность его от одних сутокдо 2 месяцев.
ІІІ период – период разгара: поражение кожи (или острого воспаления) характеризуется возникновением вторичной эритемы, после чего появляются пузыри. В последующем на месте поврежденных пузырей возникают эрозии и язвы с подрытыми краями и дном грязно-серого цвета. При дозе 800-1500 рад на коже после вторичной эритемы развивается сухая десквамация, которая заканчивается пигментацией и затвердением кожи, закупоркой сальных желез. При дозе 1800-2500 рад скрытый период длится 8-15 суток. В дальнейшем появляется вторичная эритема, возникают пузыри, а потом и язвы. На протяжении 2-3 месяцев процесс заканчивается эпителизацией. В более поздние сроки на пораженных местах возникают трофические язвы. При дозе больше 2500 рад скрытый период длится 4-7 суток. Отмечаются значительные некротические процессы и длительный возобновительный период.
Особенности хода раневого процесса в разгаре лучевой болезни: профузные кровотечения, развитие раневого и одонтогенного сепсиса, воспалительные и язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта и ротоглотки, миндалин.
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕДПОМОЩИ ПРИ КОМБИНИРОВАННЫХ РАДИАЦИОННО-МЕХАНИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ НА ПОЛЕ боЯ И ЭТАПАХ МЕД ЭВАКУАЦИИ
Очень важное значение имеет предоставление первой медпомощи в ячейке поражения, которое предусматривает временную остановку кровотечения, предупреждение остановки дыхания, борьбу с шоком, предупреждение вторичного микробного загрязнения ран и ожоговой поверхности, применение радиопротекторов. Осуществляется:
Введение обезболивающих средств (1 мл 2 % раствора промедола) с помощью шприца-тюбика;
Освобождение полости рта и носовых ходов от грязи, пыли и других инородных тел;
Дача антибиотиков, радиопротекторов, этапераизина, которые находятся в аптечке индивидуальной (АИ);
Наложение асептической или удерживающей обломки челюстей повязки;
Надевание шлема для раненных в голову;
Вынос и вывоз потерпевших за границы зараженной зоны.
В случае радиоактивного загрязнения одежды и кожного покрова после выхода из зоны заражения проводят их частичную санитарную обработку.
Доврачебная помощь дополняет первую мед. На МПБ осуществляется контроль или исправление неправильно наложенной повязки, проверяется время наложения жгута, вводятся повторно обезболивающее средство, сердечные (1 мл 10 % раствора кофеина), дыхательные (1 мл 0,1 % раствора лобелина) средства.
После предоставления первой и доврачебной помощи фельдшер МПБ осуществляет мед сортировку и организовывает эвакуацию пострадавших на МПП, где им предоставляется первая врачебная помощь.
Первая врачебная помощь (МПП) предусматривает проведение следующих мероприятий: радиометрический контроль по радиоактивному заражению кожи, обмундирования. Осуществляется дезактивация – удаление радиоактивных веществ из поверхности или из объема зараженных объектов с целью предупреждения радиационного поражения. Проводят частичную санитарную обработку и беззондовое промывание желудка. Осуществляется временная остановка кровотечения, предупреждение развития шока, транспортная иммобилизация при переломах челюстей, профилактика инфекционных осложнений ран, замена повязок при загрязнении раны (ожоговой поверхности) радиоактивными веществами (РВ).Заполняется первичная мед карточка. Пострадавшие готовятся к эвакуации.
Квалифицированная медпомощь (ОМедБ, ОМЗ) предусматривает дезактивацию, мед сортировку раненных на сортировочном посту. Кто нуждается, направляется на специальную обработку. Направления к перевязочной проводится в зависимости от тяжести повреждения: в первую очередь, другу, третью и четвертую очередь. В первую очередь проводится борьба с шоком и асфиксией, кровотечениями. Во всех пострадавших стоматолог осматривает раны, выясняет объем помощи и пункт дальнейшего назначения.
Осуществляется окончательная остановка кровотечения, удаления из раны свободно лежащих инородных тел, осколков, вторичных повреждающих снарядов, промывание и многоразовое орошение раны (при ее радиационном загрязнении), наложение асептической повязки, иммобилизация отломков стандартными шинами.
У всех пострадавших утоляется жажда и проводится кормление.
Специализированная медпомощь предоставляется в челюстно-лицевых отделениях специализированных госпиталей для лечения раненных в голову, шею и позвоночник, в госпиталях для лечения легкораненых, а также в стоматологических отделениях вторых госпиталей. Здесь проводится радикальная хирургическая обработка ран и лечение в полном объеме к выздоровлению, за исключением тех, которые требуют длительного (которое превышает 2-3 месяца) многоэтапного лечения. Эти потерпевшие сразу же после проведения хирургической обработки направляются в госпиталь внутреннего района страны.
Основной принцип лечения комбинированных радиационных повреждений -необходимость использования скрытого периода (до первых проявлений развития лучевой болезни) для ПХО, костной пластики и реконструктивных вмешательств.
Принципы хирургической обработки ран, загрязненных радиоактивными веществами (по В.В. Фиалковскому, 1966 г.):
12. ПХО осуществляют в ранние сроки – 24-48 часов после повреждения (ранняя ПХО раны);
13. ПХО должна быть одномоментной, исчерпывающей и заканчиваться осуществлением постоянной иммобилизации костных отломков, наложением первичных швов на рану мягких тканей, местным и общим (внутримышечным) введением антибиотиков;
14. Должна проводиться тщательная ревизия раны;
15. Окончательная остановка кровотечения в ране осуществляется прошиванием сосудов вместе с мягкими тканями;
16. Обязательное удаление всех инородных тел, в особенности металлических;
17. Использование оперативных методов иммобилизации отломков, ограничение использования назубных металлических шин;
18. При наличии глубоких слепых карманов и ходов, последние должны быть рассечены для удаления инородных тел, отломков зубов и костей, для промывания и аэрации раны;
19. Для предупреждения некротических язв и повреждений слизистой оболочки и кожи в разгаре лучевой болезни, во всех случаях рану закрывают сближением ее краев, или с помощью выкраивания и перемещения лоскутов соседних тканей;
20. При ушивании ран с дефектами тканей края раны сближают, а промежутки рыхло тампонируют марлей и закрывают асептической повязкой;
21. Обязателен ежедневный уход за раной;
22. В период реконвалесценции применяют вторичные швы.
В период разгара лучевой болезни разрешается оперативное вмешательство при возникновении самых неотложных показателей к тому. В этот период развивается геморрагический синдром, который характеризуется ухудшением свертываемости крови. Поэтому во время оперативных вмешательств по жизненным показателям необходимо одновременно проводить интенсивную общую терапию с целью повышения свертываемости крови (гемотрансфузии, внутривенное введение тромбоцитарной массы и консервированной плазмы, местное применение гемостатической губки и др.).
При проведении первичной хирургической обработки ран, зараженных РВ, необходимо более тщательно удалять некротические ткани и инородные тела, так как при этом удаляется значительная часть РВ. Этому же оказывает содействие и промывание ран 0,1 % раствором натрия хлорида, растворами антисептиков, применение адсорбирующих веществ для усиления дренирования раны.
Радиационные раны после первичной хирургической обработки подлежат повторному дозиметрическому контролю и, при наличии высокого уровня заражения, снова обрабатываются. Если после обработки обнаруживается заражение РВ, тогда рана не зашивается, а рыхло тампонируется.
При загрязнении ран РВ, часть этих веществ вследствие плохого всасывания долго остается в ране. Повязка, наложенная на рану, загрязненную РВ, впитывает в себя до 50% этих веществ, а повязка с гипертоническим раствором – и больше. Такие пораженные считаются опасными для окружающих и уже в медицинском пункте полка выделяются в отдельный поток. Здесь им проводится частичная санитарная обработка и оказывается первая врачебная помощь с обязательной сменой повязки.
При оказании квалифицированной медицинской помощи в отделении специальной обработки (ОСО) производят полную санитарную обработку пораженных с загрязнением РВ выше допустимых норм. Все раны, загрязненные РВ выше допустимого уровня, подлежат хирургической обработке. Иссечение тканей должно проводиться в ранние сроки до возможно полного очищения раны от РВ. Необходима также тщательная радиометрия тела пострадавшего, их выделений, перевязочного материала, инструментария, перчаток с рук хирурга.
Операционный стол должен быть покрыт клеёнкой. Оперирующие хирурги должны быть защищены от загрязнения РВ длинными фартуками, двумя халатами (надетыми навстречу друг другу), резиновыми сапогами, перчатками, очками и 8-ми слойными масками.
Послеоперационные раны лечат открытым способом с использованием адсорбирующих повязок и последующим наложением отсроченных первичных или вторичных швов.
Весь загрязненный РВ перевязочный материал и иссеченные ткани собирают и закапывают в землю на глубину не менее 1 м. Для дезактивации инструментария его промывают горячей водой в двух тазиках, протирают салфетками, смоченными 0,5% раствором уксусной или соляной кислоты, затем еще раз промывают водой и вытирают насухо. Заражение ран радиоактивными веществами способствует развитию некротических изменений в тканях на глубине до 8 мм. Нарушается репаративная регенерация, как правило, развивается раневая инфекция, вследствие чего весьма вероятно формирование трофических язв. Радиоактивные вещества почти не всасываются из раны и вместе с раневым отделяемым быстро переходят в марлевую повязку, где кумулируются, продолжая воздействие на организм.
При комбинации открытого перелома бедра и лучевой болезни тяжелой степени на 1-й неделе преобладает клиника открытого перелома. Первичную хирургическую обработку и остеосинтез открытого перелома бедра, протекающего на фоне лучевой болезни, предпочтительно проводить в скрытом (инкубационном) периоде. Для хирургов, производящих ПХО ран, подвергшихся действию больших доз внешней проникающей ионизирующей радиации, работа эта опасности не представляет, даже при обычных условиях работы. При наличии у пострадавшего лучевой болезни средней тяжести открытые переломы при адекватном лечении консолидируются по сравнению с такими же переломами у необлученных людей медленнее на 1/2 и более срока. После промывания, дезактивации и иссечения края и дна раны, загрязненной радиоактивным веществом, хирург имеет право зашить рану наглухо при дозиметрическом ее контроле, показывающем менее 7 тыс. импульсов в 1 с. Особенностью ПХО ран мягких тканей на фоне лучевой болезни, проводимой в скрытом ее периоде, в отличие от обычной обработки, является тщательный, на уровне мелких вен и артерий, гемостаз с лигированием сосудов. В госпитальной базе фронта пострадавший с комбинированным радиационным поражением - переломы конечностей на фоне лучевой болезни средней степени, будет получать лечение в травматологической больнице.
Контрольные вопросы по лечению ран
1. Назовите виды ПХО ран в зависимости от срока операции?
2. Перечислите признаки «инфицированной» и «неинфицированной» раны.
3. Назовите фазы раневого процесса?
4. Перечислите особенности ПХО ран лица?
5. Как провести ПХО раны мягких тканей средней трети правого бедра при давности травмы 4,5 часа?
6. Какие диагностические критерии помогут заподозрить проникающий характер ранения грудной клетки?
7. На основании каких признаков можно диагностировать проникающее ранение задней стенки 12-перстной кишки?
8. Какой будет тактика операции при ранении сигмовидной кишки при поступлении больного через 18 часов после травмы?
9. В каких ситуациях показана реинфузия аутокрови?
10. Перечислите показания к экстренной профилактике столбняка.
11. Когда следует воздерживаться от введения противостолбнячных препаратов?
12. Чем отличается эпидемиология анаэробной клостридиальной и неклостридиальной инфекции?
13. Назовите особенности местных проявлений при анаэробном поражении мягких тканей?
14. В чем состоит специфика ПХО ран при анаэробном поражении?
15. Какие антисептики и антибактериальные препараты наиболее эффективны при анаэробных раневых поражениях?
16. Перечислите правила назначения антирабической вакцинации для профилактики бешенства?
17. В каких ситуациях отсутствуют показания для ПХО ран в условиях военного времени?
18. Перечислите признаки жизнеспособности мышечной ткани?
19. Какие симптомы характерны для ранений в комбинации с поражением отравляющими веществами?
20. Назовите особенности ПХО ран, зараженных ОВ?
21. Перечислите особенности ПХО ран, зараженных РВ?
22. В чем состоят особенности течения раневого процесса при заражении раны РВ?
Степень заражения раны радиоактивными веществами определяется при дозиметрический контроль. Необходимо прежде всего принять срочные меры для удаления радиоактивных веществ из раны с целью максимального ослабления воздействия на ткани и уменьшения скорости всасывания в кровь и в лимфу. Поэтому, начиная с первых этапов медицинской эвакуации, с медицинского пункта полка, стоит чаще заменять пухлые повязки, отсасывают, поскольку радиоактивных веществ до 50% с внешней раны всасывается первичной повязкой, а другая часть их всасывается следующими повязками при их замене.
Особое значение имеет рациональная и ранняя первичная хирургическая обработка ран. Своевременно и радикально проведена хирургическая обработка раны, зараженной радиоактивными веществами, способствует лучшему заживлению раны, уменьшению опасности вторичной инфекции, снижает опасность внутреннего облучения. Для раны, зараженной радиоактивными веществами, хирургическая обработка является обязательным, с обильным промыванием и иссечением тканей.
Хирургическую обработку таких ран («радиоактивные миксты») нужно проводить с соблюдением правил и норм общей и личной предосторожности, с целью предотвращения заражения радиоактивными веществами других пострадавших и медицинского персонала: в отдельной перевязочной, в перчатках и фартуках, с последующей дезактивацией инструментария и с захоронением зараженного перевязочного материала и сточных вод в почве. Если позволяет общее состояние пострадавшего, то перед отправлением в операционную или перевязочную его нужно подвергнуть полной санитарной обработке.
Обезболивание при хирургической обработке ран, зараженных радиоактивными веществами, проводят по общим правилам обезболивания при оперативных вмешательствах на челюстно-лицевой области. При этом методом выбора является местное инъекционное обезболивание, что способствует вымыванию радиоактивных веществ из раны и уменьшению опасности раневой инфекции.
Методика хирургической обработки раны при заражении радиоактивными веществами отличается большей радикальностью сравнению с обработкой ран, не зараженных радиоактивными веществами. Особенности проведения методики:
– Тщательную механическую очистку раны, удаление всех поверхностно расположенных инородных тел, сгустков крови, осколков зубов и кости
– Обильное и многократное промывание раны, орошения ее струей, бьющей различными жидкостями: стерильной водой, физиологическим раствором натрия хлорида, раствором масла, слабыми растворами антисептиков и др. Эффективность промывания раны зависит от срока ее обработки: при промывке раны через час после заражения с нее удаляется до 20%, а в более поздние сроки – всего 3-5% радиоактивных веществ, попавших в рану (А. Беркутов). При этом имеют значение и особенности раны – характер, размер, глубина, наличие посторонних предметов и т.п.;
– Рассечение и больше широкое, чем обычно, иссечение краев и дна раны с целью максимального удаления радиоактивных веществ. Путем иссечения тканей зараженной раны, можно удалить 70-80% радиоактивных веществ. Но возможности иссечение тканей раны в челюстно-лицевой области ограничены топографо-анатомическими особенностями этого участка. Глубокое иссечение тканей может привести к искажение и нарушение функции лица;
– Тщательное удаление всех посторонних предметов, так как они могут быть источниками внутреннего облучения. В отличие от обычных огнестрельных слепых ранений лица, при которых инородные тела, глубоко проникли, удаляются по показаниям, металлические инородные предметы, имеющие радиоактивные частицы, подлежат обязательному удалению. В связи с этим такие пораженные должны срочно быть эвакуированы в специализированные госпитали для хирургической обработки. Указания на то, что металлические зубные протезы, металлические пломбы и другие конструкции, которые находились во рту пораженных в момент облучения, могут стать источниками приведенной радиации, является ошибочным. Такое явление может иметь место только при дозах облучения, которые в десятки раз превышают летальные. Поэтому удалять все металлические протезы и пломбы в момент хирургической обработки ран не нужно, за исключением некачественных с целью санации полости рта (подвижность зуба под коронкой в щели перелома и т. Д.);
– Сопоставление и скрепления отломков челюстей – остеосинтез накостный минипластинами, спицами, проволочным швом кости, или зовнишньоротовимы аппаратами с опорой на спицах;
– Повторное промывание хирургически обработанной раны антисептическими растворами (калия перманганата, фурацилином, риванолом) с антибиотиками
– Заключительным этапом является повторное дозиметрический контроль. В случае обнаружения радиоактивных веществ, превышающей допустимый уровень, надо повторить многократные промывания раны и провести снова дозиметрический контроль. Если промывание не снижают уровень радиоактивных веществ в ране, то их прекращают, мягкие ткани вокруг раны инфильтрируют раствором анестетика с антибиотиками, на кожу накладывают редкие швы, рану дренируют и накладывают повязку
– Если после хирургической обработки количество радиоактивных веществ, которые остаются в ране, не превышает допустимого уровня, хирург должен, изменив инструмент, инфильтрировать края раны антибиотиками и наложить первичные глухие швы.
Вторичная хирургическая обработка ран, зараженных радиоактивными веществами. Если боевая обстановка или тяжелое состояние пострадавшего не позволяют сделать первичную хирургическую обработку раны, то проводят хирургический туалет таких «радиоактивных микст»: очищение кожи, окружающей рану, а рану многократно и обильно промывают. В дальнейшем показана частая смена повязок (2-3 раза в день), так как с каждой повязкой из раны выделяется определенное количество радиоактивных веществ.
Для успешного результата комбинированных поражений большое значение имеет следующее комплексное лечение потерпевшего.
Питание больных. Заболевания лучевой болезнью сопровождается глубокими и разнообразными изменениями в обмене веществ, а также нарушением функций организма. В частности, снижается аппетит, появляются тошнота и рвота, нарушаются двигательная и секреторная функции пищеварительного тракта, процессы переваривания и всасывания пищи, возникают язвенно-некротические изменения в слизистой оболочке полости рта, желудка и кишечника, развивается кровоточивость. Особенно выраженными являются нарушения белкового и витаминного обмена. В случае тяжелого течения острой лучевой болезни наблюдаются значительные нарушения углеводного и жирового обменов, обеднение печени гликогеном и жировое перерождение ее ткани. Лучевая болезнь приводит повышенный расход многих витаминов, особенно В, В2, В6, В12, радиоактивных веществ и аскорбиновой кислоты.
Для питания больных с острой лучевой болезнью применяют рацион повышенной пищевой ценности, на основе которого готовят общую, а также механически и химически щадящую диету.
Общую диету назначают больным с острой лучевой болезнью I степени и лучевой болезнью II-III степени в скрытый период и в период разгара (при отсутствии выраженных изменений в полости рта и ЖКТ), а также всем больным в период выздоровления. Механически и химически щадящую диету назначают больным с острой лучевой болезнью в период разгара, при наличии язвенно-некротических изменений в полости рта и ЖКТ. Крайне тяжелые больные в период разгара заболевания, при явлениях анорексии, нарушении акта глотания и истощении при необходимости могут питаться из-за постоянного зонд, введенный в желудок.
При лучевой болезни целесообразен более равномерное распределение рациона на отдельные приемы пищи. Рекомендуется шестиразовое питание. При зондового питания пищу вводят через постоянный полиэтиленовый зонд, обычно три раза в день. Лучше использовать для этого специальные пищевые концентраты.
