После любой временной остановки кровотечения, на повреждённый сосуд обычно накладывают кровоостанавливающий зажим, а затем перевязывают центральный и периферический концы лигатурами .
При кровотечении из крупного магистрального сосуда, который необходимо сохранить, следует восстановить его целостность с помощью наложения сосудистого шва .
При кровотечениях из труднодоступных зон используют селективную эмболизацию кровоточащего сосуда . С этой целью через ангиографический катетер в поражённую артерию вводят кусочки абсорбируемой желатиновой губки, металлические спирали и другие приспособления, выполняющие роль своеобразной пробки, закупоривающей повреждённый сосуд. Артериальная эмболизация в этой ситуации позволяет избежать общей анестезии и больших операций. Подобный вид остановки кровотечения предпочитают при кровотечениях, связанных с аррозией сосудов, поскольку хирургическое вмешательство в подобной ситуации чревато высоким риском осложнений.
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
Механические способы .
Давящая повязка. Метод заключается в наложении на конечность в проекции раны тугой циркулярной или спиральной бинтовой повязки. Этот метод может служить способом окончательной остановки кровотечения при наружных капиллярных кровотечениях и повреждении подкожных вен.
Тампонада раны. Как способ окончательной остановки кровотечения тампонада может быть использована:
При капиллярных наружных кровотечениях;
При повреждении подкожных и некрупных глубоких вен, имеющих коллатерали;
При небольших паренхиматозных кровотечениях.
При наружных кровотечениях (наличии раны) тампонада может применяться только как вынужденная мера. В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап хирургической обработки, например, если имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
При паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется чаще. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы.
При носовом кровотечении бывает необходима тампонада. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.
Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б - прикрепление к катетеру капроновой нити с тампоном; в - обратное выведение катетера с втяжением тампона.
Перевязка сосудов в ране. Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными зажимами. Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.
Прошивание сосуда в ране. В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью стенки раны и захватить его зажимом невозможно, применяют наложение вокруг сосуда Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).
Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда
Клипирование. При кровотечениях из сосудов, которые трудно или невозможно перевязать, используют клипирование - пережатие сосудов серебряными металлическими клипсами. После окончательной остановки внутриполостного кровотечения удаляют часть органа (например, резекция желудка с кровоточащей язвой) или весь орган (спленэктомия при разрыве селезёнки). Иногда накладывают специальные швы, например на край повреждённой печени.
Перевязка сосудов «на протяжении». Суть метода состоит в том, что сосуд через дополнительный разрез обнажается и перевязывается выше места повреждения. Речь идёт о лигировании крупного, часто магистрального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови. Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).
Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Рис. Методы окончательной остановки кровотечения из сосуда: а - наложение лигатуры; б - электрокоагуляция; в - перевязка и пересечение сосуда на расстоянии; г - перевязка сосуда на протяжении; д - обкалывание сосуда.
Наложение сосудистого шва. Это основной способ окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. До настоящего времени чаще всего используется ручной шов, для которого применяются синтетические нити с атравматическими иглами.
Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. Сосудистый шов должен быть высокогерметичным и отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения), в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала.
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). Боковой сосудистый шов накладывают при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы. При реконструкции сосудов в качестве трансплантатов (протезов и шунтов) применяют обычно аутовену, аутоартерию или протезы сосудов из синтетических материалов.
Искусственная эмболизация сосудов. Метод относят к эндоваскулярной хирургии. В настоящее время для остановки лёгочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга разработаны и внедрены методы искусственной эмболизации сосудов. По методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (полистирол, силикон), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты. Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечениями. К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Зонд Блэкмора . Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии.
Зонд Блэкмора, который представляет собой желудочный зонд с двумя раздувающимися через отдельные каналы баллонами, расположенными на его конце и охватывающими зонд в виде манжет. Первый (нижний, желудочный) баллон, расположенный в 5 - 6 см от конца зонда, в раздутом виде имеет форму шара, второй баллон, расположенный сразу за первым, - форму цилиндра. Зонд с нераздутыми баллонами вводят в желудок до третьей метки. Затем раздувают нижний баллон путем введения 40 - 50 мл жидкости и подтягивают зонд до тех пор, пока раздутый баллон не вклинится в кардиальный отдел желудка. После этого раздувают верхний баллон, находящийся в пищеводе, путем введения 50 - 70 мл жидкости. Таким образом, вены кардиального отдела желудка и нижней трети пищевода оказываются прижатыми раздутыми баллонами к стенкам органов и кровотечение из них останавливается.
Рис. Зонд Блэкмора при пищеводном кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: а - до раздутия баллонов водой; б - после введения жидкости
Физические способы окончательной остановки кровотечений.
Немеханические методы остановки кровотечения применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически. В основе физических способов остановки кровотечений лежит использование различных физических факторов, приводящих к коагуляции белка или спазму сосудов. Чаще всего используются низкие и высокие температуры. Высокие температуры свёртывают белки, а низкие температуры вызывают спазм сосудов.
Местное охлаждение тканей. Местное применение холода вызывает спазм сосудов, что приводит к замедлению кровотока и тромбозу сосудов. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 часа. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При продолжающемся желудочном кровотечении можно также можно промывать желудок через зонд холодной (+4 С) водой (обычно при этом также используют химические и биологические гемостатические средства).
Местное нагревание тканей. Нагревание до температуры 50 - 55 °С также дает эффективный спазм сосудов и вызывает коагуляцию белков изливающейся крови. К кровоточащей поверхности печени или кости, прикладывают салфетки, пропитанные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.
Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. На тело пациента (на бедро, голень, поясницу) накладывают электрод большой площади. Второй электрод (рабочий) выполнен в виде скальпеля, пуговчатого зонда или пинцета. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело).
Недостатки метода электрокоагуляции: не применим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д.
Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Рана, нанесенная электроножом или подвергшаяся электрокоагуляции, стерильна и не кровоточит. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Эти способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозировано и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии. Лазер - сфокусированное в виде пучка электронное излучение.
Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом действии лазерного луча (фотокоагуляция). Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов струей плазмы высокой температуры, т.е. воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля.
Химические и биологические методы окончательной остановки кровотечений
Принципы действия химических и биологических способов остановки кровотечений заключаются в усилении (ускорении) свертывания крови, торможении рассасывания (лизиса) образовавшихся сгустков, формировании спазма сосудов, приводящего к уменьшению темпа кровопотери, замедлении кровотока и ускорении фиксации сгустков в просвете раны сосуда.
Кровоостанавливающие вещества делят на средства общего (резорбтивного) и местного действия. Общее действие развивается при поступлении вещества в кровь, местное - при непосредственном его контакте с кровоточащими тканями.
Вещества для общего (резорбтивного) применения
Общее применение различных кровоостанавливающих (гемостатических) средств (под контролем свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Гемостатические вещества общего (резорбтивного) действия широко используются при внутренних кровотечениях. Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов.
Основные препараты перечислены ниже.
Кровотечение - одна из самых драматичных ситуаций в медицине и потому занимает особое место в хирургии. Умение хирурга спра- виться с кровотечением - показатель его профессионализма.
Кровотечение - осложнение многих, казалось бы безобидных заболеваний и повреждений, а также следствие действий хирурга.
Продолжающееся кровотечение - непосредственная угроза жизни больного.
При кровотечении крайне важна быстрота принятия решений и оказания помощи.
Кровотечение: определение, классификация Определение
Кровотечение (haemorrhagia) - истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки.
При этом выделяют три понятия - собственно кровотечение, кровоизлияние и гематома.
О кровотечении говорят, когда кровь активно поступает из сосуда (сосудов) во внешнюю среду, полый орган, полости организма. В тех случаях, когда кровь, выходя из просвета сосуда, пропитывает, имбибирует окружающие ткани, говорят о кровоизлиянии. Объём его обычно небольшой, скорость поступления крови падает. Если излившаяся кровь вызывает расслоение тканей, раздвигает органы и в результате этого образуется искусственная полость, заполненная кровью, говорят о гематоме. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом повреждённой артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.
Классификация кровотечений
Существуют различные классификации кровотечений.
Анатомическая классификация
Все кровотечения различают по типу повреждённого сосуда и делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные.
Артериальное кровотечение. Кровь истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струёй, ярко-алого цвета. Скорость кровопотери довольно высока. Объём кровопотери зависит от калибра сосуда и характера повреждения (боковое, полное и др.).
Венозное кровотечение. Постоянное истечение крови вишнёво- го цвета. Скорость кровопотери ниже, чем при артериальном кровотечении, но при большом диаметре повреждённой вены может быть весьма существенной. Лишь при расположении повреждённой вены рядом с крупной артерией возможна пульсация струи вследствие передаточной пульсации. При кровотечении из вен шеи нужно помнить об опасности воздушной эмболии.
Капиллярное кровотечение. Кровотечение смешанного характера, обусловленное повреждением капилляров, мелких артерий и вен. При этом, как правило, вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Такое кровотечение обычно бывает менее массивным, чем при повреждении более крупных сосудов.
Паренхиматозное кровотечение возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезёнки, почек, лёгких. По сути, является капиллярным кровотечением, но обычно более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения
В зависимости от причины возникновения различают три вида кровотечения:
Haemorrhagia per rhexin - кровотечение при механическом повреж- дёнии (разрыве) стенки сосуда - наиболее частый вид кровотечения.
Haemorrhagia per diabrosin - кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните и др.
Haemorrhagia per diapedesin - кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повы-
шение проницаемости сосудистой стенки возникает при таких заболеваниях, как авитаминоз С, геморрагический васкулит, хроническая почечная недостаточность, скарлатина, сепсис и др.
Определённую роль в развитии кровотечения играет состояние свёртывающей системы крови. Нарушение тромбообразования само по себе не приводит к кровотечению, но значительно усложняет ситуацию. При повреждении мелкой вены срабатывает система спонтанного гемостаза, если же состояние свёртывающей системы нарушено, то любая, даже самая незначительная травма может привести к смертельному кровотечению. Известное заболевание с нарушением процесса свёртывания крови - гемофилия.
По отношению к внешней среде
По этому признаку все кровотечения делят на два основных вида: наружное и внутреннее.
В тех случаях, когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют. К наружным также относят кровотечение по дренажу из послеоперационной раны.
Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения. Внутренними явными называют те кровотечения, при которых кровь, даже в изменённом виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи, и диагноз поэтому можно поставить без сложного обследования и выявления специальных симптомов. Так, например, при кровотечении из язвы желудка кровь поступает в его просвет, а при дос- таточном её накоплении возникает рвота. Кровь в желудке при контакте с соляной кислотой меняет свой цвет и консистенцию - возникает так называемая рвота по типу «кофейной гущи». Если же кровотечение не массивное или язва расположена в двенадцатиперстной кишке, кровь проходит естественный для кишечного содержи- мого путь и выходит через задний проход в виде кала чёрного цвета (melena). К внутренним явным кровотечениям относят также кровотечение из желчевыводящей системы - haemobilia, из почек и мочевыводящих путей - haematuria.
При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна. Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum, в грудную - haemothorax, в по-
лость перикарда - haemopericardium, в полость сустава - haemartrosis. При кровотечениях в серозные полости фибрин плазмы оседает на серозном покрове, излившаяся кровь становится дефибринированной и обычно не сворачивается.
Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики.
По времени возникновения
По времени возникновения кровотечения могут быть первичными и вторичными.
Возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.
Вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4-5 сут после повреждения) и поздними (более 4-5 сут после повреждения).
Существуют две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:
Соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;
Вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.
Поздние вторичные, или аррозивные, кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи - одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения.
По течению
Все кровотечения могут быть острыми или хроническими. При остром кровотечении истечение крови возникает в короткий промежуток времени, а при хроническом - происходит постепенно, малыми порциями, иногда в течение многих суток наблюдают незначительное, периодическое выделение крови. Хроническое кровотечение может быть при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.
По степени тяжести кровопотери
Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга- низме больного и опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие расстройства кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, что значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют значительный объём крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста- ёт, ходит, а иногда и работает. Значение имеют также и соматические заболевания, на фоне которых возникает кровотечение [наличие шока (травматического), анемии, истощения, недостаточности сердечнососудистой системы], а также пол и возраст.
Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери:
Лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл);
Средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл);
Тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл);
Массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения.
Изменения в организме при острой кровопотере
Компенсаторно-приспособительные механизмы
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного возникает гиповолемия - снижение объёма циркулирую- щей жидкости. В ответ на это включаются определённые компенса- торно-приспособительные механизмы:
Веноспазм;
Приток тканевой жидкости;
Тахикардия;
Олигурия;
Гипервентиляция;
Периферический артериолоспазм.
Механизм сосудистых изменений связан с рефлекторной реакцией, начинающейся с волюмо-, баро- и хеморецепторов сосудов. Большую роль при этом играет стимуляция симпато-адреналовой системы. Раздраже- ние волюморецепторов сердца и крупных сосудов приводит к активации структур гипоталамуса, а затем гипофиза и надпочечников. Схема активации симпато-адреналовой системы представлена на рис. 5-1.
Веноспазм
Вены - основная ёмкостная часть сосудистого русла, в них находится 70-75% ОЦК. Развивающийся при кровопотере веномоторный эффект (повышение тонуса вен) компенсирует потерю до 10-15% ОЦК. При этом венозный возврат к сердцу практически не страдает.
Приток тканевой жидкости
Вследствие гиповолемии, а также из-за развивающегося впоследствии симптома малого сердечного выброса и спазма артериол снижается гидростатическое давление в капиллярах, что приводит к пе- реходу в них межклеточной жидкости. Такой механизм в первые 5 мин при кровопотере может обеспечить приток в сосуды до 10-15% ОЦК. Таким образом развивается гемодилюция, следующая за непродолжительной гемоконцентрацией. Основными показателями степени гемодилюции являются удельный вес крови, гематокрит, уровень гемоглобина и количество эритроцитов. Именно эти показатели используют в клинике при оценке объёма и тяжести кровопотери.
Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:
Компенсирует гиповолемию;
Улучшает реологические свойства крови;
Способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную ёмкость крови.
К физиологическим депо организма относят нефункционирующие капилляры (90% всех капилляров), в основном это капиллярная сеть скелетной мускулатуры, а также печень (депонируется до 20% ОЦК) и селезёнка (до 16% ОЦК).
При острой кровопотере транскапиллярное перемещение жидкости может достичь половины или трети объёма внеклеточной жидкости, т.е. 4-7 л. По составу межклеточная жидкость отличается от крови
Рис. 5-1. Схема стимуляции симпато-адреналовой системы. ОПС - общее периферическое сопротивление; УОС - ударный объём сердца; МОК - минутный объём кровообращения; ОЦП - объём циркулирующей плазмы; ОЦЭ - объём циркулирующих эритроцитов
Таблица 5-1. Сроки компенсации объёма кровопотери
отсутствием форменных элементов и низким содержанием белков. Поэтому, несмотря на быстрое восполнение ОЦК, качественный её состав восстанавливается постепенно, что представлено в табл. 5-1.
Тахикардия
Развитие гиповолемии приводит к снижению венозного притока к сердцу и, соответственно, сердечного выброса. Развивающаяся тахикардия, связанная с воздействием симпато-адреналовой системы, определённое время позволяет поддерживать минутный сердечный объём на нормальном уровне.
Олигурия
При гиповолемии происходит стимуляция секреции антидиуретического гормона гипофиза и альдостерона. Это приводит к увеличению реабсорбции воды, задержке ионов натрия и хлора, развитию олигурии.
Гипервентиляция
Сначала приспособительная гипервентиляция направлена на увеличение присасывающего действия грудной клетки и компенсатор- ное увеличение притока крови к сердцу. Затем её развитие во многом связано с метаболическими изменениями в органах и тканях и нарушением кислотно-щелочного равновесия.
Периферический артериолоспазм
Спазм периферических артерий - переходный этап между компенсаторными и патологическими реакциями при кровопотере, важнейший механизм поддержания системного АД и кровоснабжения головного моз-
га, сердца и лёгких. В тех случаях, когда указанные компенсаторные механизмы достаточны для поддержания нормального ОЦК и кровотечение останавливается, постепенно нормализуется состояние всех органов и систем. Если объём кровопотери превосходит компенсаторные возможности организма, возникает комплекс патологических расстройств.
Изменения в системе кровообращения
Централизация кровообращения
Острая кровопотеря приводит к гиповолемии, уменьшению венозного возврата и снижению сердечного выброса. В дальнейшем происходят повышение тонуса вен и периферический артериолоспазм, что связано с влиянием симпато-адреналовой системы, возникает α-адренергическая стимуляция. Поэтому в большей степени сужаются артериолы кожи, брюшной полости и почек, где велико количество α-адренорецепторов. Напротив, коронарные и мозговые сосуды, бедные этими рецепторами, вазоконстрикции практически не подвергаются. Таким образом развивается централизация кро- вообращения.
Централизация кровообращения является защитным механизмом, поддерживающим при кровопотере и гиповолемии системную гемодинамику и наи-
более оптимальный кровоток в головном мозге, лёгких и сердце для обеспечения жизнедеятельности организма. Однако при длительном существовании такой ситуации возрастание периферического сосудистого сопротивления приводит к дальнейшему снижению сердечного выброса, нарушению реологических свойств крови, её секвестрации и прогрессиро- ванию гиповолемии. Так происходит формирование порочного гиповолемического круга (рис. 5-2).
Рис. 5-2. Порочный гиповолемический круг (по А.П. Зильберу, 1984)
Децентрализация кровообращения
Централизация кровообращения сопровождается выраженным снижением кровотока в печени, почках и подкожной клетчатке, что ведёт к органной недостаточности и нарушению метаболизма. В тканях, перфузия которых значительно снижена, растёт содержание гистамина, молочной кислоты, развивается ацидоз, что способствует расширению капилляров и секвестрации в них 10% ОЦК и более. Так децентрализация сменяет централизацию кровообращения и ведёт к потере эффективного ОЦК, неуправляемой артериальной гипотензии и смерти.
Важнейшим звеном при развитии гиповолемии является нарушение микроциркуляции и реологических свойств крови.
Нарушение реологических свойств крови
Периферический кровоток зависит не только от перфузионного АД, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови и, в первую очередь, её вязкости.
Сужение пре- и посткапилляров значительно уменьшает кровоток по капиллярам, что создает условия для агрегации эритроцитов, тром- боцитов и развития так называемого «сладжа» форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови. При нарастании ацидоза вследствие гипоксии тканей открываются прекапиллярные сфинктеры, тогда как посткапиллярные ещё закрыты. В этих условиях приток крови к капиллярам вызывает увеличение внутрикапиллярного давления, выход жидкости в интерстициальное пространство и создание местной гемоконцентрации, что ещё больше увеличивает вязкость крови. Таким образом, гемоконцентрация, стаз крови, ацидоз и гипоксия способствуют образованию внутрисосудистых агрегатов форменных элементов - «сладжу» эритроцитов и тромбоцитов, что вызывает блокаду капилляров и выключает их из кровотока. Кроме прогрессирующей тканевой гипоксии, это приводит к своеобразной секвестрации крови (так называемая непрямая кровопотеря), что ещё больше снижает ОЦК.
Метаболические изменения
Нарушения системной гемодинамики, микроциркуляции и реологических свойств крови приводят к значительному ухудшению перфузии тканей, уменьшению доставки к тканям кислорода, развитию гипоксии. Происходит смена характера метаболизма от аэробного на анаэробный. Меньше пирувата включается в цикл Кребса и перехо-
дит в лактат, что наряду с гипоксией приводит к развитию тканевого ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, нарушает микроциркуляцию и вообще функции основных органов и систем. Кроме того, определён- ную роль играет кининовая система, которая активируется протеолитическими ферментами, попадающими в кровь при гипоксии поджелудочной железы, кишечника и почек.
Изменения в органах
Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными являются изменения в сердце, лёгких, печени и почках.
В сердце наблюдают снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса.
В лёгких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции являются развитие прогрессирующего интерстициального отёка и формирование вследствие нарушения проницаемости лёгоч- но-капиллярной мембраны так называемого «шокового лёгкого».
В почках отмечают преимущественное снижение кортикального кровотока, что ведёт к падению клубочкового давления и уменьше- нию или прекращению клубочковой фильтрации, т.е. возникает олиго- или анурия. Это, в свою очередь, может привести к развитию острой почечной недостаточности.
В печени кровопотеря вызывает снижение кровотока, особенно артериального, происходит развитие центролобулярного некроза. Вследствие нарушения функций печени возрастает активность трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, иногда возникает желтуха.
Диагностика кровотечения
Для того чтобы выявить у больного кровотечение, нужно знать его местные и общие симптомы, применять специальные методы диагностики.
Местные симптомы
При наружном кровотечении поставить диагноз несложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить
объём кровопотери. Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определённое время. При лёгочном кровотечении наблюдают кровохарканье или выделение изо рта и носа пенящейся крови. При пищеводном и желудочном кровотечениях возникает рвота кровью либо по типу «кофейной гущи». Кровотечение из желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей может быть в виде дегтеобразного стула - melena, а из толстой или прямой кишки - в виде малиновой, вишнёвой, алой крови в кале. Алая окраска мочи (haematuria) указывает на кровотечение из почек. Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.
Наиболее сложна диагностика внутренних скрытых кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на две группы:
Обнаружение вытекшей крови;
Изменение функций повреждённых органов.
Обнаружить признаки вытекшей крови можно по-разному, в зависимости от локализации источника кровотечения. При кровотечении в плевральную полость (haemothorax) отмечают притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослаб- ление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности. При кровотечении в брюшную полость (haemoperitoneum) - вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах передней брюшной стенки, а иногда и симптомы раздражения брюшины. Кровотечение в полость сустава (haemartrosis) проявляется увеличением сустава в объёме, резкой болезненностью, нарушением функций. При кровоизлияниях и гематомах возникают припухлость и выраженный болевой симптом.
В ряде случаев изменения функций органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря - причина ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например, кровоте- чения в полость перикарда. Возникает тампонада сердца, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердечной деятельности, хотя объём кровопотери невелик. Крайне тяжело для организма протекают кровоизлияние в головной мозг, субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна, и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии
приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепных нервов и т.д.
Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики.
Специальные методы диагностики
Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важны:
Диагностические пункции;
Эндоскопия;
Ангиография;
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, магнитно-резонансная томография (МРТ).
Надо отметить, что применять их следует в тех случаях, когда диагноз кровотечения не ясен или нужно уточнить его характер; это может повлиять на тактику лечения. Если же диагноз ясен и тактика однозначна, нужно скорее начинать оказание помощи больному.
Диагностические пункции применяют при ряде скрытых внутренних кровотечений. Пункция плевральной полости - при подозрении на гемоторакс, пункция сустава - при подозрении на гемартроз, пункция брюшной полости (или лапароцентез) - при подозрении на гемоперитонеум, люмбальная пункция - для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом, пункция заднего свода влагалища - при подозрении на разрыв кисты яичника или маточной трубы при внематочной беременности. Пункции используют и для диагностики гематом в мягких тканях, которые выполняют иглой со шприцем. После введения иглы в соответствующую полость подтягивают поршень шприца на себя. Появление в шприце крови подтверждает диагноз кровотечения. При гемоперитонеуме вместо пункции иглой применяют введение тонкой дренажной трубки через троакар (лапароцентез), что снижает вероятность повреждения внутренних органов,
Эндоскопические методы являются основными в диагностике внутренних кровотечений. При кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта выполняют эзофагогастродуоденоскопию или колоноскопию, при гематурии - цистоскопию, при гемартрозе - артроскопию, кровотечении в брюшную или грудную полость - ла- пароили торакоскопию соответственно.
Ангиография - достаточно сложное исследование. Её применяют в случае необильной кровопотери, неясной локализации и характере
повреждения сосуда. Так, при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии. Существует ряд кровотечений, диагностиро- вать которые без ангиографии очень сложно (например, кровотечение из аневризмы артерий стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет).
УЗИ, рентгеновское исследование, КТ, МРТ. Все эти методы позволяют определить локализацию кровотечения, объём кровопотери. Так, при гемотораксе диагноз можно поставить по обзорной рентгенографии, при гемоперитонеуме - по УЗИ органов брюшной полости, гематомы и кровоизлияния в полость черепа хорошо диагностируют при эхолокации, КТ, МРТ.
Общие симптомы
Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объёма) кровопотери, что крайне важно для определения тактики и характера лечения.
Классические признаки кровотечения:
Бледные влажные кожные покровы;
Тахикардия;
Снижение АД.
Безусловно, выраженность симптомов зависит от объёма кровопотери. При более подробном изучении клиническую картину кро- вотечения можно представить следующим образом.
Жалобы пациента:
Слабость;
Головокружение, особенно при подъёме головы;
«темно в глазах», «мушки» перед глазами;
Чувство нехватки воздуха;
Беспокойство;
Тошнота.
Данные объективного исследования:
Бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;
Гиподинамия;
Заторможенность и другие нарушения сознания;
Тахикардия, нитевидный пульс;
Снижение АД;
Одышка;
Снижение диуреза.
Лабораторные показатели
Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объёма кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного (оста- новилось кровотечение или продолжается).
Оценивают следующие показатели:
Количество эритроцитов. Норма 4-5х10 12 /л.
Гематокрит - отношение объёма форменных элементов к объё- му цельной крови. В норме 44-47%.
Удельный вес крови. В практической медицине определяют редко. В норме 1057-1060 ед.
При кровотечении значения указанных показателей снижается.
Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопо- тере. Для оценки состояния свёртывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.
Оценка объёма кровопотери
Составляющие ОЦК и его распределение в организме
Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объёма кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.
По своим составляющим ОЦК - все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 5-3.
Способы определения ОЦК
Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.
Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле
Таблица 5-2. Способы определения ОЦК у здоровых людей
Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I 131 и I 132 , а для определения массы эритроцитов - Сг 51 и Сг 52 . Однако в клинике эти методы используют крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного.
Способы определения объёма кровопотери
Существуют прямые способы оценки объёма кровопотери:
По непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови;
По массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно
ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного.
Таблица 5-3. Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)
В клинике принята оценка объёма кровопотери по основным лабораторным показателям (табл. 5-4).
Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Аллговера (отношение частоты сердечных сокращений [ЧСС] к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает (рис. 5-4).
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод.ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов используют для определения объёма кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно
Таблица 5-4. Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту
Рис. 5-4. Индекс шока по Аллговеру. ЧСС - частота сердечных сокращений
струйно вводят 200 мл декстрана (ср. мол.масса 50 000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная.
Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 5-5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери - до сих пор наиболее часто применяемый способ.
Таблица 5-5. Клинические симптомы при различной степени кровопотери
Понятие о геморрагическом шоке
Геморрагический шок - один из видов гиповолемического шока (см. главу 8). Клиническая картина шока может быть при кровопотере 20-30% ОЦК и во многом зависит от исходного состояния больного.
Выделяют три стадии геморрагического шока:
I стадия - компенсированный обратимый шок;
II стадия - декомпенсированный обратимый шок;
III стадия - необратимый шок.
Компенсированный обратимый шок - объём кровопотери, который хорошо восполняется компенсаторно-приспособительными возможностями организма больного.
Декомпенсированный обратимый шок возникает при более глубоких расстройствах кровообращения, спазм артериол уже не может поддерживать центральную гемодинамику, нормальную величину АД. В дальнейшем из-за накопления метаболитов в тканях происходит парез капиллярного русла, развивается децентрализация кровотока.
Необратимый геморрагический шок характеризуется длительной (более 12 ч) неуправляемой артериальной гипотензией, неэффективностью трансфузионной терапии, развитием полиорганной недостаточности.
Хирургическая тактика при кровотечениях
Кровотечение - обязательный признак любой раны, который в той или иной степени выраженности сопутствует любому хирурги- ческому вмешательству и манипуляции. Кровотечение - состояние, сейчас, в данную минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых действий, направленных на его остановку.
Перед хирургом представлено решение трёх основных задач:
В кратчайшие сроки хотя бы временно приостановить кровотечение, прекратить потерю больным крови и таким образом устранить угрозу его жизни;
Добиться надёжной остановки кровотечения с минимальными потерями для функций различных органов и систем организма;
Устранить в организме нарушения, возникшие в результате кровопотери.
Только после того как кровотечение прекратилось, можно думать, рассуждать, дообследовать больного, собирать консилиум, вызывать консультанта и т.д. В какой-то степени действия хирурга при крово-
течении можно сравнить с устранением пробоины на судне: нужно чем-нибудь быстро прикрыть её, устранить течь, чтобы внутрь не поступала вода, а полноценный ремонт корабля по времени терпит. Это не означает, что кровотечение можно временно приостановить, а затем никуда не спешить, нет, как только вы сможете применить адекватный способ остановки кровотечения, удовлетворяющий требованию второй задачи (надёжность и сохранность функций), вы обязаны это сделать.
Существуют быстрые и надёжные способы остановки кровотечения. Например, кровотечение из раны верхней конечности - что делать? Перевязали плечевую артерию - кровотечение остановилось, просто и надёжно. Но при этом вы лишаете кровоснабжения всю конечность, развивается ишемия и почти всегда - гангрена, требующая её ампутации. Поэтому такой способ не применяют. При обеспечении надёжности нельзя пренебрегать нарушениями функций органов. Можно раскрыть рану, тщательно провести ревизию, выделить повреждённую артериальную веточку и перевязать её. В этом случае и конечность останется жизнеспособной и кровотечение остановится. При повреждении крупного магистрального сосуда можно наложить сосудистый шов (зашить дефект стенки сосуда, не закрывая его просвет) и сохранить кровоток в органе.
Однако даже после остановки кровотечения наиболее адекватным способом нельзя говорить о полном выздоровлении пациента. Кровопотеря и возникшая из-за неё анемия могут привести к декомпенсации функций сердечно-сосудистой системы, полиорганной недостаточности, поэтому необходимо возместить кровопотерю и компенсировать нарушенные функции органов.
Все методы остановки кровотечения делят на две группы: временные и окончательные. Временные методы направлены на решение первой задачи, окончательные - на решение второй задачи. Иногда сначала применяют временные способы, а затем окончательные. При возможности окончательные методы применяют сразу, без предшествующих временных, что, безусловно, является оптимальным. Это зависит от места оказания помощи (на улице, в стационаре или операционной), оснащённости стационара, квалификации хирурга и, конечно, от того, какой характер носит кровотечение.
Перед тем как разобрать способы временной и окончательной остановки кровотечения, следует обратить внимание на систему спонтанного гемостаза.
Система спонтанного гемостаза
В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Часто наблюдают небольшие кровотечения, на которые порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, инъекция и др.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза, такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего.
Гемостаз осуществляют благодаря трём основным механизмам.
1. Реакция сосудов.
2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).
3. Свёртывающая система крови (плазменный механизм).
Реакция сосудов
При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция - повышение тонуса повреждённого сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при по- вреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отёчные зоны, нарушается проницаемость стенки сосуда. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свёртыванию и способствующему быстрому ра- створению сгустка.
Важный момент в обеспечении гемостаза - состояние гемодинамики. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери происходит в результате вазоконстрикции, нарушения реологических свойств крови, снижения АД. Всё это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Кроме того, именно повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма - клеточный и плазменный.
Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)
Клеточный механизм спонтанного гемостаза - преимущественно биофизический процесс, основу которого составляют электроки- нетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ.
В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:
Адгезия тромбоцитов;
Агрегация тромбоцитов;
Образование тромбоцитарного сгустка.
Адгезия тромбоцитов
Адгезия тромбоцитов - прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы, связанное с изменением электрического потенциала в области поражения и обнажением коллагена. Кроме коллагена, в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеид Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин, фибронектин).
Адгезия тромбоцитов к обнажённому коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобожде- нием биологически активных веществ, которые способствуют развитию следующей фазы - агрегации тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов
Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную стадии агрегацию и стадию образования эйказоноидов.
Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: аденозиндифосфат, эпинифрин, тромбин. Механизм агрегации: Са 2+ -зависимый трансмембранный гликопротеид IIb-IIIа - рецептор фибриногена (плазменный фактор I) - связывается с фибриногеном.
Вторичная агрегация. По мере прикрепления тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит их активация, они приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, ограничивающий приток крови к повреждённой области.
Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, высвобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G 2 и Н 2). Тромбоксансинтетаза превращает простагландин Н 2 в тромбоксан А 2 , стимулирующий дальнейшее высвобождение аденозиндифосфата, что усиливает агрегацию тромбоцитов.
Образование тромбоцитарного сгустка
При взаимодействии агрегированных тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка, ко- торый создаёт поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.
Свёртывающая система крови (плазменный механизм)
В основе функционирования свёртывающей системы крови лежит классическая ферментативная теория А.А. Шмидта (1861).
Факторы свёртывающей системы
Согласно современной схеме, свёртывание крови обеспечивают тринадцать факторов свёртывающей системы (табл. 5-6). За исклю- чением ионов Са 2+ , VIII фактора, тромбопластина и тромбоцитарных факторов, все они синтезируются в печени.
Механизм свёртывания крови
Процесс свёртывания состоит из трёх фаз.
Первая фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина (длится 3-5 мин, в то время как две последующие - 2-5 с). Вторая фаза - переход протромбина в тромбин. Третья фаза - образование фибрина.
Процесс свёртывания крови возникает в результате контакта с чужеродной поверхностью - повреждённой стенкой сосуда. В первой фазе - фазе образования тромбопластина происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза) (рис. 5-5).
Переход протромбина в тромбин (вторая фаза свёртывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.
Третья фаза - образование фибрина происходит в три этапа: сначала в результате ферментативного процесса из фибриногена образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластинов А и В - фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са 2+ подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии XIII фактора плазмы и тромбина. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внут-
Таблица 5-6. Факторы свёртывающей системы
рисосудистого свёртывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:
В обычном состоянии все факторы свёртывающей системы находятся в неактивном состоянии, для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII);
Рис. 5-5. Механизм свёртывания крови
Кроме прокоагулянтов, существуют и ингибиторы процесса гемостаза; универсальный ингибитор, влияющий на все фазы свёрты- вания, - гепарин натрий, синтезируемый тучными клетками, в основном в печени;
Фибринолитическая система - часть противосвёртывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.
Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течёт по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не возникает, хотя постоянно идёт образование пристеночного фибрина.
При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро возникает тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин,
что приводит к достаточно надёжному гемостазу. Таким образом довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, прибегают к искусственным методам его остановки.
Способы временной остановки кровотечения
Способы временной остановки кровотечения по своей природе являются механическими. Применяют максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, пальцевое прижатие артерий, наложение жгута, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.
Метод эффективен при кровотечении из сосудов бедра (максимальное сгибание в тазобедренном суставе), голени и стопы (макси- мальное сгибание в коленном суставе), кисти и предплечья (максимальное сгибание в локтевом суставе) (рис. 5-6).
Показания
Максимальное сгибание конечности применяют при артериальном кровотечении, а также при любом массивном кровотечении из ран конечностей. Метод менее надёжен, чем использование кровоостанавливающего жгута (см. ниже), но в то же время и менее травматичен. Максимальное сгибание в локтевом суставе часто применяют для остановки кровотечения после пункции локтевой вены (внутривенные инфузии, забор крови для исследований).
Рис. 5-6. Максимальное сгибание конечности
Возвышенное положение конечности
Метод крайне прост - необходимо поднять повреждённую конечность. Используют при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.
Давящая повязка Показания
Давящую повязку применяют при умеренном кровотечении из мелких сосудов, венозном или капиллярном кровотечении. Ука- занный способ - метод выбора при кровотечении из варикозно расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомиии и др.). Для применения этого простого способа необходим только перевязочный материал.
Техника
На рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
Пальцевое прижатие артерий
Это достаточно простой метод, не требующий каких-либо вспомогательных предметов. Основное его достоинство - максимально быстрое выполнение, недостаток - эффективность только в течение 10-15 мин, т.е. кратковременность.
Показания
Показание к пальцевому прижатию артерий - артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Метод важен в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например, наложения жгута.
Точки прижатия магистральных сосудов
В табл. 5-7 представлены названия основных артерий, внешние ориентиры точки их прижатия и костные образования, к которым прижимают артерии.
На рис. 5-7 представлены основные точки прижатия магистральных артерий, которые лежат наиболее поверхностно, а под ними - кость, что позволяет при точном надавливании пальцем достаточно легко перекрыть просвет артерии.
Прижатие кровоточащего сосуда в ране
Несколько особняком стоит прижатие сосуда в ране. Этот приём хирурги часто применяют при возникновении кровотечения во вре- мя операции. Место повреждения сосуда или сосуд проксимальнее пережимают одним или несколькими пальцами, кровотечение прекращается, рану осушивают и выбирают наиболее адекватный окончательный способ остановки кровотечения.
Таблица 5-7. Основные точки пальцевого прижатия артерий
Наложение жгута
Наложение жгута - очень надёжный способ временной остановки кровотечения. Стандартный жгут представляет собой резиновую ленту 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.
Рис.5-7. Основные точки прижатия магистральных артерий
Показания
Обычно метод применяют при кровотечении из ран конечностей (рис. 5-8 а), хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной областях, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне защищают шиной Крамера, рис. 5-8 б).
Основные показания к наложению жгута:
Артериальное кровотечение из ран конечностей;
Любое массивное кровотечение из ран конечностей.
Особенность этого способа - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёж- ность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, жгут может сдавливать нервы и другие образования.
Рис. 5-8. Наложение жгута: а - на бедро, б - на шею
Общие правила наложения жгута
Правила наложения жгута.
1. Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
2. Жгут накладывают проксимальнее раны и как можно ближе к ней.
3. Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
4. При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причём туры не надо накладывать один на другой.
5. После наложения жгута обязательно нужно указать точное время его наложения (обычно под жгут кладут листок бумаги с соответствующей записью).
6. Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
7. Пострадавших со жгутом транспортируют и обслуживают в первую очередь.
Критерии правильно наложенного жгута:
Остановка кровотечения;
Прекращение периферической пульсации;
Бледная и холодная конечность.
Крайне важно то, что жгут нельзя держать более 2 ч на нижних конечностях и 1,5 ч на верхних. В противном случае возможно развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час распускают примерно на 10-15 мин, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие). Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным введением обезболивающих средств.
Тампонада раны
Метод показан при умеренном кровотечении из мелких сосудов, капиллярном и венозном кровотечениях при наличии полости раны. Этот способ часто используют во время операции: полость раны туго заполняют тампоном и оставляют на некоторое время. При этом кровотечение прекращается, затем применяют более адекватный метод.
Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Метод показан при остановке кровотечения во время операции. Хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоос- танавливающий зажим (зажим Бильрота), кровотечение останавливается. Затем применяют окончательный метод, чаще всего - перевязку сосуда. Метод очень прост, эффективен и надёжен, поэтому и получил очень широкое распространение. При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, иначе в зажим, кроме повреждённого, может попасть и магистральный сосуд или нерв.
Временное шунтирование
Применение метода необходимо при повреждении крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям и даже угрожать жизни больного.
Поясним сказанное на примере. К молодому хирургу в результате автокатастрофы поступает пациент с ранением бедренной артерии. На месте происшествия был наложен жгут, прошло 1,5 ч. Хирург выполняет ПХО раны и при ревизии обнаруживает полное пересечение бедренной артерии с размозжением её концов. Если артерию перевязать - возникнет угроза развития гангрены конечности. Для выполнения сложного сосудистого вмешательства по восстановлению сосуда нужны специальные инструменты и соответствующий опыт. Накладывать жгут и транспортировать больного в сосудистый центр опасно из-за уже достаточно длительного срока ишемии. Что же делать? Хирург может вставить в повреждённые концы сосуда трубку (полиэтиленовую, стеклянную) и фиксировать её двумя лигатурами. Кровообращение в конечности сохранено, кровотечения нет. Подобные временные шунты функционируют в течение нескольких часов и даже нескольких суток, что позволяет затем выполнить наложение сосудистого шва или протезирование сосуда.
Способы окончательной остановки кровотечения
Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делят на механические, физичес- кие (термические), химические и биологические.
Механические методы
Механические способы остановки кровотечения - самые надёж- ные, которые применяют при повреждении крупных сосудов, сосудов среднего калибра, артерий.
Перевязка сосуда
Перевязка (лигирование) сосуда - очень старый способ, впервые предложенный Корнелием Цельсом на заре нашей эры (I век). В XVI веке способ был возрождён Амбруазом Паре, с тех пор основным ме-
тодом остановки кровотечения. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов:
Перевязка сосуда в ране;
Перевязка сосуда на протяжении.
Перевязка сосуда в ране
Перевязывать сосуд в ране, непосредственно у места повреждения, безусловно, предпочтительнее. Такой способ остановки кровотечения нарушает кровоснабжение минимального объёма тканей. Чаще всего во время операции хирург накладывает на сосуд кровоостанавливающий зажим, а затем лигатуру (временный способ заменяется окончательным - рис. 5-9 а). В ряде случаев, когда сосуд виден до повреждения, его пересекают между двумя предварительно наложенными лигатурами (рис. 5-9 б). Альтернативой лигирования может быть клипирование сосудов - наложение на сосуд с помощью специального клипатора металлических скрепок (клипс). Этот метод широко используют в эндоскопической хирургии.
Перевязка сосуда на протяжении
Перевязка сосуда на протяжении принципиально отличается от перевязки в ране. Речь идёт о лигировании крупного, часто магист- рального ствола проксимальнее места повреждения. При этом лигатура очень надёжно перекрывает кровоток по магистральному сосуду, но кровотечение, хотя и менее серьёзное, может продолжаться за счёт коллатералей и обратного тока крови.
Рис. 5-9. Методика перевязки сосуда: а - лигирование сосуда после наложения кровоостанавливающего зажима; б - пересечение сосуда после предварительного лигирования
Самый главный недостаток перевязки сосуда на протяжении - лишение кровоснабжения большего объёма тканей, чем при перевязке в ране. Такой способ принципиально хуже, его применяют как вынужденную меру.
Существует два показания к перевязке сосуда на протяжении.
1. Повреждённый сосуд невозможно обнаружить, что бывает при кровотечении из большого мышечного массива (массивное кровотечение из языка - перевязывают язычную артерию на шее в треугольнике Пирогова, кровотечение из мышц ягодицы - перевязывают внутреннюю подвздошную артерию и др.).
2. Вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны (перевязка в ране ненадёжна, так как возможны аррозия культи сосуда и рецидив кровотечения, кроме того, манипуляции в гнойной ране будут способствовать прогрессированию воспалительного процесса).
В указанных случаях в соответствии с топографо-анатомическими данными обнажают и перевязывают сосуд на протяжении, проксимальнее зоны повреждения.
Прошивание сосуда
В тех случаях, когда кровоточащий сосуд не выступает над поверхностью раны и захватить его зажимом невозможно, приме- няют наложение вокруг сосуда кисетного или Z-образного шва через окружающие ткани с последующим затягиванием нити - так называемое прошивание сосуда (рис. 5-10).
Рис. 5-10. Прошивание кровоточащего сосуда
Закручивание, раздавливание сосудов
Метод применяют редко при кровотечении из мелких вен. На вену накладывают зажим, который через некоторое время снимают. Дополнительно можно несколько раз повернуть зажим вокруг его оси, при этом происходит максимальное травмирование стенки сосуда и надёжное тромбирование.
Тампонада раны, давящая повязка
Тампонада раны и наложение давящей повязки - методы временной остановки крово-
течения, но они могут стать и окончательными. После снятия давящей повязки (обычно на 2-3-и сутки) или удаления тампонов (обыч- но на 4-5-е сутки) кровотечение может остановиться вследствие тромбирования повреждённых сосудов.
Отдельно следует отметить тампонаду в абдоминальной хирургии и при носовом кровотечении.
Тампонада в абдоминальной хирургии
При операциях на органах брюшной полости в тех случаях, когда невозможно надёжно остановить кровотечение и «уйти из живота» с сухой раной, к месту подтекания крови подводят тампон, который выводят наружу, зашивая основную рану. Бывает это крайне редко при кровотечении из ткани печени, венозном или капиллярном кровотечении из зоны воспаления и др. Тампоны держат 4-5 сут, и после их удаления кровотечение обычно не возобновляется.
Тампонада при носовом кровотечении
При носовом кровотечении тампонада является методом выбора. Остановить кровотечение иным механическим способом практичес- ки невозможно. Существуют передняя и задняя тампонады: переднюю осуществляют через наружные носовые ходы, методика выполнения задней представлена на рис. 5-11. Тампон удаляют на 4-5-е сутки. Практически всегда возникает устойчивый гемостаз.
Рис. 5-11. Методика задней тампонады полости носа: а - проведение катетера через нос и выведение его через ротовую полость наружу; б - прикреп- ление к катетеру шёлковой нити с тампоном; в - обратное выведение катетера с втяжением тампона
Эмболизация сосудов
Метод относят к эндоваскулярной хирургии. Применяют при кровотечении из ветвей лёгочных артерий, конечных ветвей брюшной аорты и др. При этом по методике Сельдингера катетеризируют бедренную артерию, катетер подводят к зоне кровотечения, вводят контрастное вещество и, выполняя рентгеновские снимки, выявляют место повреждения (диагностический этап). Затем по катетеру к месту повреждения подводят искусственный эмбол (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз. Способ малотравматичен, позволяет избежать большого хирургического вмешательства, но показания к нему ограничены, кроме того, нужны специальное оборудование и квалифицированные специалисты.
Эмболизацию используют как для остановки кровотечения, так и в предоперационном периоде с целью профилактики осложнений (например, эмболизация почечной артерии при опухоли почки для последующей нефрэктомии на «сухой почке»).
Специальные методы борьбы с кровотечениями
К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотече- нии из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.
Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширен- ных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.
Сосудистый шов и реконструкция сосудов
Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Различают ручной и механический швы. В последнее время чаще применяют ручной шов.
Рис. 5-12. Техника сосудистого шва по Каррелю
Методика наложения сосудистого шва по Каррелю представлена на рис. 5-12. Обычно используют атравматический нерассасывающийся шовный материал (нити?? 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда).
При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосу- дах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови).
При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал. При такой сосудистой операции должны быть выполнены следующие требования:
Высокая степень герметичности;
Отсутствие нарушений тока крови (сужений и завихрений);
Как можно меньше шовного материала в просвете сосуда;
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки.
Следует отметить, что среди всех способов остановки кровотечения наилучший - наложение сосудистого шва (или производство реконструкции сосуда). Только при этом способе в полном объёме сохраняется кровоснабжение тканей.
Физические методы
Приступая к изложению других, не механических методов остановки кровотечения, следует отметить, что их применяют только при кровотечениях из мелких сосудов, паренхиматозном и капиллярном, так как кровотечение из вены среднего или большого калибра и тем более артерии может быть остановлено только механически.
Физические методы иначе называют термическими, так как они основаны на применении низкой или высокой температуры.
Воздействие низкой температуры
Механизм гемостатического эффекта гипотермии - спазм кровеносных сосудов, замедление кровотока и тромбоз сосудов.
Местная гипотермия
Для профилактики кровотечения и образования гематом в раннем послеоперационном периоде на рану кладут пузырь со льдом на 1 - 2 ч. Метод может быть применён при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область). При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (+4 ?С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).
Криохиругия
Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.
Воздействие высокой температуры
Механизм гемостатического эффекта высокой температуры - коагуляция белка сосудистой стенки, ускорение свёртывания крови.
Использование горячих растворов
Способ может быть применён во время операции. Например, при диффузном кровотечении из раны, паренхиматозном кровотечении из печени, ложа жёлчного пузыря и т.д. в рану вводят салфетку, смоченную горячим физиологическим раствором. Через 5-7 мин удаляют салфетки и контролируют надёжность гемостаза.
Диатермокоагуляция
Диатермокоагуляция - наиболее часто используемый физический способ остановки кровотечения. Метод основан на применении то-
ков высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёз- ная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны. Метод можно применять при кровотечении из внутренних органов (коагуляция кровоточащего сосуда в слизистой оболочке желудка через фиброгастроскоп) и т.д. Также используют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов (инструмент - «электронож»), что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение.
Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.
Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель
Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.
Химические методы
По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).
Местные гемостатические средства
Местные гемостатические средства применяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:
1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.
3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон) представляют собой губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобождаются факторы, ус- коряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом. Используют при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.
5. Воск обладает тампонирующим свойством. Им залепляют по- вреждённые плоские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром применяют при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Он уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.
7. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).
Гемостатические вещества резорбтивного действия
Гемостатические вещества резорбтивного действия вводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреж- дённых сосудов. Основные препараты перечислены ниже.
1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.
2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.
4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.
5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).
Биологические методы
Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.
Методы местного действия
Местные биологические методы делят на два вида:
Использование собственных тканей организма;
Использование средств биологического происхождения.
Использование собственных тканей организма
Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.
Использование средств биологического происхождения
Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.
Основные препараты перечислены ниже.
1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаж- дённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).
2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев.
Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих ex tempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).
3. Гемостатическая губка представляет собой лиофилизированную плазму. Различные её виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда - ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяют для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
Методы общего применения
Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты перечислены ниже.
1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).
2. Фибриноген.
3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).
4. Переливание плазмы крови.
5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).
6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).
Понятие о комплексном лечении
Тактика при кровотечении
Принципиально лечение больного с кровотечением состоит из следующих этапов:
1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путём.
2. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холод-
ных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).
3. Комплексное консервативное лечение.
Комплексная гемостатическая терапия
Комплексное консервативное лечение включает четыре звена: 1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объём кровопотери (табл. 5-8).
Таблица 5-8. Заместительная терапия при кровопотере:
* У пожилых и при сопутствующих заболеваниях возможно переливание до 500 мл крови.
2. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).
3. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия).
4. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций основных органов и систем организма (прежде всего сердечнососудистой системы, лёгких и почек).
Все способы окончательной остановки кровотечения принято разделять на механические, физические, химические и биологические.
а.) Давящая повязка. при:
наружных капиллярных кровотечениях;
повреждении подкожных вен.
б.) Тампонада раны (tampon, франц. - затычка). в следующих случаях:
капиллярные наружные кровотечения;
повреждения подкожных и некрупных, имеющих коллатерали, глубоких вен;
несильные паренхиматозные кровотечения.
В отдельных случаях тампонада может использоваться как заключительный этап первичной хирургической обработки:
когда во время операции источник кровотечения не найден;
когда необходима реконструктивная операция на сосудах, но отсутствуют возможности и (или) условия для ее выполнения;
когда имеется неостанавливающееся капиллярное кровотечение вследствие нарушения в свертывающей системе крови (диффузная кровоточивость).
Гемостатический эффект тампонады может быть дополнен наложением на рану швов над тампонами.
При внутренних паренхиматозных кровотечениях тампонада применяется достаточно часто. Концы тампонов выводятся наружу через дополнительные разрезы. Удаляют гемостатические тампоны, как правило, через одни сутки после операции.
При больших размерах полости, подлежащей тампонаде, может быть использована методика Микулича (тампон Микулича). Суть этого метода заключается в следующем: большую марлевую салфетку или специально заготовленный для этого марлевый мешочек вводят в рану и расстилают по кровоточащей раневой поверхности (например, ране печени). Образовавшийся мешок тампонируют марлей, которую с целью предупреждения развития инфекции меняют через 4-5 дней. Первоначально введенная в виде мешка марлевая салфетка остается на раневой поверхности. На 9 - 12-й день, когда поверхность раны покрывается грануляционной тканью, и угроза кровотечения исчезает, салфетка (мешочек) легко отделяется или отторгается от раневой поверхности самостоятельно и удаляется.
Кроме марли для тампонады могут использоваться и другие перевязочные материалы. В последние годы получили распространение рассасывающиеся материалы на основе альгиновой кислоты («Альгипор», «Альгимаф»), а также биологически инертные тампоны из углеродной ткани «Урал».
Наряду с обычной тампонадой широко используется так называемая «Биологическая тампонада» - см. ниже - раздел "Биологические способы окончательной остановки кровотечения".
в.) Перевязка сосудов в ране является основным методом механического гемостаза. Близким по сути и технике выполнения к перевязке сосудов в ране является метод наложения сосудистых клемм (клипс).
г.) Перевязка сосудов «на протяжении». Показаниями для перевязки сосуда «на протяжении» служат:
невозможность перевязать сосуд в ране (при ранении верхней ягодичной артерии ее культя сокращается и ускользает в тазовую клетчатку; для остановки кровотечения приходится перевязывать внутренюю подвздошную артерию);
наличие или угроза аррозивного (вторичного позднего) кровотечения (см. выше).
При выполнении перевязки сосуда «на протяжении» необходимо учитывать вероятность нарушения кровообращения в зоне кровоснабжения перевязываемого сосуда: перевязывать «на протяжении» можно только сосуды, имеющие коллатерали.
д.) Наложение сосудистого шва - является основным способом окончательного гемостаза при повреждении крупных сосудов. При невозможности сшить концы поврежденного сосуда используетсятрансплантация и протезирование сосудов с применением взятой у того же пациента подкожной вены или синтетического протеза.
ж.) Закручивание и раздавливание сосудов . Надежность гемостаза невысокая - могут развиваться ранние вторичные кровотечения.
з.) Втирание воска в сосуды кости используется для остановки паренхиматозного кровотечения из раны губчатой кости. Этот прием широко использовался в нейрохирургии при выполнении трепанации черепа для остановки кровотечения из плоских костей свода черепа. Затем было установлено, что втирание воска нарушает процессы регенерации в костной ране и повышает риск развития осложнений. В настоящее время этот метод гемостаза почти полностью вышел из употребления.
Физические способы окончательной остановки кровотечений
а.) Местное применение холода. Практически при любом виде травм можно применять пузырь со льдом. При желудочном кровотечении применяется промывание желудка ледяной водой.
б.) Местное применение горячей воды (t=50-55º) При желудочном кровотечении возможно промывание желудка не только ледяной, но и горячей водой.
в.) Диатермокоагуляция (электрокоагуляция, электронож. Недостатком метода является образование зоны некроза, толщиной до 1,5-2 мм по линии коагуляции, что в дальнейшем нарушает регенерацию.
г.) Лазерный скальпель. Метод основан на тепловом воздействии лазерного луча (фотогоагуляция,t=8.000-10.000ºC) мощностью 30-100 Вт/см 2 . Действие на ткани лазерного скальпеля схоже с действием электроножа. Преимуществами лазерного скальпеля по сравнению с электроножом являются:
меньшая толщина слоя некроза по линии разреза (около 1 мм);
более выраженный антисептический эффект за счет того, что излучение происходит в ультрафиолетовом диапазоне.
Недостатками метода являются:
невозможность исходно определить глубину разреза лучом, что требует применения специальных экранов;
вредное воздействие лазерного излучения на зрение персонала;
Лазерные скальпели применяются при операциях на паренхиматозных органах, в ЛОР-практике (тонзиллэктомия) и пр.
д.) Плазменный скальпель. Метод основан на коагуляции кровоточащих сосудов высокой температурой струи плазмы, то есть воздействие на ткани схоже с диатермокоагуляцией и использованием лазерного скальпеля. Преимуществами являются:
еще более высокая температура воздействия, чем при действии лазерного скальпеля (до 15.000ºС), что позволяет коагулировать вены диаметром до 4-5 мм и артерии диаметром 1-2 мм;
указанная высокая температура за счет быстрого рассечения тканей обеспечивает еще более тонкий слой некроза по линии разреза (0,3-0,5 мм), что в меньшей степени нарушает регенерацию раны;
возможность точно определять глубину наносимого разреза;
отсутствие вредного для зрения персонала излучения.
Недостатками являются:
неудобство манипулирования в ране рабочей частью аппарата - к ней подходит толстый шланг;
необходимость снабжения установки баллонами с инертным газом (гелий, аргон);
дороговизна и техническая сложность установки.
Плазменный скальпель используется в тех же областях хирургии, что и лазерный, постепенно вытесняя последний.
Методы окончательной остановки кровотечений условно подразделяются на:
· механические;
· физические (термические);
· химические;
· биологические;
· комбинированные .
Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющими на систему гемостаза. Выбор каждого метола зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяются в основном механические методы, в то время как при внутреннем все способы, включая оперативное вмешательство с применением различных методов остановки кровотечения. Окончательная остановка кровотечений производится, как правило, в лечебном учреждении.
Механические методы чаще всего применяются во время операций и при травмах. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечений является перевязка сосуда в ране . Д ля этого сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязать необходимо оба конца сосуда, так как может быть достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которые используются при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур.
Перевязку сосуда на расстоянии применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровотечения во время операции. Преимуществом этого метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах.
В настоящее время достаточно широко во время операций применяют клипирование сосудов – пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов.
Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов.
Когда нет возможности применить другие методы окончательной остановки кровотечения применяют тугую тампонаду марлевым тампоном. Этот метод нужно считать вынужденным, так как при гнойных осложнениях тампон затрудняет отток раневого содержимого и может способствовать развитию и распространению раневой инфекции. В этих случаях тампоны удаляют только спустя 3 – 7 суток, чтобы не возобновилось кровотечение. Удалять их нужно медленно и очень осторожно.
Методами окончательной остановки кровотечения являются также сосудистый шов и протезирование сосудов .
В последние годы разработаны и внедрены методы эндоваскулярной эмболизации сосудов, Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда, достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем происходит образование тромба.
Физический (термический) метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур.
Высокая температура вызывает коагуляцию белка и ускоряет образование тромба. При кровотечениях из мышц, паренхиматозных органов, костей черепа применяют тампоны, смоченные горячим физиологическим раствором (45 - 50°С). Широко используется диатермокоагуляция, основанная на применении токов высокой частоты, являющаяся основным термическим способом остановки кровотечения при повреждениях сосудов подкожно жировой клетчатки и мышц. Однако применение ее требует определенной осторожности, чтобы не вызвать ожоги и некрозы кожи. В этой связи эффективным методом остановки кровотечения, в том числе и из паренхиматозных органов, является лазерная фотокоагуляция , которая обладает рядом преимуществ перед электрокоагуляцией. Она позволяет, например, избегать пропускание электрического тока по тканям и механического контакта между ними и электродом, дозировать и равномерно распределять энергию в пределах светового пятна, а также осуществлять постоянный визуальный контроль, так как кровоточащий участок не перекрывается электродом.
Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствуют образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.
Химические методы остановки кровотечения основаны на применении различных медикаментов, обладающих сосудосуживающим эффектом и повышающих свертываемость крови. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия пермангонат, азотнокислое серебро) может способствовать уменьшению кровотечения, но не обладает достаточной эффективностью. Для остановки язвенных кровотечений желудка и 12 – перстной кишки успешно применяется капрофер, содержащий восстановленное железо Fe³+ и &- аминокапроновую кислоту.
Наиболее часто из сосудосуживающих препаратов применяют адреналиннорадреналин, мезатон, эфедрин. В гинекологической практике при кровотечении из матки используют питуитрин, окситацин . Из средств, влияющих на свертывание крови, применяют этамзилат (дицинон ). Его гемостатической эффект связан с активирующим действием на формирование тромбопластина. Кроме того, используют раствор хлористого кальция, викасол . Для профилактики кровотечений, связанных с фибринолизом, может применяться аминокапроновая кислота как ингибитор активатора плазминогена.
Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании биологических препаратов общего и местного действия.
Общего действия:
Свежезамороженная плазма, криопреципитат (донорский препарат, содержащий белковые факторы свертывания крови), тромбоцитный препарат. Витамин Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Фибриноген, который хорошо действует при гипо – и афибриногенемии, ингибиторы протеолитическихферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы. Сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин применяются при кровотечениях на фоне гемофилии.
Местного действия:
Применяются, как правило, при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. К этим средствам относятся: тромбин, представляющий собой сухой белковый препарат из плазмы крови донора и способствующий быстрому образованию тромба; фибринная губка, которая изготавливается из фибрина и пропитывается тромбином, она плотно прилегает к кровоточащей поверхности и создает хороший гемостаз; сухая плазма (сыворотка) имеет вид сыпучего порошка и для достижения гемостаза посыпается на кровоточащую поверхность; фибринная пена готовится из фибриногена и тромбина и также наносится на кровоточащую поверхность, фибринный порошок готовят из фибрина крови скота с добавлением антисептиков, используется в основном при кровотечениях из инфицированных ран мягких тканей и костей Желатиновая губка вызывает гемостаз преимущественно механическим путем, так как в отличие от гемостатической губки не рассасывается.
Биологический антисептический тампон (БАТ) готовят из плазмы крови с добавлением желатины, кровосвертывающих и противомикробных средств, поэтому может применяться для лечения инфицированных ран.
Для усиления гемостатического эффекта различные способы остановки кровотечения комбинируют. Комбинированные методы весьма разнообразны и эффективны и на практике используются чаще всего. Кровотечение обязательный признак любой раны, любой операции, возможно травмы. Кровотечение – состояние, сейчас в настоящую минуту, угрожающее жизни больного и требующее быстрых, профессиональных действий, направленных на его остановку. Только после того, как кровотечение остановлено, можно думать, рассуждать, дообследовать и т.д. Такое возможно, только при обсалютном проффессианолизме медперсонала, основанном на хороших практических и теоретических знаниях.
Значение компетентности медсестры в работе по оказанию помощи при кровотечении.
Остановка кровотечения является важным элементом оказания как сестринской (доврачебной), так и квалифицированной врачебной помощи. Профессиональная компетентность медицинской сестры в этом вопросе, представляет собой совокупность профессиональных знаний, умений и навыков, профессионально-личностных качеств, определяющих внутреннюю готовность медсестры осуществлять профессиональную деятельность в экстренных случаях на основе квалификационных требований и морально-этических норм.
Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление.
ЛЕКЦИЯ .
Тема:Основы трансфузиологии.
Роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры.
Значение и роль знаний об основах трансфузиологии в работе медицинской сестры - одна из важных и актуальных тем на сегодняшний день. Трансфузиология - наука, знание которой сегодня востребовано во всех отраслях профессиональной деятельности, так или иначе связанных с людьми. Особенно это относится к профессиям хирургической направленности, объектом которой является человек. Уникальность знаний медицинской сестрой основ трансфузиологии, заключается в том, чтобы оказывать помощь не только отдельному человеку, больному или здоровому, а помощь всем пациентам, нуждающимся в переливании крови, что способствует восстановлению его здоровья в послеоперационном периоде или после травматической кровопотери, с чем человек не мог бы справиться и без посторонней помощи, и делать это нужно таким образом, чтобы помочь ему как можно скорее вновь обрести самостоятельность. Очевидно, что без знаний трансфузиологии многие из этих проблем решить было-бы невозможно.
1.Понятие о трансфузиологии.
Важнейшей составной частью современной медицинской науки и практики является трансфузиологи я – раздел клинической медицины, изучающий вопросы переливания крови и ее препаратов, а также кровезамещающих и плазмозамещающих жидкостей. Трансфузиология прошла многовековой путь развития. Еще в глубокой древности было замечено и оказалось очевидным, что с потерей крови раненый человек умирает. Тогда это заставляло думать о какой-то «жизненной силе», считать кровь «жизненным соком». Предпринимались попытки каким-то образом возместить потерю крови, а иногда и использовать ее для излечения недугов и продления жизни. Несмотря на то, что учение о переливании крови насчитывает века, эта проблема нашла свое разрешение значительно позже. Большая работа многих ученых мира, в том числе и наших соотечественников, принесла богатые плоды, способствовала прогрессу хирургии, терапии и других клинических наук. Задачи трансфузиологии многообразны. В клиническом плане они включают в себя определение показаний и противопоказаний, обоснование методов и тактики применения трансфузионных средств при различных патологических состояниях. Переливание крови, ее компонентов и препаратов крови, а также кровезаменителей является наиболее эффективным средством восполнения кровопотери, входит в комплекс мероприятий по лечению шока, ожоговой болезни, анемий и других заболеваний.
2.История развития трансфузиологии.
Историю развития можно условно разделить на четыре периода.
I.Период . Древний - был самым продолжительны и самым бедным по фактам, освещающим историю применения крови, с лечебной целью. Вера в переливание крови была настолько велика, что в 1492 г. Папа Римский Иннокентий VIII решился перелить себе кровь с целью продления жизни, опыт не увенчался успехом, и папа умер. О полезности смешивания крови больных людей с кровью здоровых писал Гиппократ. Первое упоминание об успешном применении крови при лечении ран было обнаружено в рукописном лечебнике XI в. на грузинском языке. В книге Либавия, опубликованной в 1615 г., впервые описывается переливание крови от человека к человеку посредством соединения их сосудов серебряными трубочками.
II.Период. Начало периода связано с открытием Гарвеем закона кровообращения в 1628 г. С этого времени благодаря правильному пониманию принципов движения крови в живом организме вливание лечебных растворов и переливание крови получили анатомо-физиологические обоснования. В 1666 г. в Королевском обществе в Лондоне обсуждался доклад выдающегося анатома и физиолога Ричарда Лоуэра, он впервые с полным успехом произвел переливание крови от одной собаки другой. Первое переливание крови от животного человеку было произведено в 1667 г. во Франции придворным врачом Людовика XIV Дени, профессором философии и математики, в последствии ставшим профессором медицины. Первое упоминание о переливании крови при ранениях принадлежит И.В. Буяльскому (1846), хирургу и анатому, профессору Медико-хирургической академии, одному из сторонников переливания крови в России. В 1865 г. В.В. Сутугин – русский врач и исследователь защитил докторскую диссертацию «О переливании крови», ему принадлежит идея консервирования крови. Несмотря на ряд убедительных экспериментально-клинических исследований наших соотечественников переливание крови в клинической практике в последней четверти XIX в. применялось редко, а затем было полностью остановлено.
III. Период. В 1901 г. венский бактериолог Карл Ландштейнер установил деление людей на группы по изосерологическим свойствам их крови и описал три группы крови человека. Четвертая автором была описана как исключение.
В1930 г. он был удостоен Нобелевской премии. В 1940 г. Карл Ландштейнер вместе с американским трансфузиологом и иммунологом Винером открыл еще один важный признак крови, названный резус-фактором. Чешский врач, профессор неврологии и психиатрии университета в Праге, Ян Янский в 1907 г. выделил четыре группы крови человека, чем было подтверждено открытие Ландштейнера. В 1921 г. на съезде американских бактериологов, патологов и иммунологов решено было пользоваться номенклатурой групп крови, предложенной Янским. Другое важное открытие было сделано в1914-1915 гг., когда почти одновременно В.А. Юревич (в России), Hustin (в Бельгии), Agote (в Аргентине), Lewison (в США) применили с целью стабилизации крови лимоннокислый натрий.
В связи с открытием групп крови и с введением в практику лимоннокислого натрия интерес к переливанию крови в клинической практики резко возрос. Сделанные открытия позволили назвать данный период истории переливании крови научным.
IV. Период. Еще в начале этого периода в 1924 г. С.С. Брюхоненко был предложен аппарат искусственного кровообращения «автожектор». Впервые в мире были разработаны такие новые методы трансфузии, как переливание посмертной (Шамов В.Н., 1929; Юдин С.С., 1930), плацентарной (Малиновский С.С., 1934), утильной крови (Спасокукоцкий С.И., 1935). С середины XX века в разных странах начаты исследования по созданию кровезаменителей. В настоящее время учение о кровезамещающих жидкостях представляет собой отдельную проблему, тесно связанную с проблемой переливания крови. В настоящее время во всех цивилизованных странах мира существует и постоянно совершенствуется государственная система службы крови, составной частью которой является служба крови вооруженных сил, рассчитанная на автономное обеспечение потребностей военных лечебных учреждений в крови в мирное и военное время.
3.Понятие об антигенной структуре, группах крови и резус-факторе, как основной системе антиген-антитело человека.
Окончательная остановка кровотечения производится в условиях лечебного учреждения. Она проводится оперативно, поэтому необходимо строжайшее соблюдение трех правил:
1. Подготовка пациента к экстренной операции.
2. Строгое соблюдение асептики.
3. Подготовка обезболивающих средств.
Для окончательной остановки кровотечения используют механические, физические, химические и биологические способы.
В зависимости от характера травмы применяют следующие способы механической остановки кровотечения:
Перевязка кровоточащих сосудов;
Перевязка сосудов на протяжении;
Сшивание поврежденного сосуда;
Тампонада раны.
К физическим способам остановки кровотечения относится применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты:
Орошение кровоточащего участка ткани горячим (45-50°С) изотоническим раствором хлорида натрия;
Холод (пузырь со льдом, холодная вода в виде компрессов);
Электрокоагуляция (прибор основан на действии токов высокой частоты);
Электронож при операциях на паренхиматозных органах.
Химико-фармацевтические средства остановки кровотечения используются для повышения свертываемости крови и сужения сосудов. Эти кровоостанавливающие вещества делятся на внутренние и наружные, или местные.
Местного действий сосудосуживающие средства:
Адреналин,
Эфедрин.
Гемостатическое средство:
3 % раствор перекиси водорода.
Гемостатические средства общего действия:
5 % аминокапроновая кислота внутривенно,
10 % хлорид кальция внутривенно,
1 % раствор викасола внутримышечно.
К биологическим средствам остановки кровотечения относятся:
Тампонада тканью;
Витамин К;
Гемостатическая губка, марля;
Переливание небольшого количества крови (50-100 мл);
Введение сыворотки.
При кровотечениях, связанных с понижением свертываемости крови, особенно при гемофилии, следует применять:
Плазму, полученную из свежеприготовленной крови, или плазму в замороженном состоянии, а также высушенную и сохраняемую при температуре +15°С;
