Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_1.jpg" alt=">Неонатальные судороги Зав. Каф. Неонатологии и перинатологии, дмн проф. Чумакова Г.Н.">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_2.jpg" alt=">Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные"> Задачи лекции Выяснить роль судорог в повреждении мозга новорожденного Научить отличать судорожные и несудорожные пароксизмы Научить диагностировать судорожный синдром и проводить неотложную терапию Обосновать прогноз при судорожном синдроме
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_3.jpg" alt=">Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными"> Неонатальные судороги – пароксизмальные состояния у новорожденных, проявляющиеся генерализованными или локальными мышечными сокращениями, вегетативно-висцеральными нарушениями, а также – имитацией безусловных двигательных автоматизмов, сопровождающиеся специфическими изменениями на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в приступный период по типу пик-волны или медленно-волновой активности.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_4.jpg" alt=">Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические"> Неонатальные судороги – полиэтиологический клинический синдром, отражающий ранние церебральные нарушения. Более 90% - симптоматические Менее 10% случаев - наследственно детерминированные (идиопатические) судороги.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_5.jpg" alt=">Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%,"> Частота 1,1–16 на 1000 новорожденных. У недоношенных детей (32–36 нед) частота неонатальных судорог 1,6–8%, При экстремально низкой массе тела (меньше 31 нед) – около 20%. Неонатальные судороги в 1,5–2 раза чаще наблюдаются у мальчиков
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_6.jpg" alt=">Нарушение синхронизации активации и деполяризации нейронов Судорожный биоэлектрический разряд Нейрофизиология">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_7.jpg" alt=">Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения"> Ингибирующие постсинаптические потенциалы Нет дифференцированной дендритной системы Слабая миелинизация аксонов Незрелый мозг Ограничение распространения фокальной электрической активности
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_8.jpg" alt=">ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального"> ПОВТОРНЫЕ СУДОРОГИ Гиповентиляция или апноэ АД АТФ АДФ Освобождения АВК РО2 РСО2 КСК Церебрального кровотока ПОВРЕЖДЕНИЕ МОЗГА Лактат Мозговой кровоток кровотечение Глюкоза мозга Захвата АКВ Глюта- мата гликолиза КСК – кардио- сосудистый колапс АКВ – аминокислоты возбуждения
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_9.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) (по клинической картине) 2. Клонические судороги 3. Фрагментарные судороги (атипичные, абортивные, стертые) 4. Миоклонические судороги 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги 1. Тонические судороги
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_10.jpg" alt=">Варианты судорог у новорожденных: (по локализации проявлений) Фокальные Генерализованные Мультифокальные">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_11.jpg" alt=">Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические"> Международная классификация неонатальных судорог (2002) 1. Тонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; 2. Клонические судороги: а) фокальные; б) мультифокальные; в) генерализованные (билатеральные);
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_12.jpg" alt=">3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ;"> 3. Фрагментарные (атипичные, абортивные, стертые) судороги (судорожные эквиваленты): а) моторные; б) офтальмические; в) апноэ; 4. Миоклонические судороги: а) фокальные; б) генерализованные; Международная классификация неонатальных судорог (2002)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_13.jpg" alt=">5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная"> 5. ЭЭГ-позитивные неонатальные судороги (клинические проявления отсутствуют, на ЭЭГ выявляется специфическая судорожная активность). Международная классификация неонатальных судорог (2002)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_14.jpg" alt=">1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный"> 1. Тонические – генерализованные, фокальные поза децеребрации, м.б. нарушение ритма дыхания, глазные движения, диффузный цианоз или гиперемия кожи возникают: в остром периоде гипоксически-ишемической энцефалопатии, при массивных церебральных кровоизлияниях, при врожденных аномалиях мозга, при билирубиновой интоксикации. на ЭЭГ во время приступа специфическая (типа медленно-волновой) активность
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_15.jpg" alt=">2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8"> 2.Клонические – ритмичные мышечные подергивания отдельных частей туловища, лица и конечностей с частотой 1–8 сокращений в секунду. Имеют корковый генез и в момент приступа сопровождаются специфическими диффузными изменениями на ЭЭГ, по типу пик-волны. В межприступном перироде ЭЭГ может быть интактной. Причины определяют клинические проявления клонических судорог
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_16.jpg" alt=">Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты"> Фокальные клонические неонатальные судороги чаще возникают при структурных изменениях в пределах одногополушария: фокальные инфаркты мозга, церебральные очаговые кровоизлияния, врожденные артериовенозные мальформации, опухоли, абсцессы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_17.jpg" alt=">Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга"> Мультифокальные клонические неонатальные судороги возникают у новорожденных с диффузной судорожной активностью коры головного мозга и чаще наблюдаются: при метаболических нарушениях (гипокальциемия, гипогликемия, низкий уровень пиридоксина в плазме крови и др.) при диффузных корковых дисплазиях (микрополигирия, поликистоз и др.), в восстановительном периоде гипо- ксически-ишемической энцефалопатии.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_18.jpg" alt=">Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма"> Генерализованные (билатеральные) клонические неонатальные судороги- симметричные судороги конечностей, протекающие с потерей сознания, нарушением ритма дыхания, цианозом, гиперсаливацией при ЭЭГ-мониторинге установлено, что в 95% случаев фокальные клонические неонатальные судороги трансформируются в билатеральные. обычно наблюдаются у доношенных детей как с диффузными, так и очаговыми поражениями мозга.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_19.jpg" alt=">3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический"> 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа) типичные моторные неонатальные судороги - имитируют асимметричный шейно-тонический рефлекс (АШТР), «плавающие» движения рук, «педалирование» стоп, сосательные движения губ, стереотипные высовывания и сосание языка (оперкулярные пароксизмы). Могут протекать с потерей сознания, апноэ или диффузным цианозом. На ЭЭГ во время приступа выявляются специфические изменения по типу пик-волна.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_20.jpg" alt="> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок"> офтальмические (глазодвигательные) неонатальные судороги Приступы горизонтального нистагма, стереотипные пароксизмы тонической девиации глазных яблок и их движения по типу симптомов «заходящего или восходящего солнца»; могут сочетаться с потерей сознания, апноэ или цианозом. При проведении ЭЭГ во время приступа выявляется патологическая судорожная активность. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_21.jpg" alt="> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики."> атипичные неонатальные судороги, проявляются кратковременной потерей сознания (неонатальные абсансы), особенно трудны для диагностики. Обычно эти приступы (абсансы, petit mal) свойственны детям 3–5 лет при абсанс-эпилепсии (пикнолепсии), у новорожденнных диагностируются только при проведении ЭЭГ-мониторинга в течение суток. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_22.jpg" alt="> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений"> эпилептические неонатальные апноэ – Клиническая картина проявляется кратковременными эпизодами задержки дыхания без явлений брадикардии. ЭЭГ во время приступа - специфическая медленно-волновая активность или пик- волны, исходящие из глубинных (иногда стволовых) структур мозга. Причина: гипоксически-ишемическая энцефалопатия, аномалии мозга, метаболические и токсико-метаболические нарушения, реже – церебральные кровоизлияния и нейроинфекции. 3. Субтильные (раннее созревание гипокампа)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_23.jpg" alt=">4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические"> 4.Миоклонические – Быстрые, короткие мышечные спазмы, вздрагивания. Предвестник инфантильных спазмов. На ЭЭГ - специфические изменения по типу гиперсинхронизированной медленно-волновой высокоамплитудной активности (гипсаритмии), как во время приступов, так и между ними.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_24.jpg" alt=">в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной"> в тяжелых случаях гипоксически-ишемической энцефалопатии, при церебральных аномалиях – агенезии мозолистого тела и прозрачной перегородки (синдром Айкарди), микрополигирии и др., при наследственных болезнях обмена веществ при наследственно-дегенеративных заболеваниях ЦНС. Это – клиническая манифестация эпилептических младенческих синдромов – West, Lennox–Gaustaut’s, миоклонической эпилептической энцефалопатии. 4.Миоклонические –
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_25.jpg" alt="> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков»"> аксиальные миоклонические неонатальные судороги – молниеносное сгибание головы и шеи типа «клевков», «кивков» с частотой 1–8 приступов в секунду, иногда с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_26.jpg" alt="> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с"> миоклонические неонатальные судороги конечностей - ритмичные быстрые симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой 1 приступ в сек или 1–2 приступа в 10 сек. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро, обычно – только его первую фазу. Однако рефлекс Моро всегда имеет провоцирующий фактор (звуковой, тактильный и др.), миоклонические судороги возникают спонтанно; 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_27.jpg" alt="> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей."> смешанные миоклонические неонатальные судороги – сочетание «клевков» с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей. 4.Миоклонические – фокальные, мультифокальные
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_28.jpg" alt=">Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2."> Основные вопросы при ведении детей с двигательными пароксизмами 1. Являются ли пароксизмы судорогами. 2. Какова причина судорог? 3. Как лечить? 4. Определить прогноз.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_29.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_30.jpg" alt=">Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор"> Несудорожные пароксизмы «судорожная готовность» - проявления высокой нервнорефлекторной возбудимости (беспокойное поведение, раздраженный крик, тремор различной амплитуды, вздрагивание при действии внешних раздражителей). Тремор носит рефлекторный функциональный характер и обусловлен реакцией красных ядер на вестибулярную нагрузку («рубральный тремор»). При изменении положения ребенка или пассивном сгибании конечностей, рубральный тремор сразу прекращается.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_31.jpg" alt=">Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении"> Децеребрационная позотоническая установка - активация ретикулоспинальных путей. Наиболее часто децеребрационная ригидность возникает при сдавлении среднего мозга при повышении внутричерепного давления и обычно сочетается с глазодвигательными симптомами (Грефе, «заходящего солнца»), а также с нарушением ритма дыхания в виде бради- и тахипноэ. При изменении положения ребенка (реакция вестибулярного аппарата) тоническое напряжение мышц усиливается или уменьшается Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_32.jpg" alt=">Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы"> Офтальмические бессудорожные феномены - нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, различные виды косоглазия, симптомы Грефе и «заходящего солнца», опсоклонус. Если не сопровождаются нарушени ем ритма дыхания, сердечной деятельности, изменением цвета кожных покровов и специфическими двигательными реакциями (застывания, вздрагивания и др.). Опсоклонус, феномен «танцующих глаз» - стремительное подергивание глазных яблок в разные стороны, усиливающееся при звуковом раздражении. Опсоклонус обычно наблюда- ется при неонатальных формах дегенеративных заболеваний ЦНС. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_33.jpg" alt=">Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния,"> Апноэ при незрелости регуляции дыхательного центра (у недоношенных) у доношенного ребенка, м.б. бронхообструктивные состояния, инфекции, сердечно-сосудистые расстройства, надпочечниковая недостаточность, гипогликемия и электролитный дисбаланс. При несудорожном апноэ более 60 с м.б. цианоз и брадикардия Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_34.jpg" alt=">Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или"> Синдром гиперэксплексии –проявляется высокой двигательной реактивностью, возникающей только на провокацию. На слуховой, тактильный или световой раздражитель возникает резкое тоническое напряжение мышц-разгибателей, переразгибание головы, застывание взора длительностью несколько секунд. Причина – наследственно обусловленная высокая реактивность подкорковых образований (бугры четверохолмия) головного мозга на любой сенсорный стимул. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_35.jpg" alt=">«Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных)"> «Доброкачественный миоклонус сна» Возникает во время сна, в виде мышечных сокращений рук (двусторонних, синхронных) по типу «взмаха крыльев». Общее состояние ребенка удовлетворительное, поведение в периоды бодрствования соответствует возрасту. ЭЭГ- проводимая во время естественного сна не имеет отклонений от возрастных норм. Специфического лечения при «доброкачественном миоклонусе сна» у новорожденных не требуется, прогноз для дальнейшего психомоторного развития благоприятный. Несудорожные пароксизмы
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_36.jpg" alt=">Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги;"> Группы судорожных состояний неонатального периода: симптоматические неонатальные судороги; идиопатические неонатальные судороги; эпилепсия и эпилептические синдромы детского возраста, дебютирующие в неонатальном периоде.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_37.jpg" alt=">Неонатльные судороги – преимущественно симптоматические!">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_38.jpg" alt=">Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3."> Основные причины симптоматических судорог у новорожденных: 1. Гипоксически-травматическое поражение мозга 2. Метаболические нарушения 3. Внутричерепные инфекции 4. Дизгенезия мозга 5. Синдром абстиненции
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_39.jpg" alt=">Реализация факторов риска в первые 48 часов жизни">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_40.jpg" alt=">Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис,"> Дифференциальный диагноз неонатальных симптоматических судорог 1. Судороги, обусловленные внутриутробной и перинатальной инфекцией: TORCH-инфекции; Сепсис, бактериальный менингит; Простой герпес.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_41.jpg" alt=">Гипоксически-травматические церебральные расстройства: - Церебральная ишемия 2 -3 ст Внутричерепные кровоизлияния Тромбоз сосудов мозга">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_42.jpg" alt=">3. Метаболические расстройства: Неонатальная гипогликемия Неонатальная гипокальциемия Неонатальная гипомагниемия Абстинентный синдром">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_43.jpg" alt=">Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; -"> Врожденные болезни обмена веществ: - фруктозный дизметаболизм; - нарушения ганглиозидов; - глициновая энцефалопатия; - дефицит гликоген-синтетазы; - болезнь мочи «кленового сиропа»; - кетотическая гиперглицинемия; - нарушения мочевого цикла.
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_44.jpg" alt=">4. Генетические и врожденные дефекты: Потеря пигмента Пиридоксин-зависимые состояния Аномалии развития мозга">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_45.jpg" alt=">Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный"> Предполагаемые причины неонатальных судорог по времени их возникновения. Первые сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит, TORCH-инфекция) Гипоксия или травма (субарахноидальные кровоизлияния, гипоксически-ишемическая энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, разрыв мозжечкового намета) Метаболические нарушения (пиридоксин-зависимые и гипогликемические состояния) Прием лекарственных средств (чаще в первые 12 часов)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_46.jpg" alt=">Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные"> Вторые - третьи сутки жизни. Инфекция (сепсис, бактериальный менингит) Мозговые кровоизлияния (субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния, церебральные инфаркты, внутримозговые кровоизлияния, перивентрикулярные-внутрижелудочковые кровоизлияния) Наследственные болезни обмена веществ (глициновая энцефалопатия, недостаточность гликоген-синтетазы, гипопаратиреоидизм, потеря пигмента, церебральный дисгенез, нарушения мочевого цикла) Синдром отмены лекарств
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_47.jpg" alt=">Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла)"> Третьи сутки - первая неделя жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, пищевая гипокальциемия, нарушения мочевого цикла) Мозговые кровоизлияния (внутримозговые кровоизлияния, церебральные инфаркты) Наследственная патология (церебральный дисгенез, семейная склонность к неонатальным судорогам) Билирубиновая энцефалопатия
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_48.jpg" alt=">После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового"> После первой недели жизни. Метаболические нарушения (гипопаратиреоидизм, дисметаболические нарушения фруктозы, кетотическая гиперглицинемия, болезнь «кленового сиропа» мочи, нарушения мочевого цикла) Герпетический энцефалит Церебральный дисгенез
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_49.jpg" alt=">Диагностические мероприятия Рутинные Специальные">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_50.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_51.jpg" alt=">">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_52.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009 Противосудорожные препараты рекомендуется назначать при наличии > 3 эпизодов кратковременных судорог в течении часа или одного эпизода > 3 мин.(?)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_53.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009)"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты (Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, выпуск Х, Москва, 2009) 1) седуксен (диазепам, сибазон) - в/в 0,04 - 0,1 мл/ кг 0,5 % раствора
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_54.jpg" alt=">При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час."> При неэффективности (1) 2) тиопентал натрия 5мг/кг в/в струйно, затем 2,5 – 1 мг/кг/час. Побочные эффекты: падение АД, нарушение внутрисердечной проводимости, гипотермия, конкурентное торможение метаболизма билирубина ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_55.jpg" alt=">ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки"> ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ Противосудорожные препараты: 3) Поддерживающая терапия антиконвульсантами - фенобарбитал per os 3-5 мг/кг/сутки – в два приема на 2 – 3 недели (?)
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_56.jpg" alt=">Что определяет продолжительность противосудорожной терапии? Неврологический осмотр Этиология судорожных пароксизмов Данные ЭЭГ">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_57.jpg" alt=">При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция: 1. Гипокальциемия (уровень общего кальция">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_58.jpg" alt=">2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения"> 2. Гипомагниемия (часто сочетается с гипокальциемией). Критический уровень магния -0,5 ммоль/л. Для в/в введения 25 % р-р магния сульфата разводят до 1 % концентрации 10 % глюкозой и вводят медленно (1 мл/мин) 6-10 мл 1 % раствора. Осложнения от в/в введения - угнетение дыхания, брадикардия. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_59.jpg" alt=">3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л."> 3. Гипогликемия Диагноз устанавливают при уровне глюкозы в крови доношенного ребенка менее 2,6 ммоль/л. Для снятия судорожного синдрома вводят внутривенно: в/в 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 1 минуты, затем 1 мл/мин, затем переходят на в/в капельную инфузию 10% раствора глюкозы со скоростью 5 мл/кг в час. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_60.jpg" alt=">4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5%"> 4. Пиридоксин-зависимые судороги: в/в или в/м 50-100 мг витамина В6, т.е. 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида. При неонатальных судорогах обусловленных метаболическими нарушениями проводится их коррекция:
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_61.jpg" alt=">Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных"> Частота благоприятного прогноза неонатальных судорог разной этиологии Прогноз благоприятен для 80-90-100% новорожденных при: субарахноидальных кровоизлияниях гипокальциемии с поздним началом лекарственных воздействиях семейных доброкачественных судорогах
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_62.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним"> Прогноз благоприятен для 50-60% новорожденных при: гипоксически-ишемической энцефалопатии инфаркте мозга гипогликемии гипокальциемии с ранним началом гипомагнезиемии гипонатриемии гипернатриемии
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_63.jpg" alt=">Прогноз благоприятен для 10-20% детей при: врожденных нарушениях обмена, внутричерепных инфекциях.">
Src="https://present5.com/customparser/17612707_54165407%20---%20cramp.ppt/slide_64.jpg" alt=">Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные,"> Прогноз при различных вариантах судорог Фокальные и мультифокальные клонические судороги более благоприятные чем субтильные, миоклонические и тонические
Наиболее распространенная причина неонатальных судорог , гипоксически-ишемическая энцефалопатия. Причиной неонатальных судорог может служить множество других заболеваний, включая метаболические заболевания, инфекции, травмы, нарушения структуры мозга, кровоизлияния, эмболию и заболевания матери. Поскольку судороги в периоде новорожденности могут указывать на серьезное, потенциально опасное и потенциально обратимое состояние, необходима организация своевременного и грамотного подхода к обследованию новорожденных с судорогами.
Подробное исследование неврологического статуса новорожденного может раскрыть причину эпилептических приступов. Осмотр глазного дна может выявить признаки хориоретинита, что позволяет предположить внутриутробную инфекцию. В этом случае показано определение титров антител к возбудителям врожденных инфекций (TORCH) у матери и ребенка. Синдром Экарди, который диагностируется только у девочек, включает ряд признаков: колобома радужной оболочки, ретинальные лакуны, резистентные эпилептические приступы и отсутствие мозолистого тела. При осмотре кожных покровов можно видеть гипопигментированные пятна, характерные для туберозного склероза, или типичные покрытые корочками везикулярные высыпания при синдроме недержания пигмента. Оба нейрокутанных синдрома ассоциированы с генерализованными миоклоническими приступами дебютирующими в раннем возрасте. Необычный запах тела предполагает врожденное нарушение метаболизма.
Необходимы анализы крови для определения концентрации глюкозы, кальция, магния, электролитов и азота мочевины. Если предполагается гипогликемия, показано исследование сыворотки с помощью тест-полоски «Dextrostix», чтобы лечение могло начинаться немедленно. Гипокальциемия может возникать изолированно или в сочетании с гипомагниемией. Пониженный сывороточный уровень кальция часто ассоциируется с родовой травмой или инсультом (гипоксически-ишемическая энцефалопатия) в перинатальном периоде. Другие причины неонатальных судорог включают диабет у матери, недоношенность, синдром Ди Джорджи и высокое содержание фосфора в пищевом рационе. Гипомагниемия (< 1,5 мг/дл) часто сочетается с гипокальциемией и обычно наблюдается у младенцев, рожденных от матерей пониженного питания. В этой ситуации судороги резистентны к терапии кальцием, однако эффективно внутримышечное введение магния в дозе 0,2 мл/кг 50% раствора сульфата магния (MgS04).
Исследование электролитов сыворотки криви может выявить выраженную гипонатриемию (уровень натрия в сыворотке < 135 ммоль/л) или гипернатриемию (уровень натрия в сыворотке > 150 ммоль/л), что может служить причиной судорог новорожденных.
ЛП показана практически всем новорожденным с судорогами, если причина приступов не связана с метаболическими нарушениями, такими как гипс гликемия или вторичная гипокальциемия, обусловленная высоким содержанием фосфатов в пищевом рационе; в последнем случае в межприступном периоде состояние ребенка соответствует норме и наблюдается быстрый эффект при адекватной терапии. Результаты ЛП могут указывать на бактериальный менингит или асептический энцефалит. Быстрая диагностика и адекватная терапия улучшают прогноз у этих детей.
Кровь в СМЖ указывает на травму сосудистого сплетения при проведении пункции или на субарахноидальное/интравентрикулярное кровоизлияние. Исследование ликвора после центрифугирования может помочь в дифференциальной диагностике других состояний. Прозрачная надосадочная жидкость указывает на травму сосуда (путевая кровь), в товремя как ксантохромный цвет позволяет диагностировать субарахноидальное кровоизлияние. Однако у здоровых новорожденных с умеренно выраженной физиологической желтухой может быть желтоватый оттенок СМЖ, что делает результат исследования надосадочной жидкости менее надежным в неонатальном периоде.
Многочисленные врожденные нарушения метаболизма могут служить причиной судорог у новорожденных. Поскольку эти состояния часто наследуются по аутосомно-рецессивному или X-сцепленному рецессивному типу, необходимо собрать подробный семейный анамнез и определить, были ли случаи судорог или смерти в раннем возрасте среди сиблингов и близких родственников больного. Определение уровня аммония сыворотки важно для выявления аномалий цикла мочевины (цикла Кребса), таких как дефицит орнитинтран-карбамилазы, аргининосукцинатлиазы и карбамоилфосфатсинтетазы. Кроме генерализованных клонических судорог в первые дни жизни у новорожденных с этими заболеваниями наблюдаются летаргия, прогрессирующая до комы, анорексия, рвотa и выбухающий родничок. Если при исследовании газового состава крови выявляется дефицит анионов и метаболический ацидоз с гипераммониемией, необходимо срочное определение уровня органических кислот в моче для исключения метилмалоновой или пропионовой ацидемии.
Болезнь кленового сиропа мочи необходимо подозревать, если метаболический ацидоз сочетается с генерализованными клоническими судорогами, рвотой и повышением мышечного тонуса (мышечной ригидностью) на первой неделе жизни.
Результат скринингового теста с использованием 2,4-динитрофенилгидразина, выявляющего кетопроизводные в моче, положителен при этом заболевании. Другие метаболические заболевания, которые могут служить причиной судорог у новорожденных, включают некетотическую гипергликемию (тяжелое заболевание с летальным исходом, выраженным повышением уровня глицина в плазме и СМЖ, стойкими генерализованными судорогами и летаргией, быстропрогрессирующей до комы), кетотическую гипергликемию (при которой судороги сочетаются с рвотой, электролитными нарушениями и метаболическим ацидозом), болезнь Ли (которую можно предположить при повышение уровня лактата в крови и СМЖ или увеличении соотношения лактат/пируват). Необходимо также исключать недостаточность биотинидазы.
При нарушении техники местной анестезии во время родов возможно случайное введение местного анестетика в организм плода, что может спровоцировать сильные тонические судороги. Состояние новорожденных в этих случаях часто расценивается как следствие травматичных родов; при рождении отмечаются мышечная гипотония, нарушение стволовых рефлексов, признаки дыхательных нарушений, иногда требующие ИВЛ. При осмотре можно видеть место прокола кожи и разрыв мягких тканей головы. Повышение уровня анестетика в плазме новорожденного подтверждает диагноз. Лечение включает поддерживающую терапию и форсированный диурез посредством внутривенного введения жидкости в сочетании с мониторингом, позволяющим предупредить ее избыточное поступление в организм.
Доброкачественные семейные новорожденных характеризуются аутосомно-доминантным типом наследования; судороги дебютируют на 2-3-й день жизни, частота достигает 10-20 приступов в сутки. В межприступном периоде патология не выявляется. Судороги самопроизвольно прекращаются на 1-6-м месяце жизни. Так называемые судороги пятого дня возникают на 5-й (4-6-й) день жизни у здоровых новорожденных без каких-либо неврологических нарушений. По характеру судороги мультифокальные. Они продолжаются только в течение суток (24 ч), прогноз благоприятный.
Пиридоксиновая зависимость - редкое заболевание, которое необходимо исключать у новорожденных с признаками фетального дистресса (патологическое состояние плода при внутриутробной гипоксии, асфиксии), если генерализованные клонические судороги дебютируют вскоре после родов. Судороги отличаются резистентностью к традиционным антиконвульсантам, таким как фенобарбитал и фенитоин. При сборе анамнеза возможно предположение, что судороги такого характера возникали внутриутробно. В некоторых случаях симптомы пиридоксиновой зависимости появляются позже - в грудном или раннем детском возрасте. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Хотя точный биохимический дефект при этом заболевании неизвестен, пиридоксин необходим для синтеза глутаматдекарбоксилазы, которая участвует в синтезе ГАМК. Детям грудного возраста с этим заболеванием необходимо вводить пиридоксин в больших дозах, чтобы поддерживать синтез ГАМК на адекватном уровне.
При подозрении на пиридоксинзависимые судороги рекомендуется внутривенное введение пиридоксина в дозе 100-200 мг во время записи ЭЭГ. Если диагноз пиридоксиновой зависимости верен, судороги прекращаются вскоре после введения пиридоксина и ЭЭГ возвращается к норме в течение нескольких часов. Однако такой эффект от первого внутривенного введения пиридоксина наблюдается не во всех случаях пиридоксиновой зависимости. Пероральный прием пиридоксина в дозе 10-20 мг/сут в течение 6 нед. рекомендуется новорожденным в тех случаях, когда подозрение на пиридоксиновую зависимость сохраняется после отсутствия эффекта от внутривенного введения пиридоксина. В дальнейшем исследование уровня пиридоксаль-5-фосфата в крови и СМЖ может быть более точным диагностическим методом для подтверждения пиридоксиновой зависимости. Пациентам с пиридоксиновой зависимостью необходима пожизненная заместительная терапия пиридоксином (внутрь в дозе 10 мг/сут). В целом, чем раньше ставится диагноз и начинается терапия пиридоксином, тем лучше прогноз. У детей, не получающих терапию, наблюдаются стойкие, резистентные приступы и неизбежно развивается умственная отсталость.
Судороги как проявление лекарственной зависимости могут возникать в первые дни жизни, однако иногда развиваются только через несколько недель в связи с удлинением периода выведения (экскреции) препарата у новорожденных. Причиной судорог может служить прием матерью во время беременности барбитуратов, препаратов бензодиазепинового ряда, героина и метадона. У новорожденных возможны раздражительность, летаргия, миоклонус или клонические судороги. Мать ребенка может отрицать прием этих препаратов, однако анализ крови или мочи помогает идентифицировать препарат, явившийся причиной судорог у ребенка.
У грудных детей с фокальными приступами при подозрении на инсульт или внутричерепное кровоизлияние и тяжелую аномалию структуре мозга, включая лиссэнцефалию и шизэнцефалию (без клинических проявлений или проявляющихся в виде микроцефалии) показана МРТ или КТ. Нейровизуализация рекомендуется новорожденным и в тех случаях, когда судороги нельзя объяснить изменением уровня глюкозы, кальция и электролитными нарушениями при исследовании крови. Высокий риск развития судорог имеется у новорожденных с хромосомными аномалиями и АЛД. У этих пациентов необходимо исследование кариотипа и уровня жирных кислот с длинной цепью в сыворотке соответственно.
Лечение неонатальных судорог . Антиэпилептическая терапия должна назначаться новорожденным с судорогами, развившимися вследствие гипоксически-ишемической энцефалопатии или острого внутричерепного кровоизлияния. Дозы и рекомендации по приему фенобарбитала, диазепама и других препаратов, применяющихся в лечении неонатальных судорог. Противосудорожная активность фенитоина и фенобарбитала равноценна, но недостаточна высока у новорожденных и позволяет достигнуть контроля над приступами менее чем в 50 % случаев. Широкое применение ЭЭГ у новорожденныхс атипичными неонатальными судорогами выявило множество пациентов с патологической двигательной активностью неэпилептической природы.
– синдром пароксизмальных мышечных сокращений, дебютирующий в первые 28 дней после рождения. Проявляется генерализованными или фокальными судорогами, сопровождающимися вегетативной симптоматикой, иногда с нарушением дыхания. На ЭЭГ наблюдается типичная картина эпилептического припадка, что в совокупности с анамнезом и клинической картиной подтверждает диагноз неонатальных судорог. Лечение комплексное. Проводится этиотропная терапия, обязательно назначение противосудорожных препаратов, может потребоваться ИВЛ. Прогноз чаще неблагоприятный.
Неонатальные судороги фактически являются разновидностью симптоматической эпилепсии с привязкой к периоду новорожденности. Распространенность составляет от 1 до 16 случаев на 1000 новорожденных, патология чаще встречается у мальчиков. Играет роль степень доношенности ребенка, у недоношенных детей частота встречаемости выше, а течение более тяжелое. Неонатальные судороги занимают особое место в педиатрии , поскольку последствия судорожного синдрома необратимы, особенно если речь идет о ребенке в первый месяц жизни. Летальность составляет 15-40%, среди выживших детей высок процент инвалидизации. Нозология не до конца изучена, при современной базе знаний причины около 10% случаев патологии остаются невыясненными.
Мозг ребенка на момент рождения находится в незрелом состоянии, продолжают образовываться новые нейроны и межнейрональные связи. Этим обусловлена его высокая судорожная готовность. Как следствие, спектр причин, способных вызвать неонатальные судороги, очень широк. Чаще всего приступы провоцируются гипоксически-ишемической перинатальной энцефалопатией , которая является осложнением беременности и родов. Также судороги сопровождают травмы головного мозга с внутричерепными кровоизлияниями, опухоли головного мозга , внутриутробные инфекции и аномалии развития центральной нервной системы.
Неонатальные судороги могут быть связаны не только с церебральной патологией. Часто судорожный синдром обусловлен нарушениями метаболизма. Это могут быть наследственные патологии обмена конкретных витаминов, минералов и пр., в частности – пиридоксиновая зависимость, гипокальциемия, нарушения обмена мочевины, лизосомальные болезни накопления. Редко встречаются неонатальные судороги токсического генеза, когда у детей, рожденных от наркозависимых матерей, наблюдается своеобразный синдром отмены (неонатальный абстинентный синдром), проявляющийся судорожными припадками и другой симптоматикой. Подобная клиника характерна также в случае приема трициклических антидепрессантов и некоторых других препаратов во время беременности.
Клиническая классификация основана на типе судорожного синдрома . Выделяют тонические, клонические, миоклонические и атипичные судороги. Клиническая картина различается в зависимости от причины, но разные виды судорог могут наблюдаться под воздействием одного этиологического фактора. Также разделяют первичные (наследственные) и симптоматические неонатальные судороги. Лишь в 10% случаев судорожный синдром наблюдается изолированно. В МКБ-10 различают доброкачественные семейные неонатальные судороги и раннюю миоклоническую энцефалопатию , которая является злокачественным вариантом патологии. В остальных 90% случаев судорожный синдром сопровождается другой симптоматикой, специфичной для каждой конкретной нозологии.
Первые клинические проявления могут наблюдаться с момента рождения либо появиться спустя несколько дней и даже недель после периода благополучия или на фоне диагностированного заболевания. Время возникновения симптоматики зависит от основного диагноза. Тонические судороги чаще встречаются у недоношенных детей. Ребенок при этом запрокидывает голову, вытягивает руки вдоль туловища, характерно закатывание глазных яблок вверх, иногда отмечаются нарушения дыхания. Неонатальные судороги такого типа свидетельствуют о повреждении передних структур мозга и наблюдаются обычно в первые дни и часы жизни ребенка.
Чаще всего в клинической практике встречаются клонические и миоклонические неонатальные судороги, проявляющиеся генерализованными или локальными подергиваниями. Последний вариант характерен для травмы и кровоизлияния. Миоклонические неонатальные судороги развиваются практически при любом заболевании с клиникой судорожного синдрома. Редко встречаются атипичные проявления, выражающиеся в ритмичном подергивании глазных яблок, чмокании, вегетативных приступах. Отмечается цикличность возникновения симптоматики. Такой тип неонатальных судорог часто сопровождает негрубые аномалии развития головного мозга .
Постановка диагноза часто затруднена, поскольку неонатальные судороги могут быть обусловлены множеством разных причин, при этом судорожный синдром далеко не всегда занимает ведущее место в клинике. Большую роль играет выяснение анамнеза матери – учитываются имеющиеся соматические заболевания, семейный анамнез. Кроме того, педиатр выясняет особенности протекания беременности и родов. Возможно наличие диагностированной внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденных , недоношенности и т. д. Для разных заболеваний характерно начало судорог спустя различное время после рождения, и это также облегчает постановку конкретного диагноза.
Патологическая электрическая активность в головном мозге фиксируется при помощи ЭЭГ-исследования . Как правило, энцефалограмма обнаруживает комплексы «пик-волна» и медленные волны. Вне приступа наблюдается полное отсутствие патологических изменений на ЭЭГ либо незначительные изменения. Аномалии головного мозга и опухоли подтверждаются при помощи КТ и МРТ. Анализ спинномозговой жидкости пациентов с неонатальными судорогами позволяет выявить нарушения, характерные для внутриутробных инфекций, а также помогает в диагностике кровоизлияний. Метаболические синдромы и болезни накопления можно заподозрить по сопутствующим симптомам, диагноз подтверждается специфическими лабораторными тестами.
Лечение осуществляется в отделении интенсивной терапии, обязательно постоянное наблюдение и врачебный контроль, ребенку часто требуется респираторная поддержка. В терапии используются противосудорожные препараты. Такое лечение является симптоматическим, но его проведение жизненно необходимо, поскольку судорожный синдром сам по себе чрезвычайно опасен для жизни ребенка. Чем большее количество приступов переносит малыш, тем более тяжелый вред наносится его здоровью и тем хуже прогноз для дальнейшей жизни. Одновременно проводится этиотропная терапия: антибиотики и противовирусные препараты, оперативное лечение травм и опухолей, дегидратационная терапия, специфические препараты для лечения различных метаболических синдромов и др.
Прогноз чаще неблагоприятный. Исключение составляют доброкачественные семейные неонатальные судороги. Хорошо корректируется судорожный синдром, вызванный гипокальциемией. Любое другое заболевание, как правило, оказывает необратимое повреждающее действие на центральную нервную систему ребенка, что в дальнейшем приводит к нарушению социальной адаптации, отставанию в умственном развитии (ЗПР , олигофрения) и инвалидности. Высока смертность по причине неонатальных судорог, чаще летальные исходы наблюдаются у недоношенных детей, при массивных травмах и кровоизлияниях, грубых аномалиях развитиях и септических осложнениях. Предупредить неонатальные судороги можно только своевременной терапией основного заболевания.
Для определения дальнейшего прогноза наибольшую роль играют этиологические факторы приступов. Например, у детей, чьи судороги развились на фоне врожденных аномалий мозга, гипоксии-ишемии или постнатального , прогноз хуже по сравнению с детьми с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями или транзиторной гипокальциемий.
ЭЭГ также является ценным прогностическим критерием у новорожденных с судорогами. Причем для прогноза более важен основной фон биоэлектрической активности, чем характер эпилептиформных изменений. У детей с частыми и длительными судорогами прогноз обычно хуже, чем у детей с редкими приступами. Однако существуют исключения: у детей с доброкачественными семейными неонатальными судорогами приступы частые, а прогноз превосходный. И наконец, дети с нормальным неврологическим статусом в период приступов имеют лучший прогноз, чем дети с неврологическими нарушениями.
В отличие от старших детей, у новорожденных описано не так много эпилептических синдромов, поскольку не все неонатальные судороги являются симптомом . Чаще неонатальные судороги развиваются в ответ на острое нарушение мозгового кровообращения. Однако у новорожденных и младенцев известно пять эпилептических синдромов, три из которых имеют благоприятный прогноз, а два - неблагоприятный: доброкачественные семейные неонатальные судороги (также называются семейные неонатальные судороги), доброкачественные неонатальные судороги, доброкачественная парциальная эпилепсия младенчества, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия младенчества (РЭЭМ), ранняя миоклоническая эпилептическая энцефалопатия (РМЭЭ).
Диагноз доброкачественных семейных неонатальных судорог у новорожденных с приступами основан на пяти критериях:
У многих детей судороги дебютируют на первой неделе жизни, и лишь в небольшом числе случаев позже. Это состояние относится к одному из нескольких наследственно-обусловленных эпилептических синдромов новорожденных. Анализ сцепления в больших семьях пациентов с доброкачественными неонатальными судорогами выявил два локуса заболевания, расположенных на хромосомах 20ql3.3 и 8q24. Эти гены кодируют вольтаж-зависимые калиевые каналы, экспрессируемые в мозге (KCNQ2 и KCNQ3). Приступы, обычно частые в первые дни жизни, затем прекращаются. В период между приступами дети, как правило, совершенно здоровы. Наиболее частый вид приступов - клонические судороги, фокальные или мультифокальные, но встречаются и генерализованные. Генерализованные приступы короткие, длительностью не более 1-2 мин, но могут развиваться часто, до 20-30 раз в день.
Интериктальная ЭЭГ не оказывает большой помощи в диагностике доброкачественных семейных неонатальных судорог, потому что она может быть как нормальной, так и патологической. Специфических диагностических изменений на ЭЭГ не обнаружено. Если на ЭЭГ выявляются какие-либо нарушения, то они, как правило, транзиторны. Иктальная ЭЭГ характеризуется уплощением основного ритма, а затем возникают билатеральные изменения в виде спайков и острых волн. Эти изменения могут коррелировать с генерализованным приступом.
Морозова Т.М., Евтушенко С.К., Омельяненко А.А., Балахонова О.Н., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Резюме
Неонатальные судороги - часто первый признак неврологической дисфункции и важный показатель дальнейших когнитивных нарушений и задержки развития. Эта статья представляет идентификацию, клиническую манифестацию, диагностику, специфическое (стандартное и альтернативное) лечение судорог новорожденного.
Ключевые слова
судороги, новорожденные, лечение.
Неонатальные судороги (НС) - это полиэтиологический клинический синдром периода новорожденности, который указывает в первую очередь на церебральные нарушения.
НС возникают в первые 4 недели жизни доношенного новорожденного (с 1-го по 28-й день). Для преждевременно рожденных младенцев этот срок соответствует постконцепционному возрасту в 44 недели (постконцепционный возраст равен сумме гестационного периода до рождения и длительности постнатального периода).
Частота НС колеблется от 0,7 до 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) на 1000 живорожденных детей, что объясняется сложностью идентификации. НС - неоднозначный возрастзависимый феномен, припадки часто неразвернутые, с отсутствием вторичной генерализации, и, как правило, остаются незамеченными, не всегда отличимы от нормальной активности. В процессе миелинизации и синаптогенеза припадки "эволюционируют". Кроме того, нередко регистрируются так называемые "скрытые" судороги, то есть судороги без клинических проявлений, которые диагностируются только электроэнцефалографически (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).
В большинстве случаев (свыше 90 %) НС являются симптоматическими, и только примерно 10 % наследственно детерминированы (идиопатические НС). По наблюдениям Mizrahi и Kellaway, наибольший удельный вес имеет гипоксически-ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) (32 %), внутричерепные кровоизлияния (ВЧК) составляют 17 %, внутриутробные инфекции (ВУИ) с поражением центральной нервной системы - 14 %, церебральные мальформации - 7 %, метаболические нарушения - 6 %, врожденные нарушения метаболизма - 3 %, факоматозы - 2 % и неизвестные причины - 10 %.
Так как незрелый мозг обладает высокой эпилептогенностью, наличие НС - часто первый признак неврологической дисфункции. Судороги обычно свидетельствуют о тяжести патологии и являются основным симптомом, предсказывающим когнитивный и двигательный дефицит в дальнейшем развитии ребенка. Прогноз НС неблагоприятен в большинстве случаев, летальность составляет от 15 до 40 %. У 11-90 % выживших детей драматичны и отдаленные последствия, проявляющиеся эпилептической энцефалопатией с нарушением когнитивных функций, трудностями в обучении и коммуникации, девиантным поведением, задержкой моторики.
Доказано, что устойчивость головного мозга к повреждающему действию судорог у новорожденных высока на протяжении первой недели жизни, а затем снижается (O. Cataltepe, 1995). Установлена обратно пропорциональная зависимость между степенью зрелости новорожденных и частотой возникновения судорог. Почему судороги опасны для развивающегося мозга?
Приступ снижает уровни АТФ, фосфокреатина, глюкозы и увеличивает уровень АДФ, пирувата, лактата => переход к гликолизу и анаэробному метаболизму =>дефицит глюкозы, гипоксия.
Увеличение лактата => локальное расширение сосудов и нарушение ауторегуляции мозгового кровотока => повышается риск кровотечения (из зародышевого матрикса и в полутень (penumbra) ишемических инфарктов).
Несмотря на увеличенный кровоток, высокий метаболический спрос вследствие припадка не компенсируется, происходит уменьшение белкового метаболизма/синтеза ДНК, РКН и непоправимое повреждение при делении клетки => замедление нейронального дифференцирования и миелинизации, нарушение синаптических связей и апоптоз.
Таким образом, припадок возникает, когда большая группа нейронов подвергается чрезмерной синхронизированной деполяризации. Нарушение уровня глутамата, аспартата, приток кальция, дефицит энергии, развитие гипоксии и утрата церебральной ауторегуляции кровотока с его увеличением обусловливают вторичный повреждающий эффект. В связи с этим возникает необходимость адекватной диагностики и терапии НС с первых дней жизни младенца.
В Международной классификации эпилепсии (1989 г.) НС отнесены к категории возрастзависимых судорожных синдромов, однако идиопатические НС верифицируются как формы наследственно обусловленных (семейных) эпилепсий, дебютирующих в неонатальном периоде.
Как полиэтиологический синдром НС имеют достаточно широкий спектр клинических проявлений и времени манифестации, что следует учитывать при установлении диагноза. Постановка нозологического диагноза, специфическим проявлением которого являются НС, определяется целым комплексом критериев: гестационный возраст, анамнестические семейные данные, в первую очередь пренатальная история развития, интранатальная ситуация и характер течения ранней неонатальной адаптации. Анамнез и сопутствующий неонатальным конвульсиям клинический синдромокомплекс являются важными ключами к раскрытию этиологии НС:
Семейная история конвульсий, относящихся к периоду новорожденности, свидетельствует о том, что младенец имеет генетический синдром. Некоторые из этих синдромов рассматриваются как доброкачественные и часто исчезают в пределах неонатального периода.
Детальная история беременности, поиск признаков, которые свидетельствуют о возможности TORCH-инфекции, эмбриональный дистресс, преэклампсия или материнская инфекция также могут облегчить этиологический поиск.
История родов не менее важна: тип родоразрешения и документированный травматический фактор. Оценка по шкале Апгар также предлагает этиологический фактор. Однако низкая оценка без потребности в реанимации и последующей интенсивной терапии вряд ли может быть связанной с НС.
Послеродовая история не менее существенна: НС у младенцев с беспрецедентной до рождения историей и родами, возможно, являются результатом постнатальных причин. Наличие тремора, возможно, предполагает родоразрешение с использованием анальгезии или неонатальную гипокальциемию. Нестабильность кровяного давления, лихорадка свидетельствуют в пользу инфекции или сепсиса.
Учитывая особенности морфофункциональной зрелости ЦНС новорожденного, выделяются следующие типы НС:
Фрагментарные НС:
офтальмические (окулярные);
ороалиментарные;
моторные;
вегетативные.
Клонические НС:
фокальные;
мультифокальные;
генерализованные (билатеральные).
Миоклонические НС:
фокальные;
мультифокальные;
генерализованные.
Тонические НС:
фокальные;
генерализованные.
Феноменологическая классификация НС (J. Volpe, 2001) и их семиотика:
1. Фрагментарные НС (мягкие, атипичные, стертые, абортивные - subtle).
1.1. Окулярные феномены: а) тоническая девиация; б) ритмичные нистагмоидные подергивания глазных яблок);
в) мигание, открывание глаз, замирание взора. Эти приступы необходимо дифференцировать с проявлениями ликворной дистензии, парезами глазодвигательных нервов, метаболической энцефалопатией (синдром Leigch), синдромом "танцующих глаз" при латентной нейробластоме.
1.2. Ороалиментарные (орально-буккально-лингвально-фациальные) автоматизмы: а) жевание; б) глотательные движения; в) сосательные движения; г) чмоканье; д) пароксизмальные движения языка; е) необычные гримасы, пароксизмальная улыбка.
1.3. Моторные феномены: а) "педалирующие", "боксирующие" или загребающие движения в конечностях с кратковременным изменением мышечного тонуса; б) адверсивные шейные атаки; в) хаотичные движения верхних и нижних конечностей.
1.4. Приступы: а) обмякания; б) замирания; в) утраты сознания; г) диффузного снижения мышечного тонуса; д) прекращения двигательной активности.
1.5. Вегетативные реакции: кратковременные изменения: а) частоты сердечных сокращений и артериального давления; б) цвета кожи (цианоз); в) слюнотечение; г) икота.
1.6. "Судорожные" апноэ.
Генез: ГИЭ, аномалии головного мозга, гередитарные метаболические нарушения, токсико-метаболические нарушения, церебральные кровоизлияния (инфратенториальные, паренхиматозные), ВУИ. Иктальная ЭЭГ - медленные волны и изменения по типу комплексов "пик - волна".
2. Клонические НС (КНС): ритмическое мышечное подергивание отдельных частей туловища, лица и конечностей обычно с частотой 1-3 в секунду. Встречаются у детей более 36 недель гестации.
2.1. Фокальные КНС: ритмичные клонические подергивания лица и конечностей с четкой латеризацией, сочетаются с адверсией головы и глаз. В ряде случаев формируют фокальный эпилептический статус. После приступа могут развиваться преходящие моно- или гемипарезы конечностей.
Генез: инфаркт мозга, гематома, бактериальный менингит, артериовенозная мальформация, опухоль и т.д. На ЭЭГ - фокальные очаги эпилептической активности по типу комплексов "пик - волна".
2.2. Мультифокальные КНС: судорожные приступы, затрагивающие отдельные группы мышц, неустойчивые, фрагментарные, мигрирующие с одной конечности на другую и с одной стороны тела на противоположную. Нередки сочетания с апноэ.
Генез: электролитные нарушения (гипомагнезиемия, гипокальциемия), низкий уровень пиридоксина, нарушения корковой дифференцировки и миграции. Редко возникают в восстановительную фазу после острой асфиксии.
2.3. Генерализованные КНС. Генерализованные клонические приступы в 95 % случаев у новорожденных имеют фокальную природу с вторичной генерализацией. При сформировавшемся генерализованном клоническом приступе отмечается потеря сознания, могут возникать нарушения ритма дыхания с цианозом, гиперсаливация. Подобные приступы свидетельствуют о зрелости мозга новорожденного и встречаются преимущественно у доношенных детей.
Генез: ГИЭ, родовая травма, метаболические расстройства.
3. Миоклонические НС (МНС).
3.1/3.2. Фокальные/мультифокальные МНС: а) аксиальные МНС - молниеносное сгибание головы, шеи типа "клевков", "кивков" с частотой 1-8 в секунду и реже, могут сочетаться с вегетативно-висцеральными нарушениями, расширением зрачков; б) МНС конечностей - ритмичные симметричные сгибания конечностей, чаще рук, с частотой один раз в секунду или 1-2 в 10 секунд. Часто имитируют спонтанный рефлекс Моро.
3.3. Генерализованные МНС - сочетание "клевков" с флексорным сгибанием или разгибанием конечностей, киванием головой. Относительно симметричные, синхронные миоклонические вздрагивания.
Генез: тяжелое диффузное поражение мозга, терминальная фаза асфиксии, наследственные болезни обмена (НБО), наследственные дегенеративные заболевания, церебральные мальформации. В дальнейшем миоклонические приступы могут стать составной частью синдромов West, Otahara, Аjkardi, Lennox - Gastaut.
4. Тонические НС (ТНС): свидетельствуют о повреждении структур переднего мозга.
4.1. Фокальные ТНС: а) стереотипные, часто кратковременные тонические изменения положения и мышечного тонуса в одной конечности, тоническое напряжение мышц шеи, флексия или экстензия одной конечности (имитация асимметричного шейно-тонического рефлекса); б) адверсия головы. Сопровождаются апноэ, тонической девиацией глазных яблок или фиксацией взора.
4.2. Генерализованные ТНС: а) приступы по типу децеребрационной ригидности длительностью менее одной минуты, заключающиеся в ретракции шейных мышц и экстензии рук и ног; б) флексия рук и экстензия ног по типу декортикационной позы. Сочетаются с девиацией глазных яблок кверху и приступообразным нарушением дыхания, которое напоминает затянувшийся вдох.
Генез: чаще встречаются в первые сутки жизни у маловесных детей с неонатальными ГИЭ, внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Иктальная ЭЭГ: специфическая медленноволновая активность, исходящая из стволовых структур и базальных ганглиев.
Идиопатические НС, или нозологически самостоятельные эпилептические синдромы, подразделяются на доброкачественные идиопатические (среди которых выделяют две формы - доброкачественные семейные НС и доброкачественные идиопатические НС) и злокачественные идиопатические НС (ранняя миоклоническая энцефалопатия, ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия, мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста).
Доброкачественные семейные неонатальные судороги (P. Plouin, 1985) наследуются аутосомно-доминантно, генетический маркер локализован на 8-й или длинном плече 20-й хромосомы. Дебют - 2-3-й день жизни на фоне относительного благополучия. Возникают судороги преимущественно во сне с частотой 35 раз в сутки. Длительность приступа - 1-3 мин. Короткие мультифокальные клонические приступы сочетаются с апноэ, глазными и вегетативными феноменами, оральными автоматизмами. Продолжительность конвульсий - от 5-7 дней до 6 недель независимо от назначения антиконвульсантов. Иктальная ЭЭГ: супрессия амплитуды, генерализованные спайк-волны. Межприступная ЭЭГ соответствует возрастной норме.
Доброкачественные идиопатические неонатальные судороги ("припадки пятого дня"). Основная причина - острый дефицит цинка. Возникают у доношенных детей на фоне полного благополучия. Шкала Апгар на 5-й мин - не менее 9 баллов. Манифестация на 5-7-й день жизни. Частота приступов - до 15-20 в сутки или в виде неонатального эпилептического статуса генерализованных мультифокальных, реже очаговых клонических конвульсий длительностью до 20 часов. Судороги резистентны к терапии, сопровождаются апноэ до 1 минуты, цианозом. Иктальная ЭЭГ: θ - острые волны или альтернирующие вспышки θ-волн. Проспективно - нормальное развитие.
Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Дебют - первые 28 дней. Отмечается серийность приступов до беспрерывного эпилептического статуса. Судороги в виде фрагментарных хаотичных миоклонических подергиваний в мышцах лица и конечностей. Характерно присоединение фокальных феноменов (отведение глаз, апноэ, покраснение лица) и тонического экстензионного разгибания конечностей. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение" с модификацией в гипсаритмию и фокальные спайки через 3-5 месяцев.
Ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия (синдром Отахара). Дебют в первые 20 суток жизни. Припадки тонические генерализованные или фокальные моторные, серийные (10-20 серий), частота 100-300 раз в сутки. Возникают как во время сна, так и в состоянии бодрствования. Наблюдаются также клонические судороги и миоклонии. ЭЭГ-паттерн: "вспышка - угнетение". Грубый неврологический дефицит.
Мигрирующая парциальная эпилепсия детей раннего возраста. Дебют - от 13 суток до 7 мес. Моторные приступы с вегетативным компонентом (апноэ, цианоз, гиперемия лица), вторичный полиморфизм с генерализацией, глазными симптомами. Частота - от 5 до 30 атак несколько раз в сутки или периодами по 2-5 суток. ЭЭГ-паттерн: мультифокальная активность преимущественно височной локализации, замедление фоновой активности. Прогрессирующий неврологический дефицит.
Рассмотрим основные этиологические факторы симптоматических НС.
Гипоксически-ишемическая энцефалопатия (35-56 %). Патологическое состояние, обусловленное тяжелой гипоксемией и ишемией: оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, проведение реанимационных мероприятий с первых минут жизни. Регистрируется снижение уровня РО2 ниже 40 мм вод.ст., избыток СО2, метаболический ацидоз - рН крови ниже 7,2. Клинические проявления: церебральное угнетение до комы, симптомы повышения ВЧД, отек мозга. Судороги в 1-е-3-и сутки жизни, часто повторяющиеся, генерализованные клонические, тонические, мультифокальные, атипичные со статусным течением. Недостаточная восприимчивость к антиконвульсантам.
ВЧК травматическое (10 %). Документирован прецедент в родах. Катастрофическое ухудшение состояния наблюдается в 1-е сутки, чаще на 3-8-й час жизни. Обращают на себя внимание изменение характера крика и потеря коммуникабельности, снижение мышечного тонуса и двигательной активности, признаки прогрессирующей внутричерепной гипертензии или острой гидроцефалии. Важны глазные симптомы (птоз, анизокория, страбизм, неподвижность взора, постоянный вертикальный и горизонтальный нистагм, нарушение окулоцефалического рефлекса и снижение реакции зрачков на свет, симптом сомкнутых век). Натальной травме сопутствуют: метаболический ацидоз, гипоксемия, прогрессирующая постгеморрагическая анемия, снижение гематокрита или отсутствие его прироста на фоне инфузионной терапии. Судороги: фокальные, клонические, генерализованные, тонические, апноэ, тонические позы, дыхательные расстройства.
Внутриутробные инфекции (5-10 %). Симптомы дебютируют в раннем неонатальном периоде: задержка внутриутробного развития, гепатоспленомегалия, желтуха, экзантемы, лихорадка, дыхательные расстройства, сердечно-сосудистая недостаточность, очаговые неврологические нарушения, судороги. Тромбоцитопения. Микроцефалия, кальцификаты в мозге. Стандарт диагностики ВУИ:
Непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов, прямые методы - вирусологический, бактериологический, ПЦР, ДНК-гибридизация. Для диагностики поражений нервной системы используют цереброспинальную жидкость.
Обнаружение маркеров специфического иммунного ответа (непрямые методы диагностики). Выявление в сыворотке крови ребенка специфических антител к антигенам возбудителя. Требования: а) серологическое обследование должно проводиться до введения препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.); б) серологическое обследование новорожденных и детей должно проводиться с одновременным серологическим обследованием матерей; в) серологическое обследование должно проводиться методом "парных сывороток" с интервалом в 2-3 нед. При этом исследование необходимо выполнять с использованием одной и той же методики в одной и той же лаборатории. Серологическими маркерами острой фазы инфекционного процесса являются IgM и низкоавидные IgG. По мере стихания остроты процесса авидность IgG-антител нарастает, образуются высокоавидные иммуноглобулины, которые практически полностью заменяют синтез IgM.
Церебральные мальформации (9-16 %). НС возникают при структурных нарушениях нейроонтогенеза в первые 20 недель беременности. Характер приступов: кратковременность (не более 1 мин), высокая частота автоматизмов в начальной фазе, вторичная генерализация приступов. Часто демонстративные и необычные двигательные феномены (педалирование, жестовые автоматизмы), выраженная моторная манифестация, включающая атипичные позы по типу билатеральных либо унилатеральных тонических поз и/или атонические эпизоды. Сложные парциальные приступы с минимальными нарушением сознания. Между приступами на ЭЭГ иногда отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайк-волн.
Стандарт диагностики церебральных мальформаций: 1) отсутствие явного прецедента, в том числе тяжелой гипоксии в родах; 2) судорожный синдром, резистентный к терапии; 3) мышечная гипотония в период новорожденности; 4) очаговый неврологический дефицит; 5) задержка темпов психомоторного развития и нарушение становления постуральных рефлексов; 6) радиологические методы исследования головного мозга, подтверждающие мальформацию (МРТ, ПЭТ); 7) специфические иммунологические исследования ликвора для верификации внутриутробного энцефалита.
Наследственные болезни обмена веществ составляют 3 %. Клиника НБО отличается полиморфизмом, диагностика трудна, лечение часто неэффективно. Однако приведенная цифра может быть и выше, учитывая 3 % новорожденных, у которых конвульсии сочетаются с гипогликемией, метаболическим ацидозом, желтухой, гипотрофией, диареей, рвотой, гепато- и спленомегалией, нистагмом, катарактой, одышкой. Задержка в диагностике НБО опасна развитием ВЧК, септического процесса. Среди НБО, дебютирующих НС, можно выделить:
дефицит аргининсукцинатлиазы;
дефицит карбамоилфосфатсинтетазы;
некетотическую гиперглицинемию;
болезнь с запахом мочи кленового сиропа;
изовалериановую ацидемию;
пропионовую ацидемию;
метилмалоновую ацидемию;
дефицит ацил-СоА-дегидрогеназы жирных кислот;
синдром Цельвегера;
дефицит биотинидазы;
дефицит орнитинкарбамоилтрансферазы;
тирозинемию I типа;
триптофанурию;
Hyperornithemia - Hyperammonemia - Homocitrullinuria (HHH) синдром.
Стандарт диагностики включает особенности анамнеза и клинические проявления, характерные для группы врожденных дефектов метаболизма:
Ведущие признаки НБО: аутосомно-рецессивный тип передачи генетического дефекта, системный характер поражения, неуклонная прогредиенция.
Анамнестические данные: генеалогический анамнез с изучением родословной - кровнородственный брак, неврологические признаки у одного из родителей, отсутствие указаний на патологию в период беременности и родов, наличие интервала благополучия между днем рождения и первыми признаками болезни. Особого внимания заслуживают: гибель плода, спонтанный аборт, гиперактивность плода внутриутробно, смерть детей в раннем детском возрасте, синдром внезапной детской смерти, синдром Рейе.
Нейродистресс-синдром (синдром острых неврологических нарушений): повышенная возбудимость или угнетение функций нервной системы, анорексия, рвота, потеря массы тела, глазодвигательные расстройства, необычные движения, мышечная гипотония, нарушение сознания (летаргия, кома), гипотермия, пирамидный синдром, полиорганные изменения, психомоторная ретардация.
Судороги полиморфные, мультифокальные, миоклонические, резистентные к терапии, склонны к статусному течению.
Респираторный дистресс: нарушение ритма дыхания (гиперпноэ, апноэ, одышка или ацидотическое дыхание), которые вызваны токсическим влиянием на дыхательный центр, при отсутствии патологии сердца и легких.
Экстраневральные аномалии сочетаются с неврологической симптоматикой. Полисистемность поражения проявляется фациальными дисморфиями, аномалиями кожи и волос, скелетными нарушениями, кардиомиопатиями, нарушением проводимости, аритмиями, фиброэластозом, легочными аномалиями, гепато- и спленомегалией, поражением поджелудочной железы, почек, поликистозом, нарушением слуха. Характерны также патология зрительного анализатора (катаракта, глаукома, гипоплазия зрительного нерва, дегенерация сетчатки) и специфические изменения запаха и цвета мочи.
Сочетание двух из вышеописанных симптомов должно направить клиническое мышление в сторону врожденных ошибок обмена.
Факоматозы (1,5-2 %). Манифестация НС в данном случае вариабельна, клиника полиморфна. Прогноз зависит от характера патологии. Среди факоматозов, проявляющихся НС, основное место занимают туберозный склероз (ТС) и энцефалотригеминальный ангиоматоз. Терапия малоэффективна.
Приступы при ТС чаще в виде генерализованных или фокальных клонических, реже - миоклонических атипичных судорог. Кожные проявления представлены депигментированными овальными пятнами типа "листьев ясеня". Нейрорадиологические признаки характеризуются кальцифицированными субэпендимальными и внутримозговыми туберсами, которые определяются обычно на втором году жизни.
НС в виде фокальных клонических, реже тонических или атипичных судорог, которые сочетаются с характерной кавернозной ангиомой на голове соответственно ветвям тройничного нерва, глаукомой и иногда контралатеральным гемипарезом, являются характерными признаками синдрома Штурге - Вебера. Лечение и прогноз зависят от характера морфологических изменений в мозге.
Метаболические и токсико-метаболические нарушения являются причиной НС в 5-10 % случаев. Ведущая роль среди них принадлежит гипокальциемии, гипомагнезиемии, гипогликемии.
Гипокальциемия - состояние, при котором уровень кальция в сыворотке падает ниже нормальных пределов: общий кальций снижается < 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.
Ятрогенные причины гипокальциемии: назначение барбитуратов, стероидных гормонов, аминогликозидов, винкристина, амфотерицина В, длительный прием фуросемида, введение соды, цитрата, гепарина. Необходимо подчеркнуть, что один из главных механизмов ятрогенной гипокальциемии - снижение уровня магния, что приводит к снижению содержания ПТГ.
Причины снижения ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция: введение цитрата при заменных гемотрансфузиях, гепарина, жировых эмульсий внутривенно, алкалоз на фоне гипервентиляции или при введении щелочных растворов. По длительности гипокальциемии подразделяются на транзиторные и персистирующие.
Лечение гипокальциемий у новорожденных
внутривенно глюконата кальция 10% раствор 1 мл/кг очень медленно. В случае гипокальциемии у маловесных детей ее коррекция проводится со скоростью 1-1,5 мг/кг элементарного кальция в час (только через линеомат);
внутримышечно сернокислая магнезия 25% раствор 0,2 мл/кг 2 р/сут.
Если эффекта нет, хотя, как правило, он развивается уже "на игле", то через 15-60 минут можно повторить введение глюконата кальция в прежней дозе. Необходимо отметить, что чаще всего безуспешность введения кальция вызвана тем, что забывают ввести сернокислую магнезию, но, к сожалению, вводят реланиум или седуксен, которые не оказывают эффекта. Их введение нецелесообразно! Для дальнейшего поддержания нормального уровня кальция препараты кальция назначают внутрь при каждом кормлении.
Необходимо помнить, что 1 мл 10% раствора глюконата кальция равен 9 мг элементарного кальция. Наличие персистирующей гипокальциемии у новорожденного - абсолютное показание для консультации эндокринолога и назначения соответствующей терапии.
Гипомагнезиемия: снижение уровня магния ниже 0,62 ммоль/л (норма 0,62-0,91 ммоль/л). Причины: стойкая диарея, прием диуретических препаратов, введение гиперосмолярных растворов глюкозы, избыточное количество хлорида и глюконата кальция, нарушение поступления магния с пищей, дефект всасывания в кишечнике. Клинические симптомы: генерализованные и фокальные судороги, гипервозбудимость, тремор, мышечное дрожание, необычный крик, мышечная гипотония, отеки, брадикардия, нарушение ритма дыхания.
Гипогликемия: снижение уровня глюкозы ниже 2,8 ммоль/л у доношенного и 1,1 ммоль/л у недоношенного младенца.
Причины гипогликемии: патология беременности (аномалия плаценты, многоплодная беременность), недоношенность и гипотрофия, асфиксия, родовая травма, сепсис, менингит, болезнь гиалиновых мембран, лечение матери сульфонамидами, введение матери во время родов более 6 г глюкозы в час, внезапное прекращение введения глюкозы новорожденному, позднее прикладывание к груди, адреногенитальный синдром, кровоизлияние в надпочечники. Гиперинсулинизм (аденома и гиперплазия поджелудочной железы, сахарный диабет у матери). НБО - органические ацидурии (пропионовая, метилмалоновая, изовалериановая, лейциноз, тирозинемия), митохондриальные энцефаломиопатии, гликогенозы. Синдром Беквита - Видемана (экзофтальм, макроглоссия, гигантизм и гиперплазия поджелудочной железы).
Клиника: судороги, отказ от груди, визгливый плач, цианоз, тахипноэ и апноэ, тахикардия, тремор, мышечная гипотония.
Лечение гипогликемии: внутривенно струйно 10% р-р глюкозы 2 мл/кг в течение 5-10 минут с последующим капельным введением 6-8 мг/кг/мин. Мониторинг уровня глюкозы крови через 30 минут. При достижении субнормальных уровней переход на 5% раствор глюкозы.
Пиридоксинзависимые НС встречаются при низком уровне пиридоксина и его кофермента - пиридоксаль-5-фосфата в крови. Пиридоксин и его коферменты принимают участие в синтезе антиэпилептических субстратов и тормозных медиаторов в ЦНС. Дефицит пиридоксина наблюдается при алиментарной недостаточности, аминоацидопатиях. Пиридоксинзависимые конвульсии могут возникать внутриутробно (в этом случае мать отмечает ритмичные клонические подергивания) и в первые 72 часа жизни. Клинически пиридоксинзависимые НС проявляются генерализованными клоническими, миоклоническими сокращениями по типу "клевков" и генерализованных вздрагиваний. Данный тип НС часто сочетается с задержкой развития. На ЭЭГ выявляется специфическая медленноволновая активность. Для купирования приступов назначается пиридоксин - не менее 100 мг в сутки.
Среди токсико-метаболических нарушений, приводящих к НС, выделяют гипербилирубинемию. Клиника билирубиновой энцефалопатии складывается из классического симптомокомплекса: летаргия, ригидность, опистотонус, высокий тон крика, температура и судороги. НС, вызванные билирубиновым поражением мозга (ядерная желтуха), возникают на 5-7-е сутки жизни и проявляются, как правило, генерализованными тоническими или фрагментарными судорогами с развитием апноэ и цианоза.
НС, обусловленные токсическим действием анестетиков и медикаментозных средств. Местные анестетики, используемые у рожениц при проведении перидуральной анестезии, парацервикальной блокады (лидокаином) или местно при эпизиотомии, могут проникать через плацентарный барьер. При этом клинические проявления напоминают состояния, обусловленные перенесенной асфиксией: брадикардия, гипотония, апноэ, нарушение рефлекторной деятельности, окулоцефалического рефлекса и зрачковых реакций, расширение зрачков. Судороги развиваются в первые 6 часов жизни и протекают в форме тонического генерализованного приступа. Нередко сочетаются с апноэ и легочной гиповентиляцией. В отличие от младенцев с ГИЭ у этих новорожденных состояние спонтанно улучшается спустя 24-48 ч. Терапия направлена на элиминацию препарата методом форсированного диуреза. Применение антиконвульсантов нецелесообразно.
Состояние церебральной возбудимости (тремор, гиперчувствительность к сенсорным раздражителям, возбудимость ребенка и двигательное беспокойство, уменьшение продолжительности сна, повышение мышечного тонуса, вегетативные расстройства), переходящее в судорожный припадок, может наблюдаться при так называемом синдроме отмены. Чаще всего эти нарушения фиксируются у детей матерей, принимавших наркотические и лекарственные препараты в период беременности. К веществам, наиболее часто вызывающим пассивную зависимость у плода, относятся: наркотические анальгетики, алкоголь, барбитураты, трициклические антидепрессанты. Судороги сопровождаются приступами цианоза, арефлексией и могут продолжаться до 3-7 дней. На 4-6-е сутки присоединяются гастроинтестинальные расстройства (вялое сосание, срыгивание, рвота и диарея). Лечебный эффект достигается при назначении фенобарбитала или диазепама (при гастроинтестинальных расстройствах).
Выявить основной этиологический фактор и должным образом диференцировать судороги, относящиеся к периоду новорожденности, от неэпилептических событий в этом периоде - еще одна задача дифференциальной диагностики. К пароксизмальным состояниям неэпилептического генеза относятся: jitteriness, апноэ дыхательного и кардиального генезов, офтальмические бессудорожные феномены, гиперэксплексия, доброкачественный ночной неонатальный миоклонус, тонические позы, синдром Сандифера.
Jitteriness (гипервозбудимость) - быстрое генерализованное дрожание всего тела. Тремор может возникать спонтанно либо провоцируется тактильной или звуковой стимуляцией и не сочетается с офтальмическими и вегетативными феноменами. Сознание сохранено. Дрожание уменьшается при пассивном сгибании или изменении положения конечностей. Судороги в отличие от дрожательного тремора - клонические, часто связаны с офтальмическими и вегетативными феноменами, не реагируют на пассивные двигательные и сенситивные стимулы.
Другими двигательными неэпилептическими феноменами являются: крупноразмашистый тремор, который появляется при вызывании асимметричного шейного тонического рефлекса и обусловлен реакцией красного ядра, пароксизмы экстензии с дорсифлексией больших пальцев рук, экстензия с тремором ног, спонтанный рефлекс Бабинского (stretches), циклические движения, гримасы. Все эти феномены причинно обусловлены, индуцируются внешними раздражителями и в отличие от миоклонических, тонических и клонических судорог купируются изменением положения ребенка или пассивным сгибанием конечностей.
Апноэ дыхательного и кардиального генезов следует отличать от эпилептических апноэ, при которых частота сердечных сокращений стабильна, а апноэ сочетаются с вегетативными феноменами, пароксизмами транзиторной мышечной гипотонии и изменениями на ЭЭГ.
Офтальмические бессудорожные феномены: нистагм, фиксированный взор, девиация глазных яблок, симптомы Грефе и Вилли, опсоклонус. Все эти феномены обычно причинно обусловлены и возникают при вестибулярных нагрузках. Им не сопутствуют нарушение ритма дыхания и двигательные стереотипные реакции. Офтальмические судороги спонтанны, непроизвольны, возникают в покое, сопровождаются приступами апноэ, вегетативной реакцией, двигательными стереотипиями.
Опсоклонус. Быстрые, конъюгирующие, разнонаправленные движения глазных яблок, усиливающиеся при звуковом раздражении. В ряде случаев он сопровождается миоклоническими подергиваниями различных мышечных групп. Сознание не нарушено. Опсоклонус обычно наблюдается при неонатальных формах дегенеративных заболеваний. В дальнейшем при его сочетании с миоклонусом и атаксией необходимо проводить дифференциальную диагностику с внутричерепным объемным процессом.
Гиперэксплексия. Наследственное заболевание, возникает только в ответ на провокацию, даже незначительными раздражителями. В основе лежит патологическое усиление четверохолмного "старт-рефлекса" среднего мозга. В тяжелых случаях ребенок, взятый на руки, вытягивается, отмечается диффузное повышение мышечного тонуса, иногда апноэ и брадикардия. Тонический эпизод купируется при насильственном сгибании шеи или бедер. ЭЭГ характеризуется нормальными основными ритмами.
Доброкачественный ночной неонатальный миоклонус. Быстрые миоклонические подергивания различных мышечных групп. Миоклонии билатеральные, асинхронные, асимметричные, нередко мигрируют с одной части тела на другую и наблюдаются во время сна. Дебютируют на первой неделе жизни. В отличие от миоклоний эпилептического генеза продолжительность пароксизмов доброкачественного миоклонуса короче (несколько минут). Видеоконтроль и ЭЭГ не показывают патологических эпилептических паттернов.
Тонические позы сопутствуют повышению внутричерепного давления, ядерной желтухе, ВЧК, раздражению мозговых оболочек, децеребрационной ригидности вследствие компрессии структур среднего мозга. Такого рода мышечное напряжение также причинно обусловлено. Косвенным отличительным признаком служит сила мышечного напряжения - ригидность при тонических судорогах выражена, не уменьшается в ответ на внешние воздействия, в то время как тоническое напряжение неэпилептического генеза уменьшается или усиливается при изменении положения тела ребенка.
Синдром Сандифера. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальном рефлюксе у младенцев развиваются "дистонические" позы (перекручивание туловища, запрокидывание головы, развитие тортиколлиса), которые связаны с приемом пищи и облегчают ее прохождение из пищевода в желудок.
Таким образом, при диагностике НС необходимо учитывать наличие у младенцев определенных состояний, не относящихся к судорожным феноменам и не требующих специфического лечения.
НС требуют пристального внимания и жесткого мониторинга для того, чтобы максимально быстро установить истинный генез судорожного состояния у новорожденного. Не терпит отлагательств выявление обменных нарушений и инфекций ЦНС. Следует, однако, отметить, что даже при полном использовании всего современного арсенала диагностических средств причины 10 % судорог остаются неизвестными.
При определении тактики терапии возникает ряд принципиальных вопросов: каков генез НС, когда следует назначать антиконвульсанты, выбор первого препарата и его доза, необходимость смены антиэпилептического препарата, использование политерапии, определение времени отмены лечения.
Терапию судорожных состояний неонатального периода подразделяют на стандартную (стартовую, традиционную) и альтернативную. Альтернативная терапия назначается при резистентных НС, когда существуют факторы риска грубого неврологического дефицита. Кроме комбинирования различных антиконвульсантов, альтернативный подход в лечении НС также включает определенную диету, энпиты, витамины или кофакторы, специфичные для врожденных ошибок метаболизма.
При статусе необходимо иметь возможность проведения ИВЛ, осуществлять введение препаратов в/в:
Phenobarbital: 10 мг/кг, затем от 1 мг/кг/ч до 40 мг/кг/сут;
тонический и миоклонический характер НС;
высокая частота, полиморфизм припадков, статусное и серийное течение;
оценка по шкале Апгар ниже 4 баллов, реанимация новорожденного;
ИВЛ более 7 суток;
структурные изменения в мозге при нейровизуализации;
резистентность к проводимой стартовой противосудорожной терапии;
церебральные мальформации, НБО, факоматозы.
Необходимо помнить, что вальпроевая кислота противопоказана при гипераммониемии и некетотической гиперглицинемии.
Ответ на вопрос о сроках терапии (несколько дней до нормализации ЭЭГ или в течение 4-6 мес.) требует учета всего спектра причин НС и вероятности рецидивирования, составляющей 4-20 %. Когда судороги купированы, J.J. Volpe рекомендует пошагово приблизиться к отмене антиконвульсантов. И полностью отменить их, если результаты неврологических исследований нормальны (межприступная ЭЭГ соответствует возрасту, отсутствуют неврологические симптомы, грубые структурные аномалии). Если результаты анормальны, необходимо рассмотреть причины и провести замену противосудорожного препарата с учетом семиотики и феноменологии судорог. Если неврологический статус при повторных осмотрах остается нормальным в течение 1 месяца, антиконвульсант можно отменить за 2 недели. Если сохраняется неврологическая симптоматика, а на ЭЭГ отсутствуют эпилептические паттерны, лечение необходимо продолжить. Если на ЭЭГ присутствует анормальная активность, антиконвульсанты назначают на длительный срок. Каждые 3 месяца рекомендуют повторять обследование.
При прогнозировании исхода НС необходимо учитывать несколько факторов: генез НС (НБО, факоматозы, аномалии мозга), возраст младенца при их манифестации, особенности структурных изменений в мозге (наиболее неблагоприятны церебральные мальформации), характер НС (тонический и миоклонический), наличие семейной отягощенности по эпилепсии.
Литература
1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. - М.: Триада-Х, 2001. - 640 с.
2. Володин Н.Н., Медведев М.И., Суворова Н.Д. Судороги новорожденных - семиотика и дифференциальная диагностика // Журнал неврологии и психиатрии. - 2004. - № 11. - С. 64-69.
3. Евтушенко С., Омельяненко А. Клиническая электроэнцефалография у детей. - Донецк: Донеччина, 2005. - 860 с.
4. Эпилепсии и судорожные синдромы у детей: Руководство для врачей / Под ред. П.А. Темина, М.Ю. Никаноровой. - М.: Медицина, 1999. - 656 с.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Incidence of inborn errors of metabolism in British Columbia, 1969-1996 // Pediatrics. - 2000. - 105. - 107. Available at: http:/brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/ 1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Vigabatrin monotherapy in resistant neonatal seizures // Seizure. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Effect of topiramate following recurrent and prolonged seizures during early development // Epilepsy Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Screening for inborn errors of metabolism among newborns with metabolic disturbance and/or neurological manifestations without determined cause // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel T.V., Fischer P.A. Fosphenytoin: clinical pharmacokinetics and comparative advantages in the acute treatment of seizures // Clin. Pharmacokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 1 // NeoReviews. - May 2004. - Vol. 5, № 5. - Р. 215-220.
11. Riviello J.J., Jr. Drug Therapy for Neonatal Seizures: Part 2 // NeoReviews. - June 2004. - Vol. 5, № 6. - Р. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Diagnosis and Management of Neonatal Seizures. - Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Safety of benzodiazepines in newborns // Ann. Pharmacother. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. et al. Efficacy of phenytoin against hyponatremic seizures due to SIADH after administration of anticancer drugs in a neonate // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamide treatment of early infantile epileptic encephalopathy // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. A case of infantile epileptic encephalopathy with frequent focal motor status convulsivus: successful treatment with zonisamide // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Biochemical abnormalities in neonatal seizures // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Neonatal seizures // Neurology of the Newborn. - 4th ed. - Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001. - 178-214.
