Может ли исчезнуть м градиент. Моноклональные гаммапатии неясного генеза (мгнг) - причины, варианты, диагностика

Миеломная болезнь (множественная миелома, болезнь Рустицкого–Каллера) – это парапротеинемический гемобластоз, характеризующийся злокачественной опухолевой пролиферацией плазматических клеток одного клона с гиперпродукцией моноклонального иммуноглобулина или свободных моноклональных легких цепей иммуноглобулинов.

Миеломная болезнь (МБ) является широко распространенным заболеванием, частота которого неуклонно растет. Частота заболевания составляет 2-4 случая на 100 тысяч человек в год. Мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой, чаще в возрасте старше 40 лет.

Этиология и патогенез. Специфических этиологических факторов в развитии МБ не выявлено. Обсуждается роль в развитии заболевания ионизирующей радиации, генетической предрасположенности, длительных контактов с нефтепродуктами, бензолом, асбестом.

Большое внимание уделяется хронической антигенной стимуляции В-лимфоцитов с последующей их трансформацией в плазмоциты и продукцией однородных по иммунологическим признакам парапротеинов, на фоне сниженной активности Т-супрессоров.

Множественная миелома – это опухоль, возникающая на уровне ранних предшественников В-лимфоцитов, сохраняющих способность к дифференцировке до плазматических клеток, секретирующих аномальные иммуноглобулины (парапротеины). Плазматические клетки синтезируют также остеокластический фактор (ИЛ-1β), интерферон, ФНО-α, ИЛ-6. Большая роль в неуправляемой пролиферации миеломных клеток отводится ИЛ-6, который тормозит их апоптоз, чему способствует также мутация генов р53 и Rb-1. α-интерферон в больших количествах оказывает противоположное действие.

Выделяют две патогенетические стадии МБ: хроническую (развернутую) и острую (терминальную). Основой опухоли в хронической стадии являются плазмоциты той или иной степени зрелости, часто с чертами атипии, но с умеренной или низкой пролиферативной активностью. При этом симптомы заболевания выражены умеренно, и опухоль не выходит за пределы костного мозга. В дальнейшем происходят онкогенные мутации в опухолевом клоне, формируются субклоны злокачественных клеток с высокой пролифера-тивной активностью. Наступает терминальная стадия болезни, характеризующаяся нарастающей миелодепрессией, прорастанием опухоли в мягкие ткани, внекостномозговыми метастазами, иногда с развитием плазмоклеточной лейкемии.

Клинико-анатомическая классификация МБ основана на данных рентгенологического исследования скелета, морфологическом анализе костномозговых пунктатов и трепанатов костей. Выделяют диффузно-очаговую форму (60 % наблюдений), диффузную (24 %), множественно-очаговую (15 %) и редкие формы (склерозирующая, преимущественно висцеральная – около 1 %).

Иммунохимические исследования моноклональной секреции позволяют разделить МБ на ряд иммунохимических вариантов в зависимости от принадлежности сывороточных или мочевых парапротеинов к известным изотипам иммуноглобулинов. ВыделяютG-мие­лому, А-миелому,D-миелому, Е-миелому, М-миелому, диклональную миелому (разные соотношения двух и более моноклональных иммуноглобулинов), болезнь легких цепей (миелома Бенс-Джонса), несекретирующую миелому. Из них наиболее часто встречаются миеломаG(55-65 %), А (20-25 %) и Бенс-Джонса (12-20 %).

В зависимости от величины опухолевой массы в момент исследования выделяют 3 стадии МБ (по B.G.M.Durie,S.E.Salmon, 1975), отраженные в табл. 47.

Таблица 47

Стадии множественной миеломы

На основании анализа лабораторных и рентгенологических данных принято выделять степени «агрессивности» МБ (Н.Е. Андреева, 1998). Различают:

«тлеющую» без признаков прогрессирования в течение многих месяцев и/или лет;

медленно прогрессирующую;

быстро прогрессирующую – «агрессивную», в том числе МБ, трансформировавшуюся в саркому или острый плазмобластный лейкоз.

Клиническая картина МБ определяется, с одной стороны, поражением костного мозга и костей (синдром костной патологии, поражение системы кроветворения, гиперкальциемический синдром), с другой – наличием моноклональной иммуноглобулинопатии (синдром поражения почек, синдром повышенной вязкости крови, синдром белковой патологии, неврологический синдром) и вторичным гуморальным иммунодефицитом за счет снижения уровней нормальных иммуноглобулинов. Синдром висцеральной патологии встречается редко.

Синдром костной патологии обусловлен опухолевыми разрастаниями в костях и продукцией опухолевыми клетками остеокластактивирующего фактора. В первую очередь деструкции подвергаются плоские кости (череп, таз, грудина, ребра) и позвоночник, реже – эпифизы трубчатых костей. Характерна классическая триада симптомов – боли, опухоли, переломы (И.А. Кассирский, Г.А. Алек­сеев, 1970).

Боли в костях вначале неинтенсивные, непостоянные, чаще локализуются в области пораженных позвонков или в грудной клетке, быстро стихают при соблюдении постельного режима. В дальнейшем боли становятся интенсивными, мучительными, усиливаются при движении, поворотах и наклонах туловища. Внезапное появление острых болей указывает на перелом пораженных костей. Переломы легко возникают под влиянием легкого физического воздействия, неловкого движения или надавливания на кости (патологические переломы). При осмотре больных иногда можно увидеть опухолевидные деформации костей (черепа, ребер, грудины).

Рентгенологическое исследование костей при МБ в IIIстадии позволяет увидеть множественные очаги деструкции округлой формы различного диаметра (от нескольких миллиметров до 2-5 см). Особенно хорошо заметны они на рентгенограммах черепа («симптом пробойника»).

Поражение системы кроветворения характеризуется анемией вследствие уменьшения красного ростка за счет выраженной инфильтрации костного мозга плазмоцитами, токсического влияния продуктов азотистого обмена при миеломной нефропатии, а также снижения выработки эндогенного эритропоэтина (Epstein, 1988). При далеко зашедших формах МБ отмечается нейтропения и тромбоцитопения.

В периферической крови часто обнаруживаются плазматические клетки. Характерно стойкое увеличение СОЭ.

В стернальном пунктате обнаруживается пролиферация плазматических (миеломных) клеток более 10-15%. Плазматические клетки характеризуются полиморфизмом и различной степенью зрелости, в миелограмме можно видеть плазмобласты, проплазмоциты, зрелые плазматические клетки.

Гиперкальциемический синдром обусловлен вымыванием кальция из костей за счет остеолизиса и проявляется тошнотой, рвотой, сонливостью, затемнением сознания, потерей ориентации. Кристаллы кальция в большом количестве откладываются в интерстициальной ткани почек, что приводит к развитию ХПН вследствие нефрокальциноза. УЗИ почек и обзорная рентгенография позволяют выявить нефрокальциноз.

Поражение почек (миеломная нефропатия) у больных МБ встречается в 70-80 %. В основе поражения почек лежит избыточная экскреция легких цепей иммуноглобулинов, способных повреждать почечные канальцы; инфильтрация почек миелоидными клетками, нефрокальциноз.

Клиническая картина миеломной нефропатии характеризуется протеинурией, патологией мочевого осадка с последующим развитием ХПН.

Протеинурия длительное время остается изолированной. Количество белка в моче колеблется от 1 до 15 г/сут и более. Основную массу белков мочи составляет белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов), который обнаруживается с помощью теплового теста – моча при нагревании до 60ºС мутнеет за счет денатурации белка, при дальнейшем нагревании помутнение исчезает вследствие растворения белка. Несмотря на значительную протеинурию, нефротический синдром не развивается.

Ранним проявлением поражения канальцев является синдром де Тони–Дебре–Фанкони. Он обусловлен нарушением реабсорбции в канальцах почек и проявляется в виде полиурии, глюкозурии, аминоацидурии, фосфатурии; плотность мочи низкая, реакция мочи щелочная.

Патология мочевого осадка при миеломной нефропатии неспецифична и характеризуется цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, реже – эпителиальные). Микрогематурия встречается у больных с геморрагическим синдромом, а лейкоцитурия – при присоединении вторичной инфекции мочевыводящих путей. По мере прогрессирования поражения почек развивается ХПН. Для миеломной нефро-патии не характерно развитие артериальной гипертензии.

У 15 % больных МБ развивается амилоидоз, белком-предшест­вен­ником которого являются моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов (АL-амилоидоз).

Синдром белковой патологии включает в себя:

гиперпротеинемию (содержание общего белка в крови до 90-100 г/л и более). Гиперпротеинемия возникает вследствие гиперглобулинемии. Количество альбуминов в сыворотке крови снижено. Гиперпротеинемией объясняются жажда, сухость кожи и слизистых, резко ускорение СОЭ, спонтанная агглютинация эритроцитов;

наличие М-градиента на электрофореграмме белков сыворотки крови в виде четкой гомогенной полосы, распологающейся в области γ-, β‑, реже α 2 - глобулиновой фракции, а при миеломе Бенс-Джонса – наличие М-градиента на электрофореграмме белков мочи (более 50 мг/мл).

Синдром повышенной вязкости крови представляет собой нарушение микроциркуляции вследствие гиперпротеинемии. Основными его проявлениями служат: неврологические симптомы (головная боль, головокружение, пошатывание при ходьбе, чувство онемения и слабости в руках и ногах); нарушение зрения (снижение остроты зрения, мелькание мушек перед глазами); нарушения периферического кровообращения в руках и ногах с трофическими изменениями кожи вплоть до гангрены; геморрагический синдром.

Неврологический синдром у больных МБ связан с плазмоклеточной инфильтрацией твердой мозговой оболочки, наличием экстрадуральных миелом, изменениями костей черепа, компрессией нервных стволов миеломными разрастаниями. Синдром проявляется периферической нейропатией, мышечной слабостью, снижением тактильной и болевой чувствительности, парестезиями, снижением сухожильных рефлексов. Нередко наблюдается корешковый синдром при поражении тел позвонков, вплоть до параплегий. У некоторых больных имеют место симптомы поражения черепномозговых нервов.

Синдром вторичного иммунодефицита проявляется частыми инфекционными бактериальными осложнениями со стороны легких, бронхов и мочевыводящих путей.

Синдром висцеральной патологии встречается крайне редко и связан с генерализацией патологического процесса и развитием опухолевой инфильтрации во внутренних органах (печень, селезенка, плевральные оболочки, ЖКТ).

Клинико-лабораторные особенности редких вариантов МБ

D -миелома : 1) встречается в 2-5 % случаев; 2) болеют чаще мужчины молодого возраста; 3) характеризуется тяжелым течением; 4) высокая частота почечной недостаточности; 5) высокая частота висцерального синдрома; 6) нормальное содержание в крови общего белка; 7) нормальный уровень СОЭ; 8) в моче обнаруживается белок Бенс-Джонса; 9) редкое выявление в крови М-градиента из-за высокой скорости катаболизмаIgD; 10) неблагоприятный прогноз, средняя продолжительность жизни – 22 месяца.

Е-миелома : 1) описано всего 20 случаев этой формы МБ в мире; 2) характерно быстрое прогрессирование заболевания с исходом в плазмоклеточный лейкоз.

М-миелома : 1) описано всего 40 случаев этой формы МБ в мире; 2) характерно быстрое прогрессирование заболевания и высокая частота висцерального синдрома (гепатоспленомегалия); 3) высокая частота трансформации в плазмоклеточный лейкоз.

Миелома Бенс-Джонса : 1) быстрое развитие почечной недостаточности; 2) нормальное содержание общего белка и частое отсутствие М-градиента в крови; 3) выраженная протеинурия с М-градиентом на электрофореграмме белков мочи; 4) гипогаммаглобулинемия; 5) нормальное СОЭ.

Несекретирующая миелома : 1) нормальное содержание общего белка и отсутствие М-градиента в крови; 2) гипогаммаглобулинемия.

Солитарная миелома : 1) частота – 1-5 %; 2) нормальные показатели периферической крови; 3) отсутствие парапротеина в крови и моче; 4) нормальное содержание иммуноглобулинов в крови; 5) количество плазматических клеток в костном мозге – не более 10 %; 6) продолжительность жизни – до 10 лет.

Диагностика. Диагноз МБ основывается на двух критериях:

Плазмоклеточная инфильтрация костного мозга (плазмоцитов более 10 %).

Моноклональная иммуноглобулинопатия (сывороточный М-градиент и/или белок Бенс-Джонса в моче), доказанная методами иммунохимического анализа сывороточных и мочевых иммуноглобулинов.

Дополнительную роль в диагностике МБ играет рентгенологическое исследование костей скелета.

В редких случаях, когда не удается получить морфологического подтверждения МБ, диагноз заболевания высоковероятен при наличии одного или более из следующих симптомов:

М-градиент более 30 г/л;

М-градиент менее 30 г/л в сочетании с выраженным снижением нормальных иммуноглобулинов;

протеинурия Бенс-Джонса более 50 мг/л.

Лечение. Современная терапия МБ включает в себя химиотерапию, лучевое лечение, прием ГКС и анаболитических гормонов, ортопедические приемы и хирургические восстановительные операции, лечебную физкультуру, а также комплекс мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений и проявлений вторичного иммунодефицита.

Химиотерапия. У своевременно диагностированных больных (I, частичноIIстадии МБ) при отсутствии клинической симптоматики, нормальных показателях крови (СОЭ в расчет не принимается) и функции почек показана выжидательная тактика с ежемесячным контролем вышеперечисленных показателей.

При появлении признаков нарастания опухолевой массы (анемия, повышение сывороточного и/или мочевого М-градиента, развитие болевого синдрома) показана химиотерапия.

Основные принципы химиотерапии:

подбор цитостатического препарата или комплекса средств с учетом стадии болезни и критериев риска;

оценка эффективности лечения по следующим объективным критериям:

снижение концентрации парапротеина в сыворотке более чем на 50 % (до уровня менее 40 г/л);

снижение экскреции белка Бенс-Джонса более чем на 50 % (менее 0,5 г/сут) от исходного уровня;

уменьшение площади опухолей, определяемой произведением двух наибольших диаметров, на 50 % и более;

появление рентгенологических признаков заживления костных деструкций;

непрерывное применение эффективной программы с соблюдением доз и интервалов в течение, как минимум, двух лет. Эффект оценивается через 3 месяца от начала лечения;

переход к другим препаратам (программам лечения) при появлении признаков прогрессирования на фоне лечения прежними цитостатиками в адекватных дозах.

В качестве примера приводятся схемы ударной прерывистой терапии. Показанием для проведения такой терапии является медленно прогрессирующая МБIиIIстадий.

Схема МР – мелфалан (алкеран) 15 мг/сут внутрь с 1-го по 4-й день, преднизолон из расчета 60 мг/м 2 поверхности тела внутрь с 1-го по 4-й день со снижением дозы с 5-го дня лечения и отменой на 9-й день. Перерыв 4-6 недель.

Схема М V Р – тоже, что и в протоколе 1 + винкристин из расчета 1 мг/м 2 поверхности тела внутривенно на 9-й или 14-й день курса.

Схема СР илиС V Р – замена мелфалана циклофосфаном (400 мг/сут внутривенно с 1-го по 4-й день) или циклофосфаном в сочетании с винкристином.

Интерферон-α не имеет самостоятельного значения в терапии МБ, его применение рационально вместе с химиотерапией, а также в перерывах между курсами. Есть данные о положительном влиянии интерферона-α на процент ответов и сроки поддержания ремиссии при миеломе А и Бенс-Джонса. Интерферон-α вводится из расчета 10×10 6 ЕД подкожно или внутримышечно ежедневно в течение 7 дней, перерыв 2 недели, далее – по 3×10 6 ЕД через день длительно до развития рефрактерности или непереносимости препарата.

Локальная лучевая терапия проводится при наличии ограниченных опухолевых узлов в костях или мягких тканях, радикулярных болях, связанных со сдавливанием корешков спинного мозга опухолью. Генерализация процесса не является противопоказанием для этого метода. Дозы облучения отдельных опухолевых узлов должны быть не менее 50 Гр. Сочетать лучевую терапию с химиотерапией не рекомендуется. После курса химиотерапии или лучевой терапии требуется перерыв 3-4 недели.

Лечение и профилактика осложнений. Антибактериальная терапия проводится по общим правилам под контролем посевов крови, мочи, мокроты с подбором антибактериальных средств. Следует избегать назначения нефротоксичных антибиотиков (аминогликозиды).

Лечение почечной недостаточности включает диету с ограничением белков до 1 г/кг/сут, обильное питье, противоазотемические препараты (гемодез, леспенефрил), энтеросорбенты. В тяжелых случаях показан гемодиализ.

Синдром повышенной вязкости, кровоточивость при высокой гиперпротеинемии и нормальном уровне тромбоцитов, парапротеинемическая кома служат показаниями к плазмаферезу.

Ликвидация гиперкальциемии достигается путем комплексной химиотерапии с применением ГКС в среднем в течение 2-3 недель. Дополнительную роль играет гидратация больных (вливание изотонического раствора натрия хлорида до 3-4 л) с последующим форсированным диурезом (20-40 мг фуросемида 3 раза в день). Можно назначать бифосфонаты (ксидифон, бонефос, фасомакс и др.) в сочетании с витаминами D 3 и Е.

Для устранения гиперурикемии используется милурит в дозе 300-400 мг в сутки и обильное щелочное питье.

Лечение патологических переломов не отличается от лечения переломов костей у здоровых людей. Главное – хорошая репозиция и фиксация отломков. Сроки консолидации приближаются к нормальным.

Очень подробная, большая и полезная для пациентов с Миеломой

Читайте очень подробное руководство для пациентов с миеломой в формате ПДФ. Руководство подготовлено Международным фондом по борьбе с миеломой

Миелома это опухоль происходящая из плазматических клеток, поражающая и
разрушающая кости.
Перспективы больных множественной миеломой в последнее время значительно
улучшились. Современные методы лечения позволяют уменьшить проявления тягостных
симптомов заболевания и продлить жизнь на годы, а иногда на десятилетия. Однако, и в
настоящее время полное выздоровление от множественной миеломы практически
невозможно и лечение этого заболевания по прежнему остаётся трудной задачей для
врачей.
Что известно о причинах этого заболевания?
Множество учёных и врачей во многих странах исследуют множественную
миелому. Однако, до настоящего времени не ясно что вызывает это заболевание и как
можно предотвратить его развитие. Тем не менее необходимо подчеркнуть, что не
известно случаев передачи множественной миеломы от одного человека к другому.
Иными словами, множественная миелома не заразна. Дома больной множественной
миеломой не представляет никакой угрозы для своих близких.
Почему проблемы связанные с множественной миеломой так сложны?
. Потому, что не известно случаев полного излечения, лечение может только
уменьшать выраженность симптомов заболевания, и улучшить качество жизни
больного.
. Еще не накоплен достаточный опыт по применению некоторых видов лечения,
чтобы точно знать, что произойдёт с больным в будущем. Более того, у разных
больных одна и та же терапия может оказать различный эффект. Ваши врачи не могут
дать Вам никаких гарантий.
. Практически все виды лечения множественной миеломы могут сопровождаться
тяжёлыми побочными эффектами. Некоторые из них способны создать реальную
угрозу жизни. Больной, его родственники и врачи могут иметь различные точки зрения
на вопрос о том какой риск является приемлемым. Их мнения могут также различаться
в отношение приемлемых возможностей исходов лечения.
Таким образом больной множественной миеломой стоит перед трудным выбором. При
принятии решения, врачи будут Вашими главными помощниками. Они могут описать
возможные методы борьбы с заболеванием и после принятия с совместного Вами
решения, назначить терапию. Очень важно, чтобы Вы имели представлении о «характере»
этого заболевания и имели возможность принимать участие в выработке совместного с
врачами решения.
Пять важных вопросов:
Для того, что бы сделать правильный выбор больной и его семья должны знать:
1. Что такое множественная миелома и какое воздействие это заболевание оказывает на
организм?



4. Какие виды лечения множественной миеломы могут быть применены.
5. Как выбрать походящую для Вас терапию.
Оставшаяся часть данного руководства будет посвящена ответам на эти вопросы. В конце
приведен словарь терминов, имеющих отношение к множественной миеломе.
1. Что такое множественная миелома и какое воздействие это заболевание
оказывает на организм?
Множественная миелома это заболевание костного мозга опухолевой природы.
Точнее - результат неконтролируемого размножения плазматических клеток. Заболевание
обычно встречается в пожилом возрасте, молодые люди поражаются значительно реже.
Плазматические клетки являются важнейшей частью иммунной системы человека.
Костный мозг является «фабрикой» по производству как плазматических клеток, так и
других клеток крови. У взрослого человека больше всего костного мозга содержится в
костях таза, в позвоночнике, черепе, а так же в длинных костях верхних и нижних
конечностей.
В норме, плазматические клетки содержатся в костном мозге в очень небольшом
количестве (менее 5% от всех клеток костного мозга). Как уже упоминалось ранее,
множественная миелома сопровождается неконтролируемым размножением
плазматических клеток. В результате этого их содержание в костном мозге значительно
увеличивается (более 10%, а иногда до 90% и более). Поскольку плазматических клеток
много, они легко выявляются при исследовании препаратов костного мозга полученных с
помощью пункции или трепанобиопсии под микроскопом. Опухолевые плазматические
клетки являются моноклональными, то есть все они происходят от одной клетки,
начавшей бесконтрольно размножаться.
Плазмоклеточная опухоль представляет собой скопление плазматических клеток и
называется плазмоцитомой. Плазмоцитомы могут возникать как внутри костей
(интрамедулярно), так и за пределами костной ткани (экстрамедулярно). Больные
множественной миеломой могут иметь одну или несколько плазмоцитом. Больные
плазмоцитомой не обязательно имеют множественную миелому. Встречаются больные с
солитарными плазмоцитомами (солитарный - значит единственнй), однако у них
существует высокий риск возникновения множественной миеломы в будущем.
Множественная миелома характеризуется несколькими плазмоцитомами,
проявляющимися в виде очагов разрушения костной ткани и/или равномерным ростом
плазматических клеток в костном мозге.
Плазматические клетки вырабатывают так называемые цитокины (вещества
стимулирующие рост и/или активность некоторых клеток) называемых остеокласт
активирующем фактором (ОАФ). ОАФ стимулирует рост и активность остеокластов,
деятельность которых приводит к разрушению костей (резорбции). При утрате более 30%
массы костной ткани, у больного могут отмечаться тяжёлый остеопороз, или очаги
разрушения костной ткани, на рентгеновских снимках костей выглядящих как «дыры».
Эти изменения могут привести к снижению прочности скелета и способствовать развитию
переломов. Таким образом, в большинстве случаев первыми признаками множественной
миеломы являются боли в костях или переломы.
Размножение плазматических клеток в костях может нарушать химическое
равновесие, необходимое для нормальной жизнедеятельности организма.
. Плазматические клетки выделяют специальные белки называемые антителами, которые
играют важную роль в работе иммунной системы. Однако избыток этого белка может
быть потенциально опасным, вызывать поражение почек и приводить к нарушению
нормального тока крови в мелких сосудах. Фрагменты антител, называемые лёгкими
цепями или белком Бенс-Джонса могут определяться в моче. Поэтому множественная
миелома часто определяется после обнаружения необычно высокой концентрации
белка в крови и в моче.
. Когда кости больного множественной миеломой разрушаются под воздействием
заболевания, высвобождается большое количество кальция, что может приводить к
повышению его содержания в крови. Это состояние называется «гиперкальцийемия».
Неконтролируемая гиперкальцийемия часто вызывает опасные для жизни осложнения,
включая почечную недостаточность и нарушения сознания.
. Избыток плазматических клеток в костях, кальция и белка в крови может приводить к
снижению количества эритроцитов (красных кровяных клеток) то есть к анемии и
вызывать у больного слабость. Для больных множественной миеломой характерно
угнетение функции иммунной системы, что приводит у повышенной восприимчивости
к инфекционным заболеваниям. Кроме того, течение заболевания иногда
сопровождается снижением концентрации в крови тромбоцитов и/или снижением их
функциональной активности, это может приводить к частым кровотечениям.
2. Каким образом врачи подтверждают диагноз множественной миеломы и как они
обнаруживают, что болезнь прогрессирует?
Множественную миелому можно заподозрить у человека с изменениями в анализах крови
и мочи, при наличии болей в костях и патологических переломов. Диагноз
подтверждается при наличии у больного двух признаков из четырёх перечисленных ниже.
. При исследовании костного мозга, полученного при пункции, среди всех клеток
плазматические клетки составляют не менее 10%.
. На рентгеновских снимках костей выявляются очаги разрушения костной ткани (по
крайней мере три в различных костях.
. При исследовании крови и мочи выявляется аномально высокий уровень антител
(иммуноглобулинов) или белок Бенс-Джонса (этот анализ называется электрофорезом
белков).
. При биопсии костей или других тканей обнаруживают скопления опухолевых
плазматических клеток.
Солитарная плазмоцитома диагностируется в случаях если:
. При биопсии опухоли обнаруживают единичный очаг плазмоцитомы.
. Других очагов размножения плазматических клеток, за пределами найденной опухоли,
не удаётся обнаружить.
Больные с солитарной плазмоцитомой могут также иметь М-градиент в крови или
в моче. Диагноз можно считать окончательно подтверждённым если после удаления
опухоли (хирургическим путём или с помощью лучевой терапии) М-градиент исчезает.
Солитарная плазмоцитома обычно является ранней стадией множественной
миеломы. Известно, что большинство лиц имевших солитарную плазмоцитому, в
конечном счёте заболевали множественной миеломой. Риск трансформации особенно
высок, если солитарная плазмоцитома была обнаружена в костной ткани. Предсказать
продолжительность срока, необходимого для превращения солитарной плазмоцитомы в
множественную миелому, в настоящее время не представляется возможным.
Некоторые люди, в крови или моче у которых обнаруживается М-градиент,
чувствуют себя абсолютно нормально. Такое состояние называется «моноклональной
гаммапатией». У значительной части таких больных в конечном счёте развивается
множественная миелома, но это состояние не требует никакого лечения.
Когда у больного диагностируется множественная миелома, важно оценить
основные характеристики заболевания. Врачи в этой ситуации ищут ответы на два
основных вопроса.
На сколько велика клеточная масса? Показателями клеточной массы являются
процент плазматических клеток в костном мозге, степень выраженности
поражений костей и количество белка в крови и моче. Клеточная масса является
показателем того, как давно болезнь развивалась в организме больного. В общем,
чем больше клеточная масса, тем больше изменены нормальный биохимический
баланс организма и функция иммунной системы. Чем больше клеточная масса, тем
больше риск развития опасных осложнений заболевания. тем больше
необходимость немедленного начала терапии с целью снижения клеточной массы
миеломы.
На сколько заболевание агрессивно? Или проще говоря, как быстро
размножаются плазматические клетки. Увеличение количества клеток происходит
в ходе процесса называемого митозом. Сущность митоза заключается в удвоении
хромосом клетки (её генетической информации) которые потом равномерно
распределяется по двум новым, образовавшимся в результате деления материнской
клетки. В индустриально развитых странах «агрессивность» множественной
миеломы измеряют с помощью метода называемого «индексом метки». Индекс
метки показывает какой процент миеломных клеток находится в фазе митоза (то
есть в процессе деления). Чем выше индекс метки, тем быстрее увеличивается
количество плазматических клеток. Его оценка важна, поскольку множественная
миелома с меньшей клеточной массой, но высоким индексом метки обычно течёт
более агрессивно, чем заболевание с большей клеточной массой (с большей
выраженностью симптомов) но с меньшим индексом метки. Высокая
агрессивность множественной миеломы служит ещё одним аргументом в пользу
того, чтобы немедленно начинать химиотерапию. Такие больные требуют более
тщательного наблюдения, даже если клеточная масса множественной миеломы
(выраженность симптомов) не велика. К сожалению, в нашей стране мы не имеем
возможности измерять индекс метки. Однако, для оценки «агрессивности»
множественной миеломы можно использовать концентрацию альбумина и так
называемого С-реактивного белка в сыворотке крови.
Ответы на эти два вопроса важны ещё и потому, что они позволяют оценить вероятность
успеха при различных методиках лечения. Например, некоторые терапевтические приёмы
работают лучше при более агрессивной миеломе. Оценка обоих параметров (клеточной
массы и агрессивности заболевания) важна для оценки перспектив лечения больного.
Если в процессе терапии указанные показатели снижаются, это свидетельствует в пользу
того, что лечение даёт положительный результат.
Существует множество показателей, позволяющих врачам судить о вероятности
ответа больного на планируемое лечение и вероятности прогрессии заболевания.
Приведём некоторые из них для примера.
. Разновидность плазматических клеток в зависимости от секретируемого ими белка
(IgG, IgA, IgD, IgE, тяжёлые цепи иммуноглобулинов, лёгкие цепи иммуноглобулинов
«каппа» или «лямбда»).
. Концентрация в крови различных цитокинов - веществ, синтезируемых человеческим
организмом и способных влиять на жизнедеятельность различных клеток
(интерлейкин 6, интерлейкин 2, бетта-2-микроглобуллин, С-реактивный белок).
. Ответ на лечение, или другими словами уходят ли на фоне проводимого лечения
симптомы заболевания и изменяются ли значения лабораторных показателей,
характерных для миеломы (концентрация М-градиента в крови).
В некоторых случаях оценка одних показателей даёт дополнительную информацию
об агрессивности множественной миеломы, другие ничего не говорят о скорости
размножения плазматических клеток, но на основании клинической практики позволяют
делать прогнозы на будущее.
Таким образом больной множественной миеломой перед выбором лечения должен
подвергнуться большому количеству различных исследований для оценки характера
своего заболевания, его агрессивности, изучения факторов прогноза, и степени нарушения
физиологических функций организма. Врачи не назначают анализы из «праздного
любопытства».
3. Какой эффект следует ожидать от лечения?
Если болезнь полностью неизлечима, то чего стараются добиться Ваши врачи? Терапия
множественной миеломы выполняется для достижения 4 целей.
. Стабилизация- противодействие дальнейшей прогрессии проявлений заболевания,
приводящих к нарушениям основных биохимических процессов, к ослаблению
функции иммунной системы и угрожающих жизни больного. Другими словами, на
фоне лечения останавливается неуклонная прогрессия заболевания, характерная для его
естественного течения.
. Временное «смягчение» заболевания- уменьшение тягостных симптомов, вызывающих
ощущение дискомфорта и улучшение основных функций организма.
. Индукция ремиссии- значительное уменьшение проявлений основных симптомов
заболевания, временное устранение всех видимых признаков множественной миеломы.
. «Выздоровление» или достижение постоянной ремиссии (встречается крайне редко) .
Другими словами, лечение назначается, что бы улучшить самочувствие больного и
нормализовать функции его организма. В течение определённого времени оно может
уменьшать выраженность симптомов заболевания или даже останавливать естественное
течение заболевания. Ремиссия может продолжаться от нескольких месяцев до
десятилетий. Некоторые больные, находящиеся в ремиссии, погибают от причин не
связанных с множественной миеломой. Современные экспериментальные методики
лечения ставят перед собой задачу полного излечения больных, однако доказательств
такой возможности в настоящее время ещё нет.
4. Какие виды лечения множественной миеломы могут быть применены?
Химиотерапия убивая злокачественные плазматические клетки, выполняется с целью
достижения ремиссии или даже излечения больного. Её основой являются
цитостатические противоопухолевые лекарственные препараты, назначаемые в инъекциях
или в виде таблеток.
Чаще всего для лечения множественной миеломы применяется комбинация
мельфалана (алкерана) и преднизолона. Кроме этого больному могут быть назначены
винкристин, циклофосфан, кармустин (BCNU) и доксорубицин (адриамицин). Иногда они
используются в комбинации с мельфаланом и преднизолоном. Преднизолон может
заменяется дексаметазоном. Комбинации цитостатиков, в некоторых случаях, могут быть
эффективнее одного химиотерапевтического препарата. Курсы химиотерапии обычно
называются аббревиатурой из первых букв латинских названий входящих в них
препаратов. Например: МР это мельфалан (алкеран) и преднизолон, VBMCP -
винкристин, BCNU, мельфалан, циклофосфан и преднизолон, VAD - винкристин,
адриамицин и дексаметазон и так далее.
Выбор курса химиотерапии может зависеть от многих факторов включая возраст,
стадию заболевания, сохранность функции почек. Обычно больные моложе 65-70 лет
способны выдержать большие дозы противоопухолевых лекарств. Продолжительность
одного курса химиотерапии составляет приблизительно один месяц. Химиотерапия может
проводиться в стационаре или амбулаторно (то есть химиопрепараты некоторые больные
могут принимать в домашних условиях). Иногда амбулаторное лечение предпочтительнее,
поскольку в стационаре существует риск заражения опасными «внутригоспитальными»
инфекциями.
Курс химиотерапии включает в себя два этапа. На первом, больной получает
лекарственные препараты, действующие как на миелому, так и на нормальные клетки
кроветворения и клетки иммунной системы, приводя к угнетению их нормальной
функции. На втором этапе происходит восстановление нарушений, вызванных приёмом
химиотерапии. Убивая опухолевые клетки, химиотерапия может уменьшить проявления
симптомов заболевания, таких как анемия, гиперкальцийемия, разрушение костей,
содержание в крови и моче аномальных белков. По степени снижения концентрации
плазматических клеток в костном мозге и патологического моноклонального белка в
крови и моче больного, можно судить о действии проводимой химиотерапии. Необходимо
особо подчеркнуть, что лечение считается эффективным даже в случаях если не полная
ремиссия не достигнута.
Лучевая терапия обычно производится местно на очаги разрушения костной ткани,
вызывающих болевые ощущения и/или создающих угрозу опасных переломов. Радиация
может применяться для окончательного «очищения» от плазматических клеток после
хирургического удаления плазмоцитомы. Пораженная зона подвергается воздействию
определённой, контролируемой дозы радиации. Лучевая терапия убивает плазматические
клетки быстрее чем химиотерапия и сопровождается меньшим числом побочных
эффектов. По этому она обычно применяется с целью быстрого устранения болей и для
воздействия на крупные очаги разрушения в костной ткани, а так же у больных не
способных переносить химиотерапию. Возможно так же сочетание лучевой и
химиотерапии. Облучение обычно проводят пять дней в неделю в течение нескольких
недель или месяцев. В период проведения лучевой терапии больной может находиться
дома. План проведения химиотерапии включает дозу радиации, зону облучения и
продолжительность лечения.
Интерферон-. обычно используется с целью поддержания эффекта от проведённой
химиотерапии или трансплантации костного мозга. Он помогает продлить состояние
ремиссии. Считается, что он способен ограничивать размножение плазматических клеток.
В результате этого интерферон-. способен задерживать (но не предотвращать)
наступление рецидива болезни. Назначается интерферон-. обычно в амбулаторных
условиях 3 раза в неделю в виде подкожных или внутримышечных иньекций.
Трансплантация стволовых клеток костного мозга или периферической крови в
настоящее время проходит этап клинических испытаний в качестве возможной
альтернативы «стандартной» химиотерапии. С этим методом связаны надежды на
возможность излечения больных множественной миеломой, хотя до настоящего времени
прямых доказательств этого не получено. В основе трансплантации лежит высокодозная
химиотерапия иногда сочетающаяся с тотальным облучением всего тела. Это воздействие
столь сильно, что способно полностью уничтожить кроветворную ткань, без которой
жизнь человека невозможна. Пересаживаемые больному стволовые клетки замещают
погибшие, защищая больного от фатальных осложнений. Таким образом, значение
трансплантации в том, что она позволяет такую мощную терапию, выполнение которой в
обычных условиях было бы слишком рискованным. Существует надежда, что вместе с
костным мозгом будут уничтожены все больные клетки. Костный мозг для
трансплантации забирается или у подобранного по специальным признакам донора
(аллогенная трансплантация), или от самого больного (аутологичная трансплантация).
Когда для трансплантации использеются костный мозг самого больного, перед введением
их часто очищают от опухолевых клеток с помощью специальных препаратов или
антител. Перед трансплантацией костного мозга или стволовых периферических клеток
проводится несколько подготовительных курсов химиотерапии. Сама процедура требует
пребывания больного в течение нескольких недель или месяцев в условиях
специализированного отделения, затем следует период, в течение которого жизненная
активность больного должна быть ограничена. Трансплантация является наиболее
агрессивным, из существующих в настоящее время видов лечения множественной
миеломы, и поэтому её проведение сопровождается большим риском серьёзных
осложнений. Трансплантация костного мозга и стволовых клеток является объектом
пристального внимания исследователей, старающихся с её помощью открыть новые
возможности для увеличения продолжительности жизни больных множественной
миеломой, и уточнения её места в арсенале средств для лечения этого тяжёлого
заболевания.
Сбор стволовых клеток представляет собой процедуру выделения стволовых клеток из
крови с целью последующего использования их для трансплантации.
Плазмаферез применяется у больных множественной миеломой когда концентрация
белка в их крови достигает угрожающе высокого уровня и требует быстрого снижения.
Процедура заключается в заборе крови с помощью специального аппарата, удалении
белка и возвращении в организм остальных компонентов крови.
Другая сопутствующая терапия включает препараты используемые для контроля
гиперкальцийемии, разрушения костей, боли и инфекций. Бисфосфонаты (например
Аредиа) могут значительно снижать выраженность поражения костей и предотвращать
гиперкальцийемию при множественной миеломе. Антибиотики могут играть роль в
предотвращении и лечении инфекционных осложнений. Эритропоэтин назначается с
целью уменьшении выраженности анемии и связанных с ней симптомов (например
слабости). Хирургические методы могут применятся для удаления опухолей,
восстановления костей после переломов или снижения выраженности болевого синдрома.
Прочие назначения. Желательно что бы без разрешения лечащего врача больной
множественной миеломой не принимал никаких лекарств. Так неконтролируемый прием
ненаркотических анальгетиков (бруфен, диклофенак натрия или вольтарен, индометацин
и т.д.) у больных с нарушенной функцией почек, может привести к углублению почечной
недостаточности.
5. Как выбрать походящую для Вас терапию?
Вопрос о выборе лечебной тактики возникает в период диагностики заболевания и
при развитии рецидива. Совершенно естественно, что в первый момент, Вы оказываетесь
шокированы новым диагнозом, а ваши знания, касающиеся заболевания и методов его
лечения, очень ограничены. Ваши врачи хорошо понимают это, они помогут Вам принять
решение и постараются уменьшить Ваши переживания.
Когда Вам необходимо принять решение о том как лечиться, первое правило это
остановиться и подумать. Конечно, существуют угрожающие жизни состояния,
требующие немедленного вмешательства, но для осмысления других вопросов Вы
располагаете достаточным запасом времени. Кроме того, необходимо помнить, что
некоторые сиюминутные решения необходимо принимать с учётом планов на будущее.
Так например, если планируется аутотрансплантация стволовых клеток, применение
некоторых препаратов (например алкерана) крайне нежелательно.
Это не значит, что больные сами определяют своё лечение. Однако, важно
выяснить у Вашего врача какие действия необходимо предпринимать немедленно, а с
какими можно подождать. Когда ситуация позволяет, перед началом терапии подумайте о
достоинствах и недостатках различных лечебных программ.
Для начала уясните для себя основные цели предполагаемого лечения. Обычно,
любая терапевтическая программа включает в себя множество элементов, направленных
на решение различных задач. Некоторые из них требуют немедленных действий и
направлены на устранение наиболее опасных симптомов. Осуществление других может
быть отложено, и у Вас будет достаточно времени, чтобы подумать.
Необходимо помнить, что не существует абсолютного, подходящего для всех
метода лечения множественной миеломы. Даже трансплантация костного мозга или
стволовых клеток периферической крови не обязательно показана молодому и хорошо
чувствующему себя больному, хотя эта процедура и относительно «легко» выполнима у
этой категории пациентов. Часть больных на ранних стадиях развитич заболевания
нуждаются только в наблюдении врача-гематолога. Проведение стандартных
химиотерапевтических программ, ставящих своей целью достижение ремиссии, не может
гарантировать Вам ожидаемый результат. Врачи знают вероятности успеха при
использовании различных методов лечения и могут применить специальные
диагностические тесты для выбора программ, которые подходят для Вас наилучшим
образом. Всё сказанное о стандартной химиотерапии в равной степени относится и к
трансплантации, целью которой является выздоровление.
Сроки, в течение которых необходимо принимать решения, касающихся основных
сторон лечения множественной миеломы, мы приводим в следующей таблице.
ЭФФЕКТ ЛЕЧЕНИЯ ЦЕЛЬ ПРИМЕРЫ СРОК ПРИНИТИЯ РЕШЕНИЯ

СТАБИЛИЗАЦИЯ Противодействие угрожающим жизни нарушениям биохимического
гомеостаза и иммунной системы, вызываемых миеломой
*
Плазмаферез для снижения вязкости крови
*
Гемодиализ , когда серьёзно нарушена функция почек
*
Лечение гиперкальциемии (Аредиа), может включать химиотерапию
.... ... ...
ВРЕМЕННОЕ «СМЯГЧЕНИЕ» ЗАБОЛЕВАНИЯ Снижение дискомфорта, повышение способности
выполнять нормальные функции
*
Облучение для остановки разрушения кости
*
Эритропоэтин для снижения проявлений анемии
*
Ортопедические операции для восстановления функций костей
... ... ......
ИНДУКЦИЯ РЕМИССИИ значительное уменьшение проявлений основных симптомов, временное устранение всех проявлений миеломы
*
Химиотерапия действует на клетки миеломы во всём организме
*
Лучевая терапия действует на клетки миеломы в зоне облучения
...... ...
ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ Постоянная ремиссия (в настоящее время
практически не достижима)

Трансплантация костного мозга , дающая возможность перенести очень высокие дозы химиотерапии
......
О чём следует поговорить с врачом?
Ниже приведен список вопросов которые мы рекомендуем Вам задать в первую очередь.
. Попросите сообщить общий план лечения.
. Какие задачи планируется решить в ходе терапии?
. Сколько времени потребуется на лечение?
. Как часто необходимо посещать лечебное учреждение? Обязательно ли лечиться в
стационаре?
. Какие осложнения могут сопровождать лечение. Как заболевание и его терапия влияют
на способность больного выполнять свои основные функции (например работать,
обслуживать себя и т.д.). Как люди чувствуют себя до начала лечения, во время лечения
и после его окончания? Как выглядят другие больные множественной миеломой?
Какова общая продолжительность курса терапии. Какова продолжительность периода
восстановления после проведённого лечения?
. Что включает в себя программа наблюдения за больным множественной миеломой?
. Сколько это стоит? И до какой степени расходы могут быть скомпенсированы
системой страхования?
Выясните как действовало предложенное Вам лечение другим больным в схожих
ситуациях. Эффективность лечения может оцениваться по различным параметрам.
Постарайтесь получить ответы на следующие вопросы.
. Какой существует опыт применения предложенного Вам лечения? Сколько больных
получило такую терапию? Как долго врачи наблюдали за ними?
. Какова вероятность (шанс) достижения полной или частичной ремиссии? Какие
факторы сопутствуют лучшему, а какие худшему прогнозу?
. Какие действия могут быть предприняты в случае рецидива заболевания?
. Что можно сделать для уменьшения болей в костях, лечения патологических
переломов, анемии, общей слабости, гиперкальцийемии? Какие признаки говорят о
хорошем или плохом прогнозе в этих ситуациях?
. Какая продолжительность жизни больных получающих запланированное у Вас
лечение?
Осложнения терапии. Для лечения множественной миеломы используются
сильнодействующие лекарственные препараты, действие которых направлено на
уничтожение опухолевых клеток и/или способных изменять биохимический баланс в
организме. По этому их использование может сопровождаться тяжёлыми побочными
явлениями. Одни могут проявиться уже в ходе самого лечения, другие проявляются
после его завершения.
Цитостатические препараты способны убивать не только «больные» но и
«здоровые» клетки больного. По этому получающие их больные должны находиться под
особым наблюдением, что бы избежать или снизить до минимума её побочные эффекты.
Осложнения химиотерапии зависят от типа препарата его дозы и продолжительности
приёма. От действия противоопухолевых препаратов в наибольшей степени страдают
быстро делящиеся клетки. Среди нормальных клеток человеческого организма в их число
входят костномозговые предшественники клеток крови, клетки покрывающие
внутреннюю поверхность рта и кишечника, а так же клетки волосяных фолликулов. В
следствие этого у больного может развиться потеря волос, появиться стоматит (поражение
слизистой оболочки ротовой полости), снизиться сопротивляемость к инфекциям (в
следствие уменьшения количества лейкоцитов в крови), появиться слабость (из-за
уменьшения количества в крови эритроцитов) и повышенная кровоточивость (из-за
снижения количества тромбоцитов в крови). Потеря аппетита, тошнота и рвота главным
образом обусловлены не повреждением клеток желудочно-кишечного тракта, а являются
следствием воздействия химиопрепаратов на особые центры в мозгу. Этот эффект
временный, и он может быть устранён с помощью специальных лекарственных
препаратов, например новабана.
Кроме этого некоторые противоопухолевые препараты способны оказывать
неблагоприятное воздействие на определённые внутренние органы, например на сердце
(адриамицин) и почки (циклофосфан). Таким образом, врачам каждый раз приходится
находить баланс между желаемым противоопухолевым действием лекарств и их
побочными эффектами.
Вам рекомендуется задать следующие вопросы по поводу побочного действия
лечения.
. Какие осложнения наблюдаются у больных в результате лечения? Когда они
развиваются? Как часто они встречаются (у какого процента больных)?
. Насколько опасны побочные эффекты проводимой терапии? Представляют ли они
угрозу для жизни? Будут ли они сопровождаться болью? Какова их
продолжительность?
. Существует ли лечение этих осложнений? Имеет ли оно свои осложнения?
Возможно, одним из наиболее важных является вопрос о существовании
альтернативных методик. Почти в каждом случае могут конкурировать различные
подходы к лечению. В связи с этим Вам рекомендуется получить ответы на
следующие вопросы.
. Какие альтернативные способы лечения могут быть применены?
. Каковы их положительные и отрицательные стороны?
. Что в моём случае выгоднее, немедленное начало лечения или наблюдение без
химиотерапии?
Необходимо помнить, принятие решения требует времени.
Для того, чтобы сделать выбор, Вам потребуется информация о Вашем новом
заболевании. Большая часть того, что известно о множественной миеломе, написано
врачами и учёными для таких же как они врачей и учёных. По этому если Вы и Ваши
близкие не имеют специальной подготовки, разобраться в медицинской литературе,
посвященной этой проблеме, Вам будет довольно не легко.
По этому врачи вынуждены нести на себе тяжёлое бремя обучения своих больных.
Ваши врачи будут давать советы и разъяснения Вам и Вашим близким в течение всего
периода лечения. Некоторые больные отличаются большой любознательностью и хотят
обсуждать все вопросы касающиеся их заболевания, его лечения и прогноза. Другие
подавлены, и интересуются только тем, что ожидает их завтра.
Большинство врачей чувствуют это и меняют свой подход в зависимости от
желания больного. Вы можете ускорить и упростить этот процесс если ясно выразите своё
желание относительно того, насколько глубоко Вы хотите разобраться в проблемах,
касающихся лечения множественной миеломы, и участвовать в принятии решений.
Помните, выбор лечения очень важен для качества и продолжительности жизни
больного множественной миеломой. Помните, перед принятием окончательного решения,
хорошо знать мнения различных специалистов, это не испортит отношений с Вашим
врачом.
Поскольку множественная миелома заболевание редкое, число специалистов
разбирающихся в этой проблеме и количество медицинских центров, где лечат эту
патологию, довольно невелико. Врачи знают это и посоветуют Вам нужных специалистов.
Вполне допустима ситуация когда больной, продолжая лечиться под наблюдением своих
врачей, получает консультацию специалистов из какого-нибудь научного центра,
изучающего множественную миелому.
Принятие решения потребует изобретательности, внимательного изучения всех
сторон вопроса, серьёзных раздумий и смелости. Однако, представляется важным, чтобы
больной и его близкие в течение всего периода заболевания имели достаточно
информации о ходе лечения, и понимали его цели и возможности.

МИЕЛОМА, МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА, МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ, СЕКРЕТИРУЮЩАЯ ЛИМФОМА, ПЛАЗМАЦИТОМА, БОЛЕЗНЬ РУСТИЦКОГО и т.д. - все это синонимы одного заболевания, которое обусловлено неконтролируемым ростом плазматических клеток, продуцируемым костным мозгом. Плазматические клетки, в свою очередь, являются конечной стадией дифференциации В-лимфоцитов - основного звена клеточно-гуморального иммунитета, основная функция которых - продукция иммунных белков - иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE, IgD, участвующих в гуморальном иммунитете. Поэтому в норме костный мозг всегда содержит некоторое количество плазматических клеток. Однако, в случае их неконтролируемого роста увеличение количества плазматических клеток приводит к их сосредоточению в виде плазмацитомы в костном мозге, особенно в позвоночном столбе, тазовых костях, ребрах, плоских костях черепа, головках тазобедренных суставов, в результате чего нормальная костная ткань и костный мозг разрушаются. Очаги деструкции видны при рентгеновском исследовании, но, к сожалению, разрешающая способность рентгена позволяет выявить разрежение костной ткани, если порядка 30% ее уже разрушено. Миеломные клетки продуцируют иммуноглобулин одного вида (моноклональный), который при специфическом электрофоретическом исследовании сыворотки крови и мочи проявляется пиком, называемым М-градиентом, где М - означает моноклональный или миеломный. Отсюда происходит название болезни - миелома. Моноклональные белки (протеины), продуцируемые миеломными клетками, имеют измененную структуру, не выполняют функций иммунитета и называются «парапротеинами». Иногда они теряют какую-то свою часть и могут продуцироваться только моноклональные легкие цепи (белок Бенс-Джонса), или моноклональные тяжелые цепи.

(ДИАГНОСТИКУ МИЕЛОМНОЙ БОЛЕЗНИ СМ. ВНИЗУ СТРАНИЦЫ)

количество 1

Диагностика заболевания

Далримпл (Dalrymple, 1846), Бенс-Джонс (Н. Вепсе-Jones, 1848), Макинтайер (W. Macintyre, 1850) впервые сообщили о заболевании, характеризующемся болями в костях, размягчением и повышенной хрупкостью костей, а также наличием в моче особой термолабильной белковой субстанции. О. А. Рустицкий в 1873 год подробно описал патологоанатомическую картину, а Калер (О. Kahler) в 1889 год представил клинико-морфологически и патогенетический анализ заболевания, в связи с чем оно получило название болезни Рустицкого - Калера. В 1949 год Г. А. Алексеев ввёл термин «миеломная болезнь», который объединяет многообразие патологический изменений в костном мозге, костях, почках и других органах, а также синдром белковой патологии.

Миеломная болезнь обычно встречается в возрасте старше 40 лет, одинаково часто поражает мужчин и женщин. Распространённость заболевания в западноевропейских странах, СССР и США составляет 1,1-3,1, а смертность - 0,8-1,0 на 100 000 жителей.

Этиология. Вероятной представляется гипотеза соматической мутации в иммунокомпетентных В-лимфоцитах. Специфических хромосомных аберраций при Миеломная болезнь не выявлено.

Иммунохимическая классификация Миеломная болезнь основана на различии классов иммуноглобулинов (парапротеинов), синтезируемых и секретируемых мутантными плазматическими клетками. Выделяют G-, А-, D и Е-миелому. Количество больных G-миеломой составляет около 60% ; А-миеломой - около 25%; D-миеломой - около 3% от всех больных Миеломная болезнь; Е-миелома относится к числу редчайших форм. Парапротеин типируют также по лёгким цепям (к или А,), входящим в состав его молекулы. Кроме того, выделяют миелому Бене-Джонса (так называемый болезнь лёгких цепей), при которой парапротеин представлен димерами лёгких цепей типах или X. Эта форма Миеломная болезнь

составляет около 10% от всех форм Миеломная болезнь Миелому Бенс-Джонса не следует отождествлять с протеинурией Бенс-Джонса, которая может выявляться при любой форме Миеломная болезнь Описывают также так называемый несекретирующую миелому, при которой парапротеин не выявляется ни в сыворотке крови, ни в моче, что связывают с нарушением механизма синтеза и секреции парапротеина плазматическими клетками.

Патогенез миеломной болезни связан с пролиферацией в костном мозге и реже в других органах плазматических клеток (смотри полный свод знаний), обладающих свойством инфильтрирующего деструктивного роста с секрецией моноклонального высокомолекулярного (200 000-300 000) иммуноглобулина (парапротеина) и с подавлением нормальных клонов иммунокомпетентных клеток (смотри полный свод знаний).

Следствием опухолевого роста плазмоклеточных инфильтратов в костном мозге является деструкция костей скелета. Внекостномозговые миеломы могут обладать свойством злокачественных опухолей, развивающихся в различных органах и тканях (желудок, кишечник, лёгкие, лимфатических, узлы и так далее), при этом процесс метастазирования, по-видимому, также имеет место.

Секреция в кровяное русло и в окружающие ткани парапротеина обусловливает развитие так называемый гипервискозного синдрома (синдрома повышенной вязкости крови) и тканевого дис- (пара-) протеиноза. Подавление нормальных клонов иммунокомпетентных клеток приводит к развитию иммунодефицитного синдрома (смотри полный свод знаний Иммунологическая недостаточность)), при котором отмечается склонность к повторным (особенно респираторным) инфекциям. Важным звеном в патогенезе Миеломная болезнь считают развитие амилоидоза (параамилоидоза), который наблюдается у 10-20% больных (чаще при D-миеломе и болезни лёгких цепей) и служит одним из проявлений тканевого диспротеиноза (смотри полный свод знаний Амилоидоз). При этом главной составной частью белка амилоидных фибрилл являются лёгкие цепи молекулы парапротеина или их фрагменты.

Парапротеиноз почек в сочетании с блокадой канальцев белковыми агломератами и часто развивающейся восходящей урологической инфекцией - пиелонефритом (смотри полный свод знаний) - составляют патогенетическую основу миеломной нефропатии («миеломная почка») с недостаточностью функции почек и развитием уремии (смотри полный свод знаний Почечная недостаточность).

Патологическая анатомия. Морфологически субстратом Миеломная болезнь являются опухолевые разрастания плазматических клеток, первично возникающие в костном мозге. Процесс локализуется преимущественно в костях и в большинстве случаев сопровождается резким рассасыванием костной ткани (смотри полный свод знаний Остеопороз). Одновременно, как правило, имеются признаки нарушения белкового обмена в виде тканевого дис(пара-) протеиноза. Сочетание этих изменений определяет характерную для Миеломная болезнь патологоанатомическую картину заболевания.

При вскрытии наиболее типичные изменения обнаруживаются в плоских и иногда трубчатых костях. Они хрупкие, мягкие, нередко режутся ножом. Могут наблюдаться переломы, деформация костей, в частности компрессия тел позвонков, иногда со сдавлением спинного мозга. При диффузно-узловатой форме Миеломная болезнь, которая при развёрнутой картине болезни встречается наиболее часто, костный мозг на разрезе имеет пёстрый вид, содержит множественные серовато-розовые узловатые разрастания различной величины (цветной рисунок 8). В узлах и вокруг них вследствие кровоизлияний и некрозов нередко выявляются темно-красные и желтоватые участки. Опухолевые массы иногда прорастают в прилежащие ткани (мышцы, кожу, плевру, твёрдую мозговую оболочку и так далее). При диффузной форме Миеломная болезнь костный мозг сочный, пёстрый из-за чередования разрастаний плазматических клеток, кровоизлияний, некрозов. Число костных пластинок уменьшено, кортикальный слой истончён. В редких случаях остеопороз отсутствует. Размеры и вес селезёнки, печени, лимфатических, узлов обычно в пределах нормы или несколько увеличены. В ряде случаев отмечается значительное увеличение их объёма вследствие массивного специфического поражения. Описаны редкие случаи развития обширных узловатых разрастаний в коже, плевре, лёгких, почках, в головном мозге и другие Почки могут быть увеличены, бледные, гладкие; при выраженных склеротических изменениях выявляется картина вторично-сморщенной почки. В ряде случаев имеются точечные и пятнистые кровоизлияния в кожу, серозные и слизистые оболочки, ткань внутренних органов. Как правило, обнаруживаются признаки общего малокровия, дистрофии паренхиматозных органов, часто гнойно-воспалительные процессы.

Гистологически в костном мозге при Миеломная болезнь обнаруживают разрастания плазматических клеток разнообразного вида. Гистологически плазматические клетки при Миеломная болезнь чаще всего характеризуются грубым, эксцентрично расположенным ядром и довольно обильной базофильной цитоплазмой; иногда ядро с тонкой структурой хроматина содержит 1-3 нуклеолы, а базофилия цитоплазмы выражена слабо. Существуют различные переходные формы между этими вариантами (рисунок 1); для Миеломная болезнь характерно присутствие гигантских дву и многоядерных плазматических клеток и так паз. пламенеющих клеток, обильная цитоплазма которых имеет неровные контуры и розоватый оттенок по краям. Часто встречаются различные варианты плазматических клеток, содержащих ацидофильные тельца Расселла, количество и расположение которых в цитоплазме определяют вид клеток, обозначаемых как гроздьевидные (grape cells), ягодовидные (morula cells), тезауроциты (клетки накопления) или клетки Мотта. Некоторые авторы наблюдали цитохимически негативные кристаллические включения в цитоплазме миеломных клеток.

Рис. 1. Микропрепарат костномозгового пунктата больного миеломной болезнью (различные типы плазматических клеток): а - типичная плазматическая клетка с грубым ядерным хроматином и резко базофильной цитоплазмой; б - плазматическая клетка с тонкой структурой ядерного хроматина и слабобазофильной цитоплазмой; в - двуядерная плазматическая клетка; грамм - «пламенеющая» плазматическая клетка; д - плазматическая клетка с тельцами Расселла; поля микропрепаратов покрыты эритроцитами.

Электронная микроскопия плазматических клеток при Миеломная болезнь позволяет выявить гипертрофию протеин-синтезирующих структур - шероховатую эндоплазматическую сеть в виде мешков и цистерн, оттесняющих ядро к периферии, полирибосомы и развитой комплекс Гольджи. Ацидофильные тельца выявляются в виде оптически плотных гранул, содержащих аморфную белковую субстанцию. Полагают, что они состоят из конденсированного парапротеина. В связи с высоким содержанием белка и рибонуклеопротеидов цитоплазма этих клеток резко пиронинофильна, имеет ШИК-положительную реакцию, люминесцирует при окраске тиофлавином Т. Наряду со зрелыми плазмоцитами выявляются плазмобласты, атипичные гигантские одно и многоядерные клетки. Клеточный состав разрастаний варьирует в различных случаях и нередко отличается в разных участках скелета. Разрастания плазматических клеток могут быть узловатыми, диффузными или диффузноузловатыми. Первый вариант, как показывают результаты трепанобиопсии, встречается главным образом в ранние стадии болезни. При этом на фоне нормального костного мозга выявляются множественные, довольно больших размеров (от 200 микрометров и более) очаговые разрастания плазматических клеток (рисунок 2), проникающие в прилежащую ткань. Прогрессирование Миеломная болезнь характеризуется развитием диффузной инфильтрации костного мозга плазматическими клетками (рисунок 3). Нередко это сопровождается развитием обширных узловатых разрастаний (цветной таблица, ст. 33, рисунок 8 и 9). Число клеток нормального гемопоэза заметно снижено. Могут выявляться поля миелофиброза, жировых клеток. Характерно значительное истончение костных пластинок вплоть до полного их исчезновения на больших участках, расширение каналов остеонов (гаверсовых каналов), частичное разрушение коркового вещества с прорастанием плазматических клеток в надкостницу. Рассасывание костной ткани протекает по типу гладкой, пазушной и остеокластической резорбции. Полагают, что остеопороз обусловлен нарушением процессов костеобразования вследствие повышенной секреции в костном мозге фактора, стимулирующего остеокласты. Репаративные процессы резко снижены, однако в ряде случаев наблюдается очаговое образование кости примитивного строения, преимущественно в области микро-переломов и в зонах кровоизлияний по периферии узловатых разрастаний (рисунок 4). Изредка рассасывание костной ткани отсутствует, имеет место утолщение костных пластинок.

Микроскопически нередко выявляют узловатые и диффузные пролифераты плазматических клеток в селезёнке, печени, лимфатических, узлах и других органах. Часто обнаруживаются известковые метастазы в почках, лёгких и других органах. Разницы в частоте и интенсивности специфического поражения внутренних органов при различных иммунохимических вариантах Миеломная болезнь не найдено.

Тканевый парапротеиноз выражается в скоплении белковых масс в просветах сосудов, белковом пропитывании их стенок и стромы органов, отложении амилоида (параамилоида) и изредка кристаллических веществ. Белковые, амилоидоподобные отложения оксифильны, окрашиваются положительно при ШИК-реакции, в отличие от амилоида не обладают анизотропией. В почках, особенно при длительной протеинурии Бенс-Джонса (смотри полный свод знаний Бенс-Джонса белок), развивается картина парапротеинемического нефроза. Характерны обилие белковых цилиндров в канальцах (рисунок 5), дистрофия эпителия, его гибель и десквамация, очаговый нефрогидроз, отёк, возможна плазмоклеточная инфильтрация стромы. Цилиндры могут быть окружены гигантскими клетками, пропитаны солями кальция. Изменения клубочков незначительны. Имеется утолщение базальной мембраны, отложение белковых веществ в мезангии, иногда гиперплазия его клеток; дистрофия подоцитов с отложением в их цитоплазме белковых гранул. Часто наблюдается нефросклероз (смотри полный свод знаний). Для Миеломная болезнь типичен белковый отёк ткани лёгких (рисунок 6), стромы миокарда. Амилоид (параамилоид) при Миеломная болезнь отличается от других его разновидностей высоким содержанием в белковом компоненте низкомолекулярных фрагментов. Амилоид часто не даёт положительной реакции с красным конго, метахромазии с метиловым фиолетовым и толуидиновым синим; люминесцирует с тиофлавином Т и S, обладает анизотропными свойствами.

Рис. 2. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 - плазматические клетки, образующие очаговые разрастания; 2 - участки нормального гемопоэза; окраска гематоксилинэозином; × 400. Рис. 3. Микропрепарат костного мозга при миеломной болезни (трепанобиопсия): 1 - диффузная инфильтрация костного мозга плазматическими клетками; 2 - костная ткань; окраска гематоксилин-эозином; × 80. Рис. 4. Микропрепарат позвонка при миеломной болезни: 1 - инфильтрация надкостницы плазматическими клетками; 2 - область микро-перелома; 3 - фиброз костного мозга; 4 - образование костного вещества; окраска гематоксилин-эозином; × 140.

Характерно преимущественное поражение стенок сосудов, сердца, языка, поперечнополосатых мышц, нервов, кожи, сухожилий и синовиальных оболочек суставов. Возможно массивное отложение амилоида в миеломные узлы в костях с образованием крупных опухолей своеобразного вида. В редких случаях в плазматических клетках и внеклеточно в опухолевых разрастаниях, а также в почках, сосудах роговицы выпадают кристаллические вещества, происхождение которых связывают с нарушением синтеза лёгких х-цепей. При лечении цитостатиками в костном мозге наблюдается снижение объёма опухолевых разрастаний в сочетании с развитием гипопластических изменений, полей склероза, образованием несовершенного костного вещества.

Клиническая картина. При типичном течении основным клинические, симптомом являются боли в костях (оссалгии), которые чаще всего локализуются в позвоночнике, рёбрах, реже - в трубчатых костях и в костях черепа. Рост опухоли или диффузных плазмоклеточных инфильтратов за пределы костной ткани сопровождается корешковыми болями (смотри полный свод знаний Радикулит), параплегиями (смотри полный свод знаний), гемиплегиями (смотри полный свод знаний), экзофтальмом (смотри полный свод знаний) и так далее Известны случаи плазмоклеточной инфильтрации плевры или брюшины с развитием специфического плеврита (смотри полный свод знаний) или асцита (смотри полный свод знаний) и с высоким содержанием плазматических клеток и парапротеина в экссудате. При органной локализации плазмоклеточных опухолей (лёгкие, желудок, кишечник, лимфатических, узлы, печень, селезёнка и другие) клинические, картина соответствует таковой при злокачественной опухоли данного органа или дополняется такими симптомами, как увеличение лимфатических, узлов, печени, селезёнки и так далее

Некоторые исследователи выделяют плазмоклеточную лейкемию как самостоятельную нозологическую форму, которая в отличие от обычной Миеломная болезнь кроме повышенного содержания плазматических клеток в крови, характеризуется выраженным геморрагическим диатезом, связанным с тромбоцитопенией, быстрым течением и обширной плазмоклеточной инфильтрацией в различных органах.

При исследовании крови в начале заболевания выявляется ускоренная РОЭ, что связывают с преобладанием в плазме грубодисперсных белков (парапротеинов), которые выявляют с помощью электрофореза (рисунок 7). Принадлежность парапротеина к одному из классов Ig определяют с помощью иммуноэлектрофореза (смотри полный свод знаний) с моноспецифическими антисыворотками (рисунок 8) или радиальной иммунодиффузии на агаровом геле по Манчини (смотри полный свод знаний Иммунодиффузия.); последний метод применяют также для количественного определения парапротеинов. Этими же методами и с помощью простой диффузии на агаре, при использовании моноспецифических антисывороток против К и X лёгких цепей, определяют тип лёгких цепей Ig. Для Миеломная болезнь характерно снижение (депрессия) концентрации иммуноглобулинов, не относящихся к парапротеину (так называемый «не-М-компоненты», или физиологический иммуноглобулины), с чем связывают нарушение гуморального иммунитета.

По мере прогрессирования заболевания развивается нормохромная нормоцитарная негемолитическая анемия, реже - тромбоцитопения; в крови нередко появляются плазматические клетки, количество которых может достигать 10-50% и более от всех клеток крови. В последнем случае обычно говорят о лейкемизации Миеломная болезнь

У некоторых больных Миеломная болезнь при исследовании крови обнаруживаются такие признаки дисгемопоэза, как эритробластемия, макро и даже мегалоцитоз эритроцитов, лейкемоидный (миелоидный) сдвиг в лейкоцитарной формуле; иногда имеет место лимфоцитоз как отражение иммунопролиферативного процесса в костном мозге.

Из осложнений следует иметь в виду патологический переломы костей в местах опухолевой деструкции их (смотри полный свод знаний Переломы), развитие темии парапарезов и плегий при сдавлении головного или спинного мозга опухолью, растущей из костей черепа или позвонков. Вторичный корешковый синдром возникает в связи с плазмоклеточной инфильтрацией мозговых оболочек и сдавлением корешков спинномозговых нервов.

Развитие параамилоидоза почек в сочетании с блокадой канальцев белковыми агломератами обычно приводит к функциональной недостаточности почек с развитием необратимой уремической интоксикации. Отложение амилоида в миокарде снижает его сократительную способность; известны случаи, когда отложение амилоида в миокарде при Миеломная болезнь ошибочно диагностировалось как инфаркт или аневризма сердца. Наблюдают также осложнения (полиневропатии, артропатии и так далее), связанные с различной локализацией параамилоидоза при Миеломная болезнь

Иногда при Миеломная болезнь, как и при болезни Вальденстрема(смотри полный свод знаний Вальденстрема болезнь), развивается гипервискозный синдром, который слагается из геморрагий и симптомов церебропатии, ретинопатии и связан с циркуляцией в кровяном русле комплексов из глобулиновых молекул. При этом выявляются различные нарушения в свёртывающей системе крови. Примерно у 30% больных Миеломная болезнь при тяжёлом течении выявляется повышение содержания кальция в крови более 6 мили-эквивалент, что чаще всего связывают с интенсивной резорбцией костной ткани и нарушением выведения кальция с мочой. Клинические, картина гиперкальциемии при Миеломная болезнь выражается гиперрефлексией, мышечной ригидностью, сонливостью, вялостью; у некоторых больных развиваются дезориентация и даже психозы, а также ступорозные и коматозные состояния, которые могут исчезнуть при нормализации уровня кальция в крови.

Большую опасность при Миеломная болезнь представляют инфекционные осложнения, связанные с иммунодефицитным состоянием. Чаще всего развиваются респираторные инфекции (бронхиты, пневмонии) с затяжным, рецидивирующим течением. Восходящие урологический инфекции служат причиной пиелонефрита; различные гнойничковые поражения кожи и слизистых оболочек могут привести к развитию гнойного менингита, флегмон, сепсиса и тому подобное Среди причин смерти больных Миеломная болезнь преобладают пневмонии, уросепсис, уремия, легочно-сердечная недостаточность. В отдельных случаях смерть обусловлена кровоизлиянием в головной мозг, парапротеинемической комой.

Диагноз Миеломная болезнь должен быть установлен в возможно ранние сроки, чтобы применить своевременное лечение и предотвратить такие необоснованные назначения, как активные физиотерапевтические и бальнеологический процедуры.

Диагноз устанавливается на основании клинические, картины (боли в костях, особенно в позвоночнике), анализа крови (ускоренная РОЭ, гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия, наличие М-градиента) и мочи (протеинурия Бенс-Джонса). Достоверность диагноза подтверждается исследованием пунктата костного мозга, при котором, как правило, выявляется пролиферация плазматических клеток, количество которых превышает 10%, достигая иногда 70- 100%.

Для диагностики Миеломная болезнь наряду с цитологический анализом стернального пунктата с начала 60-х годы проводят прижизненное гистологический исследование «крошки» костного мозга, получаемой при пункции кости, или чаще проводят трепанобиопсию (смотри полный свод знаний). Ряд онкологов отмечают ценность этого метода для диагностики Миеломная болезнь в случаях малого количества или отсутствия плазматических клеток в пунктате. Идентификация класса парапротеина с помощью иммуноэлектрофореза и радиальной иммунодиффузии расширяет представление о характере процесса, а также помогает в дифференциальной диагностике.

Рентгенодиагностика. Рентгенологические изменения в костной системе при Миеломная болезнь отличаются большим разнообразием. Выделяют следующие клинико-рентгенологическое формы Миеломная болезнь: 1) множественно-очаговую, или множественно-узловую, 2) диффузно-поротическую, 3) остеосклеротическую и 4) солитарную (изолированную).

Множественно-очаговая форма встречается более чем в 70% случаев, рентгенологически характеризуется образованием множественных округлых дефектов диаметром до нескольких сантиметров. Изменения выявляются чаще всего в плоских костях (рисунок 9), реже - в длинных и коротких трубчатых. Каждый дефект чётко контурирован, реактивных изменений со стороны окружающей ткани при этом нет. В трубчатых костях корковое вещество изнутри истончается, костномозговая полость расширяется, на месте наиболее крупных узлов кость слегка вздувается и утолщается (рисунок 10, а). В ряде случаев может наблюдаться полное разрушение коркового вещества кости (рисунок 10, б) с распространением опухоли в мягкие ткани. Характерная картина выявляется при поражении костей черепа, в котором видны множественные, словно выбитые пробойником, дефекты кости (рисунок 11). В позвоночнике обнаруживается диффузное разрежение костной структуры, уплощение тел позвонков (бревиспондилия, «рыбьи позвонки»), искривление позвоночного столба. На фоне диффузного разрежения костного вещества тел позвонков заметна подчёркнутость дужек и отростков позвонков, что, как правило, отсутствует при метастатических поражениях позвоночника.

Диффузно-поротическая форма встречается в 9-15% случаев и характеризуется общим распространённым остеопорозом костной системы (смотри полный свод знаний Остеопороз) без ограниченных очагов рассасывания костной ткани. Нередко она является не отдельной формой, а фазой болезни, которая затем переходит в множественно-очаговую форму поражения, что диктует необходимость повторных рентгенологическое исследований скелета. При этой форме рентгенологическое картина долгое время может оставаться нормальной. Возникающая постепенно общая деминерализация скелета лишена специфичности и не отличается от системного остеопороза другого происхождения. Однако этот остеопороз может иметь характерные черты, носить мелкозернистый, в ряде случаев грубозернистый или пятнистый характер и локализоваться чаще всего в плоских костях черепа, таза, рёбрах.

Остеосклеротическая форма встречается редко (примерно в 3% случаев) и проявляется выраженным остеосклерозом очагово-гнездного или диффузного характера (смотри полный свод знаний Остеосклероз) и иногда даёт рентгенологическое картину мраморного позвонка (смотри полный свод знаний).

Солитарная форма (солитарная миелома) наблюдается ещё реже; одни исследователи, например А. С. Рейнберг, рассматривают эту форму как раннюю фазу Миеломная болезнь, другие - как самостоятельное заболевание (первичную опухоль костного мозга, обладающую всеми признаками опухолевого роста). Солитарные миеломы чаще всего возникают в костях таза (обычно в крыле подвздошной кости), позвоночнике, костях свода черепа, ребрах, реже в проксимальном отделе плечевой или бедренной кости. Рентгенологически можно выделить две разновидности этой формы: классический чисто деструктивный крупный солитарный костный дефект, чётко отграниченный от окружающей ткани (рисунок 12), и кистознотрабекулярную миелому - крупное кистовидное или ячеистое образование (рисунок 13). Реактивного склероза в окружности опухолевого узла обычно нет. В редких случаях солитарная миелома может наблюдаться в других органах и тканях. Солитарная миелома желудка рентгенологически даёт картину, сходную с инфильтративным раком или лимфогранулематозом желудка.

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными заболеваниями костей, в частности позвоночника (спондилоартрозом, туберкулёзным спондилитом, болезнью Бехтерева и другие), а также с метастазами злокачественных новообразований в кости (рак различной локализации, саркома). Основное диагностическое значение при этом имеет морфологический исследование пунктатов (трепанатов) костного мозга, протеинограмма и иммунохимические данные.

Миелому Бене-Джонса, при которой иногда длительное время единственным симптомом является стойкая протеинурия, отличают от хронический заболеваний почек на основании тепловой пробы на белок Бенс-Джонса в моче или электрофореза мочи.

Основными критериями при дифференциальной диагностике Миеломная болезнь и макроглобулинемии Вальденстрема является идентификация парапротеина и наличие плазмоклеточной пролиферации в костном мозге. При болезни Вальденстрема парапротеин относится к классу IgM, а костный мозг инфильтрирован лимфатическими клетками. Рентгенологические исследование костей скелета, как правило, при болезни Вальденстрема не выявляет характерных для Миеломная болезнь очагов остеолиза; при внешнем осмотре больного при болезни Вальденстрема часто обнаруживаются признаки системной лимфоидной гиперплазии (увеличение лимфатических, узлов, печени, селезёнки), редкие при Миеломная болезнь

Дифференциальная диагностика между Миеломная болезнь и симптоматическими парапротеинемиями с реактивным плазмоцитозом при коллагенозах, хронический болезнях печени, туберкулёзе, злокачественных новообразованиях, лейкозах, лимфомах и так далее основана на различии клинические, картины, данных морфологический исследований (в отличие от Миеломная болезнь при симптоматических парапротеинемиях плазматические клетки лежат в виде мелких скоплений или одиночных элементов, рассеянных в ткани) и рентгенологическое признаках. Придаётся значение динамике М-градиента, величина которого при симптоматических парапротеинемиях коррелирует со степенью активности основного заболевания. Концентрации физиологических Ig при исследовании их методом радиальной иммунодиффузии обычно нормальны или несколько повышены при симптоматических парапротеинемиях и чётко снижены при Миеломная болезнь

Разнообразие рентгенологическое проявлений Миеломная болезнь требует проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике множественно-очаговой формы миеломы с метастазами рака в кости. Дифференцирование основывается на комплексе клинико-лабораторных и рентгенологическое данных. Миеломные узлы чаще всего располагаются в рёбрах и грудине, не вызывают в отличие от раковых метастазов периостальной реакции и остеосклероза.

Определённое значение имеет дифференциальная диагностика с остеомаляцией (смотри полный свод знаний), гиперпаратиреозом (смотри полный свод знаний) и генерализованной фиброзной остеодистрофией Реклингхаузена (смотри полный свод знаний Параширеоидная остеодистрофия). При остеомаляции остеопороз бывает более диффузным, характерные для миелом округлые дефекты в костях отсутствуют. Гиперпаратиреоз и болезнь Реклингхаузена отличаются более крупными размерами отдельных дефектов, преимущественным поражением трубчатых костей.

Из заболеваний системы крови Миеломная болезнь следует дифференцировать от тех форм лейкозов (смотри полный свод знаний), которые могут протекать с выраженными деструктивными изменениями в скелете. В таких случаях прежде всего учитывают данные исследования костного мозга и сывороточных белков.

Определённые трудности могут возникнуть в дифференциальной диагностике с множественной эозинофильной гранулемой костей (смотри полный свод знаний). Несоответствие между обширным деструктивным процессом и общим хорошим состоянием больного, отсутствие изменений в гемограмме и парапротеинемии позволяют предположить множественную эозинофильную гранулему. Окончательная диагностика основывается на данных пункции или биопсии из очага поражения.

Практическое значение имеет дифференциальная диагностика остеопоротических изменений при Миеломная болезнь с распространенными остеопорозами различной этиологии, в частности дисгормональными. При Миеломная болезнь остеопороз распространён по всему скелету в отличие от дисгормонального, который ограничивается главным образом позвоночником и рёбрами.

Миеломная болезнь необходимо дифференцировать от так называемый эссенциальной доброкачественной гаммапатии, при которой выявляются ускорение РОЭ, умеренная гиперпротеинемия и М-градиент в зоне γ или β-глобулинов, но отсутствуют морфологический и рентгенологическое признаки Миеломная болезнь и нет оснований для диагноза какого-либо заболевания, которое может быть причиной симптоматических парапротеинемий. Критерием эссенциальной доброкачественной гаммапатии является стабильность концентрации парапротеина и физиологических Ig.

Лечение. Первый курс терапии обычно проводят в стационаре; дальнейшее лечение может быть осуществлено в амбулаторных условиях под наблюдением врача и при регулярном (не реже 1 раза в неделю) исследовании крови.

Применяемые средства направлены на подавление пролиферации патологический клона плазматических клеток, продуцирующих парапротеин. Применяются в основном алкилирующие цитостатические препараты: сарколизин и циклофосфан. Наряду с этими препаратами применяют цитостатические фазоспецифические химиопрепараты, такие как натулан, винкристин. Применение кортикостероидных гормонов (в суточной дозе 30-40 миллиграмм преднизолона) повышает эффективность любой химиотерапии при Миеломная болезнь В схемах лечения, предусматривающих назначение ударных доз химиопрепаратов, дозы преднизолона повышаются до 100-150 миллиграмм в сутки и более. Дозы применяемых химиопрепаратов и интервалы между их введением строго индивидуальны. Выбор дозы зависит от исходного состояния больного, от чувствительности к препарату. Так, сарколизин предпочтителен при сохранном кроветворении (число лейкоцитов не менее 4000 в 1 микролитров и тромбоцитов - 100 000 в 1 микролитров) и при нормальной функции почек. Назначение циклофосфана допустимо при лейкопении, тромбоцитопении, а также при умеренной азотемии. При выраженном иммунодефицитном состоянии организма следует избегать больших доз цитостатических препаратов. Замена препарата, а также использование комбинированных схем лечения этими препаратами рекомендуются при развитии резистентности к одному из них.

Сарколизин обычно назначают в дозе 5 -10 миллиграмм внутрь или внутривенно ежедневно или через день (некоторые рекомендуют применять сарколизин по 10-20 миллиграмм в неделю); 200-300 миллиграмм на курс лечения (при внутривенном введении курсовая доза редко превышает 150-200 миллиграмм). Лечение повторяют до 5-6 курсов и более с перерывом 1г/2-2 месяцев

Циклофосфан применяют внутривенно в разовой дозе 200-600 миллиграмм с интервалом 1-2 дня; доза на курс составляет 8-10 г, интервалы между курсами - 1-1½ месяцев Большие дозы циклофосфана до 1000 миллиграмм можно вводить 1 раз в неделю. При резко выраженном корешковом синдроме, обусловленном специфической инфильтрацией оболочек спинного мозга, циклофосфан вводят в спинномозговой канал. При полихимиотерапии применяют перечисленные препараты в различных комбинациях.

Общепринята тактика лучевой терапии при Миеломная болезнь При генерализованных формах дистанционная гамматерапия назначается как вспомогательное средство на крупные очаги деструкции в опорных костях при резко выраженном болевом (особенно корешковом) синдроме и при быстром росте опухоли с угрозой патологический перелома кости или компрессии спинного или головного мозга. При этом лучевая терапия с суммарной дозой 4500-5000 рад на очаг назначается одновременно с химиотерапией или предшествует ей. Самостоятельное значение лучевая терапия приобретает при солитарной мне ломе; в этих случаях она назначается вслед за удалением опухоли.

В случаях клинически выраженного гипервискозного синдрома показано 7-10 сеансов плазмафереза (смотри полный свод знаний) с извлечением 500-700 миллилитров плазмы за сеанс; при необходимости (анемия) одновременно производят трансфузии донорской крови. При Миеломная болезнь с лейкопенией и тромбоцитопенией целесообразно применять компонентную трансфузионную терапию; при развивающейся почечной недостаточности - все средства, используемые при почечной недостаточности любого происхождения, вплоть до гемодиализа (смотри полный свод знаний), применение которого ограничено, так как развитие уремической интоксикации при Миеломная болезнь обычно совпадает с терминальной стадией заболевания.

Инфекционные осложнения требуют применения максимально переносимых доз антибиотиков, предпочтительно широкого спектра действия в различных комбинациях из 2-3 препаратов.

При гиперкальциемии проводится активная цитостатическая терапия в сочетании с повышенными дозами кортикостероидных гормонов (преднизолон до 100 миллиграмм в сутки внутривенно), гидратацией и плазмаферезом. Из симптоматических средств часто применяются аналгезирующие препараты, витамины (D), анаболические гормоны.

Оперативное лечение показано при солитарной миеломе и может быть применено как дополнительное средство к химио и лучевой терапии при генерализованных формах, если расположение одного из опухолевых очагов угрожает важным функциям близко расположенных или непосредственно вовлечённых в процесс органов или частей тела (ламинэктомия и удаление опухоли с целью декомпрессии спинного мозга, ортопедические и реконструктивные операции при деструкции крупных трубчатых костей п так далее). При выраженных деструктивных изменениях позвоночника к числу корригирующих мероприятий относятся лёгкое вытяжение на наклонной плоскости, облегчённый корсет, а также рекомендуется спать на щите.

Прогноз. При правильном лечении восстановление активности больного и объективные признаки уменьшения массы опухолевых клеток (уменьшение концентрации парапротеина, размеров опухолей) наблюдаются у 70% больных. Продолжительность жизни зависит от характера осложнений, а также от индивидуальных особенностей течения болезни, связанных, вероятно, с пролиферативной активностью плазматических клеток, и при благоприятной реакции на лечение составляет 2-4 года, в ряде случаев превышает 10 лет.

Вас категорически не устраивает перспектива безвозвратно исчезнуть из этого мира? Вы не желаете закончить свой жизненный путь в виде омерзительной гниющей органической массы пожираемой копошащимися в ней могильными червями? Вы желаете вернувшись в молодость прожить ещё одну жизнь? Начать всё заново? Исправить совершённые ошибки? Осуществить несбывшиеся мечты? Перейдите по ссылке: