Лучевая диагностика располагает в настоящее время богатым набором методических приемов, среди которых выделяются широкими возможностями компьютерная рентгеновская (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). В задачи лучевого диагноста в числе прочего входят выбор наиболее эффективной тактики обследования и сопоставление результатов с данными других исследований.
Лучевое исследование при заболеваниях печени в большинстве случаев включает несколько этапов.
На первом этапе выполняют рентгенологическое исследование органов грудной полости и сонографию органов живота, в том числе печени.
На втором этапе при остающихся нерешенными диагностических проблемах также предпочтительнее использовать неинвазивные методы; для уточнения морфологических изменений прибегают к КТ или МРТ, а для оценки функции гепатоцитов или ретикулоэндотелиальной ткани печени - к радионуклидной сцинтиграфии.
На третьем этапе в случае необходимости производят эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию, транспариетальную холангиографию или ангиографию печени.
Для дифференциации доброкачестренной и злокачественной опухоли, выявления сравнительно редких заболеваний печени - лимфогранулематоза, лейкоза, а также при подозрении на абсцесс и кисту может оказаться необходимой тонкоигольная биопсия этого органа под контролем сонографии или компьютерной томографии.
Тень печени вырисовывается при просвечивании и на обзорных снимках, окаймленная сверху и снаружи узкой полоской подбрюшинного жира, а снизу - изображением других органов живота. Рентгеноскопия и рентгенография являются сугубо ориентировочными методами исследования печени. Они сохранили некоторое значение главным образом для оценки состояния верхней выпуклой поверхности органа, которая четко выделяется на фоне светлого легочного поля. Кроме того, рентгеновские снимки оказывают пользу при выявлении обызвестлений в ткани печени, конкрементов в желчных путях, скоплений газа в желчных протоках или ветвях воротной вены.
КТ позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру печени и всех ее частей, а также взаимоотношения их с соседними органами и тканями (рис. 2). Для полного охвата органа выполняют 12-15 КТ, выделяя изображения слоев печени через каждые 2 мм от ее верхней поверхности до переднего (нижнего) края. Тень печени достаточно однородна и более интенсивна, чем тень окружающих органов. При денситометрии нормальной печени поглощение рентгеновского излучения соответствует 60 ± 10 НЕ (единиц Хаунсфилда). Хорошо видна поперечная борозда. Правее ворот печени определяется более светлое изображение желчного пузыря в форме овального образования с четкими контурами. Кровеносные сосуды и внутрипеченочные желчные протоки в норме четко не дифференцируются. Но они становятся заметными при КТ с усилением. Так называют серию КТ, производимых после одно- или много кратного введения в вену болюса контрастного вещества в дозе 1 мл 60% раствора на 1 кг массы тела. При подобной динамической КТ через 15-30 с после инъекции появляется изображение печеночной артерии, а позднее воротной вены.
КТ дает возможность распознать увеличение и деформацию печени, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, гемоперитонеум или асцит. Она незаменима в выявлении объемных образований - первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов печени.
Уникальны ее возможности в обнаружении гемохроматоза по признаку усиления тени печени (примерно до 100 НЕ), а также диффузного или гетерогенного стеатоза, когда тень органа ослабевает до 10 НЕ.
Разработаны многочисленные методики радионуклидного исследования метаболизма печени, кровотока и внесосудистого плазмотока в ней, оценки артериопортального и портосистемного шунтирования. Созданы разнообразные гепатотропные радиофармпрепараты. В зависимости от того, какой из них применен (радиоактивный коллоид, меченый краситель, меченая аминокислота и т. д.), можно судить о различных функциях печени (барьерной, желчевыделителыюй и пр.). Современные гамма-камеры позволяют исследовать распределение радиофармпрепарата в печени, т. е. получать изображение органа на сцинтиграмме и изучать динамику накопления и выведения препарата из любого участка печени (рис. 3).
Патологические образования, накапливающие радиофармпрепарат сильнее, чем нормальная ткань печени, обусловливают на сцинтиграмме участки повышенной интенсивности (горячие очаги). Большинство опухолей, а также кисты и абсцессы обнаруживаются как участки пониженной интенсивности (холодные очаги). Но особенно ценны радионуклидные исследования для оценки функций печени при диффузных поражениях, для дифференцировки хронических гепатитов и циррозов, для изучения динамики функций при лечении больного.
В последние годы быстро развиваются два вида радионуклидной томографии: однофотонная эмиссионная томография и позитронная эмиссионная томография.
Первая из них позволяет получить изображение органа в виде серии поперечных срезов и в отличие от обычной сцинтиграфии на гамма-камере судить о распределении радиофармпрепарата в различных слоях органа, т. е. предоставлять исследователю данные о пространственном расположении патологических очагов в печени.
Позитронная эмиссионная томография - уникальный способ изучения метаболизма сахаров, жиров и белков в тканях, процессов молекулярного транспорта, проницаемости мембран, распределения некоторых лекарственных веществ в органе. Но этот метод основан на использовании радионуклидов, испускающих позитроны. Вследствие крайне малого периода полураспада эти радионуклиды можно применять только в месте их выработки на медицинском циклотроне.
В основе метода лежит использование явления ядерно-магнитного резонанса - регистрация высокочастотного электромагнитного излучения протонов под воздействием постоянного магнитного поля высокой напряженности (1-2 Тесла). Для исследования печени применяют реконструкцию изображения на базе T 1 и Т 2 времени релаксации протонов водорода. Изображение получают в виде срезов органа в любой из проекций (рис. 4). Эти срезы напоминают компъютерные рентгеновские томограммы, но дополнительно дают возможность судить о кровеносных сосудах и внутрипеченочных желчных протоках, которые более четко вырисовываются на магнитно-резонансных томограммах.
Изучаются перспективы применения феномена ядерно-магнитного резонанса для спектрального анализа тканей на содержание атомов фосфора, углерода, натрия, фтора.
Ангиография играет важную роль в идентификации очаговых поражений печени при неясных данных КТ и УЗИ. Ангиография незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, внутрипеченочных аневризм, гемобилии. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений. Подчеркнем, что ангиография способствует дооперационному определению сегментарной топографии патологических очагов.
Ангиография относится к числу инвазивных процедур. В рентгеноангиологических кабинетах производят различные диагностические и лечебные пункции кист и абсцессов. Рентгенотелевизионное просвечивание и сонография позволяют определить положение иглы и катетера без дополнительного контрастирования.
Основным методом является чресбедренная селективная целиакография. Зонд Сельдингера вводится в бедренную артерию и далее проводится через брюшную аорту до уровня чревного ствола. Клюв катетера устанавливают в чревной артерии и вводят 45-50 мл водорастворимого контрастного вещества. Получают изображение артерий печени, селезенки, органов панкреатодуоденальной зоны.
Для получения более насыщенного изображения внутриорганных артерий печени проводят суперселективное зондирование внеорганных или внутриорганных артерий печени. Инфузионную артериографию печени, предпочтительнее суперселективную, производят путем медленной инъекции (1-3 мл/с) контрастного вещества. Из ткани печени препарат быстро вымывается неконтрастированной портальной кровью (примерно 75% синусоидального кровотока). Происходит интенсивное контрастирование опухолей и метастазов печени, лишенных портального кровоснабжения.
Рентгеноангиокинематография чревной и верхней брыжечной артерий со скоростью до 80-150 кадров/с используется для подсчета линейной и объемной скоростей кровотока в висцеральных артериях, в частности для квантификации портальной гипертензии.
Артериографию сочетают с лечебными манипуляциями. При опухолях и метастазах печени через катетер, введенный во вне- или внутриорганные артерии печени, осуществляют разовую или длительную химиотерапию инфузией 5-фторурацила, доксорубицина гидрохлорида, митомицина. В очаге поражения создается концентрация препарата, превышающая в сотни раз в общей системе кровообращения. Обнадеживает применение длительно задерживающихся в сосудах противоопухолевых препаратов (на масляной основе, в липосомах), а также радиоактивных препаратов для лучевой терапии.
В артерию, питающую тот или иной патологический очаг, могут быть введены через катетер искусственные эмболы (полимерные материалы, металлические устройства). Эмболизация артерий печени способствует остановке роста опухоли и ее некрозу, прекращению кровотечения при гемобилии или по крупному артерио-портальному шунту, а также после повреждений ткани печени, уменьшению размера гемангиомы.
Кратковременный эффект при кровотечениях дает инфузия сосудосуживающих препаратов, которую применяют также при портальной гипертензии и кровотечении из варикозно-расширенных вен желудка и пищевода. Для снижения портального давления предложена эмболизация селезеночной артерии. По показаниям применяют регионарную инфузию антибиотиков,
Контрастирование печеночных вен осуществляют путем избирательной катетеризации печеночной вены доступом через бедренную, яремную или иную периферическую вену. Различают свободную гепатовенографию при положении катетера вне контакта со стенками крупной вены и заклиненную, когда инъекция проводится в малые вены из единственного концевого отверстия катетера. В первом положении при манометрии через катетер оценивают давление в печеночной вене; заклиненная манометрия отражает портальное давление.
При введении катетера через яремную вену трасса инструмента относительно прямая. Это позволяет ввести через катетер иглу для транссептальной пункции. Из вен левой доли печени проводят пункцию иглой в направлении воротной вены, затем в воротную вену вводят проводник. Канал в печени по проводнику расширяют коническими дилататорами и баллонными катетерами (чрескожно). Так создают неоперативный внутрипеченочный пор-токавальный шунт, отличающийся гемодинамической физиологи чностью. Тем же доступом, транссептальной иглой, можно осуществить пункцию желчных протоков, холангиографию и декомпрессию желчной гипертензии, биопсию ткани печени.
Среди многочисленных вариантов этой методики наиболее проста возвратная портография, получаемая в венозную фазу целиакографии, верхней мезентерикографии, суперселективной лиенографии. Трансюгулярная катетеризация воротной вены описана выше.
Спленопортографию путем пункции селезенки и введения контрастного вещества проводят по строгим показаниям; в современном варианте применяют тонкую иглу с надетым на нее катетером; после пункции иглу извлекают. По завершении исследования пункционный канал эмболизируют. Наибольшей широтой в диагностике поражений в системе воротной вены и их лечении обладает методика чрескожной чреспеченочной портографии, осуществляемой посредством пункции по правой средней подмышечной линии в седьмом-восьмом межреберье. Вслед за колющим инструментом малого диаметра (0,7-16 мм) по проводнику вводят катетер, который устанавливают в стволе воротной вены, селезеночной или брыжеечных венах, более мелких протоках. Проводят контрастирование, манометрию, анализ скорости кровотока.
Лечебное вмешательство при портальной гипертензии состоит во введении в варикозно-расширенные вены желудка, пищевода эмболизи-рующего материала и склерозирующих препаратов (тромбовар, сотрадекол) для остановки кровотечения и облитерации просвета вен. Эта процедура выполняется из чрескожного чреспеченочного или яремного доступов.
Печень пунктируют тонкой иглой диаметром 0,7-1 мм; в ткань органа вводят контрастное вещество. Регистрируют дренаж препарата из синусоидов в печеночные вены и ветви воротной вены, а также лимфатические протоки. Проводят прямую манометрию печеночных и воротных вен, регистрируют параметры кровотока в них.
От функционирования печени и желчного пузыря зависит здоровье человека. При неполадках с печенью страдает обмен веществ, нарушаются процессы пищеварения и кровообращения. Желчный пузырь отвечает за хранение желчи, которая производится печенью, и принимает участие в пищеварительном процессе. Для контроля за функционированием этих органов и для проверки их строения применяется метод рентгена с контрастирующим веществом. Что показывает рентген? Это видно на фото.
Рентген печени назначают в следующих случаях:
Рентген желчного пузыря назначают при холецистите, опухолевых образованиях в органе или при подозрении на наличие камней. Также его проводят при нарушении поступления желчи в двенадцатиперстную кишку.
Относительным противопоказанием служит острое состояние при гепатите, циррозе печени, воспалении желчевыводящих путей. При улучшении самочувствия больного рентген печени и желчного пузыря проводят.
Рентген печени с контрастом не назначают при:
Для наиболее четкого изображения на снимке изменений в органах делают рентген печени и желчевыводящих путей с контрастным веществом. При этом контраст вводят в организм пациента одним из способов:
Подготовка пациента к рентгену желчного пузыря и печени включает в себя:
Врач должен предварительно, не позднее, чем за день до рентгена, проверить, как пациент переносит йодсодержащий препарат. Специалист должен уведомить больного,что после приема контраста может появиться легкая тошнота и слабая диарея.
Обследование проходит обычным способом. Делаются снимки в положении стоя. Затем больной ложится на живот, и рентгенолог делает дополнительные снимки. Процедура не вызывает каких-либо отрицательных эмоций у пациента. Ее ход можно посмотреть на видео.
Здоровая печень выглядит однородным треугольником со сглаженными углами. Ее контуры четкие и ровные. Норма определяется по следующим признакам:
Что показывает рентген печени? На снимке можно выявить наличие доброкачественных и злокачественных опухолевых образований, нарушение функционирования протоков крови, плохую проводимость желчи. Здоровая печень изображена на фото.
Рентген желчного пузыря позволяет определить присутствие камней, воспалительные процессы в слизистых оболочках, способность пузыря своевременно подавать желчь в кишку, наличие спаек и рубцов. Здоровый желчный пузырь на снимке выглядитгрушевидно, имеет четкие края и тонкие стенки.
Этот орган – самая крупная железа организма, обезвреживающая токсины, выделяющая желчь для пищеварения, участвующая в усвоении глюкозы, регулирующая белковый обмен. В печеночной ткани хранится запас крови и витаминов. Поэтому своевременное выявление болезней печени и их лечение жизненно необходимы.
Печень имеет рыхлую структуру, поэтому плохо отражает УЗ-лучи и на экране смотрится темно-серой. Края здорового органа ровные и четкие.
Печень состоит из двух долей – левой и правой – и имеет следующие размеры:
Размер органа увеличивается при гепатите и других воспалительных процессах и уменьшается при циррозе.
Кроме классического УЗИ, проводится исследование с доплером (УЗДГ), позволяющее оценить состояние печёночных сосудов. По цветному изображению можно разглядеть силу и направление кровотока.
Обследование выявляет атеросклероз или сужение печеночной артерии, воротной вены и брюшной части аорты. Доплер также обнаруживает аневризмы – мешотчатые расширения сосудов.
Перед УЗ-диагностикой за 2-3 дня надо отказаться от продуктов, провоцирующих газообразование – бобовых, сырых фруктов и овощей, жирных и жареных блюд, газировки, черного хлеба и алкоголя.
Последний прием пищи должен быть за 8 часов до обследования. Непосредственно перед процедурой нельзя пить воду, курить и жевать жвачку. Печень обследуется строго натощак.
УЗИ проводится в положении лежа на спине. На переднюю поверхность живота наносится гель, облегчающий соприкосновение с кожей. Обследование безопасно, поэтому проводится даже в период беременности.
В нашей клинике в Москве можно пройти УЗИ печени и УЗДГ печеночных сосудов на современном аппарате, позволяющем хорошо разглядеть ткани органа и поставить правильный диагноз.
Стоимость обследования совсем низкая. При сопутствующем обследовании соседних органов – желчного пузыря, поджелудочной железы и т.д. – его цена увеличивается, но все-равно вполне доступная любой семье. УЗДГ тоже обойдется чуть дороже.
Узнать точно, сколько стоит ультразвуковое обследование в нашей клинике в Москве, можно, позвонив по указанным телефонам.
Для диагностирования болезней печени используется методы УЗИ, МРТ, КТ. Однако наиболее предпочтительным является ангиография печени, или рентген, проведение которого требует специальной подготовки и выполнение указаний лечащего врача. Что это за диагностическое мероприятие, как оно проводится, какие болезни можно выявить при помощи рентгенологического исследования?
В ряде профилактических и при явных подозрениях на болезни печени назначают рентгенологические обследования.Печень имеет две доли, которые делятся на 8 сегментов. Большую часть массы клеток составляют гепатоциты. Рентгенологические исследования позволяют увидеть размеры, структуру, очертания органа. При обследовании нормальная здоровая печень отображается на мониторе в виде четкой однородной тени, помимо этого, верхняя часть контура сходится с диафрагмой, а наружный отличается от экстраперионетальной жировой прослойки, нижний четко видно, так как он отличается от других органов, которые размещены рядом с печенью.
Существует огромное количество диагностических методов исследования печенки, желчного пузыря и протоков, а также поджелудочной железы. Это КТ, МРТ органа, УЗИ, рентгеноскопия. При рентгенологическом исследовании печени и желчных протоков существуют такие способы обследования с использованием метода контрастирования:
Наиболее информативным является метод ангиографического исследования с использованием контраста, который вводится в желчные протоки. Все методики рентгенологического исследования важны, чтобы диагностировать такие заболевания печени, как цирроз, рак, другие новообразования, патологии в работе желчных путей и поджелудочной железы. В зависимости от того, какие результаты покажет рентгенологическое исследование, доктор принимает решение о проведении хирургического вмешательства или же попробовать вылечить недуг с применением медикаментозной терапии.
Ангиографический метод обследования печени подразумевает незначительную хирургию с последующим прохождением рентгена. Ангиография проводится посредством выполнения малого хирургического вмешательства. После анестезии врач делает пункцию специальной иглой с катетером и вводит контраст. Далее лаборант производит рентгенографию. Ангиографическое исследование печени проводится по таким показаниям:
Существую и противопоказания к проведению ангиографии:
Спленопортографическое исследование предполагает введение контрастной жидкости в селезёнку, а после – снимки печени. Данный вид обследования проводится с использованием контрастного вещества, которое вводится в селезенку, а затем делаются снимки. На снимках можно увидеть четкие контуры системы селезеночной и воротной вены, это является важным в диагностировании нарушений процесса циркуляции крови, наличия патологий, воспалений и новообразований в печени и селезенке. Спленопортография проводится при таких заболеваниях:
Если у больного портальная гипертензия, то наблюдается расширение вен селезенки, края печени становятся нечеткими, орган деформирован.
Гепатовенография применяется во время диагностирования болезни Бадца-Киари. Этот способ позволяет оценить состояние оттока из органа перед тем, как делать операцию по наложению шунта больным с циррозным поражением печени. Гепатовенографию можно проводить 2 способами:
Портография печени позволяет выявить масштабы повреждения органа. Этот вид диагностики применяется пациентам для того, чтобы уточнить причины и обширность патологического изминения портального кровообращения:
С помощью прямой портографии и других диагностических методов можно определить объемы поражения печени и последующее хирургическое вмешательство. Огромное значение данный вид рентгенографии имеет для больных, у которых диагностирован синдром портальной гипертензии после оперативного вмешательства. При этом решается вопрос о целесообразности наложения мезентерико-кавального анастомоза.
Холецистохолангиография позволяет увидеть патологии разной природы на печени. Данный метод обследования позволяет определить заболевания печени, желчного пузыря и протоков с использованием контраста, который вводится внутривенно, или употребляются специальные таблетки. На такое обследование пациента направляет врач-терапевт, гастроэнтеролог, онколог или хирург. На основании таких симптомов, как металлический привкус во рту, болезненные ощущения справа под ребром, доктор принимает решение о прохождении больным специальных диагностических процедур.
С помощью данного вида исследования можно выявить форму органа, врожденные и приобретенные патологии, наличие новообразования. Для того, чтобы результаты данного метода диагностики были максимально достоверны, необходимо тщательно подготовиться и строго выполнять требования лечащего врача. Подготовка заключается в исключении из меню таких продуктов, как свежий белый хлеб, сладкая выпечка с масляными кремами и сдоба, молочные продукты, а также продукты, которые способствуют обильному газообразованию в кишечнике.
Накануне процедуры, вечером необходимо провести очистительную клизму или принять мягкое слабительное, которое поможет полностью очистить кишечник от каловых масс. В день рентгенографии запрещено употреблять какую-либо пищу Если контраст применяется в виде таблеток, то они принимаются заранее по предписанию врача. Если назначено внутривенное применение вещества, то оно вводится непосредственно перед процедурой. Если необходимо провести диагностику функции желчного пузыря, пациента просят принести с собой завтрак, чаще всего это желтки из 2 яиц. После употребления их лаборант проводит дополнительную серию снимков.
Данный вид процедуры строго запрещен женщинам в положении и маленьким детям, так как при рентгенографии на человека оказывается лучевое воздействие. Также данный метод диагностики противопоказан людям, у которых аллергия на компоненты контрастирующего вещества. Не осуществляют холецистохолангиографию людям с заболеванием сердца, воспалением почек, печени и желчного пузыря. При анализе результатов рентгенографии доктор оценивает размер органа, четкость его контуров, есть ли затемнения, которые могут быть камнями или новообразованиями.
Панкреатохолангиография предполагает введение контрастной жидкости через кишку и последующие снимки печени.
Это исследование основано на способности печени выделять с желчью йодсодержащие препараты, что и дает возможность получить изображение желчных путей (внутривенная и инфузионная холангиохолецистография ).
При подготовке к исследованию желчного пузыря пациент принимает контрастный препарат внутрь (пероральная холецистография ).
В последнее время для диагностики заболеваний желчных путей и поджелудочной железы применяют метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ), при котором контрастное вещество (60% верографии) вводят через катетер в желчные и панкреатические протоки через большой дуоденальный сосочек при фибродуоденоскопии.
При проведении пероральной холецистографии существует возможность выявить камни в желчном пузыре, опухоли и др.
Последовательность действий
Запомните! Контрастный препарат вводят дробными порциями в смеси с сахарным песком через каждые 10 мин в течение 1 ч.
На следующий день после подготовки в рентгеновском кабинете пациенту дают желчегонный завтрак, а затем через 30-45 мин делают серию снимков, определяя сократительную способность желчного пузыря.
В амбулаторных условиях пациент должен принести с собой желчегонный завтрак (например, 20 г сорбита), который вызывает сокращение и опорожнение желчного пузыря.
При подготовке пациента к исследованию желчного пузыря и печеночных протоков (холангиохолецистография) контрастный препарат (билигност, билитраст, эндографин) вводят внутривенно. За 1-2 дня до исследования проводят пробу на чувствительность к препарату: внутривенно вводят 1-2 мл препарата.
Запомните! Перед проведением пробы обязательно выясните, не было ли у пациента ранее признаков непереносимости йодсодержащих препаратов. Если они наблюдались, сообщите об этом врачу, поскольку проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны!
При появлении признаков повышенной чувствительности к йодистым препаратам (общая слабость, слезотечение, чиханье, насморк, зуд кожи, тошнота, рвота, а также гиперемия, болезненность и отечность в области инъекции) следует немедленно сообщить об этом врачу.
При отсутствии признаков повышенной чувствительности подготовку пациента к обследованию продолжают.
Последовательность действий:
