В гематологии существует понятие о гемобластозах - опухолях, ис-ходящих из кроветворной ткани. Гемобластозы включают лейкозы и гемато-саркомы. Лейкозы - это гемобластозы с первичным опухолевым поражением костного мозга. Гематосаркомы - формы с первичным местным опухолевым ростом, вне костного мозга, это солидные опухоли, состоящие из бласт-ных клеток кроветворной ткани.
Лейкоз - это системное заболевание кроветворной ткани, возникаю-щее из кроветворных клеток и обязательно поражающее костный мозг. В настоящее время опухолевая природа лейкозов не вызывает сомнения, и для большинства лейкозов установлена их клоновая природа. Выявлено, что все опухолевые клетки представляют собой клон, то-есть потомство одной изменённой клетки, которое затем распространилось и метастазиро-вало по всей кроветворной системе. Источником опухолевого роста явля-ется ближайшее потомство (клон) родоначальной - стволовой клетки кроветворения. Способность к метастазированию определяет системный ха-рактер процесса, причём основным местом распространения этих опухолвых клеток является костный мозг вследствие чего вытесняются клетки нор-мального кроветворения.
Этиология лейкозов остаётся невясненной. Как пишет А.И.Воробьёв: "Поаытки найти какую-то одну причину или группу однотипных причин опу-холей человека по своей бедности могут конкурировать разве что с поис-ками Атлантиды". Для отдельных лейкозов уже найдены некоторые факторы, способствующие раскрытию их этиологии. Так, отрыв длинного плеча хро-мосомы из 22 пары и перенос этого участка на одну из больших хромосом 9 пары встречаются почти во всех клетках костного мозга у больных хро-ническим миелолейкозом. Патологическая хромосома из 22 пары с укоро-ченным длинным плечом названа филадельфийской по имени города, где она была открыта в 1959 году Ноуэлом и Хангерфордом. Подобные транслокации хромосом происходят, как правило, под воздействием ионизирующей радиа-ции, так что эти факты подтверждают мутационную природу (чаще всего радиационную) хронического миелолейкоза. После взрыва ядерной бомбы в Японии случаи хронического миелолейкоза и острого лейкоза встречаются в 7 раз чаще, чем в других странах.
Хромосомные нарушения при остром лейкозе носят характер анеуплои-дии - изменения числа хромосом в опухолевой клетке, а не структуры, как при хроническом миелолейкозе. Своеобразная форма острого лейкоза, встречающегося главным образом в Африке,- лимфома Беркитта, обнаружи-вает эпидемические вспышки, дающие основание думать о её вирусной при-роде. Таким образом, в развитии острого лейкоза имеют место разные причины: ионизирующая радиация, генетические нарушения, не исключает-ся роль вирусов.
Хронический лимфолейкоз не обнаруживает зависимости от воздейс-твия мутагенных факторов, включая и ионизирующую радиацию, но имеет отчётливую связь с этническими особенностями. Хронический лимфолейкоз редко диагностируется у некоторых племён и народов.
В настоящее время при отсутствии этиотропной терапии лейкозов осуществляется патогенетическая их терапия, которая позволяет в неко-торых случаях говорить об излечении больных некоторыми видами лейко-зов. Более чем 3-5-летние наблюдения за больными острым лимфобластным лейкозом детьми, находящимися в состоянии полной ремиссии, показывает, что существует принципиальная возможность ликвидации опухолевых клеток даже при их широком распространении по кроветворной системе.
У человека красный костный мозг содержится во всех трубчатых кос-тях, черепе, рёбрах, грудине, ключице, лопатке, позвоночнике, костях таза. Имеются 2 типа клеток в костном мозге: ретикулярная строма и паренхима. Кроветворение - это серия клеточных дифференцировок, приво-дящая к возникновению зрелых клеток периферической крови.
Современная схема кроветворения. Современные представления о кро-ветворении были заложены в 20-е годы А.А.Максимовым. В нашей стране наиболее распространённой схемой кроветворения была схема И.А.Кассирс-кого и Г.А.Алексеева. Однако, в этой схеме самой гипотетической была её верхняя часть, то-есть клетка - родоначальница кроветворения. Ис-пользуемая в настощее время схема кроветворения была предложена
И.Л.Чертковым и А.И.Воробьёвым в 1973 году.
Все клетки крови были разделены на 6 классов.
1 класс клеток составляют стволовые кроветворные клетки, коли-чественное содержание которых в кроветворной ткани не превышает долей процента. Эти клетки обеспечивают стабильное кроветворения и его восс-тановление после возмущающих воздействий. Стволовая клетка - единс-твенная, способная к самоподдержанию в течение длительного времени, большего, чем продолжительность жизни индивидуума. Стволовые клетки полипотентны и способны дифференцироваться по всем росткам кроветворе-ния. Не исключается, что и лимфопоэз имеет в качестве исходного звена ту же стволовую клетку. Итак, стволовыми названы такие клетки, которые обладают и способностью к неограниченному самоподдержанию, а также способностью к пролиферации и дифференцировке.
Для ретикулярных клеток, фибробластов и эндотелиальных клеток, по-видимому, существуют свои клетки-предшественники. Диаметр стволовой клетки 8-10 мкм, форма клетки круглая или неправильная. Ядро чаще го-могенное, круглое или почкообразное, обычно видны 1-2 больших ядрышка. Ободок светлоголубой цитоплазмы узок, зернистости не содержит. 65% стоволовых клеток дифференцируется по эритроидному пути, 30% - по мие-лоидному и 5% - по мегакариоцитарному.
2 класс клеток - класс полипотентных клеток- предшественников, которые способны к пролиферации и дифференцировке: клетки-предшест-венники Т-лимфоцитов, колинеобразующая клетка культуры служит исходным звеном гистогенеза клеток двух линий: гранулоцитов и моноцитов.
3 класс - класс бипотентных клеток-предшественников типа эритро-поэтинчувствительной и тромбопоэтинчувствительной клетки. Эти три класса являются морфологически недифференцируемыми клетками.
4 класс - унипотентные клетки-предшественники, которые способны дифференцироваться только в направлении одного ростка кроветворения. Эти клетки морфологически распознаваемы. Их называют бластами (по структуре ядра), которые начинают отдельные ряды гемопоэза: плазмоб-ласт, лимфобласт, монобласт, миелобласт, эритробласт, мегакариобласт.
5 класс - класс созревающих клеток.
6 класс - класс зрелых клеток с ограниченным жизненным циклом.
Таким образом, термин недифференцируемые бласты (клетки первых 3 классов) заменил старое название гемоцитобласты. В современной гема-тологии широко применяются цитохимические методы исследования, которые позволяют идентифицировать различные типы клеток крови, степень их зрелости, принадлежность к тому или иному кроветворному ряду.
Классификация лейкозов. В 1857 году Фридрих разделил все лейкозы на острые и хронические. В основу деления был положен морфологический принцип: группу острых лейкозов объединяет общий признак - субстрат опухоли составляют молодые клетки - недифференцируемые клетки первых 3 классов или 4 класс - бласты. Острый лейкоз из морфологически недиффе-ренцированных клеток первых 3 классов называют недифференциремым ост-рым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его назы-вают по обозначению клетки 4 класса. В группу хронических лейкозов входят дифференцирующиеся опухоли системы крови, основной субстрат ко-торых составляют созревающие и зрелые клетки. Длительность заболевания не влияет на выделение острого и хронического лейкоза, хотя чаще ост-рые лейкозы характеризуются более короткой продолжительностью жизни, а хронические - значительно большей. В то же время при современной ци-тостатической терапии встречаются случаи длитеьного течения острого лейкоза (годы). Напротив, может быть быстрое по срокам течение хро-нических лейкозов.
Уже в начале 20 века острый лейкоз стали подразделять на лимфоб-ластный и миелобластный варианты. Это деление было прежде всего связа-но с наличием или отсутствием фермента миелопероксидазы. Затем в 1964 году в Кэмбридже была создана комиссия по выработке общей классифика-ции острого лейкоза. В её основу была положена морфологическая харак-теристика. В настоящее время в основу классификации острого лейкоза положена цитохимическая характеристика. Острый лейкоз из морфологичес-ки недифференциорованных клеток первых 3 классов называют недифферен-цируемым острым лейкозом. Если опухоль возникает из клеток 4 класса, то его называют по обозначению клетки 4 класса: миелобластный, миело-монобластный, монобластный, промиелоцитарный, острый эритромиелоз, ме-гакариобластный, лимфобластный, плазмобластный, недифференцируемый острый лейкоз.
Диагностика острого лейкоза . Как было сказано выше, острый лейкоз
Злокачественная опухоль кроветворной ткани, морфологическим субстра-том которой являются трансформированные бластные клетки, соответствую-щие родоначальным элементам одного из ростков кроветворения. Постанов-ка диагноза острого лейкоза может быть только морфологической. С этой целью производится стернальная пункция, и лишь резко повышенный про-цент клеток первых 3 классов или клеток 4 класса позволяет поставить диагноз острого лейкоза. Обычно, процент клеток первых 4 классов при остром лейкозе составляет несколько десятков процентов, иногда этот процент равняется 10-20%, это малопроцентная форма острого лейкоза. Если процент бластных клеток ниже этих цифр, можно сделать трепаноби-опсию - исследование костного мозга, взятого из крыла подвздошной кос-ти. При трепанобиопсии обнаруживают скопления молодых клеток в значи-тельном количестве. Если и в этом случае диагноз сомнителен, то следу-ет повторить анализ через 3-4 недели.
В периферической крови при остром лейкозе имеет место разрыв, провал между бластными клетками и зрелыми элементами с отсутствием в миелограмме промиелоцитов и миелоцитов, так называемый hiatus leucemi-cus.
Стадии острого лейкоза: начальная стадия, развёрнутый период (первая атака, рецидив), ремиссия (полная или частичная), выздоров-ление, рецидив острого лейкоза (с указанием какой по счёту) и терми-нальная стадия.
Имеющиеся в настоящее время сведения о начальной стадии острого лейкоза скудны, об этой стадии можно судить лишь ретроспективно. У больных отмечается прогрессивно нарастающая слабость, потливость.
Диагноз может быть поставлен при случайном анализе крови или в фазе разгара заболевания. При развёрнутой клинической симптоматике у больных наблюдается высокая температура, ознобы, головокружения, боли в костях, суставах, анорексия, кровоточивость дёсен. У 55-70% лиц в дебюте заболевания имеет место геморрагический синдром с кровотечения-ми любой локализации и появлением геморрагий на коже, что связано с тромбоцитопенией. При угнетении гранулоцитарного ростка отмечается яз-венно-некротическая ангина, подъём теипературы.
В анализах крови имеет место умеренная анемия, количество лейко-цитов может быть повышенным, нормальным, пониженным, с бластами в пе-риферической крови, отмечается тромбоцитопения. Даже если изменения в периферической крови нечётки, то костный мозг расшифровывает диагноз: в миелограмме обнаруживается несколько десятков % бластов или 100%. Обычно увеличение селезёнки носит умеренный характер, её увеличение совпадает с другими признаками прогрессии. Значительного увеличение печени также не отмечается. Нередко появляются разрастания кожи, при этом лейкозная инфильтрация располагается и в подкожной клетчатке, об-разуя плотные, спаянные с кожей и приподнимающие её узлы. Может быть лейкозная инфильтрация лёгочной ткани и мозга.
Такая клиническая картина характерна для острого миелобластного лейкоза у взрослых.
Ознакомиться с программой диагностики и лечения лейкозов в Израиле .
Острый промиелоцитарный лейкоз несколько выделяется из группы острых лейкозов, прежде всего тем, что промиелоцит - это клетка 5 класса. Видимо, название дано не совсем правильно, и клетка относится к 4 классу, но в обычном световом микроскопе её невозможно отличить от промиелоцита. Отличается резкой злокачественностью течения, выражен-ностью геморрагического синдрома, гипофибриногенемией, быстротой тече-ния. Первым и наиболее типичным признаком заболевания является гемор-рагический синдром. Как правило, речь идёт о появлении синяков на мес-те небольших травм, о кровотечениях из дёсен. Возможно бурное начало болезни: высокая температура, геморрагии, некрозы слизистых оболочек. Почти все больные гибнут от кровоизлияния в мозг или желудочно-кишеч-ных кровотечений. При этом лейкозе патологические клетки имеют зернис-тость, морфологически сходную с зернистостью тучных клеток и базофи-лов, которые содержат гепарин. Иногда этот лейкоз называют ге-
париноцитарным или базофильноклеточным, но термин промиелоцитарный
стал традиционным и наиболее часто употребляется в клинической практи-ке. Раньше именно при этой форме описывали молниеносные формы и дли-тельность жизни больных не превышала 1 месяца. Высокая лихорадка и проливные поты изнуряют больных. В настоящее время в связи с примене-нием новых лекарственных препаратов, в частности рубомицина, увеличи-лась продолжительность жизни больных. Продолжительность жизни равняет-ся в среднем 26 месяцам, и даже описаны формы, когда продолжительность жизни составляла более 4 лет.
Острый монобластный и миеломонобластный лейкозы мало чем отлича-ются от острого миелобластного лейкоза. Также встречаются некротичес-кие поражения ротовой полости, гингивиты, часты лейкемиды кожи, увели-чена селезёнка. Особенность этого вида лейкоза состоит в том, что ре-миссии возникают реже, чем при других видах лейкоза. Средняя продолжи-тельность жизни составляет примерно 3 месяца.
Острый эритромиелоз. Встречается редко. В костном мозге резко увеличивается содержание ядросодержащих клеток красного ряда в костном мозге, сопровождающееся высоким содержанием в нём недифференцируемых бластов, или миелобластов, или монобластов.
Острый лимфобластный лейкоз. Эта форма привлекает внимание онко-логов и гематологов потому, что именно при этой форме применение комп-лексных цитостатических воздействий позволило добиться получения ре-миссии более, чем у 90% больных детей, а у многих больных ремиссии бы-ли столь продолжительными, что можно было говорить о выздоровлении де-тей. Эти данные получены учёными многих стран одновременно. Положи-тельный эффект был стабилен у детей в возрасте от 2 до 9 лет, они были хуже у детей моложе и старше этого возраста, а у лиц старше 20-25 лет различия между лимфобластным и миелобластным острым лейкозом постепен-но стираются, хотя продолжительность жизни и при этих формах выше, чем при остальных формах острого лейкоза. В 80% случаев лимфобластный лей-коз встречается в детском возрасте. Его особенность заключается в уве-личении лимфатических узлов и селезёнки.
Другой осбенностью острого лимфобластного лейкоза у детей являют-ся оссалгии, чаще всего - боли в голенях. Обычно в таких случаях у больных подозревают ревматизм. Начинает развиваться анемия. Проведён-ная пункция костного мозга подтверждает диагноз в связи с наличием лимфобластов. Эти клетки встречается и в пунктате лимфоузла и селезён-ки. В основном этот лейкоз возникает из клеток-предшественников Т-лим-фоцитов. Без терапии течение острого лимфобластного лейкоза не имеет каких-либо особенностей: нарастает угнетение нормальых ростков кро-ветворения, появляются инфекционные осложнения, геморрагии, прогресси-рует анемия. До появления метотрексата, 6-меркаптопурина и преднизоло-на продолжительность жизни больных детей составляла около 2,5-3,5 ме-сяцев, взрослых - 1,4-2 месяца. Течение каждого рецидива болезни ха-рактеризуется некоторым упорством проявления болезни по сравнению с её первым приступом. Нередко процесс метастазирует в яички и мозговые оболочки, т0-есть имеют место явления нейролейкемии. Считают, что по-давляющее большинство случаев острого лимфобластного лейкоза возникают из Т-лимфоцитов.
Существуют и случаи острого лейкоза, развивающиеся из кле-ток-предшественников В-лимфоцитов. Эта группа относится к острым плаз-мобластным лейкозам. Реже встречается острый мегакариобластный лейкоз.
В настоящее время в лейкозологии введено понятие нейролейкемия. Она встречается при всех формах острого лейкоза, а особенноо часто при остром лимфобластном лейкозе у детей, по существу нейролейкемия явля-ется метастатическим процессом,
Её клиническая картина складывается преимущественно из симптомов менингита и гипертензионного синдрома. До тех пор, пока в терапию ост-рого лейкоза не были включены препараты, вводимые эндолюмбально, ней-ролейкемию не удавалось предупредить.
Полная клинико-гематологическая ремиссия при остром лейкозе имеет следующие признаки: нормализация общего состояния больного, наличие в пунктате костного мозга не более 5% бластных клеток, а общее количест-во бластных клеток (менее 5%) и лимфоидных клеток не превышает 40%. При этом в периферической крови бластные клетки отсутствуют, состав крови близок к норме, хотя возможна умеренная лейкопения, около 1,5- 3 х 10.9/л, и тромбоцитопения до 100 х 10.9/л. Отсутствуют клинические признаки лейкозной пролиферации в печени, селезёнке и других органах. Для лимфобластного лейкоза у детей обязательна нормализация спинномоз-говой жидкости.
Выздоровлением от сотрого лейкоза принято считать состояние пол-ной ремиссии на протяжении 5 лет и более.
Частичные ремиссии представляют собой весьма разнообразные состо-яния, которые характеризуются или получением отчётливого гематологи-ческого улучшения с уменьшением процента бластных клеток в костном мозге и спинномозговой жидкости при ликвидации симптомов нейролейке-мии, а также исчезновением бластных клеток из крови.
Рецидив острого лейкоза. Может быть костномозговым (появление более 5% бластов в пунктате) или местным (внекостномозговым) с лю-бой локализацией лейкемической инфильтрации.
Терминальная стадия острого лейкоза наступает, когда все цитоста-тические средства оказываются неэффективными и даже на их фоне отмеча-ется ухудшение картины крови: нарастает гранулоцитопения, тромбоцито-пения, появляются некрозы слизистых, спонтанные кровоизлияния.
Хронические лейкозы
Классификация хронических лейкозов:
1. Хронический миелолейкоз
2. Сублейкемический миелоз
3. Эритремия
4. Хронический мегакариоцитарный
5. Хронический эритромиелоз
6. Хронический лимфолейкоз
Хронический миелолейкоз - опухоль, которая возникает из кле-ток-предшественников миелопоэза, сохраняющих способность дифференциро-ваться до зрелых форм. Субстрат опухоли составляют преимущественно гранулоциты, главным образом, нейтрофилы.
Болезнь характеризуется нарастающим нейтрофильным лейкоцитозом, нередко и гипертромбоцитозом, прогрессирующим увеличением селезёнки. Опухолевый процесс проходит две стадии: развёрнутую - моноклоновую доброкачественную и терминальную - поликлоновую злокачественную. Хро-нический миелолейкоз в развёрнутую стадию представляет собой опухоль нейтрофильного ростка кроветворения, которая практически полностью вы-теснила элементы нормального гранулоцитопоэза.
Патологический клон имеет своей родоначальницей полипотентную ге-мопоэтическую клетку, которая имеет в 22 паре вместо нормальной хромо-сому с укороченным длинным плечом. Начальные признаки болезни связаны либо с увеличением селезёнки, либо с нарастающей интоксикацией. В пер-вом случае больной обращает внимание на тяжесть в животе, появление болей в левом подреберье. В других случаях первыми симптомами являются слабость, потливость, потеря веса. Диагноз устанавливают на основании анализа крови. Это всегда лейкемический процесс, то-есть в крови при-сутствуют молодые клетки нейтрофильного ряда: увеличено содержание палочкоядерных нейтрофилов, метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов, в дальнейшем и миелобластов. В лейкоцитарной формуле повышено содержа-ние базофилов, иногда и эозинофилов - "базофильно-эозинофильная ассо-циация". Всегда нарастает лейкоцитоз, повышается содержание тромбоци-тов. Таким образом, нарастающий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до миелоцитов и промиелоцитов, увеличение числа тромбоцитов, возникающие на фоне удовлетворительного состояния больного, должны на-вести на мысль о хроническом миелолейкозе.
Вместе с тем, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, как извест-но, являются частыми реактивными состояниями в ответ на любой клеточ-ный распад в организме и, прежде всего, на раковую опухоль. В этих случаях говорят о лейкемоидных реакциях. Они могут возникнуть как от-ветные реакции костного мозга на раздражения продуктами белкового рас-пада, либо вследствие нарушения целостности костного мозга раковыми метастазами. Обычно диагноз ставится на основании анализа мазка пери-ферической крови. В сомнительных случаях производят стернальную пунк-цию. Обнаруживают резкое относительное увеличение гранулоцитов, соот-ношение лейкоцитов: эритроцитов достигает 10: 1 и 20: 1. Имеет место резкое снижение щелочной фосфатазы.
Развитие хронического миелолейкоза при отсутствии цитостатической терапии храктеризуется постепенным нарастанием патологических явлений: увеличивается селезёнка, усиливается тяжесть в животе, нарастает лейкоцитоз, становится выраженнее интоксикация. При достижении уровня 500 х 10.9/л и более клеток возникает реальная опасность образования лейкоцитарных тромбов в сосудах мозга, селезёнки, лёгких. Распростра-няется лейкозная инфильтрация в печени. Ранее продолжительность жизни больных хроническим миелолейкозом без цитостатической терапии в сред-нем составляла 2,4-2,6 года. Причиной смерти в этот период были прояв-ления терминальной стадии: угнетение нормальных рстков кроветворения, геморрагический синдром, инфекции, некрозы, в 70% связанные с бластным кризом.
В условиях современной цитостатической терапии картина хроничес-кого миелолейкоза отличается от описанной выше. Применение миелосана ведёт к практической нормализации состояния больных: уровень лейкоци-тов удаётся поддерживать в пределах 10-20 х 10.9/л, сохраняются ста-бильными и размеры селезёнки. С годами в периферической крови увеличи-вается содержание более молодых форм, включая промиелоциты. Это равёр-нутая стадия заболевания.
Если больной становится рефрактерным к проводимой цитостатической терапии, нарастает общая интоксикация, снижается содержание тромбоци-тов, то диагностируют терминальную стадию заболевания. Снижение тром-боцитов определяет появление выраженного геморрагического синдрома. Затем присоединяется панцитопения. Самым важным признаком этой стадии является наличие бластных клеток в костном мозге, а затем и в перифе-рической крови. Имеют место признаки миелемии: содержимое костного мозга попадает в периферическую кровь, в основном это касается ядросо-держащих клеток красного ряда и мегакариоцитов. Очаги патологического кроветворения выходят за пределы костного мозга, селезёнки, печени и образуют под кожей лейкемиды кожи. Отмечаются сильные боли в костях, инфаркты селезёнки, стойкое повышение температуры.
Обычно продолжительность жизни больного до терминальной стадии исчисляется годами, а длительной самой терминальной стадии равняется 3-6 месяцам. В крови имеются признаки бластного криза - появление в крови бластных и недифференцируемых клеток, что напоминает картину крови при остром лейкозе. Данный факт подтверждает трёхростковую при-роду хронического миелолейкоза, его возникновение на уровне клет-ки-предшественницы миелопоэза.
Эритремия. Ранее её называли болезнь Вакеза или истинная полици-темия. Заболевание представляет собой доброкачественную опухоль систе-мы крови, развивающуюся из клетки-предшественницы миелопоэза, хотя для некоторых вариантов нельзя исключить и её развитие из эритропоэтин-чувствительной клетки. В кровяном русле и сосудистом депо увеличивает-ся масса эритроцитов, при этом изменяются и их качественные характе-ристики. Так, эти эритроциты дают резко замедленную СОЭ (1-4 мм/час), иногда вплоть до отсутствия оседания эритроцитов).
Больные предъявляют жалобы на головные боли, тяжесть в голове. Иногда первым признаком болезни является покраснение лица и ладоней. Частый симптом эритремии - это кожный зуд. У больных отмечается склон-ность к тромбозам. Тромбы локализуются как в артериях конечнстей с об-разованием некрозов, так и в коронарных и мозговых артериях. Нередко имеет место повышение артериального давления. Увеличивается печень и селезёнка.
Гематологическая картина эритремии довольно характерна: увеличе-ние количества эритроцитов, а также тромбоцитов и лейкоцитов. Наблюда-ется выраженная гиперплазия клеточных элементов в костном мозге, уве-личены все ростки кроветворения, в основном - эритроидный. Как и хро-нический миелолейкоз эритремия имеет две стадии: Развёрнутую доброка-чественную и терминальную злокачественную. Следует проводить дифферци-альную диагностику с симптоматическим эритроцитозом.
Хронический лимфолейкоз . Хронический лимфолейкоз представляет со-бой опухоль лимфоидной ткани - иммунокомпетентной системы. Субстрат опухоли представлен морфологически зрелыми лимфоцитами. Болезнь харак-теризуется лейкоцитозом, обязательной лимфоцитарной пролиферацией в костном мозге, увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки. Поражение иммунокомпетентной системы характеризуется склонностью к развитию ин-фекционных осложнений и частое развитие аутоиммунных (гемолитических и тромбоцитопенических) состояний.
Известно, что лимфоциты неоднородны. В 1970 году были выделены тимус-зависимые (Т-лимфоциты), которые ответственны за трансплантаци-онный иммунитет, реакции гиперчуствительности замедленного типа. Эти антигенчувствительные лимфоциты первыми реагируют на появление нового антигена.
Вторая группа - это В-лимфоциты, обнаруженные впервые в бурса Фабрициуса у птиц. Хронический лимфолейкоз может быть представлен Т-клетками и В-клетками. Однако, как правило, хронический лимфолейкоз представлен В-лимфоцитами. Их содержание в крови достигает 80-98%, тогда как количество Т-лимфоцитов снижено до 3-9%. Обнаружены лишь единичные случаи хронического лимфолейкоза, представленного Т-лимфоци-тами. Вероятнее всего, хронический лимфолейкоз возникает из клет-ки-предшественницы лимфопоэза. При этом выявляются некоторые признаки относительной доброкачественности процесса: отсутствуют нарушения в хромосомном наборе, не получено чётких данных об атипизме клеток. Па-тологические клетки при хроническом лимфолейкозе практически неотличи-мы от нормальных лимфоцитов. На протяжении значительного периода бо-лезни отсутствует опухолевая прогрессия. Кроме того заболевание можно контролировать одним цитостатическим средством на протяжении ряда лет, редко встречается и бластный криз в финале болезни.
В то же время в ряде случаев хронический лимфолейкоз, будучи дол-гое время доброкачественной опухолью, трансформируется и обретает чер-ты злокачественности, что проявляется резистентностью опухоли к разно-образной цитостатической терапии. В морфологии лимфоцитов можно обна-ружить черты атипизма, в крови появляются в большом проценте пролимфо-циты и лимфобласты. Отсутствует и связь с мутагенными факторами, что прослежено у лиц, перенёсших воздействие ионизирующей радиации. У жи-телей Хиросимы и Нагасаки, а также у лиц, получавших рентгенотерапию, участились случаи острого лейкоза, хронического миелолейкоза, но не хронического лимфолейкоза.
Заболевание длительно, иногда в течение многих лет, может проте-кать без признаков опухолевой прогрессии. Таким образом, на первых этапах эта опухоль доброкачественная, но при определённых обстоятель-ствах может дать озлокачествление: бластный криз, трансформацию в саркому.
Как было сказано выше, хронический лимфолейкоз состоит преиму-щественно из морфологически зрелых лимфоцитов, разрастающихся в кост-ном мозге, лимфатических узлах, селезёнке, печени и выбрасываемых в большом количестве в периферическую кровь. Диагноз заболевания обычно устанавливается при обнаружении повышенного количества лимфоцитов в периферической крови наряду с увеличением лимфатических узлов. В крови обнаруживаются полуразрушенные ядра лимфоцитов с остатками нуклеол - тени Гумпрехта. В сущности эти клетки лейколиза представляют собой ар-тефакт, в жидкой крови они отсутствуют. Эти клетки образуются в про-цессе приготовления мазка. Во многих тенях Гумпрехта среди глыбок хро-матина можно заметить нуклеолы. Иногда эти клетки лейколиза называют именами Боткина-Гумпрехта, хотя это название не совсем точно. Сын
С.П.Боткина С.С.Боткин описал лизированные клетки в крови при брюшном тифе, но не при хроническом лимфолейкозе. Появление подобных клеток характерно для хронического лимфолейкоза. Иногда в периферической кро-ви отмечается появление единичных пролимфоцитов, реже - единичных лим-фобластов. В пунктате костного мозга отмечается резкое увеличение лим-фоцитов. В трепанате костного мозга встречаются характерные скопления лимфоидных клеток.
Как правило, больной обращается к врачу уже при наличии увеличен-ных лимфоузлов и существенного повышения содержания лимфоцитов. Забо-левание начинается постепенно, в течение нескольких лет в крови может отмечаться лимфоцитоз до 40-50%. Постепенно начинают увеличиваться лимфоузлы на шее, в подмышечных впадинах. На поздних этапах присоеди-няются анемия и тромбоцитопения.
Происхождение хронического лимфолейкоза из клеток иммунокомпе-тентной системы, опухолевая природа этого процесса, обусловливают осо-бенности осложнений, свойственных хроническому лимфолейкозу. Эти боль-ные очень чувствительны к инфекциям бактериальной природы: ангины, пневмонии, нагноительные процессы в лёгких. Кроме инфекционных ослож-нений, хроническому лимфолейкозу свойственны иммунные конфликты, свя-занные с появлением антител против собственных нормальных клеток кро-ви. Чаще всего диагностируется аутоиммунная гемолитическая анемия: появляется желтуха, ретикулоцитоз, снижается содержание эритроцитов и гемоглобина, увеличивается селезёнка. Нередки и аутоиммунные тромбоци-топении. А.И.Воробьёв описывает также аутоиммунные состояния, касающи-еся лейкоцитов.
Терминальное состояние больного может характеризоваться нарастаю-щим истощением, тяжёлыми инфекционными осложнениями, стоматитом, ге-моррагическим синдромом и анемией, вызванными иммунными конфликтами.
"Волосатоклеточный" или ворсинчатоклеточный лейкоз представлен клетками типа В-лимфоцитов. Морфологической особенностью этих клеток является наличие ворсинчатых выступов цитоплазмы. Заболевание характе-ризуется цитопенией, лимфоузлы увеличены умеренно, печент и селезёнка достигают больших размеров. В костном мозге преобладают "волосатые" клетки.
Парапротеинемические гемобластозы
Эта группа объединяет опухолевые процессы в системе иммунокомпе-тентных клеток, осуществляющих функции гуморального иммунитета. К ней относятся три нозологические формы: плазмоцитома, миеломная болезнь, болезни тяжёлых цепей и другие.
Главной особенностью этой группы является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты - па-рапротеины. Как известно, синтез антител осуществляется в норме полик-лоновой системой плазматических клеток и лимфоцитов, способных специ-фически реагировать практически с любым из возможных антигенов. При этом каждый представитель клона - одна клетка - генетически запрограм-мирована для синтеза только одного вида антител - однородного иммуног-лобулина. При парапротеинемических гемобластозах вся масса опухоли, представляющей потомство одной клетки, генотипически однородна, одно-родна и её продукция - моноклоновый иммуноглобулин. Парапротеин всегда является патологическим белком. В соответствии с современной классифи-кацией иммуноглобулинов парапротеины делятся на 5 классов: A,C,M,D и E.
Плазмоцитома (миеломная болезнь). Могут быть солитарные плазмо-цитомы, множественно-опухолевая форма, диффузно-узловая и диффузные формы. Пролиферирующие в костном мозге миеломные клетки приводят к разрушению костного мозга в плоских костях, позвоночнике, трубчатых костях.
Клинически поражения костей проявляются классической триадой Ка-лера: боли, опухоли, переломы. Специфических рентгенологических приз-наков, позволяющих отличить изменения в костях от метастазов в кости, не существует. Цитологическое исследование костного мозга выявляет специфическую картину миеломноклеточной метаплазии.
Синдром белковой патологии проявляется: гиперпротеинемией с ги-перглобулинемией, повышением СОЭ и вязкости крови, положительными оса-дочными белковыми реакциями. Миеломная нефропатия выражается упорной протеинурией, постепенно развивающейся почечной недостаточностью при отсутствии признаков нефротического синдрома: отёков, гипопротеине-мии, гиперхолестеринемии. Не характерна также гипертензия и ретинопа-тия.
Разновидность онкологического заболевания, при котором образуются патологические клетки в костном мозге, кровеносной системе – лейкоз. Начинается образование злокачественных клеток в костном мозге, после они проникают в кровь, далее разносятся по всем органам и системам организма.
Практически невозможно предупредить лейкоз крови, но обнаружить его на ранней стадии и провести адекватное лечение вполне реально, что позволит продлить жизнь человека, а то и сохранить ее.
Заболевание имеет две формы — острую и хроническую. Особенно важна диагностика лейкоза при острой форме. Если не выявить болезнь на начальном этапе, то уже через пару недель при отсутствии лечения возможен летальный исход. Перед началом лечения специалистом тщательно изучается история болезни, проводится диагностика, что позволит различить форму и вид заболевания, а также правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Лейкемия: виды:
Это наиболее частые виды лейкозов, но существуют и другие, которые диагностируются гораздо реже. При любой разновидности заболевания назначается клиническое обследование больного, лабораторные анализы и инструментальное обследование.
Развивается хронический лейкоз медленно, из года в год происходит выработка патологических клеток, нарушая понемногу работу здоровых клеток крови, сокращая их количество.
На сегодняшний день не существует методик, которые бы выявили хронический лейкоз на ранней стадии, зачастую обнаруживается он случайно, когда человек обращается к специалисту при появлении необычных симптомов или во время профилактической сдачи анализа крови.
Здесь рассматриваются жалобы пациента, симптоматика, проводится первичный осмотр. Специалисты выделяют несколько стадий заболевания для удобства назначения адекватного лечения.
1.Начальный этап – скрытое течение либо минимальные проявления, на которые человек не слишком обращает внимание. Здесь присутствует лишь слабость и сонливость, повышенное потоотделение в ночное время, отмечается небольшое повышение СОЭ в анализе крови и легкая степень анемии.
2.Стадия развернутых симптомов. В это время уже не составляет проблемы диагностировать острый лейкоз.
3.Ремиссия – если лечение было успешным или смерть пациента.
1.Анализ крови развернутый
Одним из основных методов диагностирования, который позволяет обнаружить рак крови, является анализ крови. Здесь подсчитывается лейкоцитарная формула. Если специалист обнаруживает высокое содержание лейкоцитов, но уровень эритроцитов и тромбоцитов при этом снижен, в капиллярной крови находится значительное количество бластных клеток, то такой результат анализа говорит о наличии онкологического заболевания.
2.Цитогенетическое исследование крови, костного мозга, клеток лимфатических узлов. Здесь определяется наличие в тканях и жидкостях организма атипичных хромосом, что и позволит определить разновидность лейкемии. В частности, при наличии «филадельфийских» хромосом можно говорить о хроническом миелолейкозе.
3.Пункция костного мозга. Обычно берется из костей грудины при помощи иглы. Обследование помогает подтвердить диагноз, определить форму и вид заболевания, чувствительность патологических клеток к тем или иным препаратам для химиотерапии.
4.Цитохимическое диагностирование – выделяет специфические ферменты, что способствует определению разновидности острого лейкоза.
5.Иммунофенотепирование – изучение реакции антигенов с антителами. Антиген помещается в клеточную массу и если обнаруживаются патологические клетки, то они отмечаются определенным образом. Методика определяет вид рака крови.
6.Миелограмма – исследование показывает процентное соотношение патологических и здоровых клеток, от чего отталкивается врач в определении стадии заболевания.
Инструментальная диагностика лейкоза:
Это наиболее важное обследование организма больного, так как именно дифференциальная диагностика позволит отличить одно заболевание от другого при наличии схожей симптоматики. Лейкоз имеет схожую симптоматику с ВИЧ-инфекцией, мононуклеозом и пр. заболеваниями. Проводится исследования лишь специалистами высокого класса, так как от постановки диагноза зависит назначение лечения и дальнейшее здоровье, и жизнь человека.
Все методы диагностирования являются важными для определения диагноза и при назначении лечения, ни один из них нельзя исключить или заменить.
Компетенции: ОК-1, ОК-8, ПК-3, ПК-5, ПК-15, ПК-17, ПК-27
Актуальность темы. Гемобластозы представлены обширной группой заболеваний, которые отличаются полиморфизмом клинических проявлений и встречаются в практике врачей всех специальностей.
Цель: Изучить клинико-лабораторную характеристику острых и хронических лейкозов.
Задачи:
1. Понимать этиологию, патогенез гемобластозов.
2. Знать классификацию и клинико-лабораторную диагностику острых и хронических лейкозов.
3. У меть проводить объективное исследование больных с данным видом патологии.
Контрольные вопросы по смежным дисциплинам, изучаемым на предшествующих кафедрах и курсах.
Какие органы относятся к кроветворным?
Назовите клеточный состав костного мозга.
Как в норме происходит процесс кроветворения?
Объясните строение и функцию эритроцитов?
Назовите нормальные показатели красной крови человека.
Перечислите основные функции лейкоцитов.
Какое нормальное содержание лейкоцитов в периферической крови?
Назовите лейкоцитарную формулу.
Какие клетки крови относятся к гранулоцитам?
Какое морфологическое строение имеют нейтрофилы?
Какова функциональная роль нейтрофилов?
Опишите морфологическое строение и функции базофилов и тучных клеток.
Расскажите о функциях и строении эозинофилов.
Какова функциональная роль и строение моноцитов и макрофагов?
Расскажите о строении, видах и функциях лимфоцитов.
Какое морфологическое строение имеют лимфоузлы?
Перечислите анатомические группы лимфоузлов.
Расскажите о строение и функции селезенки?
Каково морфологическое строение и функции тромбоцитов?
Контрольные вопросы по изучаемой теме.
Какие этиологические факторы могут вызвать развитие лейкозов?
Объясните патогенез лейкозов.
Как классифицируют лейкозы?
Какие основные клинические синдромы наблюдаются при острых лейкозах?
Какой лабораторный синдром является решающим в диагностике острых лейкозов?
Назовите стадии острого лейкоза
Как клинически проявляется синдром лейкемической пролиферации?
Назовите клинические и лабораторные проявления геморрагического синдрома при остром лейкозе.
Какой наиболее характерный клинический симптом хронического миелолейкоза?
Назовите лабораторные признаки, характерные для хронического миелолейкоза.
Какой клинический симптом наиболее характерен для хронического лимфолейкоза?
Какая картина крови наблюдается при хроническом лимфолейкозе?
Какие клинические синдромы наблюдаются при эритремии?
На основании каких лабораторных данных можно установить диагноз эритремии?
Назовите клинические синдромы, характерные для миеломной болезни.
Какие лабораторные данные позволяют установить диагноз миеломной болезни?
Какой диагностический критерий является решающим при постановке диагноза миеломной болезни?
Гемобластозами называют группу опухолей, возникших из кроветворных клеток. Их подразделяют на лейкозы и гематосаркомы. Лейкозы – опухоли из кроветворной ткани с первичной локализацией в костном мозге. Гематосаркомы - опухоли из кроветворной ткани с первичной внекостномозговой локализацией и выраженным местным опухолевым ростом.
Все лейкозы делятся на острые и хронические. Определяющим признаком является не скорость течения процесса, а морфология клеток, составляющих опухоль. Если основная масса клеток представлена бластами, то речь идет об остром лейкозе. При хронических лейкозах основную массу опухолевых клеток составляют зрелые и созревающие элементы.
Этиология гемобластозов.
Ионизирующая радиация
Химические мутагены: токсические вещества (бензол), цитостатики.
Вирусный фактор (вирус Эпштейна-Барра)
Роль наследственности: генетические дефекты ростков кроветворения, иммунной системы, хромосомные нарушения.
Патогенез.
е основе опухолевого роста всех гемобластозов лежит клональность: каждый лейкоз всей массой своих клеток обязан мутации в их родоначальной одной клетке. Патогенетической особенностью гемобластозов является постепенное озлокачествление опухолевого процесса, обозначаемое термином – опухолевая прогрессия. Закономерности опухолевой прогрессии представлены рядом правил:
1. Гемобластозы проходят две стадии: моноклоновую (доброкачественную) и поликлоновую (злокачественную).
2. Угнетение нормальных ростков кроветворения и, в первую очередь, того ростка, из которого развился гемобластоз.
3. Смена дифференцированных клеток, составляющие опухоль при хронических лейкозах, бластными (наступление бластного криза).
4. Утрата опухолевыми клетками ферментной специфичности: морфологически клетки становятся недифференцированными.
5. Появление внекостномозговых очагов кроветворения.
6. Скачкообразный или постепенный уход опухоли из-под цитостатической терапии.
Лейкоз может последовательно проходить разные этапы прогрессии, но иногда болезнь начинается с симптомов, свойственных конечному этапу.
Острые лейкозы.
Острые лейкозы представляют собой группу опухолевых заболеваний системы крови – гемобластозов. Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми – бластными – кроветворными клетками и появлением их в периферической крови. В дальнейшем или с самого начала может иметь место инфильтрация бластными клетками различных органов и тканей. Все острые лейкозы клональны, то есть возникают из одной мутировавшей клетки. Бластные клетки при всех видах острых лейкозов характеризуются крупным размерами, большим ядром, занимающим почти всю клетку и отличающимся нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма клеток в виде узкого ободка голубоватого или серо-голубого цвета с единичными мелкими гранулами.
Классификация о снована на морфологических, главным образом, цитохимических, иммуногистохимических свойствах бластных клеток. Острые лейкозы получили названия по нормальным бластам соответствующих ростков кроветворения. Принадлежность бластных клеток к той или иной линии кроветворения, степень их дифференцировки в какой-то мере определяет клиническое течение острого лейкоза, программу терапии, прогноз заболевания. Выделяют следующие основные формы острого лейкоза (отечественная классификация):
Острые миелоидные лейкозы:
Острый миелобластный лейкоз
Острый промиелоцитарный лейкоз
Острый миеломонобластный лейкоз
Острый монобластный лейкоз
Острый эритромиелоз
Острые лимфобластные лейкозы
Острый недифференцируемый лейкоз
Острые бифенотипические лейкозы.
Международная франко-американо-британская (FAB) классификация без принципиальных отличий с некоторыми уточнениями по кластерам дифференцировки клеток (иммунофенотипирование).
Клиническая картина.
Характерного начала, специфических внешних признаков, свойственных острым лейкозам, найти не удается. Диагноз острого лейкоза может быть установлен только морфологически – по обнаружению бластных клеток в крови или костном мозге.
Выделяют следующие клинические синдромы:
1. Анемический синдром: слабость, головокружение, одышка, тахикардия, головные боли, бледность кожных покровов, систолический шум во всех точках, снижение АД, уровня гемоглобина, эритроцитов.
2. Геморрагический синдром: кожные геморрагии, кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, кровоточивость из ссадин, мелких порезов и т.д., обусловленные в первую очередь тромбоцитопенией.
Синдром бактериально-вирусных осложнений: лихорадка, слабость, потливость, снижение массы тела, проявления интоксикации, различные инфекционные заболевания (катар верхних дыхательных путей, ангина, воспаление легких, менингит, сепсис и т.д.)
Синдром лейкемической пролиферации: увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, гиперплазия десен, лейкемиды кожи, нейролейкемия (лейкемическая инфильтрация мозговых оболочек).
В течение острых лейкозов выделяют следующие стадии:
1. Начальная – предлейкоз. Может быть оценена только ретроспективно.
2. Развернутая стадия болезни. Характеризуется выраженным угнетением нормального кроветворения, значительным бластозом костного мозга, периферической крови.
3. Полная (клинико-гематологическая) ремиссия: в пунктате костного мозга не более 5 % бластных клеток.
4. Выздоровление: полная ремиссия на протяжении 5 лет.
5. Неполная ремиссия.
6. Рецидив.
7. Терминальная фаза: отсутствие эффекта от цитостатической терапии.
Формы болезни по результатам исследования периферической крови: 1) алейкемическая – без выхода бластных клеток в кровь; 2) лейкемическая – с выходом бластных клеток в периферическую кровь.
Лабораторная диагностика.
Исследование периферической крови:
Тромбоцитопения
Количество лейкоцитов может быть различным. Выделяют лейкемическую форму – значительное увеличение количества лейкоцитов, сублейкемическую – умеренное увеличение количества лейкоцитов, нормо- или лейкопеническую – нормальное или сниженное количество лейкоцитов.
Наличие бластных клеток. В формуле картина лейкемического провала: встречаются молодые – бластные клетки и зрелые гранулоциты, моноциты, лимфоциты, отсутствуют переходные формы (промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты.
Исследование стернального пунктата: обнаружение и цитохимический анализ бластных клеток, ммунофенотипирование клеток костного мозга.
Принципы терапии.
Индукция (получение) ремиссии – комбинация различных цитостатических препаратов согласно выбранной программы.
Консолидация ремиссии (закрепление ремиссии).
Противорецидивная терапия.
Симптоматическая терапия: лечения осложнений.
Пересадка костного мозга.
Прогноз.
Ремиссия добивается в зависимости от вида лейкоза у 60 – 70% больных, у 80% из пролеченных больных наблюдается рецидив, полное излечение – у 10 – 15%.
Острые лейкозы делят на две группы: миелоидные и лимфоидные. Частота встречаемости острых лимфоидных и миелоидных лейкозов неодинакова в различных возрастных группах. Острые лимфобластные лейкозы регистрируются в 80% случаев у детей и только в 20% - у взрослых. На долю острого миелобластного лейкоза приходится 15-20% всех острых лейкозов у детей в возрасте до 15 лет и свыше 80% - у взрослых. Клинические проявления острого лейкоза разнообразны и определяются патофизиологическими механизмами развития заболевания.
Диагностика острых лейкозов включает исследование периферической крови, костного мозга и при необходимости трепанобиопсию. Диагноз острого лейкоза - исключительно морфологический, устанавливаемый при обнаружении в крови и/или костном мозге бластных клеток. В миелограмме отмечается увеличение количества бластов (в соответствии с постановлением ВОЗ - более 20%), которое сопровождается угнетением пролиферации элементов эритропоэза и тромбоцитопоэза.
В зависимости от массы опухоли изменения в анализе периферической крови значительно варьируют от одно- и двухростковой цитопении до панцитопении.
Обнаружение панцитопении является абсолютным показанием к выполнению стернальной пункции в целях дифференциальной диагностики лейкозов с гипоплазией кроветворения. Анемия, обусловленная угнетением пролиферации эритрокариоцитов, носит обычно нормохромный нормоцитарный характер. Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, пониженным или повышенным.
При манифестации ОЛ количество лейкоцитов в периферической крови варьи-рует: оно может быть нормальным, пониженным с относительным лимфоцитозом в лейкоцитарной формуле либо повышенным. Властные клетки в гемограмме могут отсутствовать (алейкемическая стадия), или их обнаруживают в небольшом количестве (3-5%), или они составляют основную массу клеточной популяции. Гиперлейкоцитоз (более 50х109/л клеток) с бластозом наблюдается у 10% больных острым лейкозом, наиболее часто при Ми М2-вариантах острого миелоидного лейкоза.
При остром промиелоцитарном лейкозе чаще встречается лейкопения, реже гиперлейкоцитоз.
При подозрении на развитие нейролейкоза, а также с лечебной целью больным проводят спинномозговую пункцию. Обнаружение в спинномозговой жидкости высокого уровня белка и цитоза более 5 клеток в 1 мкл заставляет предположить нейролейкоз. Для подтверждения диагноза необходимо морфологическое исследование окрашенных мазков ликвора на наличие в них бластных клеток.
ОСТРЫЕ МИЕЛОИДНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые миелоидные лейкозы встречаются наиболее часто у пациентов старше 60 лет. Развитие острого миелоидного лейкоза может быть связано с предшествующей миелодисплазией, химиотерапией, ионизирующей радиацией, воздействием бензолпроизводных соединений, конституциональными хромосомными аномалиями.
На фоне химиотерапии у больных, особенно с гиперлейкоцитозом, развивается синдром лизиса опухоли, который проявляется повышением содержания лактатдегидрогеназы, гиперкалиемией, гиперурикемией, гипокальциемией, в связи с чем необходим лабораторный мониторинг показателей электролитного обмена, лактатдегидрогеназа и мочевой кислоты.
Морфологические и цитохимические исследования продолжают формировать фундамент современной диагностики и классификации острых лейкозов.
Согласно франко-американобританской классификации (ФАБ-классификации) выделено 8 вариантов острого миелоидного лейкоза.
Дифференциацию острых миелоидных лейкозов проводят на основании морфологии и цитохимии, которые позволяют охарактеризовать линейную направленность дифференцировки лейкозных клеток (гранулоцитарная, моноцитарная, эритроидная) и определить степень этой дифференцировки. Выделение вариантов М0 и М7 возможно лишь при использовании иммунологических методов.
К обязательным цитохимическим реакциям, используемым в дифференциальной диагностике острых лейкозов, относят:
выявление миелопероксидазы и/или липидов:
исследованиеактивностинеспецифическихэстераз - а-нафтилацетатэстеразы с оценкой чувствительности реакции к ингибиции фторидом натрия и/или а-нафтилбутиратэстеразы;
проведение PAS-реакции.
Активность миелопероксидазы обычно выявляется в миелоидных бластных клетках параллельно с липидами, которые реже обнаруживают в менее зрелых миелобластах при отсутствии фермента. Описаны случаи острого лимфобластного лейкоза с положительной реакцией на липиды в лейкозных лимфобластах. Распределение миелопероксидазы и липидов отличается в клетках гранулоцитарного и моноцитарного ряда. В миелобластах миелопероксидазы и липиды расположены компактно, чаще на одном полюсе клетки, а в моноцитарных клетках - в виде рассеянных гранул. Для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо выявить 3% и более положительных на миелопероксидазу и/или липиды бластных клеток. Миелопероксидаза и липиды обычно не обнаруживают при остром монобластном и мегакариобластном лейкозе.
Моноцитарная природа опухолевых клеток подтверждается выявлением неспе-цифических эстераз, чувствительных к действию фторида натрия. Мегакариобласты также могут давать положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу, но в отличие от монобластов они не содержат а-нафтилбутиратэстеразу. Эритробласты при М6-варианте дают положительную реакцию на а-нафтилацетатэстеразу и а-нафтилбутиратэстеразу.
PAS-реакция в миелобластах представлена в диффузной, в моноцитарных клетках - диффузно-гранулярной форме. Присутствие PAS-положительных гранул или блоков в эритрокариоцитах характерно для М6-варианта острого миелоидного лейкоза, однако может наблюдаться при миелодиспластическом синдроме и некоторых анемиях. При остром лимфобластном лейкозе продукт PAS-реакции выявляется в гранулярной форме в 50-70% случаев заболевания. Описаны наблюдения острого миелоидного лейкоза со сходным распределением PAS-положительного вещества в миелобластах.
Цитохимические исследования, как и любые другие методы, имеют свои ограничения, поскольку в ряде случаев острых лейкозов они неинформативны либо затруднена интерпретация полученных результатов, что может привести к установлению диагноза ошибочного варианта острого лейкоза. При отсутствии морфоцито-химических признаков миелоидной или лимфоидной дифференцировки необходимо иммунофенотипирование, которое позволяет в трудных случаях дифференцировать острые лимфобластные и миелоидные лейкозы, диагностировать В- и Т-клеточные острые лимфобластные лейкозы, острый миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой и мегакариобластный лейкоз (FAB - М0 и М7), выявлять лейкозы, коэкспрессирующие миелоидные и лимфоидные антигены (так называемые бифенотипические лейкозы). Точное установление варианта острого лейкоза важно для рационального выбора соответствующей программы лечения и прогнозирования течения заболевания.
В классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ и ее пересмотре в 2008 г. на основании совокупности данных морфологического и цитогенетического исследований предложены новые подходы к оценке клинических особенностей острого миелоидного лейкоза с использованием биологических характеристик опухолевых клеток. В соответствии с рекомендациями ВОЗ диагноз острого лейкоза устанавливают при количестве бластных клеток в костном мозге более 20%. При обнаружении в костном мозге менее 20% бластных клеток, а в периферической крови - более 20% также устанавливают диагноз острого лейкоза. Наличие 5-19% бластов в костном мозге предполагает диагноз рефрактерной анемии с их избытком (острый малопроцентный лейкоз). При наличии эритрокариоцитов менее 50% всех ядросодержащих клеток в пунктате костного мозга подсчет бластов осуществляют по отношению ко всем его ядросодержащим элементам. Если процент эритрокариоцитов составляет 50 и более, то в зависимости от процента бластов проводят их перерасчет на неэритроидные ядросодержащие клетки. При количестве бластов 20% и более перерасчет не проводят. В обновленной версии классификации острого миелоидного лейкоза выделено 7 основных подгрупп. Условно добавлены острый миелоидный лейкоз с мутацией NPM1 и острого миелоидного лейкоза с мутацией CEBRA.
Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями
Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями острого миелоидного лейкоза с t(8;21) (q22;q22); RUNX1-RUNX1T1 обнаруживают в 5% наблюдений острого миелоидного лейкоза и в 10% М2-варианта острого миелоидного лейкоза, преимущественно у молодых людей. Возможна первичная экстрамедуллярная локализация опухоли в виде миелоидной саркомы. В таких случаях в костном мозге может быть низкий процент бластных клеток, что не является поводом для исключения диагноза острого миелоидного лейкоза. Властные клетки имеют морфологические характеристики, аналогичные бластам при М2-варианте. В костном мозге присутствуют незрелые и зрелые гранулоциты с признаками дисплазии различной степени выраженности. Властные клетки имеют высокую экспрессию CD34, HLA-DR, МРО, CD 13, относительно сниженную - CD33. В некоторых случаях отмечается слабая экспрессия TdT. Иногда имеет место коэкспрессия CD34/CD15, что свидетельствует об асинхронном созревании бластов.
Характерна ко-экспрессия CD19/CD56 на бластных клетках. Острый миелоидный лейкоз с повторяющимися генетическими аномалиями с t(8;21) обычно характеризуется хорошим ответом на химиотерапию, высоким процентом полных ремиссий и длительной выживаемостью, свободной от болезни. К неблагоприятным про-гностическим факторам относятся экспрессия CD56 и КГГ-мутации.
Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (p13.1q22) или t(16;16) (р13.1; q11); CBFB-MYH11 характеризуется гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировкой и повышенным количеством эозинофилов в костном мозге. Составляет 5-8% случаев острого миелоидного лейкоза. Встречается в любой возрастной группе. Морфологические характеристики бластных клеток соответствуют ОМЛ-М4. В костном мозге часто обнаруживают повышенное количество эозинофилов на любых стадиях их дифференцировки. Характерно наличие аномалий в виде незрелых гранул на стадии эозинофильного промиелоцита и миелоцита. В аномальных эозинофилах отмечается слабая реакция на нафтил-ASD-хлорацетатэстеразу, что отличает их от нормальных клеток, в которых реакция отрицательная. В периферической крови эозинофилия встречается значительно реже, чем в костном мозге. При иммунофенотипировании возможно выявление нескольких популяций бластов в соответствии с экспрессией ряда маркеров. Например, незрелые бластные клетки характеризуются экспрессией CD34+CD117+, имеющие гранулоцитарную дифференцировку - CD13, CD33, CD15, CD65, МРО, моноцитарную дифференцировку - CD14, CD64, CD4, CDllb, CDllc, CD36. Часто встречается асинхронная экспрессия антигенов. Возможна ко-экспрессия CD2 с миелоидными маркерами, что не является специфичным для этого варианта острого миелоидного лейкоза. Острый миелоидный лейкоз с inv(16) (р13.1; q22) или t(16;16) (р13.1; q11) характеризуется хорошим ответом на терапию и длительными полными ремиссиями. У пожилых пациентов наблюдается более низкая выживаемость и при наличии KIT-мутаций - высокий риск рецидива.
Острый миелоидный лейкоз с t(9;ll) (р22; q23); MLLT3-MLL встречается наиболее часто у детей, у взрослых составляет 2% всех острых миелоидных лейкозов. Часто в клинической картине имеет место ДВС-синдром. Морфологические и фенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М5а или ОМЛ-М4. Преобладают монобласты и промоноциты. В 80-100% случаев характерна экспрессия бластными клетками HLA-DR, CD4, CD11b, CD15, CD33, CD38, CD64, реже CD34, CD13, CD14. Ко-экспрессия лимфоидных маркеров CD2, CD7 не является отличительной особенностью этого лейкоза.
Острый миелоидный лейкоз с t(6;9) (р23; q34); DEK-NUP214 обнаруживают в 0,7-1,8% случаев как у детей, так и у взрослых. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток соответствуют ОМЛ-М2, реже -М, или -М4. В 44-60% случаев отмечаются в костном мозге и периферической крови базофилия (>2%) и дисплазия чаще гранулоцитарного и эритроидного ростков. В дебюте заболевания бласты чаще позитивны по CD45, CD13, CD33, CD38, HLA-DR, МРО и могут быть негативны по CD34. В половине случаев наблюдается экспрессия TdT. Прогноз неблагоприятный.
Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 составляет 1-2% всех острых миелоидных лейкозов. Морфологические и иммунофенотипические особенности бластных клеток могут соответствовать любому варианту ФАБ-классификации, за исключением ОМЛ-М3. В периферической крови часто встречается тромбоцитоз, а в костном мозге - повышенное количество атипичных мегакариоцитов. Характерны признаки мультилинейной дисплазии. Фенотип бластных клеток - CD13, CD33, CD34, CD38, HLA-DR. Часто аберрантная экспрессия CD7, редко CD41 или CD61. Острый миелоидный лейкоз с inv(3) (q21; q26.2) или t(3;3) (q21; q26.2); RPN1-EVI1 - агрессивное заболевание, характеризуемое короткой выживаемостью больных.
Острый миелоиндный лейкоз с изменениями, связанными с миелодисплазией
Острый миелоиндный лейкоз этой группы встречаются преимущественно у пожилых пациентов и составляют 24-35% всех наблюдений.
Для установления диагноза острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, необходимы доказательства наличия дисплазии не менее чем в 50% клеток, по крайней мере, в двух клеточных ростках. Эта группа острых миелоидных лейкозов гетерогенна и может включать различные морфологические варианты по ФАБ-классификации. Бласты часто экспрессируют CD14, CD4dim, CD34, CD13, CD33. Может наблюдаться аберрантная экспрессия CD56 и CD7. Дифференциальную диагностику проводят с реф-рактерной анемией с избытком бластов и ОМЛ-М6/М7. Например, при наличии в костном мозге >20% бластов, >50% эритрокариоцитов, мультилинейной дисплазии и моносомии 7 предпочтителен диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией, чем острый эритромиелоз. Аналогично при наличии >20% мегакариобластов и мультилинейной дисплазии устанавливают диагноз острого миелоидного лейкоза с изменениями, связанными с миелодисплазией.
Прогноз этого варианта острого миелоидного лейкоза неблагоприятный. В ряде случаев в костном мозге бластные клетки составляют 20-29%, и ранее такой вариант относился к РАИБТ (рефрактерной анемии с избытком бластов в трансформации по ФАБ- классификации). Он характеризуется медленной прогрессией и относительно стабильными показателями периферической крови.
Миелоидные новообразования, ассоциированные с предшествующей терапией
В эту группу включены острый миелоидный лейкоз, ассоциированные с предшествующей терапией и t-МДС/миелопролиферативные опухоли, как поздние осложнения цитотоксической или лучевой терапии, назначенной по поводу предшествующих опухолевых или неопухолевых заболеваний. Эти заболевания составляют около 10-20% всех случаев острого миелоидного лейкоза, МДС и t-МДС/МПО. Риск развития этих заболеваний особенно повышается при приеме алкилирующих препаратов и ингибиторов топоизомеразы II. Развитие данных опухолей происходит в среднем через 5-10 лет после применения алкилирующих препаратов и лучевой терапии. Наиболее часто у таких больных отмечаются признаки t-МДС, костномозговой недостаточности в виде одно- или трехростковой цитопении, реже наблюдается t-МДС/МПО и t-ОМЛ. Примерно у 20-30% больных латентный период составляет 1-5 лет и, как правило, это связано с использованием ингибиторов топоизомеразы II. Особенностью развития миелоидных новообразований в этой подгруппе пациентов является отсутствие миелодиспластической фазы. В большинстве случаев t-ОМЛ и t-МДС ассоциируются с признаками мультилинейной дисплазии. В периферической крови отмечается анемия, чаще макроцитарная, характерны пойкилоцитоз, базофилия. Клеточность костного мозга варьирует, в 15% случаев наблюдается фиброз. Специфичных иммунофенотипических признаков нет.
Подгруппа острого миелоидного лейкоза, называемая в классификации ВОЗ как «острый миелоидный лейкоз, не охарактеризованные иным образом», состоит из вариантов острого миелоидного лейкоза, указанных в ФАБ-классификации 1991 г.
Острые миелобластные лейкозы с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов (М0)
Частота встречаемости - 2-3% всех острых миелоидных лейкозов. Бласты характеризуются средним или большим размером, округлой или овальной формой ядер, тонкодисперсным хроматином, наличием нуклеол (1-3), слабобазофильной цитоплазмой без зернистости. Цитохимические реакции на миелопероксидазу и липиды, как правило, отрицательные, а-нафтилацетатэстераза слабоположительная, PAS-реакция в диффузной форме, что в ряде случаев позволяет предположить миелоидную диф-ференцировку этих бластов. Этот вариант не может быть диагностирован морфоцитохимическими методами. Для подтверждения М0-варианта острого миелоидного лейкоза необходимо иммунофенотипирование бластов в целях выявления экспрессии миелоидных антигенов CD33 и/или CD13, CD117 и внутрицитоплазматической миелопероксидазы. Властные клетки при данном варианте острого лейкоза экспрессируют в большинстве случаев HLA-DR, CD38, CD34. Наряду с экспрессией маркеров миелоидной дифференцировки опухолевые клетки в 50-70% случаев ко-экспрессируют лимфоидные антигены CD2, CD4, CD7, CD10, TdT.
Острый миелобластный лейкоз без созревания (М1)
Частота встречаемости - 10-20% всех острых миелоидных лейкозов, характеризуется резким снижением количества созревающих гранулоцитов и увеличением количества миелобластов (>90%). Для четкого разграничения М1- и М2-вариантов в ФАБ-классификации предложен критерий - пороговое значение созревающих гранулоцитов в миело- грамме, начиная со стадии промиелоцита. Определяющий показатель для M1 - менее 10% клеток гранулоцитарного ростка, а для М2 - более 10%. Для бластных клеток характерен выраженный полиморфизм размера клеток, формы ядер, количества нуклеол. Ядра округлой или овальной формы, хроматин сетчатый, распределен равномерно, в ядре 1-3 нуклеолы. Согласно ФАБ-классификации, различают бласты I типа - с отсутствием в них зернистости при окраске по Романовскому-Гимзе, II типа - с азурофильной зернистостью и/или палочками Ауэра (их наличие в цитоплазме бластных клеток позволяет отнести клетки к более дифференцированному типу, чем вариант М0). Цитоплазма бледно-голубого цвета, иногда вакуолизированная. Более 3% бластов дают положительную реакцию на миелопероксидазу и/или липиды, PAS-реакция представлена в диффузной форме. Реакция на неспецифическую эстеразу слабая и не ингибируется фтористым натрием.
Острый миелоидный лейкоз без созревания является более иммунологически очерченной группой по сравнению с М0-вариантом. Опухолевые клетки характеризуются высоким уровнем экспрессии миелоидных и линейно-неограниченных антигенов (HLA-DR, CD38). Экспрессия CD34 менее выражена, чем при М0; CD4, CD11b, CD15, CD66 выявляются нечасто.
Острый миелобластный лейкоз с созреванием (М2)
Частота встречаемости - 25-30%. Бласты I и II типа составляют 20-89%. Характеризуются средними и крупными размерами, умеренным ядерно- цитоплазматическим соотношением, округлой или неправильной формой ядер, наличием нескольких нуклеол. Цитоплазма слабобазофильная, с многочисленной азурофильной зернистостью и единичными палочками Ауэра более чем в 10% клеток. Характерным для М2-варианта острого миелоидного лейкоза является различное соотношение созревающих клеток гранулоцитарного ряда, часто с признаками дисплазии. Властные клетки характеризуются положительной реакцией на миелопероксидазу и диффузной PAS-реакцией.
При иммунофенотипировании бластных клеток М2-варианта регистрируется выраженная активность цитоплазматической миелопероксидаз, возрастает экспрессия CD11b, CD15, CD65, CD13 и CD33, что соответствует более выраженной зрелости миелобластов при М2-варианте по сравнению с М1. В 35-40% случаев встречается типичная транслокация t(8;21), которая является прогностически благоприятным маркером как у взрослых, так и детей.
Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)
Частота встречаемости - 5-10%, преобладает у молодых пациентов. Выделяют гипер- и гипогранулярный варианты (M3v). Острый промиелоцитарный лейкоз имеет ряд клинических и биологических особенностей. Блок дифференцировки бластных клеток происходит на стадии промиелоцитов, которые составляют морфологический субстрат опухоли. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным геморрагическим синдромом, осложняется развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Бласты (атипичные промиелоциты) характеризуются средними размерами (диаметр - 15-20 мкм), высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, анизоцитозом клеток и их полиморфных ядер бобовидной, скрученной, складчатой, дольчатой формы. Последние часто расположены эксцентрично; характерна их гиперхромия, а также отсутствие нуклеол. Цитоплазма голубого цвета с грубой, обильной, полиморфной азурофильной зернистостью. Гранулы варьируют по величине, форме; крупные могут сливаться, образуя палочки Ауэра, иногда в виде пучков. В некоторых случаях наблюдаются разрушенные гипергранулярные промиелоциты, при этом гранулы и палочки Ауэра определяются внеклеточно. Количество бластов с зернистостью составляет не менее 40%. Властные клетки характеризуются выраженной активностью миелопероксидазы, липидов, PAS-положительного вещества в диффузной форме.
Иммунофенотип бластных клеток М3-варианта острого миелоидного лейкоза ассоциируется с выражен-ной экспрессией миелоидных антигенов - миелопероксидаза, CD13, CD33, CD65. Для гипер- и гипогранулярного вариантов острого промиелоцитарного лейкоза характерны низкий уровень экспрессии CD34 и отсутствие HLA-DR-антигена. У подавляющего большинства больных острым промиелоцитарным лейкозом выявляется специфическая хромосомная аномалия - транслокация t(15;17).
Острый миеломонобластный лейкоз (М4)
Частота встречаемости - 15-20% всех острых миелоидных лейкозов. Этот вариант острого миелоидного лейкоза устанавливается при наличии 20% и более бластных клеток с цитоморфологическими признаками миелобластов I и II типа, монобластов и промоноцитов. Моноцитарный компонент в костном мозге составляет не менее 20% всех НЭК, а в периферической крови - не менее 5х109/л. Монобласты представляют собой более крупные клетки по сравнению с миелобластами с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением. Ядра округлой или овальной формы, с равномерно распределенным хроматином, содержат чаще одно ядрышко. Цитоплазма различной степени базофилии, может присутствовать пылевидная азурофильная зернистость. Наряду с этим в периферической крови обнаруживают более дифференцированные клетки - промоноциты. Как монобласты, так и промоноциты характеризуются полиморфизмом. Миелобласты и незрелые клетки гранулоцитарного ряда по цитоморфологическим признакам аналогичны таковым при ОМЛ-М2. В миелобластах достаточно часто встречаются палочки Ауэра.
При цитохимическом исследовании одна часть бластов имеет признаки, свойственные клеткам гранулоцитарного ряда, остальная - моноцитарной линии дифференцировки. Миелобласты проявляют умеренную и выраженную реакцию на миелопероксидаз, хлорацетатэстеразу, липиды. Для монобластов характерным является выраженная реакция на неспецифическую эстеразу, ингибирующаяся фторидом натрия; ответ на миелопероксидазу отрицательный или слабый. PAS-реакция в миелобластах диффузная, в монобластах - диффузно-гранулярная.
Для М4-варианта острого миелоидного лейкоза характерна экспрессия антигенов гранулоцитарной и моноцитарной дифференцировки (CD11b, CD13, CD33, CD64, CD14), HLA-DR- антигена. В 20% случаев отмечается экспрессия CD4, что является косвенным признаком моноцитарной направленности. Наличие антигена CD2 коррелирует с вариантом М4Эо.
Дифференциальную диагностику ОМЛ-М4 наиболее часто проводят с ОМЛ-М2 и ОМЛ-М5b. При 0МЛ-М7 количество клеток моноцитарного ряда в костном мозге менее 20%, а в периферической крови - менее 5х109/л, что подтверждается результатами цитохимических исследований. При ОМЛ-М5Ь содержание клеток моноцитарного ряда в костном мозге составляет не менее 80%.
В 15-30% случаев при ОМЛ-М4 наблюдается эозинофилия в костном мозге (более 5%), представленная как незрелыми, так и зрелыми эозинофилами. В периферической крови их количество не увеличивается. Особенностью М4 является наличие цитогенетического маркера - inv(16) (р13; q22) и t(16;16), более частые очаги экстрамедуллярного кроветворения (шейные лимфатические узлы, мин¬далины, яичник и кишечник). ОМЛ-М4 характеризуется более благоприятным течением заболевания.
Острый монобластный лейкоз без созревания (М5)
Частота встречаемости - 5-10% всех случаев острого миелоидного лейкоза. Чаще наблюдается в молодом возрасте. Властные клетки в костном мозге составляют более 80%. Они характеризуются большим размером, умеренным ядерно-цитоплазматическим соотношением, крупными, округлой или бобовидной формы ядрами, нежно-сетчатой структурой хроматина, 1-2 нуклеолами, цитоплазмой различной степени базофилии, образующей псевдоподии. В вакуолизированной цитоплазме клеток можно обнаружить нежные азурофильные гранулы. Могут присутствовать промоноциты. В типичных монобластах палочки Ауэра обычно не выявляются. Монобласты характеризуются выраженной реакцией на неспецифическую эстеразу, полностью ингибируемую фторидом натрия. В некоторых случаях может быть слабая реакция на миелопероксидазу. Характер PAS-реакции различный. В большинстве случаев окрашивание слабое.
Бласты М5-варианта острого миелоидного лейкоза характеризуются полиморфным иммунофенотипом. Обычно они экспрессируют миелопероксидазу, HLA-DR, CD4, CDllb, CDllc, CD33, CD65. В 30% случаев бласты имеют поверхностный антиген CD117, очень редко обнаруживают CD34. В большинстве наблюдений клетки экспрессируют CD15, CD36, редко CD56. Экспрессия CD 14 в основном характеризует моноцитарную направленность бластных клеток, однако при М5-варианте строго миелоидного лейкоза у детей этот антиген может отсутствовать. Частым цитогенетическим маркером является 11q23, который ассоциируется с плохим прогнозом, встречаются очаги экстрамедуллярного кроветворения.
Острый монобластный лейкоз с созреванием (М5b)
ОМЛ-М5b является разновидностью острого монобластного лейкоза с более высоким уровнем дифференцировки. Частота этого варианта острого миелоидного лейкоза составляет 3- 6%. В лейкозной популяции преобладают промоноциты - крупные клетки с обширной цитоплазмой бледно-голубого цвета, содержащей азурофильную зернистость. Ядра бобовидные, дольчатые, структура хроматина нежная, ядрышки нечеткие. Монобласты в костном мозге составляют менее 80%. Основным цитохимическим маркером клеток моноцитарной природы является наличие в них неспецифической эстеразы, ингибируемой фторидом натрия.
Острый зритромиелоз (М6)
Частота встречаемости - 3-4% всех острых миелоидных лейкозов. Эритроидный компонент превышает 50% всех ядросодержащих клеток в костном мозге. Бласты обычно представлены двумя типами клеток: эритробластами и миелобластами. Отмечается выраженная пролиферация клеток красного ряда с морфологическими признаками дисэритропоэза (такими как многоядерность эритронормобластов, межклеточные и межъядерные мостики, мегалобластоидность ядер, кариорексис, неровные контуры ядерной мембраны, уродливость ядер, форма которых напоминает розетку, трилистник, базофильная пунктация, тельца Жолли, вакуолизация цитоплазмы). В некоторых случаях эритропоэз может быть мегалобластическим. При ОМЛ-М6 обнаруживают миелобласты I и II типа. Достаточно часто в их цитоплазме обнаруживают палочки Ауэра. В периферической крови могут определяться клетки эритроидного ряда и незрелые клетки гранулоцитарного ростка. В ФАБ-классификации выделены два подварианта: ОМЛ-М6а, при котором в костном мозге имеются две популяции бластных клеток (миелобласты и эритробласты), и ОМЛ-Мбb, представляющий опухолевую пролиферацию клеток, коммитированных только в эритроидном направлении. При этом миелобласты отсутствуют. Эритроидные клетки при ОМЛ-М6 характеризуются гранулярной PAS-реакцией в виде крупных гранул или блоков. Реакция на миеолпераксидаз отрицательная, активность неспецифической эстеразы возможна в области аппарата Гольджи.
Особенностью иммунологического фенотипа эритробластов является высокая экспрессия эритроидного антигена - гликофорина A (GPA). На поверхности эритробластов с высокой частотой обнаруживают линейно-неограниченные антигены HLA-DR, CD38, трансферриновый рецептор CD71, реже CD34, возможно обнаружение Т-клеточного антигена CD7. Клетки миелоидного компонента экспрессируют CD13, CD33 и миелопераксидаз. Высокая частота обнаружения линейно-неограниченных анти-генов и CD34 свидетельствует о преобладании ранних эритроидных предшественников, для которых характерен иммунофенотип CD34+HLADR+CD38. Наиболее частым цитогенетическим маркером М6-варианта острого миелоидного лейкоза является делеция (del) хромосом 5 и 7, которая ассоциируется с плохим прогнозом.
Острый мегакариобластный лейкоз (М7)
Встречается очень редко (менее 1% всех случаев острого миелоидного лейкоза) во всех возрастных группах. Отмечается связь ОМЛ-М с синдромом Дауна. Властные клетки могут быть достаточно разнообразными - от недифференцированных бластов небольших размеров до крупных клеток с обширным ободком цитоплазмы, содержащей азурофильные гранулы. Бласты характеризуются высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, округлой формой ядер, равномерным распределением хроматина, гиперхромией, отростчатой, резко базофильной цитоплазмой. В редких случаях выявляются признаки мегакариоцитарной дифференцировки и определяются промегакариоциты. Зрелые мегакариоциты обычно меньше нормальных, ядра их не имеют дольчатой структуры. Мегакариобласты и промегакариоциты могут располагаться в виде небольших групп, имитируя метастазы злокачественных новообразований в костном мозге. В периферической крови обнаруживают мономорфную популяцию недифференцированных бластных клеток или с признаками мегакариоцитарной дифференцировки. Тромбоциты характеризуются анизоцитозом, встречаются крупные, вытянутой формы клетки, частично или полностью лишенные гранул. В периферической крови могут быть единичные нормобласты и незрелые гранулоциты.
При цитохимическом исследовании бластные клетки дают отрицательную реакцию на миелопераксидаз, липиды, PAS-реакцию в диффузно-гранулярной форме. В бластах выявляется неспецифическая эстераза с субстратом а-нафтилацетат.
Морфологический диагноз М7-варианта острого миелоидного лейкоза весьма затруднителен. Только иммунологическое фенотипирование позволяет установить мегакариоцитарную дифференцировку бластов и провести дифференциальную диагностику с острым лимфобластным лейкозом, М0-, М6-вариантами острого миелоидного лейкоза, метастазами в костный мозг мелкоклеточных злокачественных опухолей. Атипичные клетки экспрессируют антигены CD41a, и/или CD42b, и/или CD61. В большинстве случаев на бластных клетках обнаруживают экспрессию миелоидных антигенов CD 13, CD33, встречаются линейно-неограниченные антигены - HLA-DR, CD38, CD34.
С мегакариобластным лейкозом могут быть связаны аномалии хромосомы 3 - inv(3), t(3;3), t(9;22), трисомия хромосомы 21. В классификации ВОЗ выделен острый базофильный лейкоз, при котором бласты имеют средний размер, умеренно базофильную цитоплазму с базофильными гранулами. Цитохимические реакции на миелопероксидаз, липиды и неспецифическую эстеразу в бластных клетках отрицательные. При остром базофильном лейкозе бласты имеют положительную реакцию с толуидиновым синим и диффузную реакцию на кислую фосфатазу. Властные клетки экспрессируют CD9, реже CD10, CD7.
ОСТРЫЕ ЛИМФОБЛАСТНЫЕ ЛЕЙКОЗЫ
Острые лимфобластные лейкозы - гетерогенная группа заболеваний, каждое из которых имеет клинические, иммунологические и прогностические особенности. Острые лимфобластные лейкозы у детей составляет до 75% гемобластозов и до 25% всех опухолей. При наличии в костном мозге менее 20% бластных клеток состояние расценивается как лимфобластная лимфома.
Клиническая картина острого лимфобластного лейкоза весьма вариабельна и обусловлена опухолевой инфильтрацией и нарушением функций пораженных органов. Дисфункция костного мозга проявляется анемическим синдромом; результатом тромбоцитопении и коагулопатий является геморрагический синдром (кровотечения, пурпура). Гиперпластический синдром включает лимфаденопатию, гепатоспленомегалию, боли в костях, увеличение яичек. Интоксикационный синдром проявляется лихорадкой, астенией, потерей массы тела.
Цитохимические признаки бластных клеток при остром лимфобластном лейкозе: лимфобласты характеризуются положительной PAS-реакцией, выявляемой в более 3% клеток в виде мелких или крупных гранул, иногда сливающихся в блоки, и отрицательной реакцией на миелопероксидаз и хлорацетатэстеразу. Реакция на липиды чаще всего отрицательная, в редких случаях - положительная.
Наиболее информативным и решающим методом диагностики острого лимфобластного лейкоза является проточная цитофлюориметрия с использованием моноклональных антител, которая позволяет установить линейную направленность бластных клеток, а также стадию дифференцировки внутри каждой линии, диагностировать бифенотипические и билинейные острые лейкозы. Современная диагностика острого лимфобластного лейкоза должна включать цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование для идентификации клинически значимых генетических хромосомных аберраций. На этапе диагностики обязательно выполнение поясничной пункции в целях выявления клинически скрытого поражения мозговых оболочек.
Современная иммунофенотипическая классификация острого лимфобластного лейкоза основана на выявлении экспрессии ядерных, цитоплазматических и поверхностных антигенов бластных клеток. Различные стадии дифференцировки лимфоидных клеток характеризуются экспрессией специфических антигенов, выявление которых позволяет установить блок в дифференцировке лейкемических клеток.
Наиболее благоприятным считается вариант B-II (common) острого лимфобластного лейкоза, чаще всего встречаемый у детей. Неблагоприятными прогностическими факторами течения острого лимфобластного лейкоза являются: возраст менее 1 года, наличие Ph-хромосомы, раннее поражение центральной нервной системы, распространенность опухолевого процесса, Т-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза.
Острый лимфобластный лейкоз из ранних В-клеток-предшественников
Чаще встречается у взрослых, чем у детей. Властные клетки имеют иммунологи-ческий фенотип предшественников В-лимфоцитов костного мозга. Они экспрессируют CD 19, в большинстве случаев отмечаются экспрессия цитоплазматического CD22 и CD79a, слабая экспрессия поверхностного CD22. Высокая экспрессия антигена TdT определяется в 90% случаев, CD34 - в 75% наблюдений. CD20-антиген определяется на небольшой популяции бластных клеток в 50% случаев. Экспрессию CD15 обнаруживают на популяции бластов при про-В-ОЛЛ с реаранжировкой 11q23, поэтому обнаружение этого антигена при остром лимфобластном лейкозе может быть индикатором этой хромосомной аномалии.
Пре-пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (В-II)
Пре-пре-В-тип (common) острого лимфобластного лейкоза является преобладающим вариантом острого лимфобластного лейкоза у детей (58-65% случаев), у взрослых - около 40%. Основной диагностический маркер - common или общий антиген (CD10) на поверхности бластных клеток.
Пре-В-клеточный вариант острого лимфобластного лейкоза (B-III)
Определяющим в иммунофенотипе бластных клеток этого варианта острого лимфобластного лейкоза является наличие цитоплазматической тяжелой 1а-цепи при отсутствии поверхностных иммуноглобулинов. Подобно предыдущему варианту острого лимфобластного лейкоза, бласты экспрессируют CD19, CD22, CD79a, CD10, TdT, несколько реже - CD34. Во многих случаях пре-В-ОЛЛ экспрессия CD20 отсутствует или очень слабая.
В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (B-IV)
Регистрируется в 2-4% случаев острого лимфобластного лейкоза у детей и рассматривается как эквивалент лимфомы Беркитта в фазе лейкемизации. Цитохимические реакции чаще всего отрицательные. Иммунологический фенотип соответствует зрелым В-клеткам, т. е. бласты экспрессируют поверхностные иммуноглобулины. На мембране бластов определяются CD 19, CD22, CD20, IgM с рестрикцией легких цепей к или X, отсутствие CD34, очень редко определяется TdT.
Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз
У взрослых Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз составляет около 25% среди острого лимфобластного лейкоза, у детей встречается значительно реже. Этот вариант острого лимфобластного лейкоза считается неблагоприятным. Для Т-линейных острых лимфобластных лейкозов специфическим маркером является экспрессия cytCD3.
По степени дифференцировки Т-линейные острые лимфобластные лейкозы также подразделяются на 4 типа:
про-Т-тип (Т-I) - бластные клетки соответствуют ранним тимоцитам и характеризуются экспрессией общего Т-антигена CD7;
пре-Т-тип (Т-II) (кортикотимоцитарный) - определяется по экспрессии антигенов CD2, и/или CD5, и/или CD8, и/или CDla:
кортикальный Т-тип (T-III) - отличается наличием на мембране CDIa в дополнение к cytCD3, CD5, CD7, с ко-экспрессией CD4 и CD8;
зрелый Т-ОЛЛ (T-IV) (в ряде случаев рассматривают как лейкемизацию периферической Т-клеточной лимфомы) - характеризуется мембранной экспрессией CD3 и отсутствием CDIa. Этот подтип, в свою очередь, подразделяется на две группы в зависимости от экспрессии цепей а/p или у/5 мембранного Т-клеточного рецептора.
ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ С АБЕРРАНТНОЙ ЛИМФОИДНОЙ ИЛИ МИЕЛОИДНОЙ ЗКСПРЕССИЕЙ АНТИГЕНОВ
Острые лейкозы, при которых опухолевые клетки имеют признаки более одной линии дифференцировки, например лимфоидной и миелоидной, называются смешанно-линейными, гибридными, бифенотипическими, что необходимо отличать от терминов «биклональный/билинейный» или «олигоклональный острый лейкоз», характеризующихся двумя или более независимых линий опухолевых клеток. Ко-экспрессию маркеров различных линий объясняют тем, что лейкемогенез - это не абсолютный блок клеточной дифференцировки, а объединение беспорядка созревания и пролиферации, дающее возможность экспрессии антигенов, которые в норме отсутствуют. Описаны две категории смешанных острых лейкозов: острый лимфобластный лейкоз с миелоидно-ассоциированными антигенами (Му+ALL) и острого миелоидного лейкоза с лимфоидно-ассоциированными антигенами (Ly+AML).
Ниже представлены критерии, рекомендованные D. Сатрапа, F. Behm для классификации этих вариантов острого лейкоза:
при В-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD79a или clgju или CD19 и CD22:
- CD3-;
- МРО-;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;
При Т-линейном Му+ALL бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- CD7 и CD3 (поверхностный или цитоплазматический);
- CD79a-;
-МРО;
- CD13, CD15, CD33 или CD65;
При Ly+AML бластные клетки должны обязательно экспрессировать:
- МРО или экспрессия не менее двух других миелоидных маркеров;
- CD3-;
- CD79a-;
- CD2, CD5, CD7 CD19 CD22 или CD56;
При истинном смешанно-линейном лейкозе бластные клетки ко-экспрессируют:
- МРО и CD79a или clgja;
- или МРО и CD3;
- или cCD3 и cIgU.
НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ЛЕЙКОЗ
В редких случаях острог лейкоза бластные клетки не имеют признаков линейной дифференцировки (недифференцированные лейкозы). Опухолевые клетки истинного острого недифференцированного лейкоза не экспрессируют поверхностные и цитоплазматические антигены, ассоциированные с В- (CD19, CD22, CD79a), Т- (CD2, CD3, CD5, TCR), миеломоноцитарными (CD13, CD14, CD33, CD15, CD65), мегакариоцитарными или эритроидными (CD36, CD41a, CD42b, CD61, GPA) клетками. Бласты могут экспрессировать CD9, CD34, CD38, CD45, CD71, HLA-DR или TdT, однако эти антигены не являются ключевыми в определении их линейной принадлежности.
Полная ремиссия устанавливается при наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластных клеток, при количестве лейкоцитов более 1,5х109/л, тромбоцитов более 100х109/л, отсутствии очагов экстрамедуллярного кроветворения. Несмотря на современную адекватную химиотерапию, у больных острыми лейкозами в полной клинико-гематологической ремиссии сохраняется определенное количество резидуальных лейкемических клеток, которые обычными морфологическими методами выявить невозможно. При наличии в пунктате костного мозга менее 5% бластов остаточный опухолевый клон составляет 1010-10 лейкемических клеток. Факт персистенции минимальной остаточной популяции лейкозных клеток в период ремиссии заболевания послужил основанием для его изучения с помощью более чувствительных методов, к которым относят проточную цитофлюориметрию, полимеразную цепную реакцию (чувствительность - 1 опухолевая на 104 нормальных клеток) и флюоресцентную гибридизацию in situ (FISH) (чувствительность - 1:1000). Основой для выявления и мониторирования минимальной остаточной болезни при остром лейкозе является феномен аберрантной экспрессии антигенов на мембране опухолевых клеток (например, лимфоидных антигенов на миелобластах, отсутствии экспрессии антигенов, свойственных определенным этапам дифференцировки клеток, асинхронной экспрессии антигенов и т. д.). В случае если количество клеток с аберрантным фенотипом превышает 0,12%, устанавливается персистенция минимального остаточного опухолевого клона. Оценка наличия или отсутствия остаточной популяции опухолевых клеток констатирует наличие молекулярной ремиссии или рецидива, что позволяет изменять тактику ведения больных и избегать развития гематологического развернутого рецидива. Терапия молекулярного рецидива во многом существенно улучшает долгосрочные результаты лечения.
Клинический анализ крови при . У большинства больных острым лейкозом (ОЛ) на момент диагностики заболевания имеется нормохромная нормоцитарная анемия, в большей степени выраженная при остром миелобластном лейкозе. При развитии геморрагических осложнений может отмечаться гипохромия вследствие дефицита железа. Количество лейкоцитов периферической крови варьирует в очень широких пределах (от 1 10 9 /л до 200 10 9 /л), но чаще остается на сублейкемическом уровне и не превышает 20-30 10 9 /л.
Наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается у пациентов с Т-ОЛЛ и острым монобластным лейкозом. При подсчете лейкоцитарной формулы у 90% больных острым лейкозом выявляются бластные клетки, число которых может колебаться от 1-2 до 100%. В типичных случаях между бластами и зрелыми гранулоцитами отсутствуют промежуточные формы клеток нейтрофильного ряда («лейкемический провал», или hiatus leukaemicus).
У 20% пациентов количество бластных клеток превышает 50 109/л, а у 10% бласты в периферической крови отсутствуют (при этом обычно отмечаются панцитопения и относительный лимфоцитоз). При уровне лейкоцитов выше 100 10 9 /л резко повышается риск развития лейкостатических осложнений (неврологические нарушения, острый респираторный дистресс-синдром, у мужчин, кроме того, приапизм).
Тромбоцитопения выявляется у подавляющего числа больных острым лейкозом и более выражена при остром миелобластном лейкозе (ОМЛ) (у половины больных число тромбоцитов менее 50 10 9 /л). В то же время у 1-2% пациентов отмечается тромбоцитоз (более 400 10 9 /л).
У части больных может отмечаться увеличение протромбинового и парциального тромбопластинового времени ; при остром промиелоцитарном лейкозе часто наблюдается снижение уровня фибриногена и другие признаки синдрома ДВС. Следует отметить, что развитие синдрома ДВС возможно при любом варианте острого лейкоза.
Миелограмма при остром лейкозе . Исследование аспирата костного мозга необходимо для диагностики и установления варианта острого лейкоза. Количество миелокариоцитов обычно повышено, мегакариоциты отсутствуют или их количество снижено. При подсчете миелограммы выявляется не менее 20% бластов, сужение нормальных ростков гемопоэза. Для верификации варианта острого лейкоза необходимо проведение цитохимических, иммунологических и цитогенетических исследований, результаты которых имеют прогностическое значение и позволяют планировать лечебную тактику.
Трепанобиопсия не является обязательным исследованием при остром лейкозе, однако ее проведение необходимо при низкой клеточности костного мозга или «сухом» пунктате для исключения апластической анемии и сублейкемического миелоза.
Цитологическое исследование спинномозговой жидкости при остром лейкозе выполняется у всех больных острым лейкозом до начала лечения. При отсутствии патологии при остром лимфобластном лейкозе, миеломонобластных и монобластных острых лейкозов в дальнейшем проводится профилактика нейролейкоза. При развитии нейролейкоза проводят его лечение, результаты которого оцениваются на основании анализа клеточного состава спинномозговой жидкости.
Биохимические исследования при остром лейкозе . В большинстве случаев биохимические показатели находятся в пределах нормальных величин, однако при отдельных вариантах острого лейкоза (ОЛЛ, монобластный лейкоз) может отмечаться нарушение функции почек (повышение уровня креатинина) вследствие их инфильтрации опухолевыми клетками. Специфическая инфильтрация почек и/или их увеличение могут быть документированы с помощью УЗИ или компьютерной томографии. В ряде случаев (при остром лейкозе с гиперлейкоцитозом, острый лимфобластный лейкоз с органомегалией) уже в дебюте заболевания выявляется синдром лизиса опухоли.
Чаще, однако, этот синдром наблюдается при быстром лизисе клеток на фоне химиотерапии и характеризуется гипокальциемией, гиперкалиемией, повышением уровня ЛДГ и гиперурикемией с развитием почечной недостаточности.
Инструментальные исследования при остром лейкозе не имеют решающего значения при остром лейкозе, однако их результаты могут влиять на характер проводимого лечения и прогноз заболевания. Так, рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить увеличение лимфатических узлов средостения, пневмонию; электрокардиография - нарушения ритма и/или проводимости, обусловленные специфической инфильтрацией миокарда, антрациклиновой кардиомиопатией и т. д.
