Дэниел У . Фостер (Daniel W. foster)
Недостаточность контррегуляторных гормонов особенно сильно проявляется при интенсивной инсулинотерапии. Вероятность гипогликемии обратно пропорциональна среднему уровню глюкозы в плазме. К сожалению, предвидеть клинические проявления контррегуляторной недостаточности весьма трудно. В экспериментальных условиях для этого можно использовать пробу с инфузией инсулина, но на практике эта процедура, вероятно, неосуществима. При проведении данной пробы показателем нарушений в контррегуляторной системе служит появление нейрогликопенических симптомов или задержка восстановления исходного уровня глюкозы в плазме после его максимального снижения, вызванного инфузией стандартного количества инсулина. По-видимому, наиболее убедительным доказательством контррегуляторной недостаточности являются частые приступы гипогликемии, которые нельзя связать с погрешностями диеты или физической активностью. Следует учитывать и сообщения о том, что интенсивная инсулинотерапия (жесткий контроль) может сама по себе нарушать контррегуляцию метаболизма глюкозы.
Вопрос заключается в том, могут ли появиться симптомы гипогликемии без гипогликемии как таковой, например, в ответ на быстрое снижение высокой концентрации глюкозы в плазме. Хотя точно ответить на этот вопрос нельзя, имеются данные, что ни скорость, ни степень такого снижения не служат сигналами для выброса контррегуляторных гормонов; единственным сигналом является лишь низкий уровень глюкозы в плазме. Пороговые значения этого уровня у разных людей различны, но при нормальной или повышенной концентрации глюкозы секреция контррегуляторных гормонов не возрастает. Адренергические симптомы, наблюдаемые на фоне гипергликемии, обусловлены, по всей вероятности, возбуждением или сердечно-сосудистыми механизмами.
Гипогликемию у больных диабетом могут вызывать и другие причины. Например, поражение почек при диабете нередко сопровождается снижением потребности в инсулине и, если не изменить его дозу, может развиться явная гипогликемия. Механизм снижения потребности в инсулине в таких случаях неясен. Хотя при диабетической нефропатии увеличивается период полужизни инсулина в плазме, но несомненна роль и других факторов.
Гипогликемия может быть следствием недостаточности надпочечников аутоиммунной природы - одним из проявлений синдрома Шмидта, который у больных диабетом встречается чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных развитие гипогликемии связано с высоким титром антител к инсулину в крови. В таких случаях точный механизм возникновения гипогликемии неизвестен. Иногда у больных диабетом может развиться инсулинома. Очень редко наблюдается постоянная ремиссия внешне типичного диабета. Причины этого неясны, но первым признаком часто могут служить симптомы гипогликемии у ранее хорошо компенсированных больных.
Следует подчеркнуть, что приступы гипогликемии опасны и, если повторяются часто, предвещают тяжелые осложнения или даже смертельный исход.
Реактивную гипергликемию, развивающуюся после приступа гипогликемии вследствие выброса контррегуляторных гормонов, называют феноменом Сомоджи. Его следует предполагать всякий раз, когда за короткое время выявляются резкие колебания уровня глюкозы в плазме, даже если больной и не предъявляет жалоб. Такие быстрые колебания отличаются от сдвигов, наблюдаемых при отмене инсулина у ранее хорошо компенсированных больных; в последнем случае гипергликемия и кетоз развиваются постепенно и равномерно за 12-24 ч. На избыточность дозы инсулина могут указывать чрезмерный аппетит и увеличение массы тела на фоне роста гипергликемии, поскольку для ухудшения компенсации при недостатке вводимого инсулина обычно характерно снижение массы тела (вследствие осмотического диуреза и потерь глюкозы). При подозрении на феномен Сомоджи следует попытаться снизить дозу инсулина даже в отсутствие специфических симптомов избыточной инсулинизации. У больных, использующих инфузионные инсулиновые насосы, феномен Сомоджи встречается, по-видимому, реже, чем у тех, кто получает обычную инсулинотерапию или множественные разовые инъекции инсулина.
Феноменом утренней зари называют повышение уровня глюкозы в плазме ранним утром, что требует больших количеств инсулина для поддержания эугликемии. Хотя, как отмечалось выше, гипергликемия ранним утром может быть связана с ночной гипогликемией, феномен утренней зари как таковой считают независимым от механизма феномена Сомоджи. Основное значение придают ночному выбросу гормона роста. В ранние утренние часы отмечено и ускорение клиренса инсулина, но это, вероятно, не играет ведущей роли. Отличить феномен утренней зари от постгипогликемической гипергликемии можно, как правило, путем определения уровня глюкозы в крови в 3 ч утра. Это важно, так как феномен Сомоджи можно исключить, понизив дозу инсулина на определенный срок, а феномен утренней зари, напротив, требует увеличения дозы инсулина для поддержания нормального уровня глюкозы.
Пероральные средства. Для лечения больных инсулиннезависимым диабетом, который не удается компенсировать диетическим питанием, часто приходится применять препараты сульфонил-мочевины. Использовать эти вещества нетрудно, и они, по-видимому, безвредны. Опасения, высказанные в докладах Университетской Диабетологической Группы (УДГ) о возможном повышении смертности от ишемической болезни сердца в результате применения этих средств, во многом рассеялись из-за сомнительности плана проведенного исследования. С другой стороны, широкому применению пероральных средств препятствует мнение, согласно которому лучшая компенсация диабета может замедлить развитие его поздних осложнений. Хотя у некоторых больных с относительно легким течением диабета уровень глюкозы в плазме под влиянием пероральных средств нормализуется, но у больных с высокой гипергликемией она, если и снижается, то не до нормы. Поэтому в настоящее время большой процент больных инсулиннезависимым диабетом получают инсулин.
Препараты сульфонилмочевины действуют в основном как стимуляторы секреции инсулина р- клетками. Они увеличивают также число инсулиновых рецепторов в тканях-мишенях и ускоряют опосредуемое инсулином исчезновение глюкозы из крови, независимое от повышения связывания инсулина. Поскольку на фоне существенного снижения средней концентрации глюкозы лечение этими средствами не приводит к повышению среднего уровня инсулина в плазме, внепанкреатические эффекты препаратов сульфонилмочевины могли бы играть важную роль; Однако парадоксальное улучшение метаболизма глюкозы в отсутствие постоянного повышения уровня инсулина нашло объяснение, когда было показано, что при увеличении содержания глюкозы до уровня, наблюдавшегося до начала лечения, концентрация инсулина в плазме у таких больных возрастает до более высоких показателей, чем были до лечения. Таким образом, эти вещества сначала усиливают секрецию инсулина и тем самым снижают содержание глюкозы в плазме. По мере снижения концентрации глюкозы уровень инсулина также снижается, поскольку именно глюкоза плазмы служит основным стимулом секреции инсулина. В таких условиях инсулиногенный эффект лекарственных средств удается выявить путем увеличения содержания глюкозы до исходного повышенного уровня. Тот факт, что препараты сульфонилмочевины неэффективны при ИЗСД, при котором уменьшена масса р -клеток, подтверждает представление о ведущей роли именно панкреатического действия этих препаратов, хотя внепанкреатические механизмы их действия, несомненно, также имеют значение.
|
Вещество |
Суточная доза, мг |
Число приемов в сутки |
Длительность гипогликемического действия, ч |
Метаболизм/ экскреция |
|
Ацетогексамид (Acetohexamidi) |
250-1500 |
1-2 |
12-18 |
Печень/почки |
|
Хлорпропамид |
100-500 |
Почки |
||
|
Толазамид (Tolazamide) |
100-1000 |
1-2 |
12-14 |
Печень |
|
Бутамид |
500-3000 |
2-3 |
6-12 |
Печень |
|
Глибенкламид |
1,25-20 |
1-2 |
До 24 |
Печень/почки |
|
Глипизид |
2,5-40 |
1-2 |
До 24 |
То же |
|
Глиборнурид (Glibornuride) |
12,5-100 |
1-2 |
До 24 |
То же |
Из : R. H. Unger, D. W. Foster, Diabetes mellitus, in Williams Textbook of Endocrinology, 7th ed. J. D. Wilson, D. W. Foster (eds), Philadelphia, Saunders, 1985, p. 1018-1080. Адаптировано по H . E . Le - bowitz a M . N. Feinglos .
Такие соединения, как глипизид и глибенкламид, эффективны в меньших дозах, но в других отношениях мало отличаются от давно применяющихся средств, таких как хлорпропамид и бутамид. Больным со значительным поражением почек лучше назначить бутамид или толазамид (Tolazamide ), поскольку они метаболизируются и инактивируются только в печени. Хлорпропамид способен сенсибилизировать почечные канальцы к действию антидиуретического гормона. Поэтому он помогает некоторым больным с частичным несахарным диабетом, но при сахарном диабете может вызывать задержку воды в организме. При использовании пероральных средств гипогликемия встречается реже, чем при употреблении инсулина, но если она возникает, то проявляется обычно сильнее и длительнее. Некоторые больные нуждаются в массивных вливаниях глюкозы спустя несколько дней после приема последней дозы препарата сульфонилмочевины. Поэтому в случае появления гипогликемии у получающих такие препараты больных необходима их госпитализация.
К другим пероральным средствам, эффективным при диабете взрослых, относятся только бигуаниды. Они снижают уровень глюкозы в плазме предположительно за счет ингибирования глюконеогенеза в печени, хотя фенформин (Phenformin ) может и повышать число инсулиновых рецепторов в некоторых тканях. Эти соединения применяют обычно лишь в комбинации с препаратами сульфонилмочевины, когда с помощью только последних не удается достичь адекватной компенсации. Поскольку во многих публикациях отмечается связь между применением фенформина и развитием лактацидоза, Управление санитарного надзора за качеством пищевых продуктов и медикаментозов запретило клиническое использование этого соединения в США, за исключением отдельных случаев, когда оно продолжает применяться с исследовательской целью. В остальных странах фенформин и другие бигуаниды все еще применяются. Их не следует назначать больным с почечной патологией и нужно отменять при появлении тошноты, рвоты, поноса или любых интеркуррентных заболеваниях.
Мониторинг компенсации диабета. Те больные, которые часто определяют у себя концентрацию глюкозы в крови для подбора дозы инсулина, могут легко установить среднюю концентрацию сахара. В настоящее время большинство диабетологов с целью проверки точности самоконтроля пользуются определением уровня гемоглобина А 1с, позволяющего оценить степень компенсации за длительное время. Гемоглобин А 1с - минорный компонент гемоглобина (быстро движущийся при электрофорезе) присутствует и у здоровых людей, но при гипергликемии его процентное содержание возрастает. Повышенная электрофоретическая подвижность гемоглобина А„ обусловлена содержанием в нем неферментативно гликозилированных аминокислот валина и лизина.
На данной схеме p - NH 2 означает концевой валин в р -цепи гемоглобина. Реакция образования альдимина обратима, так что пре-А 1с представляет собой лабильный продукт, но реакция образования кетоамина необратима, и поэтому последний продукт стабилен. Уровень пре-А 1с зависит от концентрации глюкозы в среде и не отражает степени компенсации диабета за длительное время, хотя и регистрируется при использовании хроматографических методов определения гемоглобина А 1с. Для точного определения уровня НЬА 1с нужно предварительно удалить пре-А 1с. Во многих лабораториях для этого применяют жидкостную хроматографию высокого разрешения (ЖХВР). При колориметрическом методе с использованием тиобарбитуровой кислоты лабильная фракция пре-А 1с также не определяется. При адекватном определении процентное содержание гликозилированного гемоглобина позволяет оценить компенсацию диабета за предшествующий 3-месячный период. Нормальные показатели следует устанавливать в каждой лаборатории. У здоровых лиц содержание НЬА 1с в среднем составляет около 6%, а у плохо компенсированных больных диабетом может достигать 10-12%. Определение гликозилированного гемоглобина позволяет объективно оценивать степень компенсации нарушений обмена веществ. Расхождения между уровнями глюкозы в плазме и концентрациями НЬА 1с свидетельствуют лишь о неточности определений. Для мониторинга компенсации диабета за 1-2-недельный период можно использовать определение гликозилированного альбумина, так как он имеет короткий период полужизни, но в клинической практике это применяется редко.
Острые метаболические осложнения. Помимо гипогликемии, у больных диабетом часто наблюдают и два других острых метаболических осложнения - диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную некетозную кому. Первое - это осложнение инсулинзависимого диабета, а второе встречается обычно при инсулиннезависимом диабете. При истинном диабете II типа кетоацидоз, если и встречается, то чрезвычайно редко.
Образование в печени больших количеств ацетоацетата и бета-гидроксибутирата требует достаточного притока свободных жирных кислот (в качестве субстрата) и активации их окисления. Причиной липолиза служит в основном дефицит инсулина, тогда как путь окисления жирных кислот активируется главным образом глюкагоном. Непосредственной причиной ускоренного окисления служит падение содержания манония-КоА. (По J. D. McGarry, D. W. Foster, Amer. J. Med., 61:9, 1976)
Диабетический кетоацидоз. Диабетический кетоацидоз возникает, по-видимому при инсулиновой недостаточности и относительном или абсолютном повышении концентрации глюкагона. Это осложнение часто проявляется при отмене инсулина, но может индуцироваться также физическим (например, инфекцией, хирургической операцией) или психическим стрессом даже на фоне продолжающейся инсулинотерапии. В первом случае при отмене инсулина повышается концентрация глюкагона, тогда как при стрессе провоцирующим фактором служит, вероятно, адреналин и/или норадреналин. Выброс адреналина не только стимулирует секрецию глюкагона, но и, предположительно, блокирует остаточную секрецию небольших количеств инсулина, сохраняющуюся у некоторых больных с ИЗСД, и тем самым ингибирует вызываемое инсулином поглощение глюкозы периферическими тканями. Эти гормональные сдвиги вызывают множество нарушений в организме, но два из них особенно неблагоприятны: это 1) максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы и 2) активация процесса кетогенеза.
1. Максимальная стимуляция глюконеогенеза и нарушение периферической утилизации глюкозы приводит к выраженной гипергликемии. Глюкагон облегчает глюконеогенез, вызывая снижение уровня фруктозо-2,6-дифосфата-интермедиата, который стимулирует гликолиз за счет активации фосфофруктокиназы и блокирует глюконеогенез вследствие ингибирования фруктозодифосфатазы. При снижении концентрции фруктозо-2,6-дифосфата гликолиз тормозится, а глюконеогенез усиливается. Возникающая гипергликемия вызывает осмотический диурез, что приводит к уменьшению объема жидкости и дегидратации, столь характерным для кетоацидоза.
2. Активация процесса кетогенеза и тем самым индукция метаболического ацидоза. Чтобы возник кетоз, изменения должны затрагивать как жировую ткань, так и печень. Основным субстратом образования кетоновых тел служат свободные жирные кислоты из жировых запасов. Если кетогенез ускоряется, то повышается концентрация свободных жирных кислот в плазме. Однако если печеночные механизмы окисления жирных кислот не активированы, то жирные кислоты, поступающие в печень, реэстерифицируются и либо запасаются в форме печеночных триглицеридов, либо превращаются в липопротеины очень низкой плотности и вновь попадают в кровоток. Хотя высвобождение жирных кислот усиливается из-за недостатка инсулина, более быстрое окисление их в печени обусловлено в основном глюкагоном, влияющим на систему карнитинацилтрансферазы (фермента, обеспечивающего транспорт жирных кислот в митохондрии после их эстерификации коэнзимом А). Карнитинацилтрансфераза I (карнитинпальмитоилтрансфераза I) трансэстерифицирует жирный ацил-КоА в жирный ацилкарнитин, который уже свободно проникает через внутреннюю мембрану митохондрий. Обратная реакция происходит внутри митохондрий и катализируется карнитинацилтрансферазой II (карнитинпальмитоилтрансферазой II). У сытого человека карнитинацилтрансфераза I неактивна, в результате чего длинноцепочечные жирные кислоты не могут вступить в контакт с ферментами р -окисления, что необходимо для образования кетоновых тел. При голодании или некомпенсированном диабете система активна; в этих условиях скорость кетогенеза оказывается функцией первого порядка концентрации жирных кислот, достигающих трансферазы I .
Глюкагон (или изменение соотношения глюкагон/инсулин) активирует систему транспорта двумя путями. Во-первых, он вызывает быстрое падение уровня малонил-КоА в печени. Этот эффект обусловлен блокадой последовательности реакций глюкозо-6-фосфат - пируват - цитрат - ацетил-КоА - малонил-КоА вследствие упомянутого выше снижения уровня фруктозо-2,6-дифосфата. Малонил-КоА - первый важный интермедиат на пути синтеза жирных кислот из глюкозы, является конкурентным ингибитором карнитинацилтрансферазы 1, и снижение его концентрации активирует этот фермент. Во-вторых, глюкагон вызывает повышение концентрации карнитина в печени, что по закону действующих масс сдвигает реакцию в сторону образования жирного ацилкарнитина. При высокой концентрации жирных кислот в плазме их захват печенью оказывается достаточным, чтобы насытить как окислительный, так и эстерифицирующий пути, что приводит к ожирению печени, гипертриглицеридемии и кетоацидозу. Главной причиной кетоза служит чрезмерное образование кетонов в печени, но определенную роль играет и ограничение периферической утилизации ацетоацетата и р -гидроксибутирата.
Клинически кетоз проявляется потерей аппетита, тошнотой, рвотой и повышением скорости образования мочи. Могут возникать боли в животе. Без надлежащего лечения могут иметь место нарушение сознания и кома. При обследовании обращают на себя внимание дыхание Куссмауля и признаки уменьшения объема жидкости в организме. Последнее редко достигает степени, достаточной для развития коллапса сосудов и прекращения функции почек. При неосложненном кетоацидозе температура тела остается нормальной или снижается, лихорадка же указывает на наличие инфекции. Лейкоцитоз, часто очень выраженный, характерен для диабетического ацидоза как такового и необязательно свидетельствует об инфекции.
T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского
Введение завышенных доз инсулина приводит к гипогликемии и ответному повышению уровня сахара в крови (постгипогликемической гипергликемии).
В ответ на введение больших доз инсулина концентрация глюкозы в крови резко снижается.
Развившаяся гипергликемия является тяжелой стрессовой ситуацией, угрожающей жизни каждого живого организма. Любой стресс, мобилизуя, в первую очередь, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую и симпатоадреналовую системы, приводит к резкому повышению в крови уровня адреналина, АКТГ (кортизона, СТГ, глюкагона и других гормонов). Перечисленные гормоны, помимо присущих им специфических воздействий на организм, обладают общим неспецифическим свойством: способностью повышать уровень сахара в крови, что является важнейшим защитно-приспособительным механизмом.
Необходимость повышенного содержания глюкозы в крови при стрессе очевидна. Любая стрессовая ситуация, независимо от причины, спровоцировавшей ее, ставит организм в не привычные для него условия существования. Для адаптации к новым условиям, от степени которых зависит выживание организма, требуется, прежде всего, большое количество энергии. Необходимое количество энергии обеспечивается перечисленными выше «стрессорными» гормонами, обладающими выраженным коинсулярным свойством.
Так, адреналин, концентрация которого в крови при гипогликемии повышается в 60 раз, стимулирует гликогенез и глюкогенез в печени, липолиз в жировой ткани и секрецию глюкагона, что приводит к гипергликемии, глюкозурии и кетозу.
Заслуга М.Самоджи состояла в том, что он доказал важную роль феномена постгипогликемической гипергликемии в патогенезе основных метаболических нарушений и тяжелого лабильного течения болезни у больных сахарным диабетом, лечимых неадекватно большими дозами инсулина.
Итак, однократное введение избыточной дозы инсулина больному сахарным диабетом вызывает развитие постгипогликемической гипергликемии и ухудшение остальных показателей метаболического статуса. Данный феномен наблюдается у всех больных, получивших избыточную дозу инсулина (даже в тех случаях, когда не была зарегистрирована гипогликемия).
Гипергликемия у таких больных может фиксироваться в течение нескольких последующих часов или даже дней.
Обращает на себя внимание то, что по мере увеличения сроков, в течение которых больной получает индивидуально подобранные дозы инсулина, явные гипогликемические состояния встречаются реже.
Наиболее частые признаки «скрытых» или нераспознанных гипогликемий:
1. Внезапно возникающая слабость, головная боль, исчезающая после приема пищи, богатой углеводами;
2. Головокружение;
3. Внезапные и быстро проходящие нарушения зрения;
4. Снижение физической и интеллектуальной трудоспособности;
5. Нарушения сна (кошмарные сновидения, поверхностный, тревожный сон);
6. Трудное пробуждение, чувство разбитости по утрам;
7. Сонливость в течение дня;
8. Немотивированные внезапные изменения настроения и поведения (плохое настроение, депрессия, слезливость, капризы, агрессивность, негативизм, отказ от еды, редко – эйфория); гиперлипидемия с соответствующим ей гепатозом, кетоацидотическими состояниями. Поражения сосудов на ранних этапах заболевания постоянно наблюдаются при СХПИ. Очень характерный признак – стойкая ацетонурия, которая не исчезает даже на фоне гипогликемических состояний и определяется в порциях мочи с низким уровнем глюкозурии (нередко даже при аглюкозурии).
Наиболее часто встречающиеся признаки передозировки инсулина:
Крайне тяжелое лабильное течение сахарного диабета,
Резкие колебания уровня гликемии в течение суток,
Наличие явных постоянных или скрытых гипогликемий,
склонность к кетоацидозу,
Повышенный аппетит,
Отсутствие потери (или даже прибавка) массы тела при выраженных признаках декомпенсации болезни, высокой глюкозурии,
Снижение физической и интеллектуальной трудоспособности,
Улучшение (а не ухудшение!) показателей углеводного обмена на фоне присоединившегося интеркуррентного заболевания,
Ухудшение (а не улучшение!) показателей углеводного обмена и самочувствия больного на фоне повышения дозы инсулина.
Ацетонурия без высокой глюкозурии.
Диабетики должны уметь рассчитывать необходимое количество инсулина. Его недостаток или переизбыток приводит к негативным последствиям. Одним из них является синдром Сомоджи. Патология известна также под названием «рикошетная постгипогликемическая гипергликемия». Это не заболевание, а последствия введения в организм инсулина в повышенных количествах. При развитии данного феномена состояние пациентов существенно ухудшается. Поэтому важно разобраться, как от него избавиться.
В результате , возникающих после введения инсулина, может развиться синдром Сомоджи. Падение глюкозы организмом диабетика воспринимается как сильнейший стресс. В результате этого повышается уровень норадреналина, кортизола, адреналина, соматотропина и глюкагона.
Рост контринсулярных гормонов провоцирует распад гликогена в печени. Это стратегический запас глюкозы, который хранится там на случай внезапного резкого падения сахара. Реагируя на деятельность гормонов, печень выбрасывает его в организм в огромных количествах. В результате развивается гипергликемия: сахар может подняться выше 21 ммоль/л.
Заболевание характеризуется тем, что при неправильном расчете и введении гормона в повышенных количествах у пациента появляется гипогликемия. Спустя некоторое время концентрация глюкозы возрастает, больной вновь вводит инсулин уже в повышенном количестве.
В результате чувствительность снижается. Пациент постоянно увеличивает дозу, но избавиться от гипергликемии не удается — происходит постоянная передозировка.
Феномен Сомоджи может стать причиной быстрого падения концентрации сахара. Бывает, пациент даже не успевают реагировать на резкое падение. Это скрытая гипогликемия.
Заподозрить развитие синдрома можно по следующим признакам:
Из-за выброса гормонов начинается процесс мобилизации жиров, они распадаются, в результате высвобождаются кетоновые тела. Это приводит к образованию ацетона в моче. Чаще всего его появление наблюдается в утренние часы. При данном синдроме кетоновые тела появляются не из-за гипергликемии, а в результате интенсивной работы контринсулярных гормонов.
Из-за передозировки инсулина уровень глюкозы падает, пациента мучает голод, как следствие — роста массы тела.
При инфекционных заболеваниях состояние немного улучшается. Это происходит из-за того, что организм подвергается дополнительному стрессу. При этом уровень контринсулярных гормонов возрастает, в результате не происходит передозировки инсулина.
Пациенты, у которых развивается эффект Сомоджи, часто жалуются на плохое самочувствие, которое проявляется:
Помимо этого возникают нарушения зрения – появляются «мушки», туман перед глазами, пелена, яркие точки. Но нарушения зрения быстро проходят. Это свидетельствует о скрытых гипогликемиях.
Выявить синдром хронической передозировки сложно. Одним из методов диагностики является регулярное измерение сахара в крови и подсчет разницы между максимальным и минимальным уровнем на протяжении суток. Если диабет протекает стабильно без осложнений, то эта разница не должна быть больше 4,5-5,5 ммоль/л. Если передозировка хроническая, то скачки превышают показатель 5,5.
Многие путают данный феномен с синдромом «утренней зари». Но это не одно и то же. При «утренней заре» концентрация сахара начинает расти в предрассветные часы, обычно с 4 до 6 утра. В это время начинают активно работать контринсулярные гормоны – соответственно повышается концентрация сахара.
Данное явление характерно не только для больных с нарушениями обмена углеводов. У здоровых людей происходит подобный процесс. Но при отсутствии проблем с усвоением глюкозы это никак не отображается на их самочувствии. Синдром «утренней зари» чаще проявляется у подростков, так как у них в организме в это время в больших количествах продуцируется соматотропин.
Главным отличием синдрома Сомоджи является тот факт, что в период между 2 и 4 часами ночи наблюдаются наиболее низкие показатели глюкозы, а в предутренние часы ее содержание в норме. Также проверяют ацетон и сахар в суточной и порционной моче: при наличии синдрома они будут обнаруживаться не во всех порциях.
Если взрослые с инсулинозависимым диабетом могут почувствовать признаки начавшейся гипогликемии, то понять, что происходит с ребенком, сложнее.
Понять, что понизился сахар можно по следующим симптомам:
О скрытой гипогликемии у малышей могут свидетельствовать такие признаки:
Но точно сказать поможет лишь контроль уровня сахара в крови на протяжении суток.
Увидев постоянно растущие показатели сахара, большинство людей начинают увеличивать дозу инсулина вместо того, чтобы проанализировать возможные причины гипергликемии. Прежде чем повышать концентрацию, следует понаблюдать за состоянием, стараясь придерживаться стандартного режима дня.
Но прежде чем разбираться с методами лечения, следует подтвердить диагноз. Сделать это можно самостоятельно путем измерения показателей сахара каждые 3 часа в ночное время. Пик гипогликемии в стандартных случаях приходится на период 2-3 часа ночи. Но в ситуациях, когда вводимая доза инсулина чрезмерно высокая, пик падения может произойти в любое время. Поэтому более показательным будет ежечасный мониторинг.
При синдроме Сомоджи в начале ночи показатели будут в норме. В середине – сахар значительно упадет, а под утро его концентрация вырастет, ведь на фоне гипогликемии запустится процесс выделения гликокена из печени.
Избавиться от патологии достаточно тяжело. Надо придерживаться определенной терапии. Пациент должен понять, что синдром – это не болезнь, а последствия неадекватной инсулинотерапии.
Дозировку необходимо постепенно снижать. Но уменьшать можно лишь на 10-20%. Одновременно требуется использование иных методов корректировки состояния:
Обычно схему изменения дозировки устанавливает врач. Изначально проверяют, как работает базальный инсулин в ночные часы, потом – в дневные. Также смотрят, как реагирует пациент на препараты короткого действия. В зависимости от ситуации и состояния выбирают метод понижения доз:
Решение о выборе подходящего метода должен принимать эндокринолог. Как только удастся добиться снижения показателей глюкозы, пациент с инсулинозависимым типом болезни сможет снова начать ощущать понижение сахара. Количество скрытых гипогликемий будет минимизировано. При этом инсулинорезистентность нормализуется.
Феномен Сомоджи или рикошетная гипергликемия - это выброс контринсулярных гормонов в кровь в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию, проявляющийся высоким уровнем глюкозы крови натощак.
Вывод из этого определения: если у человека с сахарным диабетом высокий уровень глюкозы крови натощак, то причиной может быть пропущенная гипогликемия ночью. А ночью, в большинстве случаев, действует базальный инсулин. Следовательно, чтобы предотвратить ночную гипогликемию и последующий выброс гормонов стресса, нужно снизить дозировку базального инсулина. Логично? Да. И думаем, что вы читали об этом или слышали от врачей. Давайте разберем феномен Сомоджи подробнее.
Обратимся к первоисточнику
Оригинальная статья Майкла Сомоджи была опубликована в 1959 году. Ученый рассказывает о пяти пациентах с неконтролируемым сахарным диабетом, которые проходили лечение в период с 1935 по 1938 годы. Пациенты поступали в отделение в тяжелом состоянии: имели ежедневные гипогликемии с потерей сознания и частые госпитализации по поводу диабетических кетоацидозов. Эти люди не могли ни работать, ни даже обслуживать себя и считались безнадежными, пока за лечение не взялся Сомоджи и его команда.
Напомним, что первый инсулин продолжительного действия появился в конце 1930-х годов. Пациентов же из статьи Майкла Сомоджи вели на инсулине короткого действия, единственно доступном на тот момент. Препарат при этом вводили 2 или 3 раза в день.
Кроме того, в середине 20 века врачи назначали пациентам фиксированные дозы инсулина, которые, к тому же, значимо превышали современные: на момент начала исследования пациенты получали от 66 до 110 ЕД инсулина в сутки.
Также в то время в лечении сахарного диабета широко использовалась низкоуглеводная диета. Людям с сахарным диабетом рекомендовалось съедать до 100 г углеводов в сутки. Сомоджи первым сказал, что людям с сахарным диабетом на инсулинотерапии наоборот нужна диета с нормальным содержанием углеводов.
А теперь просто представьте, что будет, если ввести 30-50 ЕД короткого инсулина, а съесть 3 ХЕ. Да, будет гипогликемия. Вот, что пишет об этом Майкл Сомоджи: «Через 4 часа после введения инсулина у пациентов отмечались симптомы гипогликемии и резко падал уровень глюкозы в моче. После таких периодов отсутствия глюкозы в моче возникала глюкозурия , которая постепенно нарастала до следующего введения дозы инсулина и в течение 2 часов после него».
Таким образом, командой Майкла Сомоджи было установлено, что между гипогликемией и последующей гипергликемией есть причинно-следственная связь. С целью предотвращения гипогликемий врачи снизили дозировки инсулина своим пациентам в несколько раз. После этого они увидели, что в дни без симптомов гипогликемии уровень глюкозы в моче пациентов оставался низким. Но также исследователи отметили дни, когда выделение глюкозы с мочой сохранялось. Тогда Сомоджи предположил, что после легких гипогликемий, в том числе и возникших в ночное время, когда нет снижения уровня глюкозы в моче или симптомов гипогликемии, тоже возможна гипергликемия.
Обратите внимание, что в статье речь идет об уровне глюкозы в моче, а не в крови. В то время массовое определение уровня глюкозы в крови технически было невозможно. При этом вы понимаете, что уровень глюкозы в моче меняется медленнее, чем в крови, и он показывает средний уровень глюкозы за несколько предыдущих часов.
И Майкл Сомоджи это понимал. Но улучшение самочувствия пациентов после значительного снижения доз инсулина, отсутствие у них гипогликемий с потерей сознания, диабетических кетоацидозов, привели ученого к мысли, что тяжелое состояние наблюдаемых было вызвано хронической передозировкой инсулина.
Впервые Сомоджи рассказал о своих наблюдениях на заседании медицинского общества в Сент-Луисе в 1938 году. Врачей заинтересовал доклад исследователя, и они стали применять на практике новый подход в лечении пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом. Они снижали дозы инсулина своих пациентов, на фоне чего наблюдали снижение глюкозурии и улучшение самочувствия больных.
Причину постгипогликемической гипергликемии Майкл Сомоджи видел в действии контринсулярных гормонов, которые выделяются в кровь в ответ на стресс. Стрессом для организма в данном случае является гипогликемия. У пациентов из исследования уровень гормонов не оценивался. Предположение было сделано ученым на основе других исследований - экспериментов на животных и добровольцах, которым вводили инсулин.
Дальнейшие исследования феномена Сомоджи
Одним из первых интересных исследований феномена Сомоджи стала работа Эдвина Гейла , опубликованная в 1979-1980 годах. Гейл оценивал уровень контринсулярных гормонов и свободного инсулина крови у людей с бессимптомной или легкой гипогликемией в течение ночи. Как указано в статье, исследователь выбрал ночь для анализа с целью минимизации влияния повседневной активности на результаты, а также проведения исследования при спокойном состоянии организма.
Кстати, все исследования феномена Сомоджи, кроме самой работы Майкла Сомоджи, о которой написано выше, анализируют уровень глюкозы ночью, хотя утверждение М.Сомоджи, что «гипогликемия порождает гипергликемию», относится ко всем гипогликемиям - и ночным, и дневным.
Эдвин Гейл установил, что уровень глюкозы крови поднялся после ночной гипогликемии только у людей с низким уровнем активного инсулина в крови. У этих пациентов уже закончил действовать инсулин, и не было никакой связи гипергликемии с ответом контринсулярных гормонов. В дальнейшем, в ряде клинических исследований , в том числе в работах с использованием непрерывного мониторирования уровня глюкозы , было показано, что связи ночных гипогликемий с гипергликемией натощак нет. При этом прослеживалась связь ночных гипогликемий с низким уровнем глюкозы натощак. Более того, P. Choudhary и соавторы утверждают, что уровень глюкозы крови натощак <5,0 ммоль/л с вероятностью 94% говорит о гипогликемии в предыдущую ночь.
Обратите внимание, что речь идет о ночной гипогликемии, когда человек спит. Если человек в ночные часы бодрствует, то возможный выброс контринсулярных гормонов в ответ на гипогликемию не отрицается.
Таким образом, доказательная медицина говорит о том, что гипергликемия натощак не связана с выбросом гормонов стресса в ответ на бессимптомную ночную гипогликемию. Исследования показывают, что после пропущенной ночью гипогликемии, вероятнее всего, уровень глюкозы крови натощак будет низким.
Цель нашей статьи не произвести революцию в умах людей, а призвать вас искать более реальные причины гипергликемии натощак. Просто попробуйте взглянуть на показания своего глюкометра по-новому и, в первую очередь, исключать не феномен Сомоджи, а другие причины.
Э.Гейл - известный профессор из Великобритании, с 2003 по 2010 годы он был главным редактором журнала Европейской ассоциации по изучению диабета
T. Hoi-Hansen и соавт. 2005г., L. Guillod и соавт. 2007г., P. Choudhary и соавт. 2013г., S. Mitsuishi и соавт. 2015г
Синдром Сомоджи – особое состояние, проявляющееся у пациента в результате постоянно передозировки инсулина. Выявляется нарушение при сахарном диабете 1 типа. В современной медицинской практике такое состояние определяется как после гипогликемическая гипергликемия.
Явление является адекватным ответом организма человека, проявляющимся в ответ на введение инсулина. Такая реакция происходит, потому что существенное снижение концентрации сахара в крови является стрессом для организма.
На этом фоне повышаются концентрации кортизола, адреналина, норадреналина и соматотропина. В качестве адекватного ответа на подобное изменение запускается процесс распада гликогена – резерва глюкозы, находящейся в печени.
Справится с синдромом Соможды, позволит постоянный контроль показателей сахара в крови через равные промежутки времени. Такое условие позволит подобрать оптимальные дозы инсулина.
Синдром Сомоджи у диабетика проявляется на фоне после введения определенных доз инсулина. Снижение показателей глюкозы в крови является для диабетика стрессом.
Такие изменения провоцируют скачек уровня гормонов:
Рост подобных отметок может стать причиной распада гликогена в печени. Нужно помнить о том, что подобный объем является неприкосновенным для организма запасом глюкозы, хранящимся на случай существенного понижения отметок сахара в крови.
Печень выбрасывает в организм вещество в достаточных количествах в ответ на изменение уровня гормонов. На этом фоне сахар в крови пациента может повышаться до критических отметок – свыше 21 ммоль/л.
Для феномена Сомоджи при диабете характерно развитие гипогликемии у пациента при неправильном подсчете доз применяемого инсулина. Нужно понимать, что через некоторое время показатели сахара будут повышаться и для достижения прежней эффективности пациент будет вынужден повышать дозу.
На этом фоне чувствительность снижается. Для коррекции состояния пациент повышает дозу гормона, но справиться с гипогликемией такие действия не помогают.
Феномен Сомоджи часто является причиной существенного снижения . Часто пациент не способен отреагировать на подобное изменение. Такое состояние часто рассматривают как скрытую гипогликемию.
Заподозрить появление синдрома помогут следующие признаки:
Процесс мобилизации жиров запускается из-за выброса гормонов. На этом фоне происходит высвобождение кетоновых тел.
Такое явление провоцирует образование ацетона в моче. Наиболее выражено прослеживается в утренние часы. При подобном синдроме кетоновые тела проявляются не только из-за гипергликемии, но и под воздействием активности контринсулярных гормонов.
Внимание! Повышение доз инсулина провоцирует стремительное снижение глюкозы. Пациент испытывает постоянный голод, который и является основной причиной повышения массы тела.
Стоит заметить, что состояние диабетика в период инфекционных заболеваний может несколько улучшатся. Происходит подобное изменение, потому что организм сталкивается с некоторого рода стрессом.
Характерная симптоматика, беспокоящая пациентов с синдромом Сомоджи, может выглядеть следующим образом:
Не редко пациенты определяют жалобы на изменения качества зрения. Перед глазами возникает туман, проявляются яркие точки. Такие изменения имеют кратковременный характер, но они могут указывать на появление скрытых гипогликемий.
Определить у пациента синдром хронической передозировки довольно не просто. Наиболее доступным методом диагностики является регулярный контроль показателей сахара в крови с подсчетом разницы между максимальными и минимальными показателями глюкозы в течении суток. В случае если СД протекает без выраженных осложнений, такие отметки должны колебаться в пределе до 5, 5 ммоль/л.
Внимание! Заподозрить развитие синдрома Сомоджи, можно если показатели сахара в крови изменяются в пределах более 5, 5 ммоль/л.
Довольно часто люди путают подобное нарушение с синдромом утренней зари, тем не менее, нужно помнить о том, что такие нарушения указывают на разные изменения. Тем не менее, такие синдромы имеют разные характеристики.
При синдроме утренней зари показатели начинают повышаться в период от 4 до 6 утра. Стоит заметить, что такое изменение характерно не только для пациентов с сахарным диабетом, но и для совершенно здоровых подростков и является результатом естественной выработки гормона роста.
Важно! При синдроме Сомоджи ацетон и сахар в моче нужно контролировать – они будут присутствовать во всех порциях.
При выявлении высоких показателей сахара в крови пациенты прибегают к увеличению объемов потребления инсулина. Стоит помнить, о том, что резкое превышение доз не принесет пользы.
В первую очередь необходимо проанализировать самочувствие пациента и проконтролировать состояние. Пациент должен соблюдать стандартный режим дня и контролировать собственное питание.
Внимание! Пик гипогликемии при синдроме Сомоджи чаще приходится на 2-3 часа ночи. Перед началом лечения стоит постараться подтвердить диагноз.
В случае, если применяемая доза инсулина довольно высока, гипогликемия может проявляться в любое время. Для определения тенденции изменений диабетику следует мониторить колебания ежечасно.
Пациент должен учитывать, что избавится от патологии довольно сложно. Инструкция должна быть проработана совместно с эндокринологом.
Врач подскажет, как нужно действовать и какие показатели стоит контролировать в первую очередь. Цена несоблюдения подобных правил может быть крайне высокий, состояние гипогликемии при СД 1 типа – опасно.
Видео в этой статье расскажет читателям, что такое синдром Сомоджи.
При выявлении высоких показателей сахара в крови на глюкометре диабетик повышает дозу вводимого инсулина. Такие действия отчасти являются не верными, потому что вначале нужно определить причину такого повышения.
Важно попробовать контролировать следующие моменты активности:
В случае если подобное явление проявляется постоянно – нужно реагировать. За помощью специалиста стоит обратиться незамедлительно.
Внимание! Феномен Сомоджи при диабете 1 типа чаще всего проявляется у пациентов в крови, которых постоянно присутствуют высокие показатели сахара – 11-12 ммоль/л. Стоит учитывать, что после приема пищи отметки возрастают до 15-17 ммоль/л. Толчком для проявления синдрома становится решение пациента повысить высокие значения.
Для снижения отметок сахара пациент увеличивает дозу инсулина. Организм на подобное изменение реагирует довольно остро, в ответ возникает гипогликемия, а далее синдром Сомоджи.
Пациент, желающий бороться с высокими концентрациями сахара в крови должен помнить о размеренности. Стремительное увеличение доз инсулина может стать причиной стремительного ухудшения самочувствия. При размеренном влиянии пациенту удастся вернуть чувствительность к уровню сахара.
В случае, когда гипогликемия ночью у пациента проявляется часто, и снижение вечерней дозы инсулина не эффективно показано врачебное вмешательство. Для коррекции состояния необходим комплекс мероприятий. К подобным действиям относят снижение объемов потребления углеводов и регулярная физическая активность.
