Международная классификация нарушений сна. Причины расстройств сна и способы с ними справиться

Инсомнии –расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна

Психосоматическая – ситуативная или постоянная.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя:
- толерантность к седативным препаратам или синдром отмены;
- длительный прием препаратов, активирующих ЦНС;
- длительный прием или синдром отмены других препаратов;
- хронический алкоголизм.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном:
- синдром апноэ во сне;
- синдром альвеолярной гиповентиляции.

Вследствие ночных миоклоний и синдрома «беспокойных ног».

Различные – при других медикаментозных, токсических и идиопатических патологических состояниях, а также состояниях, обусловленных воздействием внешних факторов.

Гиперсомнии: поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью

Психофизиологические – ситуативные или стойкие.

Вследствие психических заболеваний, особенно аффективных состояний.

Вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя.

Вследствие дыхательных расстройств, обусловленных сном (так же как и в пункте Г выше).

Нарколепсия-катаплексия.

Различные – при других медикаментозных, токсических, экзогенных и идиопатических состояниях.

Временные – реактивный сдвиг фаз, изменение графика работы.

Постоянные:
- синдром замедленного периода сна;
- синдром преждевременного периода сна;
- синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования.

Парасомнии –функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением

Хождение во сне.

Ночные страхи и тревожные сновидения.

Ночные эпилептические припадки.

Другие функциональные расстройства сна.

Инсомнии

Термин инсомния, или бессонница, используют повсеместно для описания любых ухудшений длительности, глубины и освежающего влияния сна. Бессонница может развиться в качестве первичного заболевания, в виде вторичного проявления при психических расстройствах, тревожных состояниях, употреблении лекарственных препаратов или терапевтических заболеваниях, а также в сочетании с другими нарушениями сна, например с апноэ во сне.
Для того чтобы установить причины бессонницы, необходимо тщательно проанализировать признаки расстройства сна. Дневник сна, ведущийся больным, а также сообщения родственников о том, что больной храпит во сне, совершает различные движения или неполном пробуждении, помогут предположить более специфический диагноз. При выяснении анамнеза следует установить, что является причиной расстройств сна: нарушение режима сна и бодрствования и периодов пробуждения, кратковременный сон в дневное время, дискомфортные условия ночного сна, самолечение лекарственными препаратами или употребление алкоголя, табака или кофеина и его производных. Особенности жалоб на нарушение сна могут также дать определенную информацию относительно возможных причин этих нарушений. Неспособность заснуть или проснуться, проспав 2-3 ч, может быть обусловлена употреблением лекарственных средств и алкоголя, тяжелой болезнью, периодическими движениями во сне или остановкой дыхания необструктивного характера, произошедшей во сне. В ряде случаев больные быстро засыпают и большую часть ночи хорошо спят, но просыпаются утром слишком рано. Часто к этой категории относятся люди с депрессивными и тревожными состояниями, а также люди пожилого возраста, которые могут спонтанно засыпать и пробуждаться в дневное время.

Психосоматическая бессонница. Ситуативной инсомнией называют бессонницу, продолжающуюся менее 3 нед и имеющую, как правило, эмоциональную природу. Люди, страдающие психосоматической бессонницей, засыпают с трудом, часто просыпаются по ночам, у них отмечают постоянное пробуждение в ранние утренние часы, что приводит к хроническому переутомлению и излишней раздражительности. Состояние больного может усугубляться беспокойством из-за подобных нарушений сна. Проснувшись ночью и раздраженно пытаясь заснуть, такие больные могут пролежать без сна 1-2 ч, но при этом им кажется, что прошло 3-4 ч. Признаки тревожного или депрессивного состояния у подобных больных выявляют не всегда.

Бессонница при аффективных психических состояниях. Нарушения сна при аффективных расстройствах характеризуются постоянной или периодической невозможностью спать в течение необходимого периода времени, Больные жалуются на постоянное беспокойство ночью и ощущение усталости и апатии днем. Клиническую картину дополняют частые пробуждения в течение ночи, поверхностный сон и раннее пробуждение утром.
Аффективные расстройства разделяют на большие депрессии и биполярные состояния (маниакально-депрессивные). Нарушения сна при униполярной депрессии характеризуются частыми пробуждениями с укороченным латентным периодом фазы быстрого сна (время от засыпания до первого периода быстрого сна) и укорочением III и IV стадии медленного сна. Сходные явления также наблюдаются у больных с биполярными депрессиями , но у них часто отмечают повышенную сонливость в дневное время (дремотные состояния) и растянутые периоды сна ночью. Во время эпизодов гипоманиакального состояния может возникнуть частичная или полная бессонница, продолжающаяся в. течение нескольких дней.

Бессонница вследствие употребления лекарственных препаратов и алкоголя. К нарушениям сна и бессоннице может привести широкое употребление веществ, оказывающих угнетающее влияние на центральную нервную систему (снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов или алкоголя перед сном). Так как при длительном приеме снотворный эффект таких лекарственных средств теряется, то больной и врач начинают увеличивать дозу. Несмотря на то что больной продолжает принимать препарат, расстройства сна могут усугубляться, в связи с чем доза препарата продолжает увеличиваться. У больных, длительно и регулярно принимающих снотворные средства, сон прерывается частыми пробуждениями (на 5 и более минут), особенно во вторую половину ночи. Укорачивается III и IV стадия медленного сна, разграничение стадий сна становится менее четким. Эти явления указывают на значительную степень дезорганизации сна.
Удельное содержание фазы быстрого сна в значительной степени увеличивается после резкой отмены снотворных средств, принимавшихся длительно и в больших дозах. В это время периодически может возникать ночной миоклонус. Кроме того, определенная симптоматика возникает и днем, например беспокойство, нервозность, миалгии и в тяжелых случаях признаки синдрома отмены препарата, включающие спутанность сознания, галлюцинации и судорожные эпилептические припадки. Эти осложнения наиболее часто возникают после отмены барбитуратов и ноксирона, могут наблюдаться при синдроме отмены бензодиазепинов. В том случае, если больной длительно принимал несколько различных снотворных препаратов в высоких дозах, отменять их следует постепенно и под наблюдением врача. После этого у многих больных отмечают существенное улучшение как объективных, так и субъективных особенностей сна, хотя нормальный сон может восстановиться и не так быстро.
Длительное употребление чрезмерных доз алкоголя значительно нарушает организацию сна. Укорачиваются периоды быстрого сна, больной начинает часто просыпаться по ночам. Острый абстинентный алкогольный синдром v хронических больных алкоголизмом приводит к удлинению латентного периода засыпания, укорочению фазы медленного сна и удлинению фазы быстрого сна с коротким латентным периодом. В тяжелых случаях может развиться острый токсический абстинентный синдром (белая горячка). У алкоголиков, воздерживающихся от употребления спиртных напитков, патологический характер сна может сохраняться в течение нескольких недель, хотя, как правило, нормальный сон восстанавливается в течение 2 нед.

Бессонница при миоклонусе, возникающем во сне. В ряде случаев у больных, страдающих первичной бессонницей, и очень часто у больных с другими разновидностями инсомнии во сне возникает периодическое двигательное беспокойство, особенно во время фазы медленного сна. Подобные явления заключаются в стереотипном повторном сгибании нижней конечности иногда в коленном и тазобедренном суставах или, что значительно чаще, сгибании назад стопы и большого пальца ноги. Эти гиперкинезы длятся около 2 с и повторяются каждые 20-30 с. Их следует отличать от так называемых доброкачественных ночных вздрагиваний, возникающих при засыпании. Регистрация сна показывает, что периодические гиперкинезы во сне отмечают у людей среднего возраста при многих расстройствах сна, таких как нарколепсия-катаплексия, апноэ во сне и бессонница, обусловленная приемом лекарственных препаратов. Поэтому симптоматика скорее является вторичной по отношению к хроническому нарушению цикла сна и бодрствования, чем первичным расстройством.

При синдроме «беспокойных ног» больные испытывают непреодолимое желание пошевелить ногами, в основном в положении сидя или лежа, особенно перед сном. Это ощущение локализуется в глубине икр и исчезает при движении, нагрузке или ходьбе; оно мешает больному заснуть и может повторяться в течение ночи. Обычно к утру симптоматика уменьшается и больной засыпает. Периодические двигательные беспокойства возникают во всех случаях синдрома «беспокойных ног», что подтверждено данными полисомнографии.

Прочие причины бессонницы. Жалобы на неполноценный сон и частые пробуждения могут предъявлять больные, подверженные остановкам или замедлению дыхания во сне, особенно необструктивного характера. На плохой сон могут жаловаться люди, страдающие мучительными заболеваниями, при которых расслабление мышц приводит к открытию pan и усилению болей и беспокойства. Бессонница может развиться при таких болезнях, как пароксизмальная ночная одышка, ночная астма, ревматизм и желудочно-кишечные расстройства.
Нарушения режима сна и бодрствования

Сон является одним из многих суточных ритмов, синхронизированных по отношению к земному 24-часовому геофизическому циклу. У здоровых людей, обследованных в лабораторных условиях, при отсутствии информации об окружающем времени выявили, что эндогенно обусловленная продолжительность «свободно текущего» циркадного периода составляет примерно 25 ч. В таких изолированных временных условиях нарушается сопряжение ритмов температуры тела, уровня гормонов и циклов сна при расстройстве синхронизации связей между ними.
Различают две категории нарушений циркадного цикла сна и бодрствования: преходящие и постоянные.Преходящие расстройства сна при быстром изменении поясного времени («реактивный сдвиг фаз») давно известны, так же как и сходные состояния, наблюдаемые при резком изменении графика работы. Возникающие в результате этого расстройства сна бывают обусловлены как депривацией сна, так и изменением схемы циркадных ритмов. Для подобного состояния характерны кратковременность сна с частыми пробуждениями и сонливость в дневное время. Восстановление синхронизации занимает от нескольких дней до 2 нед.
К стойким расстройствам цикла сна и бодрствования относятся синдром замедленного периода сна; синдром преждевременного наступления сна; синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования. Синдром замедленного периода сна можно отделить от других форм бессонницы. Больные не могут заснуть в часы, необходимые для соблюдения соответствующего режима работы или учебы; обычно они в конце концов засыпают между 2-м и 6-м часом ночи. Однако в том случае, если необходимости придерживаться строго режима нет (например, в выходные дни, праздники и во время отпуска), больной спит нормально, если у него есть возможность ложиться спать и вставать в удобное для него время. У таких людей отмечают нормальную продолжительность сна, однако имеет место нарушение выбора времени сна в течение суток. В подобных случаях хороший эффект приносит лечение с помощью нарастающей задержки периода времени сна (хронотерапия). Задержкой времени отхода ко сну на 3 ч ежедневно (27-часовой цикл сна и бодрствования) сон можно нормализовать и больной сможет засыпать в социально приемлемые часы.
Синдром преждевременного периода сна характеризуется нормальной продолжительностью и структурой сна, но неадекватно ранним отходом ко сну вечером и пробуждением по утрам. В подобных случаях люди редко обращаются за медицинской помощью. С возрастом наступают характерные изменения выбора времени отхода ко сну. Пожилые люди обычно спонтанно просыпаются рано -утром и ложатся спать рано вечером.
Синдром не-24-часового цикла сна и бодрствования (гипернихтермальный) характеризуется неспособностью больного приспособиться к общепринятым 24-часовым суткам. У таких людей, несмотря на выполнение ими определенных социальных функций, развивается 25-27-часовая продолжительность биологических суток. К данному состоянию могут предрасполагать слепота или определенные изменения личности.

Парасомнии

В связи со всем процессом сна и его отдельными стадиями может возникать множество неприятных поведенческих и физиологических явлений. Поскольку их происхождение и взаимоотношения не ясны, их принято рассматривать как отдельные клинические единицы.

Снохождение (сомнамбулизм). Люди, страдающие этим заболеванием, внезапно садятся в постели, ходят или совершают автоматические полуцеленаправленные сложные движения. Больные находятся в бессознательном состоянии и противятся пробуждению. Иногда они совершают действия, угрожающие их здоровью, например пытаются вылезть в окно. Приступ длится обычно менее 15 мин и завершается возвращением больного в постель или пробуждением (без рассказа о сновидениях). Снохождение возникает во время III и IV стадии медленного сна. До и во время приступа не отмечают признаков судорожной готовности, хотя по клиническим проявлениям данное состояние следует отличать от ночного эпилептического припадка, возникающего при поражении височных долей.
Сомнамбулизм встречается у детей и подростков: у 15% из них отмечали один или несколько подобных эпизодов. У незначительного числа детей (от 1 до 6%) приступы в ночное время могут повторяться часто. Наличие приступов и их постоянство в период полового созревания могут быть психопатологическим признаком.

Ночные страхи и приступы тревожных сновидений. Ночные страхи чаще возникают у детей. Приступ развивается ночью в течение первых 1-2 ч, во время III и IV стадии медленного сна. С криком испуга ребенок вскакивает с постели, взволнованный и охваченный паникой. Отмечают вегетативные расстройства, включая повышенное потоотделение, тахикардию, учащенное дыхание и расширение зрачков. Иногда бывает трудно полностью разбудить ребенка, и приступ может продолжаться в течение нескольких минут, затем ребенок вновь засыпает. На следующее утро он не может вспомнить о приступе или каких-либо сновидениях. Ночные страхи всегда имеют доброкачественный характер и бывают ограниченными во времени. Для прекращения приступа достаточно бывает успокоить ребенка.
Тревожные сновидения (ночные кошмары) появляются поздно ночью во время фазы быстрого сна. Как правило, не сопровождаются вскриками, пробуждение наступает быстро. После приступа больные подробно описывают различные яркие галлюцинаторные и эмоционально окрашенные сновидения. Повторные ночные кошмары могут отражать существующие психологические конфликты.
Ночной энурез. Ночное недержание мочи возникает на III и IV стадии медленного сна, обычно в течение первой трети ночи. Первичным энурезом называют стойкое недержание мочи, продолжающееся в младенческом и детском возрасте; вторичным энурезом называют недержание мочи, развивающееся после выработки у детей навыков самостоятельного отправления физиологических потребностей. Оба этих состояния следует отличать от симптоматического недержания мочи, которое возникает при известных органических поражениях, приводящих к нарушению функций мочевого пузыря, а также от ночных эпилептических припадков, сопровождающихся недержанием мочи.

Ночные эпилептические припадки. У больных эпилепсией во время или вскоре после погружения в сон возникают характерные пароксизмальные изменения электрической активности головного мозга. У 25% больных тонико-клонические эпилептические припадки, сопровождающиеся прикусыванием языка, недержанием мочи и последующей болезненностью в мышцах, развиваются ночью во время сна. Другие формы эпилептических припадков могут скрываться под маской снохождения, ночных страхов, энуреза или быть представлены в виде периодов сна, не приносящих чувства свежести.
Другие функциональные расстройства, связанные со сном. Список этих расстройств продолжает увеличиваться и включает скрежетание зубами, качательные движения головой, болезненные эрекции, мигренозные головные боли, желудочно-пищеводный рефлюкс, пароксизмальную ночную гемоглобинурию и сонный паралич при пережатии периферических нервов.

Лечение и профилактика

Лечение нарушений сна зависит от причины их возникновения. Если это соматическая патология, то терапия должна быть направлена на основное заболевание. Уменьшение глубины сна и его продолжительности, происходящее в пожилом возрасте, является закономерным и часто требует лишь разъяснительной беседы с пациентом. Прежде, чем прибегать к лечению нарушений сна при помощи снотворных препаратов, следует проследить за соблюдением общих правил здорового сна: не ложиться спать в возбужденном или рассерженном состоянии, не есть перед сном, не пить на ночь спиртного, кофе или крепкий чай, не спать в дневное время, регулярно заниматься спортом, но не делать физических упражнений на ночь, соблюдать чистоту в спальне. Пациентам с нарушением сна полезно ложиться спать и просыпаться каждый день в одно и тоже время. Если заснуть не удается в течение 30-40 минут, надо встать и заняться делами, пока не возникнет желание поспать. Можно ввести ежевечерние успокаивающие процедуры: прогулку или теплую ванну. Справиться с нарушениями сна зачастую помогает психотерапия, различные релаксирующие методики.
В качествемедикаментозной терапии нарушений сна чаще используют препараты бензодиазепинового ряда. Препараты с коротким временем действия - триазолам (сомнетон) и мидазолам назначают при нарушениях процесса засыпания. Но при их приеме часто бывают побочные реакции: возбуждение, амнезия, спутанность сознания, а также нарушение утреннего сна. Снотворные препараты с длительным действием – диазепам (реланиум), флуразепам (беназил), хлордиазепоксид (элениум) применяют при ранних утренних или частых ночных пробуждениях. Однако они часто вызывают дневную сонливость. В таких случаях назначают препараты среднего времени действия - зопиклон (имован) и золпидем. Эти препараты характеризуются меньшим риском развития зависимости или толерантности.
Другой группой препаратов, применяемых при нарушениях сна, являются антидепрессанты: амитриптилин, миансерин, доксепин (синэкван). Они не приводят к привыканию, показаны пациентам в возрасте, пациентам с депрессивными состояниями или страдающим от хронического болевого синдрома. Но большое число побочных эффектов ограничивает их использование.
В тяжелых случаях нарушения сна и при отсутствии результата от применения других препаратов у пациентов со спутанным сознанием используют нейролептики с седативным эффектом: тизерцин, прометазин, хлорпротиксен.
В случаях патологической сонливости легкой степени назначают слабые стимуляторы ЦНС: глютаминовую и аскорбиновую кислоту, препараты кальция. При выраженных нарушениях – психотоники: грацидин, ипразид, мелипрамин.
Лечение нарушений ритма сна у пожилых пациентов проводится комплексно сочетанием сосудорасширяющих препаратов (никотиновая кислота, папаверин, дибазол, кавинтон), стимуляторов ЦНС и легких транквилизаторов растительного происхождения (валериана, пустырник).
Прием снотворных препаратов можно осуществлять только по назначению врача и под его наблюдением. После окончания курса лечения необходимо постепенное снижение дозы препарата и осторожное сведение ее на нет.

Прогноз. Как правило, различные нарушения сна излечиваются. Трудности представляет терапия нарушений сна, обусловленных хроническим соматическим заболеванием или происходящих в пожилом возрасте.

Профилактика . Соблюдение режима сна и бодрствования, нормальная физическая и психическая нагрузка, правильное использование препаратов, влияющих на ЦНС (алкоголь, транквилизаторы, седативные, снотворные), - все это служит профилактикой нарушений сна.
Профилактика гиперсомнии состоит в предупреждении черепно-мозговых травм и нейроинфекции, которые могут привести к избыточной сонливости.

Сексуальное расстройство

• фетишизм - объектом полового влечения является часть тела, одежда или какой-либо иной предмет, символизирующий сексуального партнера.
• фетишистский трансвестизм - половое удовлетворение достигается при переодевании в одежду другого пола.
• эксгибиционизм - половое удовлетворение достигается при демонстрации другим лицам собственного обнажённого тела (обычно ягодиц или половых органов) вне контекста сексуальных отношений.
• вуайеризм - влечение к подглядыванию за половым актом, обнажёнными или частично обнажёнными объектами сексуальных предпочтений. педофилия - половое влечение к детям препубертатного или раннепубертатного возраста.
• садомазохизм - желание совершать действия, причиняющие боль, являющиеся унижающими, показывающие подчинённое положение человека, на которого направлены, либо быть объектом таких действий.
• : множественные расстройства сексуального предпочтения - комбинация нескольких парафилий, ни одну из которых нельзя признать основной. Чаще всего комбинируются фетишизм, трансвестизм и садомазохизм.
• : другие расстройства сексуального предпочтения - все остальные имеющие медицинское значение отклонения от сексуальной нормы: фроттеризм, телефонное хулиганство с целью сексуального удовлетворения, половое влечение к животным

101. Ургентные состояния в психиатрии (психомоторное возбуждение, отказ от еды, суицидальное поведение )

Психомоторное возбуждение – является одним из частых проявлений острейших психозов, сопровождающихся тревогой, растерянностью, яркой, быстро разворачивающейся галлюцинаторной, бредовой или катотонической симптоматикой, помрачением сознания (делирий, онейроид, сумеречное состояние) больные действуют хаотично; спасаясь от воображаемых преследователей, пытаются выпрыгнуть в окно, выбегают на проезжую часть, нападают на посторонних лиц.

При купировании возбуждения у больного, большие дозы (100- 200 мг аминазина, 75-100 мг тизерцина) .

Дополнительное введение 1- 2 мл димедрола усиливает седативное действие нейролептика и уменьшает вероятность побочных неврологических расстройств.

Отказ от еды- причиной отказа от еды у психических больных могут быть самые различные психопатологические феномены- кататонический ступор, синдром нервной анорексии, запрещающие императивные галлюцинации, тяжелая депрессия с бредом самообвинения и суицидальными тенденциями. При этом больные могут либо открыто выражать нежелание есть (сжимать зубы, отворачивать голову, выплевывать пищу). или скрывать истинные намерения, т. е принимать пищу, а также вызывать рвоту. О длительном голодании свидетельствуют запах ацетона изо рта, снижение тургора кожи, гипотония, гипогликемия, отсутствие стула, нарастающее истощение.

Суицидальное поведение - тяжелые депрессивные состояния. Больной с депрессией должен находиться под наблюдением весь период, пока у него отмечается тоскливое настроение, особенно тщательным должен быть надзор в утренние часы. Мужчины в 3 раза чаще совершают суицид, чем женщины. Совершают в возрасте от 15 до 40 лет. При шизофрении суицидальное поведение может быть обусловлено императивными галлюцинациями, ипохондрическим бредом. (интересно было посмотреть, что будет) . При истерии и истерической психопатии нередко отмечаются демонстративные суицидальные попытки, когда больные на фоне конфликтной ситуации заявляют, что покончат с собой, не имея в действительности желания умереть.

Наркология 1 по 25 врпросы

1. Принципы современных классификаций наркологических расстройств. В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 - «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ)-F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголяF11. … опиоидов F12. … каннабиноидовF13. … седативных или снотворных веществ. производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы различных химических групп, инъекционные средства для наркоза. F14. … кокаина F15. … других стимуляторов, включая кофеин. амфетамин (фенилизопропиламин) и его дериваты, кофеин, эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедрин и вещества, которые синтезируются из них. F16. … галлюциногенов. F17. … табака. F18. … летучих растворителей. бензол, ксилолы - толуол, ацетон и другие кетоны (этил-, метил-изобутилкетон и другие), этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. опиаты и седативные препараты (димедрол, транквилизаторы), опиаты и гашиш, опиаты и эфедрон.

2. Организация наркологической помощи в Республике Казахстан. В структуре наркологических организаций, в зависимости от возложенных на него функций, могут быть организованы: 1) диспансерное (поликлиническое) наркологическое отделение;2) наркологическое отделение (кабинет) для детей; 3) наркологическое отделение (кабинет) анонимного лечения; 4) стационарные наркологические отделения для медикаментозной коррекции острых и подострых абстинентных состояний и проведения мотивационной терапии больных с зависимостью от алкоголя и (или) других ПАВ, в том числе отделения для принудительного обследования и лечения больных с зависимостью от алкоголя и (или) других ПАВ;5) отделения медико-социальной реабилитации (отделение психотерапии и реабилитации, отделение социальной реабилитации); 6) центр временной адаптации и детоксикации;7) дневной наркологический стационар; 8) организационно-методический отдел.9). В районных или городских поликлиниках могут функционировать наркологические кабинеты.

3. Классификация наркомании и токсикомании. Критерии квалификации психоактивного вещества как наркотического. Медикосоциальные последствия болезней зависимости. Термин "наркотическое вещество" включает в себя три критерия: 1) медицинский, 2) социальный и 3) юридический. Они взаимозависимы и в правовом аспекте обязывают признавать средство наркотическим только при соответствии всем трем критериям. Медицинский критерий состоит в том, что средство (вещество, лекарство) должно оказывать только специфическое действие на центральную нервную систему (стимулирующее, седативное, галлюциногенное и т.д.), которое было бы причиной его немедицинского применения. Социальный критерий подразумевает, что немедицинское применение средства приобретает такие масштабы, что становится социально значимым. Юридический критерий исходит из обеих вышеуказанных предпосылок и требует, чтобы соответствующая инстанция, на то уполномоченная, признала данное средство наркотическим и включила в список наркотических средств. ++++ посмотреть 1 вопрос

4. Клиника основных синдромов болезней зависимости. Большой наркоманический синдром синдром универсален для всех форм наркоманий. 1. синдром измененной реактивности организма к действию данного наркотика; 2. синдром психической зависимости; 3. синдром физической зависимости.Наличие хотя бы одного из этих синдромов достаточно для постановки диагноза наркомании, даже если не выражен синдром физической зависимости. Синдром измененной реактивности включает в себя: изменение формы потребления; 2. изменение толерантности; 3. исчезновение защитных реакций при передозировке; 4. изменение формы опьянения.Синдром психической зависимости включает: психическое влечение к наркотику; способность достижения психического комфорта в интоксикации. Психическое влечение выражается в: - подъеме настроения в предвкушении приема; - подавленности, в постоянных мыслях о наркотике; - неудовлетворенности в отсутствие наркотика; - борьбе мотивов. Синдром физической зависимости. 1. физическое (компульсивное) влечение; 2. способность достигать состояния физического комфорта в интоксикации; 3. абстинентный синдром (абстиненция).Физическое (компульсивное) влечениеВыражается в: неодолимом стремлении к наркотизации; способности достижения состояния физического комфорта при интоксикации; абстиненции.Физическое (компульсивное) влечение: - определяет умонастроение и аффективный фон; - диктует поведение; - подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль; - определяет поступки больных, мотивацию их действий; - сопровождается вегетативными проявлениями в виде: расширения зрачков, гипергидроза, сухости во рту, гиперрефлексии, тремора (даже при тех наркоманиях, для которых тремор нетипичен).Достижение физического комфорта в интоксикации. Пациент убеждается, что самочувствие улучшается только в интоксикации. Без наркотика он не чувствует себя здоровым. Приняв необходимую дозу, наркоман испытывает и психический, и физический комфорт.

5. Значение личности в возникновении и формировании болезней зависимости. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к табаку, еде, сладостям или кофе. основная роль отводится восприимчивости эмоциональной сферы у людей, страдающих зависимостями. Человек не склонен к зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать их. Уязвимость системы эмоциональной саморегуляции у зависимых пациентов влияет на их способность управлять своими эмоциями, воздействует на самооценку, отношения с окружающими и способность заботиться о себе. Фактически, зависимость от чего-либо - это попытка решения жизненных проблем людьми, обладающими различными уровнями восприимчивости и способностями к быстрому восстановлению сил. Психологические факторы являются самыми важными предпосылками для развития зависимых расстройств. Люди, страдающие болезнями зависимостей, словно ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, ощущением своей никчемности, с повышенной самокритичностью. Они малоспособны к преобразованию своих чувств и страдают от сильных эмоций. Увлечение предметом своей зависимости (азартными или компьютерными играми) представляет собой отчаянную попытку контролировать чувства, которые иначе кажутся неподвластными. Нельзя не отметить концепцию подкрепления, как одну из ведущих в формировании зависимого поведения.

6. Значение средовых факторов в возникновении и формировании болезней зависимости. Условно их можно разделить по следующим группам: биологические, индивидуальные, семейные (внутрисемейная среда), внесемейные (школа, сверстники) факторы. Факторы риска Зависимость от ПАВ родителя и/или других родственников, Употребление ПАВ членами семьи, Негативные коммуникации в парах родитель-ребенок и мать-отец, Плохой мониторинг со стороны родителей, Развод родителей, адаптация к повторному браку родителя, Нереалистические ожидания в отношении развития ребенка, Дистантное, малозаботливое и непостоянное родительство, недостаток любви к ребенку, Отсутствие руководства со стороны родителей, вседозволенность, Предпочтение мнения сверстников мнению семьи, Плохая успеваемость, исключение из школы, Проблемы с правоохранительными органами Низкий уровень ожидания от будущего.

7.Сравнительная характеристика наркологических расстройств в МКБ-10 и традиционных классификаций. В настоящее время все наркологические заболевания отнесены в раздел F1 - «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением психоактивных веществ» международной классификации болезней (МКБ-F10. Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) употреблением алкоголяF11. … опиоидов F12. … каннабиноидовF13. … седативных или снотворных веществ. производные барбитуровой кислоты, транквилизаторы различных химических групп, инъекционные средства для наркоза. F14. … кокаина F15. … других стимуляторов, включая кофеин. амфетамин (фенилизопропиламин) и его дериваты, кофеин, эфедрин, норэфедрин, псевдоэфедрин и вещества, которые синтезируются из них. F16. … галлюциногенов. F17. … табака. F18. … летучих растворителей. бензол, ксилолы - толуол, ацетон и другие кетоны (этил-, метил-изобутилкетон и другие), этиловый и амиловый эфиры, метиловый и изопропиловый спирты, F19. … сочетанным употреблением наркотиков и других психоактивных веществ. опиаты и седативные препараты (димедрол, транквилизаторы), опиаты и гашиш, опиаты и эфедрон

8. Механизмы формирования патологического влечения к психоактивным веществам. Оптимальное функционирование нейрона, согласно мембранной гипотезе развития толерантности к веществу, определяется физико-химическим состоянием мембран, их ионных каналов, связанных с ними рецепторов и ферментов. Повторный приём наркотиков, токсичных веществ, алкоголя увеличивает вязкость мембран клеток, в том числе нейронов. Возрастает их ригидность (в определённой мере это связано с накоплением в мембранах избытка холестерина и/или пальмитиновой кислоты, других ВЖК). Повышение плотности биомембран увеличивает их устойчивость к действию психоактивных веществ. Формируется состояние толерантности к данному и подобным веществам. В эксперименте доказано, что подавление синтеза холестерина и блокирование повышения вязкости биомембран (например, с помощью диазохолестерина) препятствует развитию толерантности к этанолу. Возрастание плотности мембран препятствует подвижности в них рецепторов, что делает их менее доступными для нейромедиаторов системы подкрепления чувства комфорта. Это.потенцирует состояние толерантности к психоактивному веществу.

9. Проблема созависимости в семьях наркологических больных. Созависимость является мучительным состоянием для человека (подчас более мучительным, чем сама зависимость от психоактивных веществ). Клинические закономерные «спутники» созависимости: дистимия, тревога, депрессия, пограничные нарушения, пассивно-агрессивное поведение, психосоматические нарушения. Единого краткого определения созависимости нет. В качестве рабочего можно принять следующее определение: «Созависимый человек – этотот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека и совершенно не заботиться об удовлетворении собственных жизненно важных потребностей». Созависимость в известном смысле – это отказ от себя.Созависимыми являются : люди, состоящие в браке или находящиеся в любовных взаимоотношениях с больным зависимостью от психоактивных веществ; родители больных зависимостью от психоактивных веществ; люди, имеющие одного или обоих родителей, больных зависи

Инсомнии, или бессонница, - это расстройство, связанное с трудностями возникновения или поддержания сна, при гиперсомнии человек испытывает повышенную потребность во сне. Нарушение ритма сна проявляется в смещении времени засыпания или засыпанием в дневное время и нарушение сна в ночное.

Классификация нарушений сна:

Инсомнии - расстройства засыпания и способности пребывать в состоянии сна.
- Гиперсомнии - поражения, сопровождающиеся патологической сонливостью.
- Парасомнии - функциональные расстройства, связанные со сном, фазами сна и неполным пробуждением (хождение во сне, ночные страхи и тревожные сновидения, энурез, ночные эпилептические припадки).
- Ситуативная (психосоматическая) инсомния - бессонница, продолжающуюся менее 3 нед и имеющая, как правило, эмоциональную природу.

Также в зависимости от нарушений процесса сна патологии разделяются на следующие группы:

Трудности начала сна (пресомнические нарушения). Такие пациенты боятся наступления бессонницы, имевшей место ранее. Возникшее было желание спать пропадает, как только он оказывается в кровати. Ему не дают покоя мысли и воспоминания, он долго ищет удобную позу для сна. А только появившийся сон легко прерывается малейшими звуками.
Частые ночные пробуждения, после которых трудно заснуть и «поверхностный» сон характерны для патологии нарушения процесса сна. Это называется интрасомниями. Такого человека может разбудить малейший шум, устрашающие сновидения, повышенная двигательная активность, позывы в туалет. Эти факторы влияют на всех, но у больных повышенная чувствительность к ним и трудности с последующим засыпанием.
Беспокойства после пробуждения (постсомнические расстройства)- это проблемы с ранним утренним окончательным пробуждением, «разбитости», снижением работоспособности по утрам, дневная сонливость.
Отдельной строкой в нарушении сна стоит синдром « апноэ во сне». Это ситуация с периодическим в течение сна замедлением дыхания вплоть до полной его остановки (апноэ) на разные промежутки времени. Пациенты, страдающие им, имеют значительный риск преждевременной смерти в связи с остановкой работы сердечнососудистой и дыхательных систем. Синдром «апноэ во сне» проявляется как совокупность признаков, среди которых повышение артериального давления, головная боль в утренние часы, снижение потенции, снижение интеллекта, изменение личности, ожирение, повышенная дневная сонливость, во время сна сильный храп и повышенная двигательная активность.

Причины нарушения сна

Этот синдром часто сочетается с неврологическими и психиатрическими заболеваниями, они взаимно усугубляют друг друга.

Бессонницей официально считают нарушения сна в течение месяца не менее трех раз в неделю. Основной причиной бессонницы в настоящее время являются психологические проблемы, такие как хронические стрессовые ситуации, нервозы, депрессия и другие.

Сюда же можно отнести умственное переутомление, которое проявляется как утомляемость при небольших нагрузках, сонливость днем, но невозможность заснуть ночью, общая слабость, вялость.

Общеизвестными факторами, негативно влияющими на сон, являются: употребление напитков с кофеином (чай, кофе, кола, энергетики), обильная жирная пища перед сном, употребление алкоголя и курение, интенсивные физические нагрузки перед сном.

Заболевания, вызывающие нарушение сна

Инсомния - неизбежный спутник разных заболеваний. При каких заболеваниях возникает Бессонница:

Депрессия
- Стресс
- Артрит
- Сердечная недостаточность
- Побочные эффекты медпрепаратов
- Почечная недостаточность
- Астма
- Апноэ
- Синдром усталых ног
- Болезнь Паркинсона
- Гипертиреоз

Почти всегда психические заболевания сочетаются с ней - хронические стрессы, нервозы, депрессия, эпилепсия, шизофрения, психозы.

При инсультах головного мозга время происхождения инсульта может даже влиять негативно на прогноз заболевания, причем не только в отношении дня и ночи, но и в ракурсе сна и бодрствования.

При мигрени недостаток, как и избыток сна может носить характер провоцирующего фактора. Некоторые головные боли могут начинаться во сне. С другой стороны, при окончании приступа мигрени больной, как правило, засыпает.

Также бессонница может беспокоить любого человека с болевым синдромом или другим физическим беспокойством. Например, при артрите и артрозе, остеохондрозе, травмах.

Нарушения сна встречаются при рассеянном склерозе и вертебробазилярной недостаточности (недостаточном поступлении крови к головному мозгу по сосудам от позвоночника), вместе с головокружениями, эпизодами потери сознания, головными болями, снижением умственной и физической работоспособности и памяти.

Гормональные изменения в организме тоже отрицательно влияют на сон. Бессонница беспокоит женщин при беременности и кормлении грудью, когда женщина особенно чувствительна к посторонним раздражителям. В климактерическом периоде свою лепту вносят так называемые приливы- приступы жара и потливости независимо от окружающей обстановки. При подборе лечения совместно с лечащим врачом гинекологом это состояние можно существенно облегчить.

При повышении функции щитовидной железы (гипертиреозе) инсомния - один из характерных симптомов. Также больные отмечают прогрессивное снижение массы тела при повышенном аппетите, повышение артериального давления и частоты сокращений сердца, слабость, повышенную возбудимость, ускорение речи, чувство беспокойства и страха. Кроме того, отмечается экзофтальм (смещение глазного яблока вперед, иногда сочетающееся с неполным прикрыванием его веками).

Обычно после подбора лечения у врача эндокринолога данное состояние удается облегчить.

Атеросклероз сосудов нижних конечностей, особенно в запущенной стадии, представляет достаточно серьезную проблему. При этом заболевании пациент испытывает болезненные ощущения в мышцах ног при их горизонтальном положении или при движении. Эти боли заставляют останавливаться при ходьбе и опускать ноги с кровати, что приносит облегчение. Данное состояние обусловлено недостаточным поступлением крови к мышцам ног ввиду закупорки сосудов атеросклеротическими бляшками. Если поступление крови достигает критических минимальных значений, может произойти отмирание тканей из-за недостатка питания их. Стоит отметить, что чаще всего данное состояние отмечается у курящих мужчин, у которых атеросклеротический процесс протекает в десять раз быстрее, чем у некурящих.

Бронхиальная астма в период приступа тоже характеризуется нарушением сна. Достаточно отметить, что приступы астмы возникают в предутренние часы и сопровождаются приступами кашля, одышкой и чувством нехватки воздуха. Данное состояние обычно усугубляется во время простудных заболеваний или обострения аллергии. К тому же, препараты для купирования астматического приступа и длительного лечения астмы обладают некоторым возбуждающим действием на организм. Такие пациенты направляются к врачу пульмонологу с целью подбора адекватной терапии и снижения частоты приступов.

При почечной недостаточности инсомния обычно привлекает к себе внимание на поздней стадии при снижении защитных возможностей организма (декомпенсации). Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается постепенно, годами и заключается в постепенном, но неуклонно прогрессирующем (увеличивающемся) снижении функции почек по выведению шлаков и токсинов из организма. Поэтому они накапливаются в крови, отравляя организм (уремия в грубом переводе - моча в крови)Этому сопутствуют такие симптомы, как сухость и бледность кожных покровов с землистым оттенком, замах аммиака изо рта и от кожи, заторможенность, вялость, зуд кожи и мелкие кровоизлияния под кожу без видимых причин. Наблюдается также снижение веса, отсутствие аппетита, даже отвращение к продуктам- источникам белка. У больного сначала отмечается увеличение количества мочи, как защитная реакция на недостаточную работу почек, а затем прогрессивное снижение ее количества. Такому пациенту необходимо постоянное наблюдение у специалиста- нефролога.

При сердечной недостаточности и гипертонии (повышении артериального давления) бессонница может быть отмечена при хроническом процессе, в совокупности с одышкой при физической нагрузке, головной болью, быстрой утомляемостью, слабостью, сердцебиение, головокружением при подъеме из горизонтального положения в вертикальное (ортопноэ), снижением умственной деятельности. К тому же, одним из препаратов для лечения болезней сердца являются мочегонные средства. При неверном выполнении рекомендаций врача по их приему, они могут доставлять пациентам беспокойство в виде частых позывов в туалет в ночное время, что тоже не способствует крепкому сну.

Обследование при нарушениях сна

При нарушении сна в первую очередь следует посетить врача психотерапевта или невролога. После его осмотра, возможно, вам будет предложена консультация врача - узкого специалиста по проблемам сна - сомнолога.

Из инструментальных методов объективного обследования наиболее значимым остается полисомнография с кардиореспираторным мониторированием. При этом обследовании во время сна с помощью специальных датчиков-сенсоров производится запись, а затем анализ информации по ЭЭГ (электроэнцефалографии), ЭОГ (электроокулографии), ЭМГ (электромиографии), ЭКГ (электрокардиографии), дыхания, насыщение крови кислородом.

Это исследование позволяет оценить соотношение циклов сна, порядок их смены, влияние других факторов на сон и сна на другие органы и их функции.
К сожалению, не всегда у врача есть возможность провести пациенту полисомнографию. Тогда приходится полагаться на данные опроса и осмотра. Но это при достаточной квалификации врача-психотерапевта позволяет назначить правильное лечение.

Лечение нарушений сна

Лечение бессонницы включает в себя множество факторов:

1) Гигиена сна очень важна. Старайтесь ложиться в привычной для вас обстановке, в удобной постели, закройте шторы, исключите резкие звуки и запахи. Ложитесь спать в одно и то же время, даже в выходные. Пред сном проветрите комнату, совершите небольшую пешую прогулку, примите теплую расслабляющую ванну, почитайте книгу при ночнике.
2) Рациональный режим труда и отдыха тоже способствует нормализации сна. Многие знают, что качество сна в разное время суток неодинаково. Восстановление сил, психических и физических, происходит гораздо эффективнее в период с 22 до 4 часов, а ближе к утру, когда близится рассвет, сон уже некрепкий.
3) Прием растительных успокаивающих препаратов (экстракт валерианы, Персен, Ново-Пассит)
4) Только врач, оценив общее состояние пациента, выяснив причину инсомнии, может назначить препарат, который вам не повредит. Даже назначенный медиком препарат не следует принимать дольше прописанного срока - практически все препараты со снотворным эффектом способны вызвать привыкание и зависимость сродни наркотической. Пожилым пациентам обычно назначают половинную дозу снотворных препаратов.
5) При субъективной неудовлетворенности качеством сна, но объективной продолжительности сна в течение 6 часов и более, снотворные препараты не назначаются. В этом случае необходима психотерапия.
6) еще один фактор, влияющий на сон человека - суточный ритм, который называется основным циклом отдыха - активности. Он равен полутора часам. Суть в том, что мы не всегда можем заснуть, когда нам этого хотелось. Каждые полтора часа на несколько минут такая возможность у нас появляется - мы чувствуем некоторую сонливость, причем ближе к вечеру сонливость нарастает. Но если не воспользоваться этим временем, то придется ждать еще час с лишним – раньше уснуть все равно не получится.

Бессонница может быть первым признаком заболевания, какого как невроз, депрессия, хронический стресс. А также усугублять и снижать работоспособность, социальную адаптацию и качество жизни пациента с любым заболеваниями. Поэтому не стоит недооценивать бессонницу и тем более заниматься самолечением. Обратитесь к квалифицированному специалисту.

К каким врачам обращаться при нарушениях сна.

В первую очередь нужна консультация врачей невролога и психотерапевта. Может понадобиться помощь следующих специалистов:

Психолог
- Нефролог
- Ревматолог
- Кардиолог
- Эндокринолог

Врач терапевт Москвина А.М

Сон - важная составляющая человеческой жизни.

Его физиологическое значение сводится к восстановлению естественного энергетического баланса, истощенного во время бодрствования под действием различных раздражителей.

Неудивительно, что последствия плохого сна проявляю различными нарушениями во время дневной активности - от легкой усталости и снижения внимания до дисфункции внутренних органов и потери трудоспособности.

Эпизодически у каждого случаются нарушения сна, причины и лечение которых не требуют медицинского вмешательства (проводится лечение народными средствами). Но в ряде случаев расстройства этого важного процесса обусловлены серьезной клинической патологией.

Необходимость во сне сугубо индивидуальна и определятся потребностями каждого индивидуума.

Среднестатистическим нормативом продолжительности сна считают 7-8 часов, однако даже у отдельного человека она непрерывно меняется.

Потребность во сне повышена у детей и подростков, во время беременности и интенсивных нагрузок, а также в холодное время года.

В зависимости от количества необходимого сна человечество делится на «долгоспящих» (им нужно 9 и более часов), «короткоспящих» (с потребностью во сне менее 6 часов) и «среднеспящих» людей.

Классификация нарушений сна

На сегодня существует несколько определений инсомнии (патологии сна).

Согласно актуальной классификации расстройств сна термин «инсомния» подразумевает проблемы с засыпанием или пробуждением, а также неполноценный сон, снижающий качество бодрствования.

Международный классификатор болезней X пересмотра относит инсомнию (наряду с гиперсомнией и нарушениями сонного ритма) к эмоционально обусловленным психогенным состояниям.

Различают первичные и вторичные инсомнии. Первые возникают вне зависимости от патологии внутренних органов. Нарушения сна вторичного характера становятся следствием других болезней. Разнообразные варианты инсомний характерны для патологии ЦНС, а также психических расстройств.

Кроме того, проблемы ночного сна появляются при ряде соматических патологий, сопровождаемых симптомами кашля, зуда, болевого синдрома, учащенным мочеиспусканием, одышкой. На фоне гормональных изменений, онкологической патологии, различного рода интоксикаций развивается патологическая сонливость.

Современная классификация выделяет четыре вида отклонений продолжительности и характера сна:

• Инсомнии (недостаток сна, обусловленный расстройством засыпания или бессонницей);
• Гиперсомнии (чрезмерная сонливость);
• Изменения ритма «бодрствование-сон»;
• Парасомнии - психические и физические расстройства, «сцепленные со сном».

В свою очередь, группу инсомний представляют:

• психосоматические бессонницы (возникающие по причине психологического дискомфорта);
• бессонницы как следствие приема алкоголя и лекарственных форм (стимулирующих, при отмене снотворных);
• расстройства сна у психически больных;
• патологии сна, обусловленные проблемами с дыханием (сонные апноэ);
• бессонница на фоне ночных миоклоний либо синдрома «неспокойных ног».

Повышенную сонливость (гиперсомнию) чаще всего вызывают:

• психологические факторы (временные, постоянные);
• психические расстройства;
• алкоголь и медикаменты;
• нарколепсия;
• ночные дыхательные расстройства (пониженная альвеолярная вентиляция);
• другие патологические причины.

Выделяют два вида нарушений цикличности сна:

• временные (в связи со сменой часового пояса, изменением режима работы)
• постоянные (нестандартная цикличность ритма, синдром замедленного или опережающего наступления сна).

Группа парасомний представлена:

• ночными приступами судорог;
• сомнамбулизмом;
• энурезом (недержанием мочи во сне);
• ночными фобиями (страхами).

В лечении инсомнии возможно одновременное или самостоятельное использование медикаментозных курсов и средств народной медицины . Обязательным условием в обоих случаях является соблюдение «гигиены сна», которое в отдельных случаях является единственно необходимым для нормализации сна.

Видео на тему

Нарушения сна - это такие состояния, при которых трудно засыпать, сон короткий и прерывистый, а после сна отсутствует ощущение отдыха. Оно проявляется и поздним засыпанием, и сокращением длительности сна, и многократным прерыванием сна в течение ночи. Сон нарушается и качественно - становится более поверхностным, сокращается продолжительность глубокого сна, нарушается соотношение между фазами сна, сопровождающегося сновидениями и без сновидений. Наступает дневная сонливость, слабость, ощущение разбитости, снижение работоспособности.

Все вышеописанные признаки встречаются в самых разнообразных нарушениях сна, которых существует огромное количество, и они достаточно распространены.

Нарушения сна охватывают от 28 % до 45 % популяции, являясь для половины из них существенной клинической проблемой, требующей специальной диагностики и лечения.

Именно им и посвящена эта курсовая работа. В этой достаточно объемной главе мы рассмотрим разные классификации нарушений сна и сразу же после них приступим к описанию самых основных их видов. Завершим же данную главу мы советами, как сохранить нормальный сон и информацией по лечению нарушений сна.

Классификации нарушений сна

Международная классификация расстройств сна и бодрствования включает:

· диссомнии;

· парасомнии;

· нарушения сна, связанные с другими заболеваниями;

· предполагаемые болезни сна.

Диссомния определяется как расстройство, связанное с трудностями инцциации и поддержания сна, или с избыточной дневной сонливостью.

Классификацию диссомний можно составить в зависимости от причин их возникновения. Она представлена в таблице 3.

Таблица 3. Классификация диссомний по причинам возникновения

Также диссомнии разделяют с точки зрения синдромологического подхода. Диссомнии классифицируют на:

1) инсомнии - нарушения состояния сна;

2) гиперсомнии - нарушения состояния бодрствования.

Подробней эта классификация представлена в таблице 2.

Таблица 2. Классификация диссомний

Как мы уже упомянули помимо диссомний, среди нарушений сна выделяют парасомнии.

Парасомнии - двигательные, поведенческие или вегетативные феномены, которые возникают в специфической связи с процессом сна.

Международная классификация расстройств сна среди парасомний выделяют следующие виды, представленные в таблице 4:

Таблица 4. Классификация парасомний

Классификация нарушений сна.

Нарушение сна - это широко распространенное явление во всем мире. Оно является одной из ведущих причин низкого уровня психического и физического здоровья людей. Нередко нарушение сна представляет собой первый симптом психического заболевания.

Поэтому изучение причин и механизмов, ведущих к нарушению сна, представляет большой клинический интерес, а для физиологов - это еще один путь познания процессов, обеспечивающих качественную и долгую жизнь человека. Сегодня известно, что причин, вызывающих нарушения сна, много. Среди них - недостаточность мозгового кровообращения, различные мозговые травмы, развитие опухолей мозга, эндокринные, инфекционные, психические заболевания, а также многочисленные неврозы, вызываемые стрессами, нерациональной организацией жизнедеятельности и другими причинами.

Согласно классификации международной ассоциации центров по изучению сна (1979), имеется четыре основных варианта нарушений сна, в том числе

1) диссомния - нарушение засыпания и продолжительности сна,

2) гиперсомния - чрезмерная длительность сна,

3) нарушение цикла «сон-бодрствование» и

4)различные другие нарушения, связанные со сном.

Классификация известных невропатологов А.М. Вейна и К. Хехта предусматривает выделение трех основных вариантов, в том числе

1) инсомнии - нарушения ночного сна,

2) гиперсомнии - нарушения бодрствования (патологическая сонливость),

3) парасомнии - нарушения, связанные со сном.

Международная классификация расстройств сна (1990):

1) Расстройства пробуждения

Оглушенное пробуждение, сонное «опьянение»

Ночные страхи

Снохождение

2) Расстройства, связанные с нарушением перехода от сна к бодрствованию

Ритмичные движения туловищем

Сонные вздрагивания

Сноговорение

Ночные крампи

3) Парасомнии, связанные с ФБС

Ночные кошмары

- «Сонный паралич»

Нарушения поведения во время ФБС

4) Другие парасомнии

Бруксизм

Ночной энурез

Синдром аномального глотания, связанный со сном

Ночная пароксизмальная дистония

Детское апноэ во сне

Синдром внезапной детской смерти

Доброкачественный неонатальный миоклонус сна

Инсомнии.

Это нарушение засыпания при ночном сне (бессонница), нарушение глубины и продолжительности ночного сна. Инсомнии могут быть вызваны различными причинами, в том числе психофизиологическими (временными или постоянными), неврозами, эндокринными заболеваниями (сахарный диабет, гипертиреоз, гипотиреоз), органическими поражениями мозга (энцефалит, эпилепсия), заболеваниями внутренних органов, изменением привычного цикла «сон-бодрствование» (как вариант дезадаптации при переездах) и другими причинами.

Гиперсомнии, или патологическая (непреодолимая) сонливость.

Они могут проявляться эпизодически. Их называют пароксизмальными гиперсомниями. Гиперсомнии бывают и перманентные, т.е. постоянно существующие. Вариантами таких гиперсомнии являются синдром идеопатической гиперсомнии, психофизиологическая гиперсомния, а также различные гиперсомнии при неврозах, некоторых инфекционных заболеваниях, эндогенных психических заболеваниях и при эндокринных заболеваниях. В эту категорию входят

Следует также отметить, что непреодолимый сон (как вариант гиперсомнии, или нарколепсии) может провоцироваться условиями, в которых совершается профессиональная или бытовая деятельность человека.

Такая ситуация, в частности, возникает во время пассивной езды на транспорте, при выполнении монотонной работы, а также при управлении различными транспортными средствами - автомобилем, троллейбусом, трамваем, электровозом, поездом метро, кораблем, самолетом, вертолетом. Непреодолимый сон может стать причиной трагедии. Поэтому для медицины труда проблема гиперсомнии является чрезвычайно важной.

Выделяют следующие виды гиперсомний:

Летаргический сон – состояние, при котором человек в течение нескольких дней или нескольких лет практически лишен возможности бодрствовать. Он возникает как реакция на сильную эмоциональную травму или при вирусном поражении отдельных компонентов активирующей системы мозга (летаргический энцефалит).

Нарколепсия (от греч. nбrke - оцепенение и lepsis - приступ), заболевание, основным признаком которого являются приступы непреодолимой сонливости в дневное время. Нарколепсия может возникнуть после перенесенных инфекций (эпидемический энцефалит, малярия и др.), черепно-мозговой травмы, при некоторых опухолях мозга. В ряде случаев явная причина болезни отсутствует (так называемая врожденная, или генуинная, нарколепсия). Кроме припадков сна, для нарколепсии характерны катаплектоидные приступы (аффективно обусловленная утрата мышечного тонуса) и внезапное пробуждение от ночного сна с утратой тонуса мускулатуры. Продолжительность приступов – от 1 до 30 мин. Течение болезни хроническое, с возрастом интенсивность заболевания уменьшается. Лечение заключается в устранении основной причины.

Катаплексия – внезапное резкое снижение мышечного тонуса и падение пациента. Потери сознания не происходит; возможно незначительное «подпускание» мочи. Приступы провоцируются эмоциями, особенно смехом.

Пикквикский синдром – патологическое состояние, характеризующееся хронической прогрессирующей дыхательной недостаточностью (при отсутствии первичной патологии в легких) и постепенным развитием легочного сердца в сочетании с ожирением, сонливостью. Свое название синдром получил благодаря тому, что был впервые описан в «Записках Пикквикского клуба» Диккенсоном. Автор так охарактеризовал больного: «Он всегда спит. Во сне исполняет приказания и храпит, прислуживая за столом». В отличие от нарколепсии не бывает ни резкого падения мышечного тонуса, ни других ее проявлений.

Синдром Клейне - Левина – редкое эпизодическое расстройство, характеризующееся периодами (обычно их продолжительность составляет от нескольких дней до нескольких недель), когда человек испытывает ненасытный аппетит и может съесть огромное количество пищи, практически круглосуточно спит и может стать либо более зависимым, либо более агрессивным по сравнению с его обычным поведением. Имеются проявления гиперсексуальности. В промежутках между этими периодами человек совершенно здоров. В патогенезе заболевания важную роль играют поражение диэнцефальных отделов мозга и лимбической системы.

В соответствие с гипотезой А. Борбели, потребность во сне (которая нарастает у человека во время бодрствования и снижается по мере продолжения сна) накладывается на циркадный цикл «активности-покоя», в котором пик покоя приходится на 4 ч утра, а пик активности - на 4 ч дня. Обычно наступление нормального ночного сна совпадает с периодом покоя. А. Борбели считает, что наличие дисбаланса между этими двумя процессами, например, из-за смещения цикла «активности-покоя» должно приводить к патологии сна, в том числе к нарушению засыпания в ночное время или к непреодолимому сну в дневное время. Так, им показано, что при длительной регистрации периодов активности и покоя у больных нарколепсией обнаружены отклонения от нормального соотношения между дневным и ночным уровнем активности. У наблюдаемых им больных нарколепсия проявлялась в том, что в самые неподходящие моменты, например, во время еды или езды на велосипеде у больных возникала внезапная потеря мышечного тонуса и наступал сон (скорее всего, быстрый сон), часто сопровождаемый яркими сновидениями. После короткого сна человек просыпался и чувствовал себя свежим и бодрым.

Таким образом, согласно концепции А. Борбели, лечение инсомнии и гиперсомнии должно быть связано в первую очередь с нормализацией цикла «активность-покой».

Парасомнии. Это необычные действия, наблюдающиеся во время ночного сна. Выделяют четыре основных вида парасомнии:

1) двигательные парасомнии - сомнабулизм, говорение во сне, бруксизм (скрежетание зубами), ночные качания головой и туловищем, миоклония ног, ночной паралич;

2) психические парасомнии - ночные кошмары, устрашающие сновидения, «пьянение ото сна»;

3) вегетативные парасомнии - ночной энурез, дыхательное апноэ, нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы (инфаркты, стенокардии, инсульты);

4) эпилептические припадки, связанные со сном.

Все эти явления (кроме эпилептических) рассматриваются как проявления невротического состояния. При нормализации состояния ВНД парасомнии, как правило, проходят.

Рассмотрим следующие виды парасомний.

Сонное «опьянение».

Постсомническое состояние, при котором в течение некоторого времени после сна выражены проявления астении, легкого оглушения, невозможность быстро и полноценно включиться в активную деятельность, элементы депрессии.

Ночные страхи.

Форма парасомний. Представляют собой возникающие во время ночного сна эпизоды выраженного страха, ужаса или паники, сочетающиеся с интенсивными вокализациями, подвижностью, вегетативной активностью (тахикардия, тахипноэ, мидриаз, гипергидроз). Больной садится в постели или поднимается, вскакивает с паническим криком. Такие эпизоды обычно возникают в течение первой трети ночного сна, длятся от 1 до 10 минут, обычно многократно повторяются. Попытки при этом успокоить больного могут усугубить у него чувство страха, двигательное беспокойство. В дальнейшем эти эпизоды в памяти не сохраняются или же больной с трудом вспоминает какие-то фрагменты случившегося. Ночные страхи во сне нередко сочетаются со снохождением, кошмарными сновидениями. Чаще наблюдаются у детей.

Сомнамбулия (снохождение, лунатизм).

Somnambulismus – от лат. somnus – сон, ambulo – бродить. Проявляется во время ночного сна, обычно в фазу медленного сна, под влиянием внешних раздражителей (свет луны, настольной лампы и др.). Снохождение проявляется в том, что глубоко спящий человек (при предельно суженом сознании) выполняет сложные и исключительно точные по исполнению движения. Высокая возбудимость его сенсорных систем позволяет такому человеку реагировать на очень слабые внешние сенсорные воздействия - он прекрасно видит в темноте, ощущает малейшие шорохи, самые слабые касания к поверхности кожных покровов. Поведение человека во время приступа сомнамбулизма разнообразно. В самом легком случае человек может сесть в кровати, что-то пробормотать и снова заснуть (при этом на ЭЭГ наблюдается картина глубокого дельта-сна). В других случаях (при этом на ЭЭГ имеются признаки дремоты или даже бодрствования) сомнамбула встает, ходит, может одеться и выйти из дома. При этом глаза обычно открыты, лицо маскообразное и он может давать односложные ответы на простые вопросы. Поведение сомнамбулы часто отражает специфику его профессии - портные могут «шить», парикмахеры - подстригать воображаемых клиентов, продавцы - взвешивать товар. В этот период лунатик может писать стихи на родном и даже на иностранных языках (что для него невозможно во время бодрствования). Иногда деятельность сомнамбулы, рожденная какой-то затаенной мыслью, сформированной во время бодрствования, может оказаться опасной - лунатик может нанести увечья когда-то обидевшему его человеку. Однако, независимо от характера поведения во время приступа сомнамбулизма, во всех случаях утром сомнамбула ничего не помнит о происшедшем с ним ночью. Предполагается, что явления сомнамбулизма вызываются уменьшением тормозного воздействия нейронов голубого ядра на функции двигательной коры. Так, на собаках показано, что при разрушении у них голубого ядра животное во время сна совершает сложные поведенческие акты поиска пищи и охоты. С этой точки зрения не исключено, что сомнамбулизм представляет собой один из вариантов реализации сновидений при условии поражения нейронов голубого пятна. Может быть проявлением невроза, психопатии. Дифференциальный диагноз проводится с ночными приступами височной эпилепсии. В лечении эффективен алимемазин (терален) в возрастных дозировках.

Ритмичные движения туловищем.

Группа стереотипных, повторяющихся движений, с вовлечением в процесс больших групп мышц, обычно головы и шеи. Возникают чаще всего перед засыпанием, в I и II стадиях сна. Обычно эти расстройства проявляются повторяющимися ударами или вращениями головой, телом (jactatio capitis nocturna – ночные раскачивания головой), длятся не больше 15 минут. Заболевание как правило дебютирует до 9 месяца жизни, но к 4 годам чаще всего прекращается. У детей с задержкой психомоторного развития возможно течение заболевания еще несколько лет.

Сонные вздрагивания.

Внезапные, короткие сокращения мышц конечностей и шеи с появлением в некоторых случаях ощущения падения и возникновением зрительных иллюзий. Возникают как ответ на внешние раздражители или спонтанно в любом возрасте, но преимущественно у подростков и взрослых. При физической активности, эмоциональном стрессе, приеме кофеина вероятность вздрагиваний увеличивается.

Сноговорение.

Состояние во время сна, выражающееся в произнесении различных звуков, криков, фраз. Это может повторяться в течение ночи неоднократно, но редко приводит к пробуждению. Речь во время сноговорения обычно короткая и фрагментарная, но в ряде случаев возможно произношение бессвязных фраз с эмоциональной окраской. Сноговорение может быть спонтанным или индуцированным обращением к спящему других людей. Эпизоды сноговорения могут возникать в период всех стадий сна, но преимущественно в ФБС. Данный феномен является доброкачественным и в основном специальной терапии не требует.

Ночные крампи.

Представляют собой болезненные напряжения в икроножных мышцах во время сна. Ночные крампи возникают во все периоды жизни, но с большей частотой у подростков и взрослых. Данная проблема может проявляться в первом триместре беременности, при сахарном диабете, нервно-мышечных и метаболических заболеваниях, болезни Паркинсона. Иногда крампи могут приводить к инсомнии или утомляемости во время бодрствования. Для уменьшения выраженности крампи применяют массаж, активные движения в конечностях, локальное тепло, в некоторых случаях показан прием препаратов магния и железа.

Ночные кошмары.

Представляют собой насыщенные тревогой и страхом сновидения, которые больной в последующем помнит. Они могут возникать в любое время сна, чаще в период ФБС, и обычно содержат яркие эпизоды, включающие угрозу престижу, безопасности, жизни. Кошмарные сновидения могут повторяться, варьируя в деталях. Во время таких сновидений выражены вегетативные реакции (тахипноэ, тахикардия), но отсутствуют существенные вокализации и двигательная активность. В случае пробуждения быстро достигается обычный уровень бодрствования и ориентировки. После сна больной полностью коммуникабелен и может дать детальный отчет о сновидении. У детей кошмарные сновидения могут иметь отношение к определенной фазе эмоционального развития. У взрослых они обычно возникают в периоды эмоционального напряжения. Развитию кошмарных сновидений может способствовать прием некоторых лекарственных средств – резерпина, бензодиазепинов, трициклических антидепрессантов. Провоцировать кошмарные сновидения может и резкая отмена некоторых снотворных препаратов, подавляющих ФБС. Для лечения данного состояния применяются методы психотерапии.

«Сонный паралич». Болезнь Лермитта.

Обездвиженность, возникающая при засыпании или после пробуждения. Длится несколько секунд, реже несколько минут. Обездвиженность сразу же исчезает после того, как удается произвести какое-либо движение. При пробуждении после дневных засыпаний у таких больных обездвиженность обычно не наблюдается. Возможно сочетание сонных параличей с гипнагогическими галлюцинациями, что является признаком дисфункции ретикулярной формации на уровне среднего и промежуточного мозга.

Нарушения поведения во время ФБС.

Характеризуются проявлением сложной моторной активности, сочетающейся с воспроизведением сновидений, на фоне периодически возникающего снижения мышечного тонуса, что связано с внезапным пробуждением из ФБС. Во время таких состояний наблюдается психомоторное возбуждение: пациенты колотят кулаками, брыкаются, прыгают, мечутся и кружатся по комнате. Начало эпизода примерно через 90 минут после засыпания во время первого цикла ФБС. Имеются данные о симптоматическом характере этих парасомний: при инсульте, рассеянном склерозе, болезни Паркинсона и деменции. Препаратом выбора в лечении является клоназепам.

Бруксизм.

Скрежетание зубами во время сна. Чаще проявление невротического состояния. Относится к интерсомническим нарушениям.

Ночной энурез.

Недержание мочи во время сна. У детей до 2,5 лет это нормальное состояние. В последующем обычно срабатывают механизмы центральной регуляции мочевого пузыря. Наличие ночного энуреза после 3 лет возможно при отставании развития, которое может иметь семейный характер, а также в случаях органической урологической или неврологической патологии. Характер сна у детей с ночным энурезом не отличается от таковых у других детей. Мочеиспускание может происходить в любой стадии сна. Лечение проводится в зависимости от этиологии.