Во время исследования живота больных при подозрении на острую кишечную непроходимость брюшная стенка чаще всего оказывается мягкой. При глубокой пальпации может определяться болезненность в зоне раздутых кишечных петель. В некоторых случаях на фоне асимметрии живота можно пропальпировать петлю кишки (симптом Валя). Над ней можно при перкуссии определить тимпанический звук с металлическим оттенком (симптом Кивуля).В поздние сроки заболевания при сильном растяжении кишки брюшная стенка может становиться ригидной. При ее сотрясении можно выявить шум плеска (симптом Склярова). Он обусловлен наличием жидкости и газов в просвете кишки.
В первые часы заболевания при аускультации живота выслушиваются усиленные шумы перистальтики. При развитии перитонита перистальтические шумы определить не удается, но становятся слышимыми дыхательные и сердечные шумы.
Важное значение в диагностике острой кишечной непроходимости придается пальцевому исследованию прямой кишки. При этом оценивается не только характер патологических выделений (кровь, слизь, гной), но может быть установлена и причина непроходимости: опухоль, каловый "завал", инородное тело и др. Расширение ампулы прямой кишки, отмечаемое при острой кишечной непроходимости, известно как симптом Обуховской больницы. Общее состояние больных острой кишечной непроходимостью изменяется по мере развития заболевания. В начале болезни температура тела остается нормальной или достигает только субфебрильных цифр. При развитии перитонита температура повышается значительно. Язык становится сухим и покрывается налетом. В терминальной стадии заболевания на языке могут наблюдаться трещины, обусловленные тяжелой интоксикацией и обезвоживанием.
На патологический процесс в брюшной полости, обусловленный острой кишечной непроходимостью, первой реагирует сердечно-сосудистая система. Тахикардия нередко опережает температурную реакцию. Нарастающая интоксикация приводит к дыхательной недостаточности и нервно-психическим расстройствам. Развивающаяся дегидратация проявляется снижением диуреза, сухостью кожных покровов и слизистых оболочек, жаждой, заострением черт лица. В поздних стадиях острой кишечной непроходимости наблюдаются явления печеночной и почечной недостаточности.
В связи с дегидратацией организма и гемоконцентрацией при исследовании крови выявляются увеличение количества эритроцитов, повышение уровня гемоглобина, высокие цифры гематокрита. В связи с развитием воспалительных явлений в брюшной полости при исследовании периферической крови может отмечаться лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Тяжелые сдвиги в обмене веществ могут сопровождаться уменьшением ОЦК и снижением уровня электролитов в крови. По мере увеличения сроков заболевания развивается гипопротеинемия, билирубинемия, азотемия, анемия, ацидоз.
В клиническом течении острой кишечной непроходимости выделяется три периода:
Из-за полиэтиологичности заболевания клиническая диагностика острой кишечной непроходимости часто оказывается непростой. В целях уточнения диагноза, определения уровня и причины непроходимости используются специальные методы исследования.
Особое значение при диагностике острой кишечной непроходимости придается рентгенологическому исследованию. Оно начинается с обзорной рентгенографии органов грудной и брюшной полостей.
При рентгенографии грудной клетки обращают внимание на косвенные признаки острой кишечной непроходимости: высоту стояния диафрагмы, ее подвижность, наличие или отсутствие базального плеврита, дисковидных ателектазов.
В норме на обзорных рентгенограммах живота газы в тонкой кишке не определяются. Острая кишечная непроходимость сопровождается пневматозом кишечника. Чаще всего скопление газов в кишке наблюдается над уровнями жидкости ("чаши" Шварца-Клойбера). В силу складчатости слизистой оболочки кишки рентгенологически в чашах Шварца-Клойбера нередко наблюдается поперечная исчерченность, напоминающая скелет рыбы. По размерам чаш Шварца-Клойбера, их форме и локализации можно с относительной точностью судить об уровне кишечной непроходимости. При тонкокишечной непроходимости чаши Шварца- Клойбера небольших размеров ширина горизонтального уровня жидкости в них больше, чем высота полосы газов над ним. При толстокишечной непроходимости горизонтальные уровни жидкости чаще расположены по флангам живота, а количество уровней меньше, чем при тонкокишечной непроходимости. Высота полосы газов в чашах Шварца-Клойбера при толстокишечной непроходимости преобладает над уровнем жидкости в них. В отличие от механической острой кишечной непроходимости при динамической ее форме горизонтальные уровни наблюдаются как в тонкой, так и в толстой кишке.
В качестве рентгеноконтрастного исследования при острой кишечной непроходимости применяется энтерография. При этом выявляется расширение просвета кишки выше зоны препятствия, обнаруживаются сужения и дефекты наполнения, обусловленные опухолями, и определяется время пассажа контрастного вещества по кишке. В целях сокращения времени исследования иногда применяется зондовая энтерография, во время которой одновременно проводятся и консервативные лечебные мероприятия.
В целях ранней диагностики непроходимости ободочной кишки, выяснения ее причин (а в ряде случаев и в лечебных целях) применяется ректо- или колоноскопия. Эндоскопические манипуляции и клизмы не проводятся перед рентгенологическими исследованиями, так как от этого зависит интерпретация данных рентгенографии и рентгеноскопии.
Ультразвуковое исследование брюшной полости при острой кишечной непроходимости имеет меньшее значение, чем рентгенологические методы. С помощью ультразвукового исследования при острой кишечной непроходимости определяется жидкость как в свободной брюшной полости, так и в отдельных петлях кишечника.
Так как тактика и методы лечения механической и динамической острой кишечной непроходимости различны, то особый смысл имеет дифференциальная диагностика этих форм кишечной непроходимости.
В отличие от острой механической кишечной непроходимости при динамической ее форме боли в животе менее интенсивны и часто не принимают схваткообразного характера. При динамической паралитической непроходимости, как правило, превалируют симптомы заболевания, обусловившего ileus. Этот вид острой кишечной непроходимости проявляется равномерным вздутием живота, который при пальпации остается мягким. Во время аускультации живота при динамической паралитической кишечной непроходимости перистальтические шумы ослаблены или вообще не прослушиваются. Спастическая форма острой кишечной непроходимости может проявляться схваткообразными болями, не сопровождающимися вздутием живота.
Дифференциальная диагностика форм острой кишечной непроходимости часто требует динамического наблюдения за больными, при этом большое значение имеют повторные рентгенологические исследования органов брюшной полости.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
"Диагностика острой кишечной непроходимости" и другие статьи из раздела
В настоящее время до 15% оперативных вмешательств пациентам, поступившим с симптомами острого живота, выполняются по поводу тонкокишечной непроходимости. В Европе до 60% случаев возникают по причине спаечной болезни, 20% из-за различных грыж, и около 15% обструкций связаны с неопластическими процессами. В США 50-75% случаев связаны со спайкообразованием, на втором месте идёт болезнь Крона и воспалительные энтериты, и на последнем месте онкология.
Современные подходы диагностики включают в себя УЗИ брюшной полости или рентгенографию в положении стоя- как первая линия визуализации. В последнее время наблюдается повышенная тенденция использования УЗ-метода, который, как считают некоторые авторы, может заменить классическую рентгенографию. УЗИ позволяет корректно определить наличие тонкокишечной обструкции, при этом зачастую выявляет много рaзличной дополнительной диагностической информации, имеющей определяющее значение для лечебной тактики.
Основным методом окончательной, верифицированой диагностики непроходимости тонкой кишки на данный момент является СКТ/МДКТ с болюсным контрастным услением, являясь золотым стандартом визуализации.
По механизму возникновения острую тонкокишечную непроходимость подразделяют на:
Этииология и механизмы возникновения непроходимости тонкой кишки хорошо описаны в многих руководствах и монографиях, поэтому не буду дублировать эту широко доступную информацию.
Стеноз подвздошной кишки при болезни Крона
B ранней стадии непроходимости на обзорных рентгенограммах в положении лёжа будут видны умеренно pаздутые петли тонкой кишки с небольшим содержанием воздуха. При съёмке в положении стоя или на левом боку определяются множественныe уровни газ-жидкость. Складки Керкринга на ранних стадиях видны, по мере прогрессирования обструкции петли растягиваются и складки смазываются. Иногда очень сложно отличить раздутые петли тонкой кишки от толстой.
Обзорная рентгенография живота в положении стоя
Обзорная рентгенография живота в положении лёжа
Хирургическая классификация тонкокишечной непроходимости также является основой классификации, используемой в радиологии. Раличают три формы:
Расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции).
-Под транзиторной зоной надо понимать зонy кишки с очевидной разностью в диаметре просвета между расширенным проксимальным сегментом и местом сужения/обструкции. Визуализация этой зоны зависит от причины и механизма обструкции, а также от проекции расположения петли (аксиально, фронтально и т.д.). К сожалению, обнаружение этой зоны не всегда представляется возможным. При спаечном механизме или воспалении многими хорошо описан признак "птичьего клюва". При обструкции в результате алиментарного болюса транзиторная зона будет выглядеть как гетерогенное образование в просвете кишки без признаков контрастного усиления.
-Спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции.
-Смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях. Некоторыми авторами описан "фекалоидный" тип стаза, описанный в литературе как "каловое содержимое тонкой кишки", в английской литературе-“small-bowel faeces sign”. Патогенез данного признака включает в себя много факторов:
замедление пассажа содержимого, нарушения механизмов абсорбции и секреции в тонкой кишке, рефлюкс из толстой кишки из-за недостаточности илео-цекального клапана, постановка желудочного зонда. Необходимо помнить, что этот признак неспецифичен при тонкокишечной непроходимости, его также можно определить на УЗИ и обзорной рентгенограмме брюшной полости.
-Нормальные неутолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением.
-В тощей кишке рисунок ворсинок слизистой (valvulae conniventes) тонкий, и он одинаково выглядят на всём протяжении.
-Отсутствие патологических изменений толстой кишки, толстая кишка как правило спавшаяся или содержит небольшое количество калового содержимого, распределённого по всему просвету.
-Отсутствие воспалительных изменений в брыжейке и внутрибрюшинном жире.
-Нормальная васкуляризация сосудов брыжейки.
-Отсутствие свободной жидкости в брюшной полости.
Различные КТ сканы при простой форме обструкции, cxематично изображены транзиторные зоны и спайки, которые как "хомут" или "удавка" как-бы душат петлю кишки.
Значение реконструкций в разных проекциях для определения уровня обструкции.
Обструкция просвета фитобезоаром.
Определяются все признаки, описанные при простой форме, дополнительно появляются патологические изменения в брюшной полости:
-нормальные не утолщённые стенки кишечника с гомогенным одинаковым контрастным усилением;
-свободная жидкость между расширенными петлями кишечника, зачастую в виде пикантной детали женского туалета-трусиков танга, поэтому в многих источниках описывается как признак "танга" (tanga sign);
-свободная жидкость в брыжеечных карманах;
-свободная жидкость в брюшной полости.
Примеры скопления жидкости между петлями кишечника (танга) и в карманах брыжейки при декомпенсированной форме.
Для странгуляции тонкой кишки характерны утолщение стенок кишечника, васкулярные нарушения и выраженные патологические изменения в брыжейке и в брюшной полости. Диагностические находки включают в себя:
-расширенные петли тонкой кишки проксимальнее транзиторной зоны (зоны обструкции);
-спавшиеся петли кишечника дистальнее уровня обструкции;
-транзиторная зона;
-смешанный характер стаза содержимого кишечника в расширенных петлях с преобладанием жидкостного компонента;
-утолщение стенки кишки циркулярного типа. Важно помнить, такой тип утолщения стенок тонкой кишки при непроходимости как правило связан с сосудистыми нарушениями;
-нарушение нормального контрастного усиления стенок кишки. Изменения варьируют от гиперконтрастирования до полного отсуствия контрастного усиления. Различные варианты этих изменений между описанными выше крайностями могут наблюдаться одновременно в разных сегментах тонкой кишки. Полное отсутствие усиления означает артериальный рефлекторный спазм и свидетельствует в пользу тяжести поражения;
-петля с утолщенными стенками теряет свою эластичность и становится ригидной, вытянутой;
-пристеночный пневматоз тонкой кишки, в особо тяжелых случаях появляются интрамуральные пузырьки газа;
-появление патологических плотностей в брыжейке в виде распространяющихся матовых инфильтратов и тяжистости за счет кровоизлияний в жировые ткани;
-застойные изменения сосудов брыжейки. Сначала диаметр сосудов увеличивается, но со временем наступает рефлекторный артериальный спазм, брыжейка будет выглядеть с обеднённой васкуляризацией. Сосуды сужены или с полностью коллабированным просветом;
-газ в просвете верхней брыжеечной вены;
-газ в просвете портальной вены;
-при заворотах нарушается нормальная сосудистая анатомия брыжейки. Сосуды как бы закручиваются вокруг оси заворота и тянут за собой измененный брыжеечный жир- по типу раковины улитки или торнадо. Для большей наглядности представьте себе кусок расправленной ткани на столе, которую вы прижали пальцем и начали закручивать не отрывая ваш палец от стола. На КТ сканах часто можно увидеть характерный признак конусовидной спирали (whirl sign);
-свободная жидкость в карманах брыжейки и в брюшной полости. Иногда жидкость может быть повышенной плотности за счет геморрагического компонента.
примеры странгуляционной осложнённой непроходимости с характерными изменениями в брыжейке, внутрибрюшинном жире, утолщением стенок тонкой кишки и нарушением контрастного усиления.
Закручивание сосуда при завороте
Основные УЗ-признаки при непроходмости- это визуализация расширенных петель тонкой кишки, сниженная перистальтика, свободная жидкость между петлями (танга) и в брюшной полости. Также УЗИ иногда позволяет обнаружить причину обструкции, например, опухоль, утолщение стенок терминального сегмента подвздошной кишки при болезни Крона и т.д. УЗИ может решить диагностическую дилемму при неоднозначных рентгенологических признаках на обзорной рентгенограмме брюшной полости. Лимит метода заключается в низкой специфичности при оценки состояния брыжейки, а также зависимость качества диагностики от конституции пациента и опыта оператора.
Паралитическая или адинамическая непроходимость означает нарушение пассажа по кишечнику без наличия механической обструкции просвета в результате снижения или полного отсутствия тонуса кишки и перистальтики. Может поражаться как тонкая, так и толстая кишка. Вовлечение в процесс желудка отражает серьезность ситуации. При паралитическом илеусе наблюдаются комплексные радиологические симптомы. Ограничимся перечислением основных моментов, которые всегда визуализируются при данной патологии:
-расширение просвета кишки;
-стаз кишечника с преобладанием жидкостного компонента и уровнями воздуха;
-снижение тонуса и перистальтики.
Очень важно динамическое наблюдение за перечисленными признаками, что отдает пальму первенства УЗИ как наиболее адекватному и безопасному методу визуализации при адинамической непроходимости.
Когда есть подозрение на то, что у больного кишечная непроходимость, требуется инструментальное исследование, которое помогает не только поставить диагноз, но и определить причины заболевания. Одним из признаков является чаша Клойбера.
Просты: при заболевании пища не может пройти кишечный тракт из-за механических преград или нарушенной работы кишечника. Основные симптомы, которые испытывает при этом человек:
Чаще всего непроходимость является следствием изменения режима питания, появления опухолей, полипов или нарушения моторики кишечника. Для определения заболевания необходимо сделать УЗИ ЖКТ.
При малейшем подозрении кишечной непроходимости необходимо делать рентген Для начала делают только обзорную рентгеноскопию, при которой по определённым признакам можно поставить диагноз. Рентген - это основной кишечника.
Есть 5 основных признаков кишечной непроходимости:
Рассмотрим чаши Клойбера на рентгенограмме более подробно. При обнаружении таких чаш на снимке можно увидеть вздутые участки кишки, заполненные жидкостью в горизонтальном положении (пациент при этом находится в вертикальном положении) и газом. Газ находится над жидкостью, на рентгене проявляется картинкой в виде перевёрнутой чаши. Обнаружение очагов в виде чаш проявляется только в том случае, когда рентген делается в вертикальном или боковом положении пациента.
Обычно при кишечной недостаточности появляется не одна чаша Клойбера, их множество, и располагаются они в районе петель тонкой кишки, примерно в центре брюшной полости. Примечательно то, что ширина жидкости в чаше должна превышать уровень высоты газов. Чаши могут иметь различный размер, при этом сохранять соразмерность высоты и ширины.
Проявление множества небольших очагов указывает на то, что в тонкой кишке скапливается значительное количество жидкости. Они крайне редко оказываются признаком непроходимости толстой кишки.
В первую очередь необходимо определиться с рационом питания. Для начала нужно строго соблюдать диету и не переедать. Переедание приводит к тому, что симптомы недостаточности могут обостриться, особенно если это происходит после длительного перерыва. Далее нужно отказаться от пищи, которая приводит к газообразованию. К такой пище можно отнести фасоль, горох, сою, капусту и другие подобные продукты. Лучше всего есть чаще, но маленькими порциями, это предотвратит переедание.
Начинают лечение с более гуманных и консервативных способов: клизмы, выведение содержимого желудка, введение в организм специальных растворов на кристаллоидной основе, а также введение белковых препаратов. При запущенных и тяжёлых формах производится хирургическое вмешательство.
После того как сделают врачи определяют, нужно ли проводить операцию или ограничиться консервативными средствами. В случае, когда проводят хирургическое вмешательство, после операции пациент на протяжении 12-ти часов не должен ни есть, ни пить. Для того чтобы обогащать организм питательными веществами, врачи используют зонд или капельницы с глюкозой. После этого необходимо питаться только жидкими питательными смесями до разрешения врача переходить на другую пищу.
Далее следует нулевая диета. Смысл ее состоит в том, что нужно принимать только лёгкую пищу, которая быстро усваивается и не содержит соли. Питаться при этом нужно 6-8 раз в день очень небольшими порциями, а калорийность всего дневного рациона не должна превышать 1020 калорий. Также нельзя есть что-то в холодном или горячем виде, все продукты должны быть комнатной температуры и в желеобразном виде.
Чаша Клойбера - грозный симптом, поэтому при первых признаках кишечной недостаточности необходимо сразу же отправляться к врачу и проводить рентген брюшной полости.
– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.
Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.
Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .
К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.
При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.
Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишечника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.
Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).
Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.
По морфофункциональным причинам выделяют:
1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .
2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:
3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .
По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.
В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .
Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.
Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.
Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.
Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.
При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.
При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.
Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.
При обзорной рентгенографии брюшной полости определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления острой кишечной непроходимости.
Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.
Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.
При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.
В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.
Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.
Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.
История развития рентгенодиагностики кишечной непроходимости.
1919 год - Клойбер подробно описывает рентгенологические симптомы острой кишечной непроходимости: уровни жидкости и газ над ними - известные сейчас как «чаши Клойбера». В США первая работа по рентгенодиагностике кишечной непроходимости опубликована в 1928 году. И у нас в 1928 году Иванова-Подобед стала систематически применять рентгенологический метод в диагностике кишечной непроходимости, а в 1932 в Ленинграде в ГИДУВе применяется рентгенологический метод в неотложной медицине.
Общая рентгеносемиотика механической непроходимости кишечника (тонкого).
Прямые.
1. Чаши Клойбера. Соотношение между жидкостью и газом зависит от их количества и тонуса кишечника: длинные вялые петли дают широкие уровни жидкости и плоские пузыри (уровни жидкости больше количества газа над ним). Толщина кишечной стенки едва прослеживается. В начальной стадии может быть только одна чаша, и ее можно выявить уже через 2 часа от начала заболевания, а убедительная картина появляется через 34 часа.
2. Арки возникают в том случае, когда газа больше, чем жидкости. Арки имеют различную форму в зависимости от того, как расположены петли кишечника к ходу луча. Если уровни жидкости в арках расположены на разных высотах, то с уверенностью можно говорить о механической непроходимости. Арки и чаши могут переходить друг в друга в зависимости от количества жидкости. При латеропозиции уровни жидкости и арки перемещаются, если нет фиксации петель кишечника к стенкам брюшной полости.
3. Поперечная исчерченность кишки - симптом «растянутой пружины» обусловлены отеком керкринговых складок, что говорит о тонкокишечной механической непроходимости. Этот симптом может отсутствовать при:
Значительном вздутии кишки и перерастяжении слизистой;
Вследствие выраженного отёка стенки кишки из-за нарушения кровообращения.
4. Переливание жидкости из одной петли в другую ведет к изменению рентгенологической картины: чаши и арки меняют свое количество, место расположения. При обтурационной непроходимости эта изменчивость более наглядно выражена.
Косвенные симптомы . Эти симптомы проявляются в давлении и смещении соседних органов.
1. желудок смещается кверху и вправо, а на большой кривизне вдавление полукруглой формы;
2. толстая кишка приобретает форму обруча;
3. на экскреторной урограмме - раздвигание мочеточников, ротация почек, давление на мочевой пузырь;
4. свободная жидкость в брюшной полости, а рентгенологические симптомы зависят от её количества. Можно выявить 20-30 мл над областью лона, между париетальной брюшиной и петлями кишечника видим затемнение в виде узкой полоски, а потом:
а) картина «молодого месяца» - количество жидкости 200-300 мл;
б) «полулуние» - 300-500 мл;
в) «полная луна» - более 500 мл.
В положении больного на спине жидкость скапливается в боковых карманах и затемнение вдоль боковых стенок живота.
5. отсутствие газа по ходу толстой кишки
Общие вопросы тератологии . Роль экзогенных (физических, химических, биологических) и эндогенных (возраст, изменение генетического аппарата клетки, наличие у беременных хронических заболеваний) факторов в процессе формирования пороков развития.
Процессы формирования и развития кишечной трубки.
Основные моменты эмбриогенеза при внутреннем типе врожденной кишечной непроходимости: стадия пролиферации до 45 дня (заканчивается формированием плотного тяжа), к 60-му дню утробной жизни наступает восстановление просвета кишки (стадия вакуолизации ). Воздействие тератогенных факторов в этот период может привести к формированию аномалий типа атрезий и стенозов кишки.
Одновременно с процессами, происходящими внутри кишечной трубки, и её быстрым ростом в длину происходит нормальный внутриутробный поворот «средней кишки» (от 12-перстной до середины поперечной кишки):
I стадия – 5 – 10 неделя (поворот «средней кишки» на 90 0 против часовой стрелки, физиологическая пуповинная грыжа сохраняется, к концу тонкая кишка справа, зачатки толстой слева);
II стадия - 10-12 неделя (поворот еще на 180 0 , возвращение «средней кишки» в выросшую брюшную полость, к концу слепая кишка в высоком положении);
III стадия - с 12-ой недели до момента рождения (слепая кишка опускается в правую подвздошную область, заканчивается процесс фиксации внутренностей, формирования брыжеек, каналов, карманов, отверстий).
Врожденная непроходимость кишечника встречается во много раз чаще.
Классификации ВКН :
¨ эмбриогенетическая и анатомическая (по Ladd) включает: внутренний (стенозы и атрезии) и наружный (сдавление кишки из-вне) типы и мекониальную непроходимость;
¨ клиническая (по степени выраженности клиники и срокам проявления): а) острая (у новорожденных), б) хроническая и рецидивирующая (у старших детей) формы ВКН;
¨ клинико-топическая : высокая и низкая ВКН (границей между ними является начальный отдел тощей кишки);
¨ анатомическая : частичная и полная.
Наиболее часто встречается непроходимость, вызванная пороком развития самой кишечной трубки («внутренний тип» непроходимости), - атрезии и стенозы кишки. Различают несколько видов этих аномалий:
· Атрезия с наличием слепых, полностью разобщенных концов кишки , которые могут находиться на большом расстоянии друг от друга или лежать рядом, имея общую брыжейку. Такой вид патологии встречается наиболее часто.
· Атрезия, при которой слепые концы кишки соединены фиброзным тяжом различной длины . Иногда тяж имеет просвет, тогда образуется стеноз. Конец кишки над препятствием обычно резко растянут меконием и газами. Кишка ниже препятствия спавшаяся, иногда содержит небольшое количество мекония.
· Перепончатая форма непроходимости чаще всего встречается в области двенадцатиперстной кишки. Мембрана может полностью закрывать просвет кишки или частично, имея отверстие (одно или несколько) сбоку или в центре перегородки.
· Множественные атрезии встречаются в 6% случаев врожденной непроходимости и могут быть представлены или несколькими слепыми концами кишки, соединенными «шнурами» или разобщенными между собой. Место расположения аномалий различно (чаще всего средняя и терминальная часть тонкой кишки). Иногда протяженность атрезированной кишки очень большая (кишка представлена в виде «цепочки»).
· Наиболее редким видом является тотальная атрезия всего кишечника от связки Трейца до прямой кишки.
Наружный тип ВКН является следствием пороков вращения кишечника:
¨ нарушение на I-II стадии ведет к завороту «средней кишки»;
¨ аномалии II стадии - еще и к сдавлению 12-перстной кишки тяжами брюшины (синдром Ледда – сочетание обоих типов непроходимости);
¨ аномалии III стадии – к формированию caecum mobile, внутренним ущемленным грыжам (истинным и ложным).
Кроме того, наружный тип ВКН может быть вызван следствием пороков развития соседних с кишкой органов (кольцевидной поджелудочной железой, неполным обратным развитием желточного протока), сдавлением аномально или абберантно расположенными сосудами брыжейки, спайками, врожденными опухолями или кистами, гиперплазированными паренхиматозных органов.
Мекониальный илеус – является одним из проявлений муковисцидоза, при котором поджелудочная железа, не продуцирующая достаточного количества ферментов, подвергается кистофиброзу. В результате этого вязкий меконий может явиться причиной обтурации тощей или подвздошной кишки. В последнее время этот вид непроходимости хорошо купируется консервативными мероприятиями: промываниями желудка ферментами поджелудочной железы и назначением их через рот, а также повторными сифонными клизмами с концентрированными водорастворимыми рентгеноконтрастными веществами. Поэтому дооперационная дифдиагностика мекониевого илеуса крайне важна. При муковисцидозе характерно получение после сифонной клизмой слизи, слегка окрашенной меконием, а при повторении клизм его примесь становится все более значительной. На рентгенограмме в этих случаях уровней жидкости немного, живот выглядит затемненным, а на фоне затемнения видны очень мелкие пузырьки газа. Диагноз муковисцидоза подтверждается исследованием электролитов пота.
Врожденная высокая непроходимость бывает обычно на уровне 12-перстной кишки. Клиническая картина ее очень типична: обильная рвота после каждого кормления, начавшаяся с первых часов жизни. Рвотные массы зеленые (за счёт заброса в желудок желчи при расположении непроходимости ниже Фаттерова сосочка), их объем обычно превышает количество съеденного молока. По поставленному в желудок зонду можно получить более 30 мл пищеварительного сока при отсутствии кормления. В первые двое суток вздутия живота нет, так как тонкая и толстая кишки пустые и спавшиеся. Лишь в эпигастрии перед очередной рвотой через брюшную стенку может контурировать расширенный и переполненный желудок, а после рвоты и он спадается. Стул у ребенка в первые двое суток есть, он мекониальный: от мекония освобождаются кишки, лежащие ниже 12-перстной.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) могут быть видны два горизонтальных уровня жидкости в эпигастрии. Они располагаются в желудке и 12-перстной кишке. При полной непроходимости газов в кишечнике нет, а при частичной - скудное количество пузырьков газа есть и в кишечнике.
Синдром Ледда характеризуется фиксацией слепой кишки в эпигастральной области эмбриональными спайками, полным или частичным сдавлением тяжами 12-перстной кишки, а также заворотом «средней кишки» вокруг средней брыжеечной артерии с развитием странгуляции. При синдроме Ледда производят раскручивание заворота средней кишки (после чего она принимает нормальный розовый цвет), аппендэктомию и мобилизуют фиксированную в эпигастрии слепую кишку из спаек, высвобождая при этом и 12-перстную кишку. Мобилизованную слепую кишку опускают в брюшную полость свободно (куда ей захочется); попытка зафиксировать её где-либо нежелательна - из-за аномалий её развития кровоснабжение может ухудшиться.
При низкой врожденной кишечной непроходимостиклиническая картина иная: с рождения отсутствует меконий, сразу при рождении отмечается вздутие живота, через брюшную стенку контурируются переполненные содержимым кишки, иногда с видимой их перистальтикой. При клизме из толстой кишки отходят белые червеобразные «слепки» слизи без примеси мекония. Рвота появляется к исходу вторых – в начале третьих суток, т. е. это поздний симптом, ее содержимое - меконий. Состояние ребенка значительно тяжелее, чем при высокой непроходимости, за счет всасывания из переполненного кишечника токсических продуктов распада его содержимого.
Наличие у только что родившегося ребенкавздутия живота и отсутствия мекониального стула – обязательно требует исключения низкой непроходимости кишечника.
На обзорной рентгенограмме брюшной полости (в вертикальном положении без контраста) видно множество широких горизонтальных уровней жидкости в кишках без наличия петель с их нормальным газонаполнением. При проведении ирригографии водорастворимым контрастом толстая кишка проходима, но имеет очень узкий просвет («тонкая толстая кишка»).
Ребенок с высокой и низкой врожденной кишечной непроходимостью подлежит срочному переводу из роддома в специализированное детское хирургическое отделение.
Тактика неонатолога. Лечение начинают с роддома: постоянный назогастральный зонд, внутримышечно вводят антибиотики и викасол. Транспортировка ребенка с врачом в детское хирургическое отделение. В первые сутки при высокой врожденной кишечной непроходимости какого-либо другого лечения не требуется. При поздней постановке диагноза для коррекции объема жидкости и электролитов при патологических потерях с рвотой необходима инфузионная терапия. В хирургическом отделении эти мероприятия продолжаются и являются предоперационной подготовкой.
Характер оперативного вмешательства будет определяться причиной непроходимости, выявленной на операции. Оперативное лечение должно проводиться с соблюдением общих принципов вмешательства: радикальность, щажение органов и тканей, быстрота выполнения.
Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.
После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.
При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать переднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.
Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.
При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.
Наличие у ребенка синдрома Ледда является показанием к операции Ледда.
При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки такой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.
Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.
При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обычно через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.
В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином, постановка зонда в желудок и промывание его ферментами. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.
