Слезный аппарат (apparatus lacrimalis) обеспечивает образование и выведение слезной жидкости — слезы (lacrimae). Он состоит из слезной железы (gl. lacrimalis), вырабатывающей слезу, и путей, отводящих слезу: слезного ручья — rivus lacrimalis; слезного озера — lacus lacrimalis; слезных сосочков и слезных точек — papillae lacrimales el punctum lacrimale; слезного мешка —saccus lacrimalis; носослезного протока — ductus nasolacrimalis, который открывается в нижний носовой ход — meatus nasi inferior.
1 — слезная железа — gl. lacrimalis; располагается в одноименной ямке лобной кости. Сухожилием m. levator palpebrae superior железа разделяется на две части: глазничную — pars orbitalis и вековую (монроеву)—pars palpebralis (Monro). Нижней поверхностью слезная железа непосредственно прилежит к своду конъюнктивы и доходит до наружного угла глаза; вырабатывает секрет — слезу.
С л е з а — прозрачная жидкость слабощелочной реакции, обладающая бактерицидным свойством. Слеза увлажняет конъюнктивальный мешок, поддерживает прозрачность роговицы, вымывает из конъюнктивального мешка инородные тела. При сомкнутых веках слеза течет по слезному ручью — rivus lacrimalis, ограниченному углублениями на задних краях век. При открытых веках слеза перемещается от латерального угла глаза к медиальному за счет мигательных движений век;
2 — выводные канальцы — dictuli excretorii — до 12 тонких трубочек, которые открываются в латеральном углу свода конъюнктивы;
3 — слезное озеро —lacus lacrimalis; ограничивается свободной от ресниц медиальной частью края век. Здесь собирается слеза, которая отводится из него системой слезных канальцев;
4 — слезный сосочек — papilla lacrimalis — небольшое возвышение, расположенного у заднего края верхнего и нижнего век на расстоянии 6 мм от медиального угла глазной щели. Слезные сосочки обращены к глазному яблоку (в полость конъюнктивального мешка). На вершине каждого слезного сосочка находится слезная точка — отверстие начинающегося от него слезного канальца — canaliculus lacrimalis;
5 — слезная точка— punctum lacrimale — отверстие на вершине слезного сосочка диаметром 0,25 мм; является началом слезного канальца;
6,7 — слезные канальцы: 6 — верхний (canaliculus lacrimalis superior), 7— нижний (inferior)—тонкостенные, имеют длину до 10 мм. Начальные части канальцев длиной до 2 мм идут вертикально, удаляясь друг от друга (дивергируя) — pars verticalis, следующие части канальцев направляются почти горизонтально (pars horizontalis) и навстречу друг другу; обычно общим протоком (реже самостоятельно) впадают в слезный мешок. В месте перехода одной части в другую канальцы образуют расширение — ампулу — ampulla canaliculi lacrimalis;
8 — ампула слезного канальца — ampulla canaliculi lacrimalis;
9 — слезный мешок — saccus lacrimalis—собирает слезу из слезных канальцев. Располагается в одноименной ямке на медиальной стенке глазницы. Слепо замкнутый сверху, образует свод— fornix sacci lacrimalis. Суживаясь книзу, переходит в носослезный проток. Высота слезного мешка — 1—1,5 см.
Сзади к слезному мешку прилежат: перегородка глазницы— septum orbitale и слезная часть — pars lacrimalis — круговой мышцы глаза — m. orbicularis oculi. Передняя стенка мешка прилежит к медиальной связке века — lig. palpebrale mediale и поверхностной (вековой) части — pars palpebralis круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi).
Мышечные волокна охватывают слезный мешок в виде мышечной петли и при мигательных движениях век (смыкании и открывании) действуют на слезный мешок попеременно, то сдавливая его, то расширяя, способствуют удалению слезы в направлении книзу.
Всасывание слезы из конъюнктивального мешка в отводящие слезу пути происходит в момент моргания благодаря капиллярности просвета канальцев и растягиванию в этот момент слезного мешка при сокращении слезной части круговой мышцы глаза — мышцы Горнера; 10— носослезный проток (Феррейна) —ductus nasolacrimal (Ferrein) является продолжением слезного мешка книзу, расположен в одноименном костном канале. Просвет носослезного протока узкий, щелевидный. Проток длиной 10—12 мм открывается в переднем отделе нижнего носового хода;
11 — нижний носовой ход — meatus nasi inferior — ограничен нижней носовой раковиной — concha nasalis inferior и дном носовой полости;
12 — слезная складка (Краузе—Беро) —plica lacrimalis (Krause—Beraud)—слизистая складка ограничивает отверстие носо- слезного протока носовой полости, препятствует проникновению воздуха в проток во время сильного выдоха при закрытом рте;
13 — добавочные слезные железы конъюнктивы (Вальдейера) —gll. lacrimalis accessoria conjunctivae (Waldeyer).
14 — круговая мышца глаза — m, orbicularis oculi
Слезные органы разделяются на слезопродуцирующие и слезопроводящие (рис. 5, 6, 7).
К слезопродуцирующим органам относят железистые структуры, секретирующие слезную жидкость: собственно слезная железа и добавочные слезные железы.
Секреция слезы, в свою очередь подразделяется на:
1. Базальную секрецию – выделение определенного количества слезной жидкости, необходимого для поддержания постоянной влажности роговицы, а также конъюнктивальных сводов, обеспечивается добавочными слезными железами.
2. Рефлекторную секрецию – продукция избыточного количества слезной жидкости в ответ на рефлекторное раздражение (инородное тело), выполняет защитную функцию, обеспечивается собственно glandula lacrimalis.
Рисунок 4. Схема частей слезной железы (Heinz Feneis “Pocket Atlas Of Human Anatomy” Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1985, page 365.)
Рисунок 5. Схема слезоотводящих путей (D. Jordan, R. Anderson “Surgical Anatomy of the Ocular Adnexa” American Academy Of Ophthalmology, 1996, page 100.)
Слезная железа (glandula lacrimalis) представляет собой трубчатую железу и состоит из 2 частей: так называемой орбитальной и палпебральной, разделенных участком апоневроза леватора верхнего века (рис. 4).
Орбитальная часть слезной железы (pars orbitalis) лежит своей верхней выпуклой поверхностью в углублении орбитальной стенки вверху снаружи (ямка слезной железы). Обращенная книзу поверхность железы слегка вогнута, размер железы приблизительно равен размеру миндаля. При препаровке этой части железы в норме виден лишь самый передний ее край, остальная часть железы прикрыта костью, и ее можно увидеть лишь при удалении орбитального края.
Рисунок 6. Схема слезных органов человека (H. Rouviere “Atlas Aide-Memoire D’Antomie” qutrieme edition, “Masson”, Paris-Milan-Barcelone-Bonn, 1991, стр. 21.)
Палпебральная часть слезной железы (pars palpebralis) лежит под орбитальной частью. Она состоит из 15–20 отдельных долек. Эта часть железы выпячивается, если вывернуть верхнее веко или оттянуть вверх пальцем наружный край. Выводные протоки орбитальной железы проходят через палпебральную часть и присоединяют к себе протоки палпебральной части. Изливаются эти протоки в конъюнктивальный мешок большей частью в области верхней переходной складки.
Добавочные слезные железы имеют сходное со слезной железой строение. Это упомянутые выше железы Краузе (преимущественно верхняя область, область нижней переходной складки конъюнктивы, подслизистая ткань) и, согласно В. Н. Архангельскому, железы Вальдейера (граница тарзальной и орбитальной частей конъюнктивы).
«Началом слезоотводящей части слезного аппарата являются слезные точки (puncta lacrimalia). При нормальных условиях они располагаются на вершине слезных сосочков (papillae lacrimales) строго по заднему ребру века, что обеспечивает им контакт с глазным яблоком, погружение в слезное озеро и возможность отсасывания слезы.
Слезные точки ведут в короткую косо-вертикальную, а затем более длинную горизонтальную часть слезных канальцев (canaliculi lacrimalis), причем верхний и нижний слезные канальцы, идя в медиальном направлении, впадают в верхнюю часть слезного мешка или раздельными устьицами, или, чаще, после предварительного слияния. Место впадения канальцев в слезный мешок лежит обычно на уровне внутренней связки век.» (М.Л. Краснов “Элементы анатомии в клинической практике офтальмолога”, Медгиз, 1952, стр. 52–53.)
В области впадения общего слезного канальца в слезный мешок американские исследователи выделяют 2 анатомические структуры: синус Майера (ампулообразное расширение общего канальца непосредственно перед впадением) и клапан Розенмюллера (складка слизистой оболочки слезного мешка, образующаяся за счет наличия небольшого угла между стенкой мешка и общим канальцем; клапан предотвращает ретроградное поступление слезы).
Ямки слезного мешка имеет внутреннюю (надкостница слезной ямки), заднюю (тарзоорбитальная фасция у верхней части), переднюю (глубокий листок фасции круговой мышцы глаза вместе с медиальной связкой век) стенки. Следует добавить, что надкостница, подходя к слезному мешку, расщепляется на 2 листка, из которого один проходит медиально между мешком и костью, а второй – латерально. Вследствие этого образуется собственная фасция слезного мешка (fascia lacrimalis).
Слезный мешок переходит вниз в слезно-носовой канал , проходящий в костном носослезном канале и открывающийся под нижней носовой раковиной в нижний носовой ход. Обычно он спускается несколько ниже костного отверстия канала, проходя под слизистой оболочкой носа и заканчиваясь на его боковой стенке. Выходное отверстие слезно-носового канала окружено венозным сплетением (его отек является причиной слезотечения при насморке). Там же слизистая оболочка носа образует складку-клапан (plica Hasneri). У 6% новорожденных клапан не перфорирован, поэтому если он не открывается самостоятельно, его открывают либо с помощью массажа, либо хирургическим путем.
Схематично весь путь слезной жидкости от слезной железы и до носовой полости можно разделить на 3 основных этапа (рис 7):
1. Попадая в конъюнктивальную полость, слеза, омывая поверхность роговицы и конъюнктиву, оттекает в направлении медиального угла глаза по верхнему и нижнему реберным краям век (преимущественно по нижнему), в слезное озеро (lacus lacrimalis).
2. При мигании поверхностная и глубокая головки претарзальной части круговой мышцы глаза сдавливают ампулу (синус Майера), укорачивают слезные канальцы (за счет уменьшения их протяженности), сдвигая слезные точки медиально (и погружая их в слезное озеро). Одновременно с этим пресептальная часть мышцы (прикрепленная к фасции слезного мешка) сокращается и растягивает мешок, создавая отрицательное давление. Слезная жидкость поступает в канальцы, ампулу и мешок по градиенту давления, однако следует учитывать и другие силы, способствующие оттоку слезы: капиллярные силы (поступление слезы в слезные канальцы и ее дальнейшее продвижение), сила тяжести и т.д.
70% слезы поступает через нижний каналец, остальная часть – через верхний.
3. При раскрытии глазной щели происходит расслабление мышц, спадение слезного мешка и поступление слезы в слезно-носовой канал по градиенту давления и под влиянием силы тяжести.
Рисунок 7. Механизм оттока слезной жидкости (Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd, Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 60.)
“За сутки у человека выделяется 0,4–1 мл слезы, при сильном плаче может выделиться до 2 чайных ложек. Слеза – это прозрачная жидкость с удельным весом 1,001–1,008. Она содержит 97,8% воды и только около 2% составляют белок, мочевина, сахар, натрий, калий, хлор, гистаминоактивная субстанция, сиаловая кислота и фермент лизоцим, открытый русским ученым Лащенковым в 1911 г. Он впервые указал, что этот фермент обладает бактериостатическим свойством. Слезная жидкость представляет собой, как правило слабощелочную среду, в которой при отсутствии лизоцима хорошо развиваются многие патогенные микробы. При повреждениях конъюнктивы и роговицы они могут вызывать воспалительные процессы. Зная это, можно направленно изменять реакцию слезной жидкости. Сразу после рождения конъюнктивальная полость стерильна. Наиболее интенсивно поселяется в ней флора в первые 5–6 дней, а чаше всего здесь обнаруживается белый стафилококк.”(К. Е. Ковалевский “Детская офтальмология”, Медицина, 1970, стр. 41)
Жидкость, продуцируемая слезной железой, достаточно сложна по своему составу, но сама она является лишь одним из компонентов прекорнеальной слезной пленки – структуры, призванной защищать и питать роговицу (Рис 8). Она состоит из 3 слоев:
А. Внешний липидный слой. Формируется из секрета мейбомиевых желез и желез Цейсса. Выполняет 3 основные функции: предохраняет следующий (водный) слой от преждевременного высыхания; липидный слой является своего рода субстратом для работы сил поверхностного натяжения, обеспечивающих стабильное вертикальное положение всей пленки на роговице; является смазкой тарзальной конъюнктивы для оптимального скольжения по глазному яблоку.
Б. Средний водный слой, формируется собственно из слезной жидкости. Его функции: питание аваскуляризированного роговичного эпителия за счет атмосферного кислорода; антибактериальная функция (лизоцим); удаление мелких частиц (налета).
В. Внутренний слой муцина (секрет клеток Гоблета, Манца, крипт Генле). Основная функция заключается в превращении гидрофобной поверхности эпителия роговицы в гидрофильную (для тесного контакта со слезной жидкостью). Для этого необходимо наличие следующих 3 условий: нормального мигательного рефлекса, контакта между глазным яблоком и веками, здорового роговичного эпителия.
Рисунок 8. Схема взаимоотношения эпителия роговицы с перикорнеальной слезной пленкой (Kanski Jack J. “Clinical ophthalmology: a systematic approach” – 3rd ed., Butterworth-Heinemann Ltd., Linacre House, Jordan Hill, Oxford OX2 8DP, page 93.)
ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО (рис 9) имеет форму неправильного шара, т.к. передняя часть имеет большую кривизну, чем задняя. Переднее-задний размер глазного яблока наибольший и составляет в среднем 24 мм. Поперечный и вертикальный – примерно одинаковый и равны 23,3 – 23,6 мм.
В глазном я блоке различают его оболочки и прозрачное содержимое.
К оболочкам глаза относятся: фиброзная (роговица, склера), сосудистая (радужка, цилиарное тело, собственно сосудистая оболочка).
Слезный аппарат глаза человека относится к вспомогательным органам глаза и защищает его от внешних влияний, предохраняет конъюнктиву и роговицу от высыхания. Он Состоит из слезопродуцирующих структур и слезоотводящих. Для профилактики пейте Трансфер Фактор . Производство собственно слезы происходит с помощью слезной железы и мелких добавочных желез Краузе и Вольфринга. Именно железы Краузе и Вольфринга, удовлетворяют суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная слезная железа начинает активно функционировать только в условиях положительных или отрицательных эмоциональных всплесков, а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний, расположенных в слизистой оболочке глаза или носа.
Слезный аппарат продуцирует и отводит слезную жидкость в полость носа. Главная слезная железа расположена под верхним и наружным краем орбиты лобной кости. С помощью сухожилия поднимателя верхнего века она делится на большую глазничную часть и меньшую вековую. Выводные протоки глазничной доли железы, количеством 3-5штук расположены между дольками вековой железы и принимая по пути следования целый ряд ее многочисленных мелких протоков, открываются в нескольких миллиметрах от верхнего края хряща, в своде конъюнктивы. Помимо этого, у вековой части железы наблюдаются и самостоятельные протоки, в количестве от 3 до 9. Так, как она расположена сразу под верхним сводом конъюнктивы, при вывороте верхнего века, как правило, отчетливо видны ее дольчатые контуры. Иннервируют слезную железу секреторные волокна лицевого нерва, которые, совершив сложный путь, достигают ее в составе слезного нерва. У младенцев слезная железа начинает работать к концу второго месяца жизни. Поэтому до истечения этого срока, глаза младенцев при плаче остаются сухими.
Слеза - это жидкость, которую вырабатывает слёзная железа глаза человека. Она прозрачная, имеет слабощелочную реакцию. Основная масса слезы, приблизительно, 98-99 % - это вода. Также слеза включает неорганические вещества, среди которых хлорид натрия, сернокислый и фосфорнокислый кальций, карбонат натрия и магния и другие. Слеза обладает бактерицидными свойствами благодаря ферменту лизоциму. В слёзной жидкости также есть 0,1 % других белков. В норме она производится в небольших количествах, от 0,5-0,6 до 1,0 мл в сутки. Слезная жидкость обладает целым рядом функций. Одна из главных функций - защитная. С помощью слез удаляются пылевые частицы, осуществляется бактерицидное действие. Трофическая функция - участвует в дыхании и питании роговицы. Оптическая функция - сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, преломляет световые лучи, обеспечивает влажность, гладкость и зеркальность поверхности роговицы.
Вырабатываемая железами слеза скатывается по поверхности глаза сверху вниз и следует в капиллярную щель, расположенную между задним гребнем нижнего века и глазным яблоком. Здесь формируется слезный ручеек, впадающий в слезное озеро. Мигательные движения век способствуют продвижению слезы. Сами слезоотводящие пути включают слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.
Начало слезных канальцев - это слезные точки. Они расположены на вершине слезных сосочков век и погружены в слезное озеро. Диаметр этих точек при открытых веках составляет 0,25-0,5 мм. Они следуют в вертикальную часть канальцев, затем меняют ход на почти горизонтальный и, постепенно сближаясь, открываются в слезный мешок. Они могут открываться каждый в отдельности или, предварительно слившись в общее устье. Стенки канальцев покрывает многослойный плоский эпителий, под которым расположен слой эластических мышечных волокон.
Слезный мешок расположен позади внутренней связки век в слезной ямке. Слезную ямку формируют лобный отросток верхней челюсти и слезная кость. Слезный мешок окружен рыхлой клетчаткой и фасциальным футляром. Он своим сводом на 1/3 поднимается над внутренней связкой век, а внизу переходит в носослезный проток. Длина слезного мешка составляет 10-12 мм, а ширина, соответственно, - 2-3 мм. Стенки мешка состоят из эластических и, вплетающихся в них мышечных волокон вековой части круговой мышцы глаза, - мышцы Горнера, ее сокращение помогает присасыванию слезы.
Носослезный проток проходит в латеральной стенке носа. Его верхняя часть заключена в костный носослезный канал. Слизистая оболочка слезного мешка и носослезного протока имеет характер аденоидной ткани и выстлана цилиндрическим, а местами мерцательным эпителием. Нижние отделы носослезного протока имеют слизистую оболочку, окруженную густой венозной сетью по типу кавернозной ткани. У выхода в нос можно увидеть складку слизистой оболочки, имеющую название слезный клапан Гаснера. Под передним концом нижней носовой раковины на расстоянии 30-35 мм от входа в полость носа, носослезный проток открывается в виде широкого или щелевидного отверстия. Длина носослезного протока - от 10 до 24 мм, а ширина составляет - 3-4 мм.
Слезные органы по выполняемой функции и анатомотопографическому расположению делятся на слезосекреторный и слезоотводящий аппараты (рисунок 1.17). К секреторному аппарату относятся слезная железа и ряд добавочных железок, рассеянных в сводах конъюнктивального мешка.
Слезная железа (glandula lacrimalis ) располагается под верхне-наружным краем глазницы в одноименной ямке. Плоским листком глазничной перегородки слезная железа разделяется на большую - глазничную и меньшую - вековую части. Глазничная часть железы, скрытая нависающим надглазничным краем лобной кости и погруженная в слезную ямку, недоступна для пальпации и прощупывается только при патологических изменениях - воспалении или опухолях. Вековую часть можно видеть при вывороте верхнего века и резком повороте глаза книзу и кнутри. В этом случае она выступает над глазным яблоком снаружи под конъюнктивой верхнего свода слегка бугристым образованием желтоватого цвета.
Выводные протоки глазничной части железы проходят между дольками вековой и вместе с ее протоками (общим числом около 15 - 20) мельчайшими отверстиями открываются в наружной половине верхнего конъюнктивального свода. Кровоснабжается слезная железа слезной артерией, являющейся ветвью глазной артерии. Иннервация слезной железы сложная: чувствительную иннервацию обеспечивает слезный нерв, исходящий из первой ветви тройничного нерва, помимо этого, железа имеет парасимпатические и симпатические нервные волокна. Центр слезоотделения находится во взаимодействии с другими центрами и реагирует на сигналы, поступающие из разных рецепторных зон.
Слезная жидкость прозрачна, имеет слабощелочную реакцию, плотность 1,008. В ее химикобиологический состав входят вода - 97,8%, соли - 1,8%, а также белки, липиды, мукополисахариды и другие органические компоненты.
Слезные органы выполняют важнейшую защитную функцию. Слезная жидкость необходима для постоянного увлажнения роговицы, повышающего ее оптические свойства, и для механического вымывания попавшей в глаз пыли. Благодаря содержанию воды, солей, белковых и липидных фракций слезная жидкость выполняет важную для роговицы трофическую функцию. Особое белковое вещество - лизоцим - обладает выраженным бактерицидным действием.
В нормальном состоянии для смачивания глазного яблока требуется незначительное количество слезной жидкости (0,4 - 1 мл за сутки), вырабатываемой конъюнктивальными добавочными слезными железами. Слезная железа вступает в действие лишь в особых случаях: при попадании в глаз инородного тела, контакте с раздражающими газами, действии ослепляющего света, усиленном высыхании (у жаркого костра, на сильном ветру), раздражении слизистой оболочки рта или носа (например, горчицей, нашатырным спиртом и др.), сильной боли и эмоциональных состояниях (радость, горе). Слезная жидкость, поступающая из слезных желез, благодаря мигательным движениям век и силам капиллярного натяжения равномерно распределяется по поверхности глазного яблока. Пространство между краем нижнего века и глазным яблоком, по которому слезная жидкость перемещается к слезному озеру, называется слезным ручьем. Слезная жидкость собирается в углублении конъюнктивальной полости у внутреннего угла глазной щели - слезном озере. Отсюда она отводится в полость носа через слезоотводящие пути, которые включают слезные точки, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток.
Слезные точки (по одной на каждом веке) помещаются на вершинах возвышений - слезных сосочков, у медиального угла глазной щели по заднему ребру интермаргинального пространства. Они обращены к глазному яблоку, плотно примыкая к нему в области слезного озера. Слезные точки переходят в слезные канальцы, имеющие вертикальные и горизонтальные колена. Длина канальцев 8-10 мм. Горизонтальные части канальцев идут позади медиальной спайки век и впадают в слезный мешок на его латеральной стороне. Слезный мешок представляет собой закрытую сверху цилиндрическую полость длиной 10-12 мм и диаметром 3-4 мм. Он помещается в слезной ямке. Это костное углубление на стыке лобного отростка верхней челюсти со слезной костью спереди ограничено слезным передним гребешком, принадлежащим лобному отростку верхней челюсти, сзади - задним слезным гребешком слезной кости. Книзу ямка переходит в костный носослезный проток. Слезный мешок замурован в треугольном пространстве, образованном фасциями. Переднюю стенку этого фасциального ложа образуют широкая пластинка медиальной связки век, ее передняя часть и глубокая фасция круговой мышцы век, заднюю - глазничная перегородка и задняя пластинка внутренней связки, а также часть круговой мышцы век, внутреннюю - надкостница слезной ямки. Эти анатомо-топографические особенности принимаются во внимание при оперативных вмешательствах на слезном мешке. Важным ориентиром является медиальная связка век. Расположение патологических изменений выше и ниже связки имеет диагностическое значение. Так, опухолевидное выпячивание, воспалительная инфильтрация или фистула, находящиеся под медиальной спайкой, обычно возникают при патологических состояниях слезного мешка. Аналогичные изменения, обнаруженные над связкой, скорее всего свидетельствуют о заболевании решетчатого лабиринта или лобной пазухи.
Слезный мешок (saccus lacrimalis ) книзу переходит в носослезный проток, открывающийся под нижней носовой раковиной. Длина его превосходит длину костного канала и колеблется от 14 до 20 мм, ширина - 2-2,5 мм. Слизистая оболочка мешка и проток выстланы цилиндрическим эпителием, который имеет бокаловидные клетки, продуцирующие слизь. Подслизистый слой богат аденоидной тканью. Наружные слои состоят из плотной фиброзной ткани, содержащей эластические волокна. Нижние отделы передней стенки мешка остаются наиболее бедными эластической тканью. Это - место наименьшего сопротивления: именно здесь при дакриоциститах происходит растяжение и выпячивание стенки мешка, в этом месте целесообразно производить разрез при флегмонных дакриоциститах. По ходу слезных канальцев, слезного мешка и носослезных протоков имеются изгибы, сужения и клапанные складки. Они постоянны в устье канальцев, в месте перехода мешка в носослезный проток, у выхода носослезного протока, чем объясняется столь частая локализация структур и облитераций в указанных местах.
В механизме слезоотведения придают значение ряду факторов. Главным из них является активная присасывающая способность канальцев, в стенках которых заложены мышечные волокна. Помимо этого, играют роль: сифонное действие слезоотводящей системы, давление на слезу сжатых вен при замкнутой конъюнктивальной полости, капиллярные силы, присасывающее действие носового дыхания, изменение просвета мешка при сокращении круговой мышцы и др.
Заболевания слезной железы
Острый дакриоаденит (dacry о adenitis acuta ) встречается редко, характеризуется резким припуханием, болезненностью и гиперемией наружной части верхнего века. Глазная щель приобретает измененную, характерную форму. Отмечаются гиперемия и отек конъюнктивы глазного яблока в верхненаружном отделе. Глаз может быть смещен книзу и кнутри, подвижность его ограничена.
Лечение. Назначают сухое тепло, УВЧ-терапию, внутрь - сульфаниламиды, жаропонижающие, анальгетики; внутримышечно и местно - инъекции антибиотиков.
Заболевания слезоотводящего аппарата
Сужение слезной точки - одна из наиболее частых причин упорного слезотечения. Иногда слезную точку с трудом удается отыскать с бинокулярной лупой.
Лечение. Расширить слезную точку можно повторным введением конических зондов. Если это не удается, показано хирургическое вмешательство - увеличение слезной точки путем иссечения небольшого треугольного лоскута из задней стенки начальной части канальца.
Выворот слезной точки часто встречается при хронических блефароконъюнктивитах, рубцовом изменении и старческой атонии века. Слезная точка при этом не погружается в слезное озеро, а обращена кнаружи. Неправильное положение слезной точки наблюдается также при врожденной ее дислокации.
К слезному аппарату, apparatus lacrimalis , относят слезные железы и слезовыводящие пути, слезные канальцы, слезный мешок и носослезный проток (рис. , , ; см. рис. ).
Слезная железа, glandula lacrimalis , залегает в верхнелатеральном углу глазницы в ямке слезной железы и выделяет слезу, lacrima . Через тело слезной железы проходит сухожилие мышцы, поднимающей верхнее веко, которое делит железу на две неравные части: большую верхнюю глазничную часть, pars orbitalis , и меньшую вековую часть, pars palpebralis .
Глазничная часть слезной железы имеет две поверхности: верхнюю, выпуклую, которая прилегает к костной ямке слезной железы, и нижнюю, вогнутую, к которой примыкает нижняя часть слезной железы. Эта часть слезной железы отличается плотностью строения; длина железы вдоль верхнего края глазницы равна 20–25 мм; переднезадний размер 10–12 мм.
Вековая часть слезной железы располагается несколько кпереди и книзу от предыдущей и залегает непосредственно над сводом мешка конъюнктивы.
Железа состоит из 15–40 сравнительно обособленных долек; длина железы вдоль верхнего края 9–10 мм, переднезадний размер 8 мм и толщина 2 мм.
Выводные канальцы, ductuli excretorii , у глазничной части слезной железы (всего 3–5) проходят через участок вековой части слезной железы, принимают в свой состав часть ее выводных протоков и открываются на конъюнктиве верхнего свода.
Вековая часть слезной железы имеет, кроме того, от 3 до 9 отдельных выводных протоков, которые, так же как и предыдущие, открываются в латеральном участке верхнего свода конъюнктивы.
Кроме указанных крупных слезных желез, в конъюнктиве имеются также небольшие добавочные слезные железы, glandulae lacrimales accessoriae (от 1 до 22), которые могут залегать в верхнем и нижнем веках (см. рис. ). Добавочные слезные железы встречаются в области слезного мясца, где расположены и сальные железы.
Слеза, поступив из слезных желез в конъюнктивальный мешок, омывает глазное яблоко и собирается в слезном озере, lacus lacrimalis .
Кроме того, описывается слезный ручей, rivus lacrimalis , представляющий собой канал, образованный наружной поверхностью глазного яблока и передними краями закрытых век. При таком положении век задние их края не соприкасаются и слеза оттекает по образовавшемуся щелевидному ручью к слезному озеру. Из слезного озера слеза через слезные канальцы следует в слезный мешок, откуда через носослезный канал, canalis nasolacrimalis , поступает в нижний носовой ход (см. рис. ).
Каждый (верхний и нижний) слезный каналец, canaliculus lacrimalis , начинается у медиального угла глаза на вершине слезного сосочка слезной точкой и делится на две части: вертикальную и горизонтальную. Вертикальная часть слезных канальцев имеет длину 1,5 мм; она направляется соответственно вверх и вниз и, постепенно суживаясь, заворачивает в медиальную сторону, принимая горизонтальное направление. Горизонтальная часть слезных канальцев имеет длину 6–7 мм. Начальный отдел горизонтальной части каждого канальца несколько расширяется в сторону своей выпуклой поверхности, образуя небольшое выпячивание – ампулу слезного канальца, ampulla canaliculi lacrimalis (см. рис. ). Следуя в медиальном направлении, оба канальца снова суживаются и впадают в слезный мешок каждый отдельно или предварительно соединившись.
Слезный мешок, saccus lacrimalis , залегает в костной ямке слезного мешка, целиком повторяя ее форму. Он имеет верхний слепой, несколько суженный конец – свод слезного мешка, fornix sacci lacrimalis .
Нижний конец слезного мешка также несколько сужен и без резких границ переходит в носослезный проток, ductus nasolacrimalis . Последний залегает в одноименном канале верхней челюсти, имеет длину 12–14 мм, диаметр 3–4 мм и открывается в переднем отделе нижнего носового хода под нижней носовой раковиной.
