Нередко женщины сталкиваются с разнообразными осложнениями после родов. Одно из них – формирование свищевого хода, патологического канала, который соединяет между собой два полых органа или полости. Основная проблема заболевания в том, что аномальное содержимое, попадая, например, во влагалище или даже матку, может вызывать развитие серьезных заболеваний. И это не говоря уже о невозможности половых контактов и психологическом дискомфорте, возникающем у молодой девушки.
Почему образуются свищи, каковы основные симптомы заболевания и методы борьбы с ними?
Читайте в этой статье
Послеродовые свищи обычно соединяют влагалище (намного реже матку) с какими-то другими структурами – с прямой кишкой, другими отделами кишечника, мочевым пузырем и т.д.
Особенности анатомии органов малого таза таковы, что все органы здесь граничат друг с другом без дополнительных ограничений или особых жировых прослоек. Прямая кишка расположена непосредственно за влагалищем, отделяясь от нее лишь тонкой прослойкой тканей. А спереди лежит мочевой пузырь. Все эти органы можно легко пропальпировать через влагалище.
Для их развития не всегда необходима какая-то серьезная травма или, тем более, оперативные вмешательства во время родов. Все ткани внутри малого таза настолько близко расположены друг с другом, что даже при длительном их сдавлении, например, головкой или другой частью плода, впоследствии происходит некроз, образуются свищи.
Основные причины появления послеродовых свищей следующие:
Существует несколько классификаций послеродовых свищей у женщин. По механизму развития можно выделить следующие:
По вовлеченным органам выделяют следующие свищи:
В зависимости от расстояния, на котором расположено входное/выходное отверстие во влагалище, можно выделить свищи:
Как правило, на формирование полноценного свищевой фистулы уходит несколько недель. Но уже на вторые-третьи сутки женщина может заподозрить какие-то нарушения. Наиболее существенная жалоба – недержание кала и газов. Если такое есть, значит, целостность сфинктера прямой кишки нарушена и возможны более серьезные осложнения.
Иногда о значимых разрывах и травмах врач предупреждает сразу. Также он может посоветовать, через какое время следует обратиться на прием для более углубленного обследования, чтобы исключить осложнения.
При формировании свищей женщина чаще всего предъявляет жалобы на следующее:
Как итог, большинство женщин имеют в разной степени выраженности психологические травмы, часто им требуется помощь специалистов этой области.
Смотрите на видео о вагинально-ректальном свище:
Диагностические мероприятия во многом зависят от того, в каких органах открываются свищевые ходы. Чаще других используются следующие:
Выбор метода лечения во многом зависит от того, какие размеры и строения свища, как долго он у женщины, каким образом сформировался и некоторых других факторов.
Касательно большинства акушерских подобных ходов, они имеют более-менее благоприятный прогноз по лечению. Все дело в механизме их образования. В 95% случаев такие свищи имеют входное и выходное отверстие приблизительно на одном уровне, редко формируются затеки и множественные ходы. Это их основное отличие от тех, которые формируются по типу «падения на кол», где образуются множественные дефекты тканей в вертикальной плоскости.
Вылечить консервативным способом урогенитальные и кишечно-генитальные свищи удается в редких случаях, приблизительно в 3 — 5%. Радикальным методом считается операция.
Подход в каждом случае индивидуальный, может применяться одновременно несколько вариантов и видов. Доступ может быть через промежность, влагалище, реже – прямую кишку и мочевой пузырь. Также иногда приходится выполнять полостные операции.
Они могут применяться только в случае отсутствия воспаления в области свища, чего бывает очень сложно добиться. При этом иссекается патологический канал, при необходимости проводится пластика влагалища, стенки прямой кишки, леваторопластика (исправление мышц, поднимающих и замыкающих задний проход) и некоторые другие манипуляции.
Они включают в себя следующее:
В среднем подобное лечение занимает не менее 3 — 6 месяцев, большую часть времени женщина вынуждена находиться на больничном.
Колостома – искусственное выведение кишки на определенном участке (чаще всего это толстый кишечник). В итоге эвакуация всего содержимого происходит в специально закрепленный на передней брюшной стенке резервуар. Каловые массы не доходят до прямой и сигмовидной кишки. Таким образом можно снять все воспалительные процессы в этой области и подготовить зону для хирургической коррекции.
Как только условия позволяют, проводится иссечение свищевого хода, пластика всех необходимых элементов. На заживление отводится еще месяц или более. После этого проводится низведение колостомы – удаляется выходное отверстие на передней брюшной стенке и восстанавливается обычный пассаж кишечного содержимого.
Если женщина вовремя не проводит лечение свищей, они могут способствовать развитию многих заболеваний не только гинекологического, но и урологического, и проктологического характера. Чаще всего приходится сталкиваться со следующими последствиями:
Свищи приносят немало неудобств в жизнь женщины, снижают качество ее интимных отношений, приводят к снижению здоровья. Патологические ходы склонны к рецидивам, особенно при нерационально подобранном лечении или не устранении причин, которые вызвали их появление. К профилактическим мероприятиям по предупреждению их появления можно отнести следующее:
Послеродовые свищи – серьезная патология, несвоевременное лечение которой может нанести женщине существенный урон ее здоровью. Правильная психологическая подготовка к беременности и появлению малыша, грамотное оказание всех необходимых акушерских пособий помогу избежать подобных осложнений.
Определение
Ректовагинальный свищ - свищ между просветами прямой кишки и влагалища.
В большинстве случаев заболевание носит приобретенный характер, значительно реже является врожденным. В таких случаях свищи отличаются своеобразными топографо-анатомическими формами и способами лечения, осуществляемыми педиатрами. Здесь речь пойдет о заболевании у взрослых.
Причины возникновения
Причины возникновения ректовагинальных свищей достаточно разнообразны. Наиболее частые из них патологические роды (затяжные роды, длительный безводный промежуток, разрывы промежности) и воспалительные осложнения оперативных пособий во время родовспоможения. Сравнительно реже ректовагинальные свищи возникают вследствие ранения стенки прямой кишки при выполнении различных операций на органах малого таза, спонтанного вскрытия острого парапроктита в просвет влагалища, травматического повреждения ректовагинальной перегородки. Нередко ректовагинальные свищи являются осложнением болезни Крона, дивертикулеза толстой кишки (особенно у женщин, перенесших удаление матки).
В основе образования свища при затяжных родах или продолжительном безводном промежутке лежат длительная ишемия и некроз мягких тканей из-за длительного прижатия их головкой плода к костному кольцу таза. В зависимости от размера поражения отторжение некротизированных тканей и образование свища происходит на 3-8-е сутки послеродового периода.
Чаще встречаются другие причины. Различные несоответствия родовых путей и размера плода, неправильное его положение, родовспомогательные операции могут привести к разрыву промежности с повреждением стенок влагалища, прямой кишки, расхождением передней порции мышцы,поднимающий задний проход (леватора), и разрывом жома прямой кишки. В этих ситуациях выполняется неотложное оперативное вмешательство, при этом примерно у каждой десятой пациентки развиваются воспалительные осложнения в области операции, чаще всего это несостоятельность швов на стенке кишки. Симптомы дефекта швов появляются на 3-5-й день послеоперационного периода и проявляются выделением газов и калового содержимого из влагалища. В такой ситуации невольно возникает желание срочно вновь ушить дефект. Такие действия являются грубой ошибкой, так как заживление ушитой гнойной раны невозможно ни при каких условиях, а повторная несостоятельность швов лишь увеличивает ее размер.
Стенка влагалища тесно соседствует со стенкой прямой кишки на всем своем протяжении, при этом внутрикишечное давление значительно превышает внутривагинальное. Поэтому при любом появлении ректовагинального сообщения через него тотчас же происходит выпадение слизистой оболочки кишки в просвет влагалища. Слизистая оболочка кишки за 7-8 дней циркулярно прирастает к стенкам дефекта влагалища - происходит начало формирования свища, окончательно завершающегося через 3-4 мес. после стихания всех инфекционных процессов в окружающих тканях.
Подобный ход патологического процесса развивается, как правило, при послеродовых и послеоперационных свищах. В результате они носят губовидный характер, при этом дефекты в обоих органах совпадают по высоте. Отсутствие свищевого хода имеет чрезвычайно важное практическое значение - в ректовагинальной перегородке никогда не обнаруживаются гнойные полости или затеки.
Иные топографо-анатомические особенности выявляются при травмах (по типу «падения на кол»), фистулах на почве колита или острого парапроктита. У трети подобных пациенток определяется трубчатый свищ, ход при этом нередко разветвленный, с наличием осумкованных гнойных полостей или затеков в окружающей клетчатке.
Симптомы, клиническое течение
Самая характерная жалоба - выделение газов и кала из влагалища. Нередки жалобы на выделения гноя из влагалища, дизурию, боль в промежности, невозможность осуществления половых контактов. Выделение газов и калового содержимого через влагалище при наличии ректовагинального свища объясняется наличием мышечного запирательного аппарата в дистальном отделе кишки и отсутствием его во влагалищной трубке. Из-за этого скопившееся кишечное отделяемое в любой момент, при любых обстоятельствах и в любых количествах беспрепятственно эвакуируется наружу не естественным путем, а через вагину.
Нет нужды говорить, насколько трагичны эти явления для женщины. Естественное стремление скрыть болезнь от окружающих вызывает необходимость изолироваться от любого общества, менять или вовсе оставлять работу. Вынужденная неопрятность создает непреодолимые препятствия в интимной жизни, может привести к распаду семьи или невозможности ее создания. Этот фон отягощает и перспектива наложения превентивной колостомы на одном из этапов лечения. Поэтому среди сопутствующих заболеваний на первый план выходят различные психоневрологические расстройства. Дополнительные трудности в сложившуюся ситуацию вносит и упорное, порой безуспешное, лечение вагинита, поддерживаемого постоянным обсеменением кишечной микрофлорой.
Наконец, почти у каждой четвертой пациентки обнаруживается сопутствующая недостаточность анального сфинктера. Дефект жома разной протяженности по различным причинам может сохраниться после хирургического лечения разрыва промежности III степени или возникнуть после оперативных вмешательств, направленных на ликвидацию свища.
Классификация и типы
Ректовагинальные свищи условно подразделяются на:
низкие (не выше 3 см от края заднего прохода);
среднего уровня (от 3 до 6 см от края заднего прохода);
высокие (6 см и выше от края заднего прохода).
Диагностика
Удобнее всего определять высоту свища по свищевому отверстию в стенке влагалища, длина влагалищной трубки около 9 см, задняя стенка доступна осмотру в зеркалах практически до свода, можно увидеть само соустье и выделения из свища. А поскольку в подавляющем большинстве случаев отверстие в стенке кишки и влагалища совпадают, о высоте свища можно судить по локализации свищевого отверстия во влагалище.
При губовидных соустьях их строение и локализация уточняются при помощи пальцевого исследования прямой кишки и осмотра влагалища в зеркалах с использованием при этом пуговчатого зонда. При бимануальном исследовании определяется степень рубцового и воспалительного перипроцессов. Некоторые затруднения могут возникнуть при высоком околошеечном расположении дефекта.
Более объемными могут быть исследования при трубчатых свищах. Они включают в себя пробу с красителем (смесь метиленового синего с перекисью водорода 1:1), фистулографию с использованием водорастворимых контрастных средств. Целесообразнее вводить препараты через наружное отверстие, внутреннее верифицируется с помощью ректального зеркала, ректоромано- или сигмоскопа. В сложных случаях наиболее полную информацию дают прокто-, вагино- или ирригография. Диагностика сопутствующей степени недостаточности анального сфинктера и объема его рубцового поражения включает обязательное определение ректоанального рефлекса и ректальное пальцевое исследование. Наиболее объективную информацию дают патофизиологические исследования (сфинктерометрия, электромиография, манометрия), так как клиническая оценка степени недержания отдельных компонентов кишечного содержимого маскируется их выделением из влагалища.
Всем больным выполняется ректороманоскопия, при необходимости проведения дифференциальной диагностики - колоно- и ирригоскопия.
Дифференциальная диагностика. Необходимость дифференциальной диагностики возникает в тех случаях, когда есть подозрение, что ректовагинальный свищ является осложнением какого-то заболевания. Свищ может образоваться вследствие прорастания в стенку влагалищазлокачественной опухоли. Пальцевое и эндоскопическое исследования обязательно должны быть дополнены цитологическим или гистологическим. Ирриго- и колоноскопия позволяют исключить такие заболевания, как болезнь Крона, дивертикулез, дающие осложнения с образованием ректовагинального свища. При болезни Крона свищи могут быть множественными. Любой необычный на глаз вид дефекта (полиповидные образования в стенке или выраженное разрастание грануляций) должен настораживать. В этих случаях производится биопсия пораженных тканей с последующим гистологическим исследованием. Свищи, образовавшиеся вследствие осложненного течения какого-то заболевания, не могут быть объектом самостоятельной операции, они ликвидируются, если это удается, в ходе радикального вмешательства по поводу основного заболевания.
Лечение
Единственным методом радикального излечения ректовагинальных свищей является хирургический.
Острые травматические повреждения ректовагинальной перегородки могут быть ликвидированы с минимальным риском гнойных осложнений в течение первых 18 ч от момента их образования. Операция заключается в расширенной первичной обработке раны с освежением ее краев, иссечением всех размозженных и нежизнеспособных тканей с последующим послойным ушиванием дефекта прямой кишки и леваторов с использованием монофиламентных нитей на атравматической игле. Дефект во влагалище ушивается кетгутом.
Более сложной задачей является хирургическая ликвидация сформированных свищей. Универсальной радикальной операции нет и не может быть; не случайно, из-за разнообразия анатомо-топографических ситуаций, к сегодняшнему дню было предложено более 30 оперативных методик, ряд из которых получили признание в отечественной и зарубежной хирургии.
Главным принципом является индивидуальный выбор метода у каждой конкретной пациентки. Он базируется на комплексной оценке таких факторов, как этиология свища, расстояние его положения от края заднего прохода, взаимоотношение дефекта или свищевого хода с мышечным аппаратом жома, выраженность рубцового перипроцесса, функциональное состояние замыкательного аппарата прямой кишки. Следует сразу оговориться, что наличие гнойного перипроцесса требует наложения превентивной колостомы, из-за чего радикальное вмешательство становится реальным через 2-3 мес. В практике используются 3 оперативных доступа: влагалищный, промежностный и прямокишечный.
При низких свищах (свищевое отверстие расположено ниже 3 см от края заднего прохода) доступ зависит от этиологии заболевания. Если его причиной явился острый парапроктит, используется только прямокишечный доступ, так как необходимо ликвидировать не только фистулу, но и первопричину - инфицированную крипту. Во всех остальных случаях наиболее надежной является операция низведения слизисто-мышечного лоскута прямой кишки. Для этого проводится дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки от 3 до 9 часов по циферблату на расстоянии 0,5 см от кожно-слизистого края заднего прохода. Острым путем кишечная стенка мобилизуется на 1,5-2,0 см выше свища с его пересечением (влагалищная порция свища перед этим уже иссечена), трансплантат низводится за пределы раны с фиксацией узловыми шелковыми швами к ее краям так, что внутреннее отверстие свища оказывается ниже этих швов. Необходим постоянный контроль за состоянием лоскута для принятия своевременных мер при его некрозе или ретракции. При неосложненном течении отсечение трансплантата и снятие швов производятся на 12-14-й день после операции. Низкие ректовагинальные свищи, так же как и криптогенные прямокишечные, могут иметь интра-, транс- или экстрасфинктерный ход. Операции при этом не имеют своих особенностей, за исключением того, что производится также иссечение свищевого отверстия во влагалище с ушиванием раны кетгутом.
При имеющемся дефекте жома любая из приведенных операций должна одновременно сопровождаться его коррекцией путем сфинктеропластики (при протяженности его около четверти мышечного кольца) или сфинктеролеваторопластики (при более обширных повреждениях).
Примерно в 50 % случаев встречаются свищи среднего уровня (свищевое отверстие на высоте от 3 до 6 см от перианальной кожи). Их устранение выполняется как промежностным, так и влагалищным доступом. Первый заключается в обнажении передней стенки кишки и задней стенки влагалища путем острой препаровки после полулунного разреза промежности с пересечением и иссечением внутреннего и наружного отверстий, при втором - та же цель достигается после иссечения треугольного лоскута влагалища вместе с дефектом. После экономного иссечения рубцов монофильными нитями ушивают внутреннее отверстие в стенке кишки. Следующим этапом производят переднюю леваторопластику для создания естественной «прокладки» - разграничения между двумя органами, затем - ушивание дефекта влагалища кетгутом. Если операция производилась промежностным доступом, кожу ушивают узловыми шелковыми швами. Следует подчеркнуть, что вагинальный доступ предпочтительней, так как при нем нет кожной раны и риск развития воспалительных осложнений значительно меньше.
Как правило, чрезвычайные технические трудности сопровождают вмешательства при свищах высокого уровня (свищевое отверстие выше 6 см от перианальной кожи). Сама локализация дефекта оставляет лишь один оперативный доступ - чрезвлагалищный, осложняя все манипуляции узостью операционного поля.
Достаточно редко удается выполнить вмешательство по методике, применяемой для ликвидации свищей среднего уровня. В этих случаях применяется модификация операции А. Э. Мандельштама, который использовал «пломбировку» дефекта губой шейки матки. Суть предложения состоит в том, что после иссечения свища дефект кишечной стенки ушивается однорядным атравматическим швом, затем производится мобилизация участка задней губы шейки матки и сшивание узловыми швами краев ран влагалища и шейки матки.
При обширном рубцовом процессе используется единственная альтернатива - ликвидация свища и ушивание дефектов в обоих органах через лапаротомный доступ. Для этого предложен ряд методик, которые применяются в условиях специализированных стационаров.
Чрезвычайно важное значение в успешном исходе лечения играет правильное ведение раннего послеоперационного периода, включающего в себя задержку стула на 4-5 дней, последующую очистку кишечника только с помощью сифонных клизм в течение 5-7 дней, тщательный контроль за состоянием раны со стороны кишки и влагалища.
Частота послеоперационных осложнений, самыми грозными из которых являются несостоятельность кишечных швов и неизбежный рецидив свища, колеблется в пределах 10-15 %. Примерно у V4 пациенток удается добиться заживления консервативными мерами (высокие сифонные клизмы, лазеротерапия), около 50 % оперированным приходится выполнять рассечение рецидивного свища или ликвидацию его лигатурным методом. При формировании стойкого рецидива, что становится ясным через 3-4 мес., больные подлежат повторным радикальным операциям.
Прогноз благоприятный. В специализированных отделениях удается излечить более 96 % пациенток; они живут полноценной жизнью, некоторые имеют повторные роды (путем кесарева сечения).
Данная информация приводится исключительно в ознакомительных целях и не должна использоваться для самостоятельного лечения.
21 ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова»
2 ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
Цель: Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами прямой кишки. В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ» оперированных в ГУЗ «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, в 2016–2017 гг. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки. Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты. Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20,0 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно, у 1 (20 %) пациентки возникло кровотечение после отторжения лигатуры, которое купировано консервативными методами. Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось. Выводы. 1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки. 2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %). 3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай. 4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %). 5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.
ректовагинальные свищи
проктопластика ректовагинальных свищей
1. Ривкин В.Л. Колопроктология: руководство для врачей / В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер, Е.А. Белоусова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 368 с.
2. Takagi C., Baba H., Yamafuji K., Asami A., Takeshima K., Okamoto N., Takahashi H., Kubochi K. Simultantaneously Diagnosed and Successfully Treated Rectovaginal and Vesicovaginal Fistulae after Low Anterior Resection with Concomitant Resection of Female Genitalia // Case Reportsin Gastroenterology. – 2017. – № 11. – P. 17–22.
3. Шелыгин Ю.А. Справочник по колопроктологии / Ю.А. Шелыгин, Л.А. Благодарныи. – М.: Литтера, 2014. – 606 с.
4. Грошилин В.С. Значение индивидуального подхода в выборе тактики лечения ректовагинальных свищей / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова, Л.В. Узунян // Медицинский вестник Юга России. – 2016. – № 2. – С. 47–50.
5. Gallo G., Realis Luc A., Clerico G., Trompetto M. Martius flap for recurrent perineal and rectovaginal fistulae in a patient with Crohns disease, endometriosis and a mullerian anomaly // BMC Surgery. – 2017. – № 21. https://doi.org/10.1186/s12893-017-0309-8.
6. Zheng H., Guo T., Wu Y., Li C., Cai S., Liu F., Xu Y. Rectovaginal fistula after low anterior resection in Chinese patients with colorectal cancer // Oncotarget. – 2017. – № 8. – P. 73123–73132.
7. Семирджанянц Э.Г. Хирургическое лечение больных с лучевыми свищами при раке шейки матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – Москва, 2015. – 24 с.
8. Ommer A., Herold A., Berg E. S3-Leitlinie: Rectovaginal Fisteln // Coloproctology. – 2012. – Vol. 34. – P. 211–246.
9. Грошилин В.С. Оптимизация выбора метода операции при ректовагинальных свищах / В.С. Грошилин, Е.В. Чернышова // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2016. – № 1(57). – С. 132–136.
11. Черкасов М.Ф. Преимущества оригинального метода хирургического лечения сложных ректальных свищей / М.Ф. Черкасов, В.С. Грошилин, Д.М. Черкасов, Ю.М. Старцев С.Г. Меликова, К.М. Галашокян // Колопроктология. – 2017. – № 3 (61). – С.46–47.
12. Lee S.G., Lee Y.S., Song S.Y., Lee W.J., Lee D.W. Double-Sided Folded Internal Pudendal Artery Perforator Flap for the Repair of a Recurrent Rectovaginal Fistula // Archives of Plastic Surgery. – 2017. – № 27. https://doi.org/10.5999/aps.2017.00269.
13. Бапиев Т.А. Ректовагинальные свищи-перспективы хирургического лечения / Т.А. Бапиев, Э.Ш. Султанов // Вестник хирургии Казахстана. – 2012. – № 2. – С. 50–54.
Ректовагинальные свищи являются самыми редкими, но и самыми сложными свищами прямой кишки . По литературным данным, они составляют около 5 % среди всех свищей прямой кишки . Этиологическими факторами формирования ректовагинальных свищей являются: родовая травма, острый парапроктит, воспалительные заболевания толстой кишки, последствия лучевого лечения опухолей органов малого таза, осложнения операции на органах малого таза и травмы, болезнь Крона с повреждением сигмовидной и прямой кишок .
Наиболее часто патологический процесс локализуется в нижних отделах влагалища (ановестибулярные свищи) и реже встречается, в средних и верхних отделах ректовагинальной перегородки, вплоть до самой шейки матки .
Хотя данное заболевание, согласно международной классификации болезней, относится к блоку болезней женской половой системы (N-82), лечение данной патологии проводится преимущественно колопроктологами .
Хирургическое лечение ректовагинальных свищей сопряжено с множеством трудностей, что связано с особенностями анатомического строения сфинктеров прямой кишки (свищевой ход чаще всего следует экстрасфинктерно) и ректовагинальной перегородки (наличие рубцов, деформация и др.) . Все это обусловливает высокий риск рецидива заболевания, составляющий от 20 до 70 % . Основными причинами рецидивов ректовагинальных свищей являются: нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности .
Несмотря на различные виды хирургического лечения рецидивных ректовагинальных свищей с применением местных тканей, со смещением мышц или с использованием искусственной сетки, эта патология представляет собой проблему и для хирургов, и для пациенток . И основным условием для выполнения операции иссечения свища с ушиванием свищевых отверстий в стенках прямой кишки и влагалища является адекватная мобилизация передней стенки прямой кишки и задней стенки влагалища .
Таким образом, хирургическое лечение ректовагинальных свищей представляет, до настоящего времени не решенную проблему колопроктологии.
Цель исследования
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения пациенток с ректовагинальными свищами.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», оперированных в государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг.
Все пациентки, поступившие в отделение, предъявляли жалобы на выделение гноя с каловым запахом из влагалища (выделение кала наблюдалось только в 1 случае - когда диаметр свищевого хода был более 1 см), рецидивирующие кольпиты и вагиниты.
Всем пациенткам в дооперационном периоде выполнялся комплекс лабораторных анализов в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.
Дополнительные методы исследования включали: аноскопию, ректороманоскопию, влагалищное исследование, кольпоскопию, трансанальное и трансвагинальное ультразвуковое исследования.
При этом определялось положение свищевых отверстий во влагалище и прямой кишке, а также наличие (или отсутствие) гнойных затеков и их локализации относительно анатомических структур промежности, по возможности прослеживался ход свища. Такое комплексное предоперационное обследование позволяет получить полное представление об анатомических особенностях в каждом отдельном случае и облегчить проведение операции.
Целью оперативного лечения явилось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. Всем пациенткам производилось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища путем низведения полнослойного лоскута прямой кишки.
Операция проводится на гинекологическом кресле в положении как для промежностной литотомии. После проведения анестезии производится трехкратная обработка влагалища, промежности и прямой кишки растворами антисептиков, после чего малые половые губы фиксируются к коже для лучшей визуализации операционного поля.
Операция включает в себя следующие этапы.
На первом этапе производится зондирование и прокрашивание свищевого хода биологически безвредным красителем. Так как отверстие хода во влагалище обнаруживается наиболее просто, то мы во всех случаях начинали прокраску хода через него. После введения красителя, с помощью ректального зеркала, определяется положение внутреннего свищевого отверстия, которое чаще всего располагается на передней полуокружности прямой кишки.
На втором этапе производится гидропрепаровка влагалища 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином с целью снижения кровоточивости хорошо васкуляризованных тканей влагалищной стенки. После этого со стороны влагалища производится рассечение его слизистой оболочки вокруг свищевого хода, отступив от него 1-2 см влево и вправо и 2-4 см выше и ниже, формируется разрез, по форме напоминающий веретено.
Отсепарованный лоскут вместе с отверстием свища оттягивается в сторону и производится выделение свищевого хода и его затеков до стенки прямой кишки. Для облегчения выделения можно использовать проведенный через ход пуговчатый зонд, который помогает не «потерять» и не пересечь свищевой ход в тканях промежности.
После того как ход выделен до стенки прямой кишки и осуществлен гемостаз, со стороны прямой кишки производится ушивание внутреннего отверстия узловыми швами - держалками, которые помогут на последнем этапе операции и будут препятствовать контаминации мягких тканей промежности.
Со стороны влагалищной раны производится отсечение свищевого хода на уровне кишечной стенки, после чего рана послойно ушивается узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0). Сначала ушиваются mm. levator ani, а над ним стенка влагалища. При этом необходимо добиться того, чтобы линии швов на мышцах и слизистой оболочке влагалища были смещены относительно друг друга, что будет препятствовать возможному рецидиву хода при несостоятельности швов.
Следующий этап осуществляется со стороны прямой кишки. В прямую кишку вводится ректальное зеркало. Затем, используя ранее наложенные швы-держалки, визуализируется внутреннее свищевое отверстие.
Производится гидропрепаровка слизисто-подслизистого слоя прямой кишки 0,5 % раствором новокаина в смеси с адреналином, после чего производится отсепаровка полнослойного лоскута прямой кишки, окаймляющего внутреннее свищевое отверстие. Для сохранения жизнеспособности лоскута ему придают трапециевидную форму с широким основанием, обращенным вглубь и шириной не менее ¼ окружности прямой кишки.
Отсепарованный лоскут низводят до тех пор пока внутреннее отверстие не выйдет за пределы ложа лоскута, после чего избыток слизистой, вместе с внутренним отверстием, отсекается, а сам лоскут фиксируется узловыми швами из рассасывающегося материала (Vicryl, USP 3-0) по всему его периметру.
После этого производится тампонада влагалища и прямой кишки турундами с антисептиком.
Результаты исследования и их обсуждение
В государственном учреждений здравоохранения «Ульяновский областной клинический центр специализированных видов медицинской помощи имени заслуженного врача России Е.М. Чучкалова», где располагается клиника медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета в 2016-2017 гг. всего было прооперировано 102 пациента со свищами прямой кишки, из них оперировано 5 пациенток с диагнозом «ректовагинальный свищ», что составило всего 4,9 %.
Пациентки были в возрасте от 31 до 51 года (средний возраст 38,8 ± 7,9 лет), то есть в трудоспособном возрасте.
В 2 случаях причиной возникновения свища были травматичные роды, сопровождающиеся разрывами промежности и прямой кишки; у 2 пациенток - острый парапроктит, и у одной женщины ректовагинальный свищ возник в результате травмы во время полового акта (таблица).
Этиология ректовагинальных свищей
Клинические примеры.
Пациентка 34 лет через 2 месяца после травматичных родов с разрывом промежности стала предъявлять жалобы на выделение слизи и гноя из влагалища, лечилась у гинеколога по поводу гнойного кольпита, прошла несколько курсов антибактериальной терапии, которые эффекта не принесли, на 6 месяц с начала появления симптомов пациентка была направлена к колопроктологу. При ректальном исследовании на передней полуокружности прямой кишки было обнаружено свищевое отверстие диаметром около 3 мм, при зондировании которого выявлен ректовагинальный свищ, открывающийся в преддверии влагалища в глубине одной из складок диаметром около 2 мм, что затрудняло его нахождение при влагалищном исследовании. Этот случай показывает необходимость дотошного ректального исследования у пациенток с не поддающимися лечению воспалительными заболеваниями влагалища. Кроме того, показательно отсутствие таких классических симптомов ректовагинального свища, как выделение кала и газов из влагалища, что связано с небольшим диаметром хода.
Пациентка 58 лет перенесла острый парапроктит, локализованный на передней полуокружности прямой кишки. С момента начала заболевания пациентка длительное время (около недели) не обращалась за медицинской помощью, а когда обратилась, то парапроктит не был распознан и своевременно вскрыт, при этом была назначена антибактериальная терапия. На 10-13 день болезни произошло самопроизвольное вскрытие абсцесса во влагалище, после чего пациентка отметила улучшение своего состояния, но в течение месяца сформировался ректовагинальный свищ.
Пациентка 41 года во время анального полового акта почувствовала сильные боли в прямой кишке и резко появившиеся кровянистые выделения из влагалища. Тут же вызвала скорую помощь и была доставлена в наше учреждение. Осмотрена гинекологом и колопроктологом - был диагностирован разрыв прямой кишки и влагалища. Пациентке была наложена сигмостома и произведено ушивание разрыва. Наложение колостомы в случае подобных травм является обязательным так как в противном случае заживление раны становится невозможным. В течение месяца рана зажила, но сформировался ректовагинальный свищ диаметром около 1 см, что потребовало его пластического закрытия.
Все 5 свищей были экстрасфинктерными и открывались в преддверие влагалища.
Всем пациенткам операция выполнялась под спинномозговой анестезией.
В качестве оперативного пособия во всех случаях применялось иссечение свища с раздельным ушиванием влагалища, ректовагинальной перегородки и устранением внутреннего отверстия свища с низведением полнослойного лоскута прямой кишки.
Наличие послеоперационных осложнений
Среднее время оперативного пособия составило 58,8 ± 9,4 минуты.
Ранние послеоперационные осложнения возникли у 1 (20 %) пациентки и были представлены рефлекторной задержкой мочи в первые сутки после операции, которая разрешилась самостоятельно (рисунок). Мы рутинно не применяли постоянную катетеризацию мочевого пузыря во время и после операции в связи с риском возникновения послеоперационного цистита.
Антибактериальную терапию в послеоперационном периоде не применяли.
В послеоперационном периоде 2 раза в день выполнялась перевязка с санацией влагалища и послеоперационной раны с обработкой раствором антисептика (водный раствор хлоргексидина).
У 1 (20 %) пациентки на 12 сутки послеоперационного периода возникло кровотечение из раны прямой кишки, которое было связано с отторжением шва лоскута прямой кишки (рисунок). Оно было купировано тампонадой ануса мазевым тампоном (мазь «Левомеколь») на 4 часа и в последующем не возобновлялось.
Случаев нагноения ран и некроза низведенного лоскута не наблюдалось.
Раны ушивались рассасывающимися швами нитями и не снимались. Нити во влагалище самостоятельно отторгались в среднем через 17-18 дней, в прямой кишке через 10-14 дней.
Средний срок наблюдения за пациентами после операции составил 11,4 ± 4,2 месяцев. За данный период рецидивов свища не отмечено, не было выявлено и недостаточности анального сфинктера, однако у 1 пациентки на месте раны прямой кишки через 3 месяца сформировалась передняя анальная трещина, которая была иссечена. Рана зажила, и пациентка поправилась. Случаев анальной инконтиненции не наблюдалось.
1. Ректовагинальные свищи являются достаточно редкими (по данным нашего наблюдения они составили 4,9 % случаев), но наиболее сложными из свищей прямой кишки.
2. Этиологическими факторами в развитии ректовагинальных свищей являются: осложнения во время родов (40 %), острый парапроктит (40 %) и травма (20 %).
3. Ранние послеоперационные осложнения были представлены рефлекторной задержкой мочи 1 (20 %) и кровотечением 1 (20 %) случай.
4. К поздним осложнениям можно отнести формирование анальной трещины на месте низведенного лоскута (рецидива свища не наблюдалось) в 1 случае (20 %).
5. За время послеоперационного наблюдения за пациентками рецидивов свищей не наблюдалось, случаев анальной инконтиненции не было.
Больные с прямокишечно-влагалищными свищами всегда жалуются на выделение газов и (или) каловых масс из влагалища. Если свищ небольшой, выделения наблюдаются только иногда, когда кал мягкий или жидкий. Больные с большими свищами угнетены постоянным выделением из влагалища каловых масс, дурным запахом и раздражением тканей промежности.
Большинство прямокишечно-влагалищных свищей, располагающихся в дистальных отделах прямой кишки, образуется вследствие повреждений промежности во время родов и ошибок при выполнении эпизиотомии. Во многих случаях свищи бывают результатом неудачных попыток восстановления промежности после эпизиотомии III или IV степени, когда расходятся высоко и глубоко наложенные швы, а ткани нижних участков промежности и сфинктера прямой кишки срастаются хорошо.
Среди других хирургических операций, которые могут привести к образованию свищей, следует упомянуть заднюю кольпорафию, рассечение стенок влагалища с целью дренирования абсцессов или гематом в области малого таза, а также удаление геморроидальных узлов.
При раке прямой кишки, шейки матки и влагалища в процесс иногда вовлекается ректовагинальная перегородка, при этом возникают условия, способствующие образованию прямокишечно-влагалищных свищей. Кроме того, причиной их появления могут быть последствия лучевой терапии злокачественных новообразований половых органов или желудочно-кишечного тракта.
Все больные с прямокишечно-влагалищными свищами имеют в анамнезе одну или более из перечисленных выше причин, за исключением очень редких случаев врожденных анатомических дефектов ректовагинальной перегородки.
Дефект слизистой оболочки влагалища легко обнаружить после протирания тампоном его стенок, особенно если он заполнен каловыми массами или окрашен ими. При расположении свища в верхних отделах влагалища для его выявления можно воспользоваться зеркалами. При установлении месторасположения небольших свищей могут возникать определенные трудности. Даже при очень маленьких свищах обычно можно обнаружить небольшое втяжение или изменение характера слизистой оболочки влагалища. Точно определить локализацию свищевого хода возможно с помощью осторожного исследования подозрительного участка слизистой оболочки тонким проволочным зондом. Наличие сообщения между прямой кишкой и влагалищем можно подтвердить, обнаружив кончик зонда в прямой кишке при ректальном исследовании. Иногда при очень маленьком свищевом ходе его трудно обнаружить даже с помощью такого зонда. В этих случаях введение метиленовой сини во влагалище позволяет выявить его сообщение с прямой кишкой с помощью ректоскопии.
Хирургическое лечение прямокишечно-влагалищных свищей может быть как простым, так и очень сложным. Прежде, чем попытаться произвести пластику стенки влагалища, необходимо выждать 4-6 мес с момента ее повреждения. Подготовка кишечного трансплантата перед операцией закрытия свища является делом выбора каждого хирурга, хотя некоторые авторы считают это необходимым. Небольшие свищи можно закрыть одним или двумя кисетными швами, а также по методу Латзко. Цель операции - сопоставление и восстановление всех слоев здоровых тканей, расположенных между влагалищем и прямой кишкой, насколько это технически возможно. Залогом ее успеха является точное определение расположения свищевого хода. В тех случаях когда свищ большой или располагается непосредственно над сфинктером прямой кишки, в нашей клинике производят эпизиотомию IV степени, а затем (после иссечения свищевого хода) разрез послойно ушивают. При больших свищах, а также возникших в результате лучевой терапии или после повторных пластических операций, может появиться необходимость отведения каловых масс с операционного поля путем наложения временной фистулы. Помимо этого, при закрытии больших или радиационно-индуцированных свищей может понадобиться применение методики Martius - формирование бульбокавернозной подушки. Почти все прямокишечно-влагалищные свищи можно закрыть с помощью трансвагинального доступа, хотя иногда (при высоком расположении свища) более удобным бывает абдоминальный подход.
Свищ во влагалище – это патологическое образование в виде фистул, которые соединяют органы мочеполовой системы с кишечником. Заболевание диагностируется при гинекологическом осмотре. Содержимое кишечника и мочевыводящего канала попадает во влагалище. Это приносит психологический и физиологический дискомфорт женщине. В первую очередь патология отражается на функционировании мочевыводящей системы.
Свищ – это аномальный канал, формирующийся на разных участках влагалища во время внутриутробного развития или в результате травмы. Стенки влагалища находятся в непосредственной близости к кишечнику и мочевому пузырю. При возникновении дефектов стенок моча и кал попадают в полость влагалища. В большинстве случаев отклонение носит приобретенный характер.
Разновидность и клиническое проявление заболевания зависят от причины его появления. По форме свищи подразделяют на толстокишечно-влагалищные, пузырновагинальные, тонкокишечно-влагалищные, ректовагинальные и уретровагинальные. Лечение подбирается с учетом вида патологии. По месту нахождения свищи делят на следующие типы:
Возникновение пузырно-влагалищных свищей провоцирует оперативное вмешательство при родовой деятельности или в целях диагностики. При проведении кесарева сечения возможно повреждение мочевого пузыря. В результате этого повышается вероятность формирования аномальных ходов. Прямокишечно-влагалищные соустья чаще всего имеют врожденный характер. Урогенитальные свищи представляют собой результат выпадения передней стенки влагалища, кистозных образований и недержания мочи.
Чаще всего свищи появляются в результате повреждения стенок влагалища при хирургических манипуляциях или излишне активном половом акте.
Но иногда они являются врожденным дефектом строения органов. В этом случае проблема формируется в утробе в результате токсических отравлений или недостатка полезных веществ. Симптоматика напрямую зависит от факторов, провоцирующих заболевание. К возможным причинам патологии относят:
Одна из самых распространенных причин формирования свищей – родовые травмы. Риск развития патологии увеличивается при осложненной родовой деятельности. При тяжелом прохождении ребенка по родовым путям ткани влагалища разрываются. Чаще всего разрывы локализуются на задней стенке влагалища. Поврежденные участки сшиваются с помощью специальных медицинских инструментов. Но со временем на этом месте могут образоваться дефекты. Поэтому в послеродовой период женщинам особенно важно регулярно посещать кабинет гинеколога.
