Гиперэхогенные включения обычно обнаруживаются во время УЗИ почек. Они представляют собой определенного рода участки ткани с большими акустическими уплотнениями, которые могут являться простыми камнями от мочекаменной болезни либо быть опасными образованиями в виде доброкачественной или злокачественной опухоли. Это структуры, более плотные по сравнению с окружающими тканями органа, отлично отбивающие ультразвук и тем самым создающие гиперэхогенность. На мониторе аппарата УЗИ они обозначаются белыми пятнами.
На УЗИ почек такие новообразования визуализируются в виде мелких линейных, точечных или объемных структур с большим показателем эхогенности. Они располагаются в пределах почечной ткани. В медицинской практике отмечается, что такие гиперэхогенные включения являются своеобразными кальцификатами, из которых выделяют микрокальцификаты – точечные частицы без сопровождения акустической тени. Если в узелковом образовании диагностируется наличие микрокальцификата, то многие доктора говорят о развитии злокачественной опухоли.
Довольно часто специалисты приходят именно к такому мнению, т. к. гиперэхогенные образования в основном начинают проявлять себя именно в опухолях злокачественной направленности. В злокачественной опухоли выделяют три разновидности структур:
В доброкачественной опухоли почек полностью отсутствуют псаммомные тельца, кальцификаты также можно встретить довольно редко. В основном это склерозные участки.
Только специалист способен обнаружить в почках гиперэхогенные включения во время диагностики. Это могут быть камни или песок в почках. На сегодня известно несколько разновидностей таких включений:
Гиперэхогенные включения в почках можно обнаружить с помощью УЗИ почек или заподозрить их наличие по выраженным симптомам:
Данные симптомы похожи на проявления других болезней, поэтому при первых подозрениях на камни в почках, следует незамедлительно обратиться к врачу. Чтобы не запускать заболевание, необходимо каждые полгода проходить полное обследование, сдавать на анализ кровь, мочу, кал. Тем самым можно не только предотвратить развитие каких-либо заболеваний, но и избежать некоторых болезней.
Для профилактики камней в желудке необходимо чаще употреблять жидкость: воду, шиповник, чай с травами (мята, душица, рябина и др.). Это позволит очистить организм от шлаков и солей посредством частого мочеиспускания.
В большинстве случаев гиперэхогенные включения почек проявляются в виде:
Если врач заподозрил вышеперечисленные заболевания, он отправляет пациента на комплексное обследование с применением МРТ. В некоторых тяжелых случаях требуется биопсия почки.
Гиперэхогенные включения вылечить непросто, но возможно. Камни выводят двумя основными способами. Первый метод основывается на частом мочеиспускании, для чего применяются специальные мочегонные травы или лекарственные средства, которые прописывает врач. Второй метод – выведение камней с помощью лазерных лучей, когда происходит их дробление. С помощью первого метода можно лечить небольшие образования камней, не более 5 мм. В случае запущенной болезни почку удаляют, затем назначают химиотерапию, для того чтобы удалить оставшиеся образования. В таких радикальных ситуациях необходимо постоянное соблюдение диеты.
Запомните: поставить точный диагноз сможет только специалист. На основе УЗИ почек и результатов анализов он назначит соответствующее лечение. Никогда не занимайтесь самолечением – так вы можете усугубить ситуацию.
Случается, что вы слышали слово и даже интуитивно понимаете, о чем речь, но четко сформулировать свои познания не можете. Мне кажется, что «паренхима» как раз из таких слов.
Возникающую неопределенность можно понять, ведь этот термин не обозначает что-то определенное. Исторически сложилось так, что термин «паренхима» введен для отличия совокупности тканей, которые наполняют орган, от его внешней оболочки и внутренних перемычек, которые отходят от этой оболочки. Этот термин описывает различные по происхождению или функциональности структуры, которые находятся в пространстве между соединительно-тканным каркасом органа, который называют строма. Схематически строение органа можно представить так: снаружи орган покрыт оболочкой из соединительно ткани, нередко содержащей гладкомышечные волокна.
От этой оболочки в толщу органа отходят перегородки – трабекулы, по которым внутрь проникают нервы, лимфатические и кровеносные сосуды. Просвет между этими перегородками заполнено рабочей частью органа – паренхимой. Она различна у разного рода органов: паренхима печени – железистая ткань, у селезенки – ретикулярная соединительная. Паренхима может иметь различную структуру и в пределах одного органа, например, как корковый и мозговой слой. Органы, богатые паренхимой, называют паренхиматозными.
Основываясь на сказанном выше, можно точно сказать, что почка – паренхиматозный орган. Снаружи у нее фиброзная капсула, содержащая множество миоцитов и эластичных волокон. Сверху этой оболочки находиться еще капсула из жировой клетчатки. Весь этот комплекс вместе с надпочечниками окружен тонкой соединительнотканной фасцией.
Паренхима почки, что это такое? На продольном разрезе можно увидеть, что мякоть органа представлена как бы двумя слоями, различными по цвету. Снаружи находится более светлый корковый слой, а более темный мозговой расположен ближе к центру. Эти слои взаимно проникают в друг друга. Части мозгового вещества в корковом называют «пирамиды» – они похожи на лучи, а части корковой паренхимы образует между ними «столбы Бертена». Своей широкой частью пирамиды обращены к корковому слою, а узкой частью (почечным сосочком) – к внутреннему пространству. Если взять одну пирамиду с прилегающим корковым веществом, то мы получим почечную долю. У ребенка до 2-3 лет из-за того, что корковый слой еще недостаточно развит, дольки хорошо определяются, т.е. почка имеет дольчатую структуру. У взрослых дольчатость практически исчезает.
Оба слоя почечной паренхимы сформированы различными отделами нефронов.
Нефрон – это мини фильтр, состоящий из разных функциональных отделов:
Корковое вещество образовано почечными тельцами, проксимальными и дистальными частями нефрона. Мозговой слой и его выпячивания в виде лучей образован нисходящими и восходящими частями петель корковых нефронов.
Посреди можно увидеть чашечно-лоханочную систему. После фильтрации и обратного всасывания, происходящего в нефронах, моча сквозь почечные сосочки попадает в малые, а затем в большие почечные чашки и лоханку, переходящую в мочеточник. Эти структуры сформированы слизистой, мышечной и серозной тканями. Расположены они в специальном заглублении, имеющем название «почечный синус».
Как и любой орган, почки имеют свои нормы показателей здоровья. И если для оценки функциональности почек используют лабораторные методы исследования мочи и наблюдение за ритмом мочеиспускания, то о целостности органа, его приобретенных или врожденных аномалиях можно судить по данным обследования УЗИ, КТ (компьютерная томография) или МРТ. Если полученные показатели вписываются в норму, значит, почечная ткань не пострадала, но это не дает повода говорить о сохранении ее функций.
В норме размеры этого органа взрослого человека достигают 10-120 мм в длину и 40-60 мм по ширине. Часто размеры правой почки меньше, чем левой. При нестандартном телосложении (слишком крупном или хрупком) оценивают не размер, а объем почки. Его нормальный показатель в цифровом выражении должен вдвое превышать массу тела ±20 мл. К примеру, при весе в 80 кг норма объема от 140 до 180 мл.
УЗИ оценивает органы и ткани по их способности отражать или пропускать ультразвуковые волны. Если волны свободно проходят (структура полая или заполнена жидкостью), то говорят о ее анэхогенности, эхонегативности. Чем плотнее ткань, тем лучше она отражает ультразвук, тем лучше ее эхогенность. Камни, например, показывают себя как структуры, у которых эхогенность повышена (гиперэхогенны).
В норме на УЗИ у почки неоднородная структура:
В некоторых случаях при УЗИ то, что, на первый взгляд, кажется патологией, ею не является. Так, часто увеличенные столбы Бертена достаточно глубоко выходят за паренхиму в почечный синус. Кажется, что эта паренхиматозная перемычка буквально делит почку надвое. Однако все структуры, из которых состоит перемычка, являются нормальной почечной тканью. Часто увеличенные столбы Бертена или такие перемычки принимают за опухоль.
Не следует относить к патологии различные варианты строения чашечно-лоханочной системы. Вариантов их конфигурации – великое множество, даже у одного человека строение правой и левой почек – индивидуально. Это относится и к анатомическому строению паренхимы почек.
Неоднозначно можно рассматривать частичное удвоение почки. При этом паренхиматозная перетяжка делит синус на два как бы обособленных отдела, но полного раздвоения лоханок не происходит. Это состояние считается вариантом нормы и в основном дискомфорта не приносит.
Обычно поражение почек происходит на фоне общего заболевания организма. Микобактерия туберкулеза попадает в почки с током крови, реже лимфы или через мочевой тракт. Как правило, болезнь поражает сразу оба органа и когда в одной из почек она прогрессирует, то в другой в это время находится в дремлющем состоянии.
Специфическое изменение паренхимы характеризуется появлением туберкулезных бугорков в корковом веществе. Далее, процесс переходит на мозговое вещество и почечные сосочки. Ткани изъязвляются, образуются каверны (полости), вокруг этих полостей продолжают возникать туберкулезные бугорки, создающие еще большую площадь распада ткани. Когда этот процесс перебрасывается на почечный синус и мочеточник, происходит выключение функций почки с нарушением мочевыделения.
Кроме прямого поражения паренхимы почек, туберкулез провоцирует образование кальцинатов. Кальцинат – процесс замещения поврежденной ткани, необратимое изменение, обусловленное отложением солей кальция.
Лечение кальцинатов не предполагает его «дробления» или же медикаментозного разрушения. Они сами по себе способны рассосаться после излечения от основного заболевания, вызвавшего повреждения тканей.
Терапия туберкулеза почек предполагает противотуберкулезные препараты – Изониазид, Стрептомицин и Рифампициндля внутривенного введения, с переходом на пероральные формы. Лечение длительное – год-полтора. Вместе с тем производится хирургическое удаление поврежденной ткани почки.
Опухоль почек встречается довольно часто, поскольку ее могут вызвать разнообразные причины:
Относительно природы почек опухоли могут быть первичными – возникать в самой почке или вторичными – прорастать из других органов. По характеру роста опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. Среди злокачественных новообразований почек первое место занимает гипернефроидный (почечно-клеточный) рак, располагающийся в основном в корковом слое. Однако может встречаться и в мозговом веществе и синусе. Также выделяют негипернефроидный рак и саркому. Различие – в природе ткани, из которой развивается опухоль.
Обособленно стоят смешанные опухоли. Они наиболее часто встречаются у детей, поскольку развиваются из еще недифференцированных тканей в эмбриональной стадии. В таких смешанных опухолях на клеточном уровне определяются участки жировой, мышечной и нервной тканей.
На УЗИ злокачественное образование имеет неправильную форму, без четких границ с возможным включением сосудов. Также могут присутствовать кальцинаты и кисты в местах некроза паренхимы.
Достоверно отличить доброкачественные опухли от злокачественных возможно только с помощью биопсии.
Образование камней – физико-химический процесс, в ходе которого из перенасыщенного солевого раствора формируются кристаллы. В почках это процесс регулируется специальными ферментами, при отсутствии которых нарушается функция канальцев нефронов, происходит повышение содержания солей в моче, условия их растворения меняются и они выпадают в виде осадка. Камни вызывают склероз и атрофию почечной лоханки, откуда процесс может распространиться на паренхиму. Ее функциональные единицы погибают и замещаются жировой тканью, а капсула почки утолщается.
Крупные камни способны блокировать отток мочи из лоханки через мочеточник. Вследствие нарастающего внутрипочечного давления происходит расширение мочеточника, а далее – чашечно-лоханочного комплекса. При длительной закупорке протока мочеточника свою функциональную способность теряет не только пораженная почка, но и второй орган тоже.
Повреждение почечной паренхимы сказывается на ее функциях – фильтрационной и выделительной, что незамедлительно отображается на состоянии всего организма.
Появляется слабость и признаки интоксикации; повышается температура; изменяется цвет кожи, она становиться сухой; нарушается ритм и объем мочеиспусканий; повышается артериальное давление; образуются отеки на лице, руках и ногах; изменяются лабораторные показатели мочи, а невооруженным взглядом в ней определяется помутнение, гной или кровь.
Врач-уролог имеет в своем арсенале разнообразные инструментальные и лабораторные методы исследования, чтобы определить причину заболевания почек и назначить адекватное лечение.
Хорошей новостью является то, что почка способна функционировать при сохранении даже 1/3 части органа. Восстановление паренхимы происходит не за счет образования новых нефронов, а за счет увеличения сохранившихся под действием нейрогуморальной регуляции. Для этого необходимо прекратить действие повреждающего фактора. Тогда в органе создаются условия для восстановления микроциркуляции и гемодинамики, что лежит в основе возобновления функции почки. К сожалению, если ткань почки склерозирована и нет возможности ее васкуляризации (прорастания сосудами), то и функции восстановить невозможно.
Современная ультразвуковая диагностика заболеваний почек невозможна без четкого понимания нормальной эхоанатомии почки, основанном на сопоставлении эхографической картины и гистоморфологического субстрата.
Вопросы нормальной эхоанатомии почки достаточно полно освещены в зарубежных учебниках, монографиях, статьях и недостаточно освещены в отечественной литературе.
Почки расположены забрюшинно. Правая почка – на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше – на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень" от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку – на уровне ворот почки. Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхнедиафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.
Размеры почек, по данным Н.С. Игнашина, составляют на продольном срезе 10-12 см и 3,5 – 4,5 см, на поперечном срезе – 5-6 см и 3,5 – 4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2 – 2,0 см в среднем сегменте, 2,0 – 2,5 см в области полюсов почки. Нормальный объем почки составляет 300 см3. По данным В.Н. Демидова, длина почки 7,5 – 12 см, ширина 4,5 – 6,5 см, толщина 3,5 – 5 см. По данным М.П. Бурых и специалистов, проводивших анатомо-эхографические корреляции, длина почки составляет 10,41 + 1,3 см, ширина почки 5,45 ± 1,3 см, толщина – 3,63 ± 0,5 см.
Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки – волнистый (это вариант нормального строения почки). Достаточно часто в норме определяется локальное выбухание контура в области латерального края почки (при этом определяется так называемая "горбатая" почка) либо в области края почечного синуса, что симулирует опухоль почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдоопухолевых "выбуханий" паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки в отличие от опухоли является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.
На рис. 18 представлена эхограмма нормальной почки взрослого человека.
Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки видна фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2 – 3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки располагаются эхографически в виде "разрыва" медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная спереди анэхогенная трубчатая структура – почечная вена, расположенна сзади гипоэхогенной почечной артерии. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5 – 7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. На рис. 19, 20 представлены схематичес- кое изображение слоев паренхимы и методика измерения толщины элементов паренхимы. Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки – в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", так называемая гипертрофи-рованная колонка Бертина, является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Эта перемычка состоит из коркового вещества, колонок Бертина, пирамидок почки. Все элементы перемычки являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии.
Поэтому существующее в литературе название "гипертрофированная колонка Бертина" не отражает морфологической сути субстрата, и, вероятно, более точным можно считать определение Ж.К. Ена с соавторами, назвавших данное образование паренхиматозной перемычкой. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенностью. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу – в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза (см. рис. 19). Пирамидки почки имеют толщину 8 – 12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дилатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубуллярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только разным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, так как известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, так как разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана:
1) с большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать" жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и отбухая";
2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.
У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Пирамидки занимают по площади большее место, чем у взрослых. Морфометрические исследования показали, что у новорожденных кора и пирамидки занимают около 90 % объема почки, у взрослых процент снижается до 82 %.
В центре эхографического среза почки определяется гиперэхогенный комплекс овальной или округлой формы (в зависимости от плоскости сканирования), почечный синус, размеры и эхогенность которого дифференцируются в значительной степени в зависимости от возраста обследуемого и его диетических привычек.
Если эхографические характеристики и интерпретация изображения нормальной паренхимы являются общепринятыми в медицинской практике и в научных разработках, то интерпретация центрального эхокомплекса значительно различается у разных авторов. В практической работе, а также в научных статьях некоторых авторов происходит смысловая идентификация центрального эхокомплекса и чашечно-лоханочной системы почки. Однако проведение современных гистоморфологических и эхографических корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхокомплекс является суммарным отображением не чашечно-лоханочной системы, а всей совокупности элементов почечного синуса. Путем сравнения анатомических и эхографических данных было установлено, что именно почечный синус, а не чашечно-лоханочная система, как считалось ранее, является морфологическим субстратом центрального эхокомплекса.
Очень мало написано о почечном синусе как анатомическом целом, хотя существуют множественные данные медицинских исследований, описывающие различную патологию почечного синуса. При получении изображения многие состояния дают сходную картину. Может иметь место ложная диагностика при попытке постановки диагноза без учета различных возможностей.
Почечный синус – это определенная анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Она граничит с латеральной стороны с пирамидками почки и кортикальными колонками. Медиально-почечный синус сообщается с панефральным пространством через почечные ворота. Элементами почечного синуса являются лимфатические, нервные, реноваскулярные структуры, окруженные жировой и фиброзной тканью. Уменьшение процентного содержания паренхимы в объеме почки у взрослого человека по сравнению с новорожденным происходит именно за счет увеличения объема почечного синуса, имеющего место в результате "возрастного" разрастания клетчатки почечного синуса. Жировая ткань почечного синуса практически отсутствует у новорожденного, что эхографически проявляется отсутствием отраженных эхо-сигналов от почечного синуса либо в минимально выраженном центральном эхокомплексе в виде нежной, ветвистой, слабоэхогенной структуры. В отличие от почки взрослого более выражен медуллярный слой, центральный эхокомплекс представлен меньшей по площади и по эхогенности ветвистой структурой. К 10-летнему возрасту почечный синус формируется практически полностью. Аналогичные данные получены при МР-иссле- дованиях почек здоровых детей (интенсивный сигнал на Т 1-взвешенных изображениях, соответствующий клетчатке синуса, появляется в возрастной группе детей старше 10 лет. В норме наблюдается возрастное увеличение количества клетчатки почечного синуса. В некоторых случаях отмечается патологическое разрастание клетчатки (в 0,66 – 10 % случаев) – синусный фибролипоматоз. Наиболее часто синусный липоматоз встречается после пятидесяти лет. Обнаружено, что соотношение переднезаднего размера почки к переднезаднему размеру почечного синуса в обеих почках у лиц и мужского, и женского пола находится в обратной корреляции с возрастом. Значительной корреляции с половым признаком не выявлено. Кроме возраста, причинами развития липоматоза могут быть: ожирение, стероидная терапия, синдром Кушинга. Замещающий фибролипоматоз имеет место чаще в результате выраженной почечной атрофии на фоне мочекаменной болезни. В таких случаях камни выявляются у 3/4 пациентов. Если при эхографии выявляется увеличение центрального эхокомплекса на фоне коралловидного нефролитиаза, то, как правило, это следствие замещающего фибролипоматоза на фоне мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита. На нефротомограммах липоматоз почечного синуса невозможно отличить от кист почечного синуса – имеется классическая картина вытянутых и изогнутых шеек чашечек. В некоторых работах приводятся наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза. По мнению И.С. Амиса, анализировавшего причины расхождения данных эхографии и нефротомографии, эти ошибки связаны с неправильной интерпретацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса при нефротомографии. Это предположение подтверждено в аналогичных случаях при компьютерной томографии и пункции. Почечная эхография помогает отличить липоматоз почечного синуса от кист. При синусном липоматозе отмечается увеличение и повышение эхогенности почечного синуса.
Итак, эхогенность центрального комплекса обусловлена, прежде всего, наличием и количеством жировой клетчатки почечного синуса. Однако кроме отражений высокой интенсивности в центральном эхокомплексе присутствуют мелкие зоны пониженной эхогенности и анэхогенные зоны. Достаточно долгое время считалось, что эти зоны являются отражениями элементов чашечно-лоханочной системы. Крайне противоречивы и немногочисленны данные о нормальных эхографических размерах чашечно-лоханочной системы у взрослых обследуемых. Так, в 1982 г. А. Дейна сообщает о "синдроме эхографической невидимости чашечно-лоханочной системы". И.С. Амис называет дилатацией чашечно-лоханочной системы любое "расщепление" чашечно-лоханочной системы эхонегативной полоской. К.К. Хейден, Л.И. Свишук допускают в норме наличие только тонкого слоя жидкости в чашечно-лоханочной системе. При этом наличие расширения лоханки и чашечковых структур и их слияние в виде "дерева" является, по мнению данных авторов, признаком гидронефроза. Т.С. Хихаши, сопоставляя данные эхографии, доплерографии и экскреторной урографии, пришел к выводу, что классификация гидронефрозов П.Ш. Илленбодена, описывающего эхографически выявляемые гидронефрозы по степеням как расщепление центрального эхокомплекса в виде: а) ветвистой структуры дерева, б) структуры лилии, в) структуры клевера, г) в виде бутона розы, приводит к ложноположительной диагностике гидронефрозов. По мнению данных авторов, расщепление центрального эхокомплекса в виде дерева соответствует нормальным сосудистым структурам, эхонегативная структура в виде лилии соответствует нормальной лоханке или, возможно, обструктивному процессу, структуры в виде бутона розы – начальной форме гидронефроза, в виде клевера – выраженному гидронефрозу. При этом ложноположительная диагностика гидронефрозов имела место в 11 %, ложноотрицательная – в 22 % случаев. Количественных оценок размеров нормальной чашечно-лоханочной системы в работе данных авторов не приводится. Хотя И. Хаш пытался использовать размер лоханки в качестве индекса, определяющего степень гидронефрозов, данные, определяющие переднезадний размер лоханки в качестве дифференциально-диагностического критерия нормы и патологии, не приводились. Ф.С. Вилл считает нормой переднезадний размер лоханки в 30 мм, что с нашей точки зрения совершенно неприемлемо. В.Н. Демидов, Ю.А. Пытель, А.В. Амосов определяют нормальный переднезадний размер лоханки в 1 – 2,5 см. Г.М. Имнаишвили считает, что в норме допустима визуализация чашечек в виде анэхогенных, округлой формы образований до 5 мм в диаметре. Лоханка может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линейных структур, идущих по направлению к воротам почки.
Достаточно любопытны данные Т.Ч. Тцей и соавторов. Исследование данных авторов было предпринято с целью установить эхографические размеры нормальной почечной лоханки у детей и определить корреляцию между ее размером и наличием той или иной почечной патологии, а также зависимость размеров лоханки от возраста. Обнаружено, что верхней границей нормы переднезаднего размера у детей является 10 мм, и только 1,7 % нормальных лоханок почки превышал размер 10 мм. Корреляционный анализ не выявил статистически достоверных различий в размере почечной лоханки в разных возрастных группах, хотя средние значения размера в группе нормы и в группе патологии статистически отличались (р Потенциальными причинами ложноположительной диагностики гидронефрозов, по данным Т.Ч. Тцея и других авторов, являются: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастирующих веществ, при диабетической полиурии, гипергидратации), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация нормального изображения. Для определения возможностей эхографии, фармакоэхографии с диуретиком в визуализации чашечно-лоханочной системы, а также для определения эхографических размеров нормальной лоханки и чашечек нами проводились исследования в группах здоровых лиц при различных питьевых режимах и степенях наполнения мочевого пузыря. При сопоставлении эхографической картины почечного синуса в В-режиме и в режиме цветного доплеровского картирования было установлено, что в условиях водной депривации (при исследовании натощак) и при пустом мочевом пузыре всем эхонегативным зонам в почечном синусе соответствовали зоны определяемого кровотока. Элементы чашечно-лоханочной системы в виде ан- или гипоэхогенных структур не определялись. При этом в подгруппе лиц до 30 лет наиболее крупные эхонегативные структуры соответствовали венозным сосудам почечного синуса и имели средний диаметр 5,6 + 1 мм, в средней возрастной подгруппе (до 50 лет) – 4,9 ± 0,4 мм, в старшей возрастной подгруппе лиц венозные структуры визуализировались не так отчетливо, и их средний диаметр составлял 3,8 ± 0,1 мм. Ветви почечной артерии, как правило, определялись в виде гораздо более мелких гипоэхогенных зон в пределах почечного синуса. Практически все эхонегативные зоны соответствовали зонам определяемого кровотока.
В группе здоровых лиц с обычным питьевым режимом (1,5 л жидкости за сутки) и средним наполнением мочевого пузыря (до 250 мл) у 8 % обследуемых визуализировались чашечковые структуры с диаметром не более 5 мм.
В третьей группе здоровых лиц использовалась фармакоэхографическая проба с фуросемидом в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); при этом изучались возможности фармакоэхографии в получении четкой эхографической картины ЧЛС. Термин "фармакоэхография" введен А.В. Амосовым и Г.М. Имнаишвили в 1988 г. Фармакоэхография, по определению данных авторов, – это исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем. До пробы авторы определяют размеры чашечно-лоханочной системы, оценивают состояние паренхимы. Затем пациенту вводится 20 мг фуросемида или буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора внутривенно с последующим проведением ультразвукового исследования в течение 30 мин или более. Действие препаратов начинается спустя 2 – 3 мин и продолжается относительно короткое время. Авторы считают, что при ненарушенном пассаже мочи четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика. При нарушенном пассаже мочи, при нарушениях уродинамики при УЗИ начинают выявляться ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе.
В более поздних работах фармакоэхография используется в качестве метода диагностики и дифференциальной диагностики стенозов лоханочно-мочеточникового сегмента для определения степени поражения и степени обратимости изменений при обструктивных нефропатиях, в целях дифференциальной диагностики истинной обструкции мочевых путей у плода, диагностики кист почечного синуса. В качестве диуретика используется также магнитол.
В наших исследованиях предлагается использование фармакоэхографии в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы нормальной почки. При этом фуросемид вводится внутривенно либо внутримышечно из расчета 0,5 мг на килограмм веса больного на фоне высокой гидратации (обследуемым за час до исследования предлагается прием жидкости в объеме 0,8 – 1,0 л). При внутривенном введении препарата эф- фект наступает "на кончике иглы". Чашечно-лоханочная система начинает визуализироваться в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей центральный гиперэхогенный эхокомплекс. В данном случае роль своеобразного контраста, позволяющего визуализировать ЧЛС на фоне жировой клетчатки синуса, выполняет жидкость, более полно заполняющая полости чашечно-лоханочной системы. Обратите внимание на то, как изменилась эхографическая картина ворот почки после введения фуросемида – в воротах почки визуализируются уже три анэхогенные структуры: почечная вена, артерия и сзади расположенная лоханка. При внутримышечном способе введения среднее время начала визуализации увеличивается и составляет 10,2 ± 5,3 мин.
Резюмируя все вышесказанное об эхоанатомии нормальной почки, подчеркнем наиболее важные моменты:
– нормальная почка имеет не обязательно ровный, но всегда четкий (благодаря наличию капсулы) контур;
– оценка положения почки осуществляется относительно рядом расположенных органов, а также относительно костных ориентиров (в основном – 12-го ребра);
– при оценке эхоструктуры и эхогенности почки определяется наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации, дифференциации паренхимы и почечного синуса, оцениваются эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса;
– центральный эхокомплекс среза почки является суммарным отражением элементов почечного синуса, при этом гиперэхогенный компонент комплекса обусловлен, прежде всего, жировой клетчаткой почечного синуса; гипо- и анэхогенные образования при исследовании натощак обусловлены наличием сосудистых элементов;
Почки и паранефрий в норме
Почки располагаются по обе стороны позвоночного столба. Верхняя их треть прикрывается ребрами, которые проходят над ними кпереди, опускаясь книзу. При рассмотрении сзади и сбоку продольные оси почек образуют с позвоночником острый угол. Поперечные оси почек образуют с сагиттальной плоскостью угол, равный приблизительно 45°. Почки расположены забрюшинно. Правая почка — на уровне Th-12-L-4, левая почка расположена выше — на уровне Th-11-L3 позвонка. Однако определять положение почки относительно позвонков достаточно неудобно, поэтому в эхографической практике в качестве ориентира для определения положения почки используются гипоэхогенная акустическая "тень” от двенадцатого ребра, купол диафрагмы (или диафрагмальный контур печени), ворота селезенки, контрлатеральная почка. В норме акустическая "тень" от двенадцатого ребра пересекает (при продольном сканировании со стороны спины параллельно длинной оси почки) правую почку на уровне границ верхней и средней трети, левую почку — на уровне ворот почки. Обычно почки хорошо видны в положении пациента лежа на боку. Продольное сечение почки видно при размещении датчика на продолжении межреберной линии сбоку. На глубоком вдохе почки смещаются вниз из-под акустической тени ребер и видны в их продольном сечении.
Рис. 1 Визуализация правой почки. Датчик расположен в области задней подмышечной линии справа. N - почка, L - печень.
Верхний полюс правой почки расположен на уровне или несколько ниже верхне-диафрагмального контура правой доли печени. Верхний полюс левой почки расположен на уровне ворот селезенки. Расстояния от верхнего полюса правой почки до контура диафрагмы и от верхнего полюса левой почки до ворот селезенки зависят от степени развития паранефральной клетчатки обследуемого.
Для получения продольной сононграммы правой почки в положении больного на спине пользуются серодикой показанной на рис 2.
Рис. 2. Для получения изображения в боковой плоскости датчик смещается из парамедиального положения латерально. Данная плоскость используется при оценке плеврального угла, дистальнее диафрагмы (D) и для получения изображения продольного среза почки (К), расположенной кзади от печени (L).
Как и при полном исследовании любых других органов, необходимо обследовать почку во второй проекции чтобы изучить ее поперечное сечение. Датчик может быть установлен непосредственно под реберной дугой или в область последнего межреберья. Следует помнить, что нижние отделы почки располагаются ближе к датчику, верхние отделы удалены от него, т.е. продольная ось идет сверху вниз и от центральной оси тела в латеральном направлении.
Рис. 3.а-в Визуализация правой почки на боковом поперечном сечении
Сонографию правой почки в поперечном сечении можно выполнить в положении больного на спине.
Рис. 4. При оценке продольного среза почки датчик ротируется в поперечное положение в средней части живота и перемещается к средней линии. Почка будет визуализироваться в поперечном срезе, кзади от печени (L). На уровне ворот почки в переднезаднем направлении будет визуализироваться сосудистая ножка почки, включающая почечную вену (Vr) и почечную артерию (Аr), также может определяться мочеточник. У пациентов со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой на одном снимке могут визуализироваться место впадения почечной вены в полую вену (Vc), место отхождения почечной артерии от аорты (Ао) и желчный пузырь (Gb) возле нижнего края печени.
Визуализация тела левой почки осуществляется аналогично визуализации правой почки.
Левая почка расположена также в неком треугольнике, сторонами которого служат позвоночник, мышцы и селезенка. Селезенка прикрывает почти половину почки. Нижняя половина почки сбоку граничит с нисходящей толстой кишкой и левым изгибом ободочной кишки. Ободочная кишка огибает почку спереди. Верхний ее полюс прикрыт спереди желудком. Таким образом, доступ к левой почке оптимален сзади и сбоку через межреберное пространство с использованием селезенки в качестве ультразвукового окна. И тем не менее, качество визуализации левой почки почти всегда гораздо хуже правой, в особенности если сопутствует тому еще и наложение газов кишечника.
Рис.5 Визуализация левой почки. N — почка, Mi — селезенка, Мр — поясничная мышца.
Нормальные размеры почки:
Длина почки: 10—12 см Ширина почки: 4—6 см Дыхательная подвижность: 3—7 см Толщина паренхимы: 1,3—2,5 см
Форма среза нормальной почки во всех проекциях бобовидная или овальная. Контур почки обычно ровный, а при наличии сохранившейся фетальной дольчатости почки — волнистый (это вариант нормального строения почки). Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки определяется фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2-3 мм.далее определяется слой паренхимы.
Нормальная паренхима почки имеет немного сниженную или одинаковую эхогенность по сравнению с паренхимой селезенки или печени. Толщина паренхимы должна быть не менее 1.3 см. Отношение толщины паренхимы к ширине почечного синуса (= ПС индекс) уменьшается с возрастом:
ПС индекс (зависит от возраста):
< 30 лет: 1,6: 1
< 60 лет: 1,2-1,6: 1
> 60 лет: 1,1: 1
Ворота почки определяются эхографически в виде "разрыва» медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная кпереди анэхогенная трубчатая структура — почечная вена, ниже — расположенная кзади гипоэхогенная почечная артерия. Ворота почки вместе с почечной веной обычно хорошо видны на поперечном сечении. Из-за небольшого размера мочеточник и почечная артерия часто идентифицируются с большим трудом.
Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного вещества (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5-7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени.
Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. На стандартном продольном сечении гипоэхогенные медуллярные пирамиды выглядят подобно нитям жемчуга между корой паренхимы и центрально расположенной эхогенной собирательной системой. Их не следует ошибочно принимать за опухоли или кисты. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дипатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортикомедуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубулярных структур коры и пирамидок. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только различным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, т.к. известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, т.к. разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана с: 1) большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процессов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи; гликозаминогликаны способны "связывать’ жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и от бухая; 2) наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.
Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки — в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", т.н. гипертрофированная колонка Бертина, является нерассосавшийся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Пирамидки почки определяются в виде структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенности. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу — в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза. Пирамидки почки имеют толщину 8-12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки.
Варианты нормы
Нормальная форма почки может иметь некоторые признаки, отражающие ее эмбриональное развитие. Гиперплазированные колонны Бертини могут выступать из паренхимы в лоханку и не отличаться по эхогенности от остальной паренхимы почки.
Изоэхогенные паренхимальные мостики могут полностью разделять собирательную систему. Частичный или полный разрыв изображения собирательной системы в том же месте указывает на удвоение почки с раздельными мочеточниками и кровоснабжением для каждой половины. Действительно, сложности обычно возникают при диагностике удвоения чашечно-лоханочной системы, являющегося очень частой причиной ложных (ложноположительных и ложноотрицательных) заключений. Порой наличие паренхиматозной "перемычки” — т.н. гипертрофированной колонки Бертина, разделяющей почечный синус, является поводом для постановки эхографического диагноза неполного удвоения чашечно-лоханочной системы. Действительно, случаи с полным разделением почечного синуса паренхиматозной перемычкой более чем в 50% случаев сопровождаются удвоением лоханки и чашечек, однако наиболее часто встречающиеся неполные ("неглубокие") перемычки не являются ультразвуковым признаком удвоения чашечно-лоханочной системы, хотя могут давать выявляемое при экскреторной урографии смещение группы чашечек. Смещение группы чашечек воспринимается врачом рентгенологом как признак объемного процесса в почке. В данном случае ультразвуковое исследование поможет исключить наличие объемного процесса в почечном синусе.
Рис.8. Эхограмма почки с удвоенной чашечно-лоханочной системой. Почка нормально сформирована. Только значительное увеличение длины почки (до 15,6 см) позволило заподозрить наличие удвоения чашечно-лоханочной системы по данным эхографии.
Превертебральная паренхиматозная перемычка подковообразной почки может быть ошибочно принята за пре-аортальную лимфаденопатию или тромбоз аневризмы аорты. Среди аномально сращенных почек наиболее часто встречается подковообразная почка. Чаще всего (примерно в 90% случаев) отмечается сращение нижними полюсами, гораздо реже — средними и верхними сегментами.
Рис. 9. Подковообразная почка (v). Расположенное перед аортой объемное образование, имеющее па продольном срезе овальную форму.
Дистопия почки — это аномалия развития почки, при которой почка в процессе эмбриогенеза не поднимается до обычного уровня. Различают гомолатеральную дистопию почки, при этом почка находится на "своей" стороне. Среди гомолатеральных дистопий выделяют дистопию поясничную, подвздошную и тазовую. Гетеролатеральная дистопия характеризуется более низким выявлением почки, но не на своей, а на противоположной стороне. При этом возможны варианты гетеролатеральной дистопии со сращением почек и без сращения.
Нефроптоз, или патологическая смещаемость почки, возникает при врожденной или приобретенной слабости связочно-поддерживающего аппарата почки, при этом основная роль в нормальной фиксации почки в почечном ложе отводится паранефральной клетчатке.
При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков). Дистопированная почка имеет короткий мочеточник и сосуды, отходящие от крупных стволов на уровне почки.
Дольчатый контур почки может быть виден у детей и людей молодого возраста как проявление фетальной дольчатости, характеризующейся ровной поверхностью почки с наличием выемок между отдельными медуллярными пирамидами. Эти изменения следует отличать от почечных инфарктов, которые могут быть обнаружены у пожилых пациентов с атеросклеротическим стенозом почечной артерии.
Ограниченное утолщение паренхимы вдоль латерального края левой почки (либо в области края почечного синуса), обычно непосредственно под нижним полюсом селезенки, обнаруживается почти у 10% пациентов. Этот анатомический вариант, часто называемый «верблюжий горб» "горбатая” почка, иногда бывает очень трудно отличить от истинной опухоли почки. Эти состояния описываются как псевдоопухоли и также являются вариантами нормального строения почки. Одним из отличительных признаков псевдо-опухолевых "выбухании’ паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки, в отличие от опухоли, является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.
Атрофические и воспалительные изменения в почках
Почки реагируют на различные воспалительные процессы разнородными сонографическими изменениями. При острых пиелонефрите или гломерулонефрите на ранних стадиях может быть нормальная картина.
Позднее отмечается увеличение почки, с преимущественным увеличением передне -заднего размера почки, в результате чего эхографический срез почки становится округлым, а не овальным, либо бобовидным, как в норме. Отмечается утолщение паренхимы и диффузное снижение эхогенности паренхимы. Отек вызывает увеличение, размеров, а интерстициальная инфильтрация вызывает повышение эхогенности паренхимы с усилением четкости ее границ относительно гипоэхогенных пирамид. Такая картина называется «выбитые медуллярные пирамиды». В сравнении с соседней паренхимой печени или селезенки, паренхима почки в таких ситуациях выглядит более эхогенной, чем паренхима нормальной почки.
Рис.10. Острый пиелонефрит: увеличенная гипоэхогенная почка с облитерированным синусом и уровнем жидкости в почечной лоханке.
Этот тип эхографических изменений, как правило, сопровождается острой почечной недостаточностью. При этом в основе появления синдрома "выделяющихся пирамидок лежит ишемия коркового вещества почки с шунтированием крови по венулам мозгового слоя. Ишемия коры почки развивается в результате межуточного отека, клеточной инфильтрации интерстиция и периферической вазоконстрикции. Уменьшается также эхогенность и площадь сечения почечного синуса в результате резорбции клетчатки почечного синуса, сдавливания почечного синуса утолщенной паренхимой.
Рис.11. Увеличение почки при остром гломерулонефрите.
Интерстициальный нефрит может быть вызван хроническим гломерулонефритом, диабетической или уратной нефропатией (гиперурикемия как проявление подагры или повышенного обмена нуклеиновых кислот), амилоидозом или аутоиммунными заболеваниями, но установить истинную причину по повышению эхогенности паренхимы невозможно. Другой признак воспаления — нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой.
Рис. 12. а, b Тромбоз почечной вены, а Острый тромбоз почечной вены при септическом пиелонефрите: увеличенная почка (К, курсоры) с нечеткой гипоэхогенной структурой и пятнисто-полосатой гипоэхогенной трансформацией центрального эхо- комплекса. С - атипичная киста, b Спектральный анализ показывает крайне высокий ИР, составляющий 0,96.
Пара- и перинефрит чаще визуализируется в виде зон с нечеткими, неровными контурами сниженной эхогенности. При абсцедировании, при гнойном расплавлении паранефрия вокруг почки визуализируются анэхогенные полости, в которых может определяться взвесь. Определяется резкое снижение дыхательной подвижности почки. При наличии вязкого гнойного содержимого в случае "старого”, хронического паранефрита вокруг почки могут визуализироваться опухолевидные массы смешанной эхогенности. При этом границы почек будут нечеткими, однако сами гнойно-некротические массы крайне плохо дифференцируются в забрюшинном пространстве от жировой клетчатки. На рисунке представлена эхографическая картина гнойного апостематозного пиелонефрита. Видна увеличенная, деформированная почка, с резко утолщенной, неоднородной паренхимой, с отчетливыми очагами деструкции. Гнойный процесс распространился на паранефрий с развитием гнойного паранефрита (гипоэхогенная зона вокруг почки отмечена стрелкой).
Рис. 13. Эхограмма почки (1) с острым гнойным паранефритом, который развился на фоне апостематозного пиелонефрита. Паранефрит (2) определяется в виде зоны сниженной эхогенности серповидной формы вокруг почки.
Стеноз почечной артерии является причиной периферических инфарктов, а также может приводить к общему уменьшению размеров почки, которое, однако, может быть проявлением возвратного или хронического воспаления.
Рис. 14. Сморщенная почка. Значительное уменьшение почки. Нечеткая граница между корковым и мозговым слоями.
Выраженное истончение паренхимы, обнаруживаемое в терминальной стадии хронического нефрита, приводит к атрофии почки, которое часто сочетается с дегенеративной кальцификацией или конкрементами с соответствующей акустической тенью.
Рис.15. Уменьшение размеров почек при пиелонефрите (83,9 мм, курсоры): очаги истончения паренхимы вследствие ее рубцевания, приводящие к появлению волнистого контура поверхности. С - плоская киста. Тонкоигольная аспирация предполагаемого абсцесса эпителий надпочечника.
Атрофированная почка может быть столь мала, что ее невозможно выявить сонографически. Связанное с этим снижение экскреторной функции может вызвать компенсаторную гипертрофию противоположной почки. При односторонней маленькой почке следует определить ее ПС-индекс. Если ПС-индекс имеет нормальное значение, можно говорить о врожденной гипоплазии почки.
Хотя сонография не позволяет проводить дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний почек, ценность ее велика при наблюдении любого почечного воспаления во время лечения, для исключения осложнений (например, острой обструкции) и проведения чрескожной биопсии.
Кисты почек
Кисты почки являются анэхогенными образованиями и, дают дистальное усиление. Дополнительные критерии диагностики кист почки такие же, как и для кист печени. Кисты подразделяются на периферические кисты вдоль поверхности почки,
Рис. 16. Периферическая киста верхнего полюса почки.
Кисты паренхимы и кисты почечного синуса, который в дальнейшем необходимо дифференцировать с расширенной вследствие обструкции почечной лоханкой.
Рис.17. Крупная киста паренхимы.
Описание кисты должно включать ее размер, а также приблизительную локализацию (верхняя, средняя или нижней трети почки). Обнаружение нескольких кист почки не имеет существенного клинического значения, хотя рекомендуется проводить регулярные повторные исследования.
Рис.18. Киста почечного синуса.
В отличие от этого, при поликистозе почек у взрослых имеется не поддающееся подсчету количество кист, которые постоянно увеличиваются в размерах. Когда кисты достигают значительных размеров, больной может предъявлять жалобы на боли и чувство тяжести в верхней части живота.
Рис.19. Поликистоз почек.
В дальнейшем поликистоз вызывает атрофию почки из-за смещения и истончения паренхимы органа, что приводит к развитию почечной недостаточности молодом возрасте и требует диализа или пересадки почки.
Признаки обструкци и мочевыводящих путей. Дифференциальная диагностика нарушений уродинамики
При обструкции мочевых путей нарушается нормальный пассаж мочи по мочевыводящим путям, жидкость более или менее полно выполняет полости чашечно-лоханочной системы почек, в результате чего становится возможной визуализация чашечно-лоханочной системы.
Собирательная система почек выглядит как центральный комплекс высокой эхогенности, который пересекается только маленькими тонкими сосудистыми структурами. При повышении диуреза после приема жидкости почечная лоханка может растягиваться и принимать вид анэхогенной структуры. Похожие проявления могут давать различные варианты развития внепочечной лоханки. В обоих случаях дилатация не затрагивает большие и малые чашечки. Существует целый ряд патологических состояний, при которых также визуализируется чашечно-лоханочная система, однако причиной этого не является обструкция. Это — острая и хроническая почечная недостаточность в стадии полиурии, хронический пиелонефрит, сопровождающийся склерозом и деформацией чашечковых и лоханочных структур, туберкулез почек с деформацией, ампутацией, склерозом чашечек, образованием каверн, диабетическая нефропатия с вторичным пиелонефритическим процессом и полиурией, папиллярный некроз, с последующим вовлечением чашечек в склеротический процесс. Пузырно-лоханочный рефлюкс является причиной визуализации чашечно-лоханочной системы при наполнении мочевого пузыря (пассивный рефлюкс), при активном сокращении детрузора (активный рефлюкс) с возможной последующей гидронефротической трансформацией почки. Если перед врачом ультразвуковой диагностики ставится задача выявления рефлюкса, желательно исследовать пациента в условиях обычной водной нагрузки, т.к. наличие жидкости в лоханке при увеличенном диурезе может привести к ложноположительной диагностике рефлюкса. Сложна ультразвуковая диагностика пассивного рефлюкса, так как дилатация лоханки имеет место практически у всех здоровых людей при перерастяжении мочевого пузыря. Можно поставить предположительный диагноз пассивного рефлюкса, если после мочеиспускания у пациента в течение получаса и более сохраняется дилатация полостей ЧЛС (при условии обычной гидратации пациента). Традиционно ультразвуковой диагноз рефлюкса подтверждается уретероцистографией.
Не всегда расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует об обструктивной уропатии. Варианты развития внепочечной лоханки уже упоминались на предыдущей странице. Кроме того, в воротах почки могут быть видны выделяющиеся сосуды, направляющиеся к гипоэхогенным медуллярным пирамидам. Они могут быть ошибочно приняты за элементы собирательной системы, но эти сосуды имеют более нежный вид и не столь растянуты, как это бывает при обструкции и расширении собирательной системы. Пиелоэктазия - ампулярное расширение почечной лоханки при усилении экскреции мочи. Для неё характерны следующие сонографические признаки:
· Треугольное или конусовидное гипоэхогенное образование в области почечной лоханки
· Отсутствие расширения чашечек.
· Отсутствие расширения мочеточника.
· ЦДИ: отсутствие сосудов.
Рис. 20. Пиелоэктазия (Р), ЦДИ. Крупная почечная вена может быть исключена из списка заболеваний, с которыми следует дифференцировать это состояние.
Цветное доплеровское исследование позволит легко определить, являются ли эти структуры кровеносными сосудами с быстрым кровотоком или собирательной системой, заполненной неподвижной мочой. Кровеносные сосуды выглядят как цветокодированные структуры, цвет которых зависит от направления и скорости потока крови, тогда как медленно движущаяся моча в собирательной системе остается черной. Подобный принцип дифференциации по скорости потока может быть использован для отличия кист почечного синуса, не требующих какого-либо лечения, от обструктивного расширения почечной лоханки, которое следует наблюдать или лечить. Разумеется, эти два состояния могут существовать одновременно.
В литературе обсуждаются вазоренальные и вазоуретральные конфликты, обуславливающие наличие синдрома Frayly проявляющегося компрессией чашечек сосудами, аномалии сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений (лоханочно-мочеточникового сегмента, ретрокавальное или ретроиликальное расположение мочеточника и пр.) с развитием гидрокаликозов, пиелокаликоэктазий, уретерокаликопиелоэктазий.
Отличить эти проявления от первой (легкой) степени обструкционной дилатации может оказаться очень трудным.
Различают обструкцию "изнутри” чашечно-лоханочной системы полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже — солевым или воспалительным эмболом, опухолью. Встречается обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы — стриктурах мочеточника, стенозах лоханочно-мочеточникового сегмента, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки. Обструкция мочевыводящей системы «снаружи» наиболее часто обусловлена патологией забрюшинного пространства. Это — опухолевые поражения забрюшинных лимфоузлов, первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов.
При первой (легкой) степени обструкционной дилатации происходит расширение почечной лоханки, но без растяжения чашечек и видимого истончения паренхимы.
Рис. 21. Нарушение оттока мочи, первая стадия: а — лоханка заполнена жидкостью (^), шейки чашечек пока не растянуты;
Вторая (умеренная) степень обструкционной дилатации вызывает увеличение заполнения чашечек, а также уменьшение толщины паренхимы. Яркий центральный эхокомплекс становится разреженным и в итоге исчезает.
Рис. 22. Нарушение оттока мочи, вторая стадия. Расширение шеек чашечек.
Третья (выраженная) степень обструкционной дилатации характеризуется выраженной атрофией паренхимы вследствие сдавления и наличием кистозно-расширенной лоханки.
Рис. 23. Нарушение оттока мочи, третья стадия. Кистозно-расширенная лоханка (^), растянутые чашечки, значительное истончение паренхимы.
На четвертой (терминальной) стадии обструкционной дилатации паренхима практически не визуализируется.
Рис. 24. Нарушение оттока мочи, терминальная стадия. Паренхима почти полностью отсутствует (^).
Сонография не в состоянии выявить все причины структивной уропатии. Поскольку в большинстве случаев средняя часть мочеточника закрыта находящимся над ни газом, камень мочеточника, если не застрял в лоханочном, мочеточниковом или околопузырном отделе (в верхней или нижней трети мочеточника), обычно не визуализируется. Менее частыми причинами обструкции мочеточника являются опухоль мочевого пузыря или матки, увеличении лимфатические узлы, а также ретроперитонеальный фиброз после облучения или идиопатический, как проявлена болезни Ормонда. Латентная обструкция может обнаружиться во время беременности, вследствие атонии мочеточников или при инфекции мочевых путей. Кроме того, причиной обструкции мочеточника может быть перерастяжение мочевого пузыря в результате нейрогенных нарушений и гипертрофии предстательной железы. В этих случаях ультразвуковое исследование должно включать осмотр мочевого пузыря и поиск увеличенной предстательной железы у муж чин.
Инфаркт почки
Эмболия или стеноз почечной артерии может вызвать очаговые инфаркты почки. Клинические проявления: боль в боку, гематурия и протеинурия; лихорадка, лейкоцитоз; тошнота, рвота Может развиваться почечная недостаточность с олигурией. Через несколько дней появляется артериальная гипертензия.
При инфаркте почки его форма, соответствует расположению сосудов в паренхиме селезёнки и характеризуется широким основанием у поверхности почки и сужением к воротам.
Ультразвуковые данные:
· Сегментарная окклюзия почечной артерии в течение 48 часов проявляется появлением зоны резко сниженной эхогенности, соответствующей зоне инфаркта. В острой стадии эмболии почечной артерии почка может иметь нормальную эхо-структуру, может определяться клиновидная гипоэхогенная область, вершина которой направлена к почечной лоханке.
· С 7 по 21 день после инфаркта наблюдается уменьшение зоны инфаркта, границы зоны инфаркта становятся более четкими. Образуется эхогенный треугольный рубец, вследствие которого на поверхности почки образуется углубление, а слой паренхимы уменьшается.
· При геморрагическом инфаркте в результате тромбоза почечной артерии кровоизлияние в паренхиму приводит к появлению неоднородного эхогенного образования неправильной формы.
· ЦДЭ показывает отсутствие кровотока в почечной артерии и иногда клиновидный дефект перфузии паренхимы.
· На поздних этапах при сканировании отмечается уменьшение размеров почки. К 35 дню после инфаркта определяемая зона резко уменьшается, эхогенность ее повышается. Остающиеся рубцы по эхогенноси сходны с камнями почек. Различить их можно по форме локализации.
Рис. 25 а, b Инфаркт почки, а Клиновидная, четко отграниченная гипоэхогенная область.b Увеличение: присутствие треугольной бессосудистой зоны подтверждает диагноз инфаркта. Пациент поступил с жалобами на боль в боку.
Точность ультразвуковой диагностики: достоверный диагноз свежего инфаркта почки невозможен без использования ЦДЭ, точность которой достигает 85%. Диагноз может быть подтвержден при помощи ультразвукового исследования с использованием эхоконтрастных препаратов либо при помощи КТ-ангиографии.
Мочекаменная болезнь
В настоящее время эхография является наиболее точным методом неинвазивной диагностики нефролитиаза. Важным преимуществом эхографии является возможность визуализации конкрементов любого химического состава, в том числе — рентгенонегативных конкрементов мочевой кислоты. В то же время обнаружить камни в почках (нефролитиаз) гораздо труднее, чем желчном пузыре, поскольку эхогенные камни почек часто располагаются внутри равной по эхогенности собирательной системы и не дают каких-либо эхосигналов, позволяющих отличить их от окружающих структур. Сложности ультразвуковой диагностики конкрементов возникают при небольших размерах конкремента (3-4 мм). При отсутствии расширения наиболее важно обнаружить акустическую тень от конкрементов или кальцификатов, как, например, при гиперпаратиреозе.
Конкременты в расширенной собирательной системе являются замечательным исключением, поскольку они хорошо заметны в эхонегативной моче как эхогенные структуры. Камень, являющийся причиной обструкции, прекрасно визуализируется на фоне жидкости в чашечно-лоханочной системе
Рис. 26. Камень печеночной лоханки. Печеночная лоханка гипоэхогенна и расширена. В области лоханочно-мочеточникового сочленения обнаруживается камень с высокоамплитудным эхо-сигналом (стрелка) и дорсальной акустической тенью (S). К - почка.
В зависимости от состава, камни почек могут или полностью проводить ультразвук, или настолько его отражать, что видна только ближайшая поверхность в виде эхогенной чашки.
В ультразвуковой практике имеется значительная гипердиагностика конкрементов и песка в почке. Это связано с неправильной интерпретацией изображения почечного синуса при наличии в нем мелких эхопозитивных структур. Дифференциальный диагноз проводится с дугообразными артериями между корковым веществом почки и медуллярными пирамидами (яркое эхо без тени), сосудистыми кальцификатами у больных диабетом и кальцифицированными очагами фиброза после перенесенного туберкулеза почек. Для кальцинатов в сосудистой стенке характерно наличие двух линейных гиперэхогенных структур, расположенных по обе стороны от образования. Наконец, могут наблюдаться папиллярные кальцификаты после длительного приема фенацетина. Для кальцинации сосочка пирамидки характерно расположение в проекции сосочка пирамидки.
Рис.27. а, b. а Камень почечной лоханки (не вызывающий обструкцию): гиперэхогенный камень с дистальной акустической тенью (S; артефакт «мерцания» помогает подтвердить диагноз камней), b Кальцинация верхушки сосочка при сахарном диабете: яркий эхо-сигнал на верхушке пирамиды мозгового вещества (стрелка) с неполной акустической тенью (S).
Для конкремента характерна округлая форма и достаточно четкая акустическая тень. Однако все эти отличия очень часто не позволяют дифференцировать гиперэхогенные структуры на фоне клетчатки почечного синуса. Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом. Если данная гиперэхогенная структура является конкрементом, то она будет находиться в пределах дилатированной при полиурии чашечно-лоханочной системы. При этом акустическая "тень" от мелкого камня, окруженного жидкостью, может отсутствовать
Рис.28. а-с. а Снимок правой почки в высокой поперечной плоскости (К). Кзади от артерии определяется расширенная почечная лоханка (Р) при отсутствии расширения проксимальной части мочеточника. VC - нижняя полая вена. Ь, с Расширение чашечно-лоханочной системы у пациента с болью в боку. Подозрение на желчную колику, b Расширенная чашечка (СА), сообщающаяся с расширенной и закупоренной почечной лоханкой (PY). с Камень проксимального отдела мочеточника, вызывающий обструктивное расширение чашечек. На снимке определяются анэхогенные образования в центральном эхо-комплексе. Верхнее образование представляет собой расширенную шейку чашечки. Расширение шейки чашечки более 5 мм (здесь - 11 мм) указывает на обструкцию. Нижнее образование представляет собой расширенную почечную лоханку.
Большие коралловидные камни трудно диагностировать, если они дают дистальную тень и из-за эхогенности их можно ошибочно принять за центральный эхогенный комплекс.
Если камни почек смещаются и переходят из внутрипочечной части собирательной системы в мочеточник, они могут, в зависимости от размеров, проходить в мочевой пузырь бессимптомно, или с коликой, или застрять и вызвать обструкцию мочеточника. Клинические признаки мочекаменной колики: острые сильные приступы абдоминальной боли, вызванные камнем почки или, в редких случаях, сгустком крови. Выход мочи в околопочечное пространство приводит к образованию уриномы.
Рис. 29. а, b Почечная колика на фоне камня мочеточниково-лоханочного сочленения. а Гидронефротическая почка (К) с расширенной, заполненной жидкостью почечной лоханкой и транссудатом (уринома, FL). b Камень мочеточниково-лоханочного сочленения (стрелка, U) и расширенная почечная лоханка (Р). Снимок выполнен в верхней косой продольной плоскости брюшной полости по ходу правого мочеточника.
В среде врачей ультразвуковой диагностики широко распространено мнение о невозможности визуализации конкрементов в мочеточнике. Действительно, мочеточник при обычном уровне диуреза практически не дифференцируется от забрюшинной клетчатки. Однако при наличии уростаза, либо при искусственной полиурии визуализация мочеточника возможна. При выраженных дилатациях мочеточника (более 0.7-0.8 см), мочеточник визуализируется на всем протяжении до мочевого пузыря у больного любой комплекции.
Рис.30. а, b Мочекаменная колика с камнем (стрелка), определяемым в предпузырной части мочеточника (U). а Снимок в В-режиме: высокоамплитудный эхо-сигнал с неполной акустической тенью. Снимок в нижней поперечно-косой плоскости брюшной полости, b ЦДЭ, выполненная 4 днями позднее: камень в устье мочеточника, не вызывающий его обструкции; струя мочи (красный цвет); слабый артефакт «мерцания» в акустической тени камня.
Мочеточник визуализируется лучше при исследовании во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. При незначительных дилатациях (при этом мочеточник визуализируется в виде гипоэхогенной тонкой полоски 4-6 мм), как правило, очень трудна визуализация предпузырного отдела, так как после "перекреста" с подвздошными сосудами мочеточник достаточно резко отклоняется кзади, к задней стенке мочевого пузыря. Поэтому при большом наполнении мочевого пузыря визуализация предпузырного отдела мочеточника резко затруднена, т.к. в таких условиях мочеточник еще больше отклоняется кзади. Можно рекомендовать при исследовании предпузырного отдела мочеточника максимально форсировать диурез (для более тугого заполнения мочеточника жидкостью) и не наполнять сильно мочевой пузырь — максимум до 100-150 мл. Мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.
Кроме диагностики обструктной уропатии сонография помогает исключить другие причины абдоминальной боли, такие как панкреатит, колит скопление жидкости
Рис.31 а, b Частые причины хронической обструкции мочевыводящих путей (ОМВП). а Метастазирующая опухоль в малом тазу (яичник, матка; на данном снимке: карцинома прямой кишки), b Карцинома мочевого пузыря (уротелиальная карцинома, стрелки), часто локализуется возле устья мочеточника. Дифференциальный диагноз включает метастазы карциномы простаты. U - мочеточник, IA - подвздошная артерия, В - мочевой пузырь.
Опухоли почек
В отличие от заполненных жидкостью кист, опухоли почек имеют внутренние эхосигналы, и за ними не определяется либо определяется слабое акустическое усиление.
К органоспецифическим доброкачественным опухолям почки относятся аденомы (или онкоцитомы). Ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы. Доброкачественные опухоли почек (фибромы, аденомы, гемангиомы) достаточно редки и не имеют универсальной сонографической морфологии.
Только ангиомиолипома, доброкачественная смешанная опухоль, включающая в себя сосуды, мышечную и жировую ткани, имеет на ранней стадии специфические сонографические признаки, позволяющие отличить ее от злокачественного процесса. Мелкие ангиомиолипомы имеют такую же эхогенность, как и центральный эхокомплекс, и четко ограничены. Однако Derchi L. и соавт. (1992 г.) описали случай аденокарциномы почек, дающей практически идентичную ультразвуковую семиотику. С увеличением размера ангиомиолипома становится гетерогенной, что усложняет ее дифференциацию от злокачественных опухолей. Ангиомиолипома имеет медленный (несколько мм в год) не инвазирующий рост. Мелкие ангиомиолипомы паренхимы эхографически схожи с кальцинатами в паренхиме, однако при наличии ангиомиолипомы визуализируется одинаково хорошо и передний, и задний контур образования. При наличии кальцината ультразвуковые сигналы отражаются от передней поверхности образования, далее определяется акустическая тень. Более удаленный от сканирующей поверхности датчика контур образования не визуализируется. Ангиомиолипомы почечного синуса эхографически выявляются только при достаточно больших размерах опухоли, при наличии деформации центрального эхо-комплекса. Ангиомиолипомы могут иметь множественный характер. Наиболее часто множественные ангиомиолипомы в сочетании с множественными кистами определяются при туберозном склерозе — врожденном заболевании, характеризующемся развитием специфических гранулем в головном мозге, с клиникой олигофрении и эпилепсии, а также полиорганным опухолевым процессом.
Маленькая почечно-клеточная опухоль (гипернефрома) часто изоэхогенна по сравнению с остальной паренхимой почки. Только при дальнейшем росте гипернефрома становится гетерогенной и занимает пространство с выбуханием контура почки.
Рис.32. Гипернефрома. Крупная опухоль верхнего полюса почки с гипоэхогенными и ги- перэхогенными включениями.
Если обнаружена гипернефрома, необходимо тщательно обследовать почечные вены, соответствующие места расположения лимфатических узлов, контралатеральную почку для выявления неопластических изменений. Почечно-клеточный рак примерно в 5% случаев имеет билатеральный рост, запущенная опухоль может прорастать в сосуды и распространяться по ходу почечной и нижней полой вен. Если опухоль прорастает капсулу и распространяется на соседнюю поясничную мышцу, почка теряет способность смешаться придыхании.
Лейомиомы почки встречаются достаточно редко. Предполагается, что лейомиомы почки развиваются из мышечных элементов стенки сосудов почечного синуса. Эхографически лейомиомы представлены солидной объемной структурой с четкими ровными контурами более низкой эхогенности, чем паренхима почки.
Лимфомы почек вызывают диффузное увеличение органа с диффузным поражением паренхимы с множественными мелкими гипоэхогенными образованиями с нечетким контуром, либо визуализируются в виде гипо- и либо визуализируются в виде гипо- и анэхогенных крупных очагов округлой формы с тонкой капсулой и четким дистальным псевдоусилением. При этом необходимо проведение дифференциального диагноза с простыми кистами почек. Лимфома почки в большинстве случаев является органным проявлением общего заболевания и появляется обычно на поздних стадиях процесса. Часто в этой стадии заболевания визуализируются пакеты измененных лимфоузлов.
Светлоклеточная аденома эхографически не дифференцируется от рака почки. К сожалению, часто диагноз этой доброкачественной опухоли устанавливается только при аутопсии, после удаления органа. Кистозная форма аденомы при ультразвуковом исследовании имеет форму и структуру пчелиных сот. При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с мультилокулярной кистой и кистозной формой гипернефроидного рака.
Левый надпочечник лежит кпереди и кнутри (не сверху) от верхнего полюса почки. Правый надпочечник размешается кзади от полюса, в направлении к нижней полой вене. У взрослых надпочечники не видны или иногда слабо различимы в околопочечной клетчатке. Гормонопродуцирующие опухоли надпочечников, такие как аденома при синдроме Кона или гиперплазия при синдроме Кушинга, обычно слишком малы, чтобы быть обнаруженными при сонографии. Только клинически выраженная феохромоцитома, обычно уже достигшая нескольких сантиметров в диаметре, может быть обнаружена сонографически в 90% случаев. Более существенное значение сонография имеет для выявления метастазов в надпочечники.
Метастазы обычно видны как гипоэхогенные очаги между верхним полюсом почки и селезенкой или нижней поверхностью печени, соответственно, и их следует дифференцировать с атипичными кистами почки. Гематогенное распространение метастазов обусловлено сильной васкуляризацией надпочечников и может происходить при бронхогенном раке, а также при раке молочных желез и почек. Является объемное образование в надпочечнике злокачественным или нет, решить на основании его эхогенности нельзя. Перед проведением тонкоигольной биопсии следует исключить феохромоцитому, чтобы избежать гипертонического криза.
Эхография пациентов перенесших трансплантацию почек
Почечные трансплантаты могут быть в любой из подвздошных ямок и соединены с подвздошными сосудами.
Обычно трансплантат помещается в подвздошную ямку контрлатеральной стороны реципиента. Почка развернута таким образом, что задняя поверхность почки обращена кпереди, передняя поверхность — кзади. Почечная вена анастомозирует с наружной подвздошной артерией, почечная вена — с внутренней подвздошной веной. Ориентация ворот трансплантата противоположна ориентации ворот нормальной почки. Мочеточник трансплантированной почки соединен с мочевым пузырем или, редко, с мочеточником реципиента. Почка располагается в косом направлении, забрюшинно, спереди от m. psoas и подвздошных вен.
Подобно дистопированным почкам, трансплантаты исследуют в двух проекциях но датчик помещают латерально в нижней части живота. Поскольку трансплантированная почка расположена непосредственно за брюшной стенкой, газ кишечника не мешает исследованию.
Крайне важной является ранняя диагностика отторжения трансплантата или других осложнений. Нормой для почечного трансплантата после операции является увеличение в размерах до 20%.
Очень важным показателем для выявления эхографических признаков патологии трансплантата является показатель соотношения передне -заднего размера почки к ее длине. В норме это соотношение составляет 0,3-0,54, при этом значение передне -заднего размера почки не превышает 5.5 см. соответственно поперечный срез трансплантированной почки сохраняет в норме бобовидную или овальную форму. Для точной оценки размеров почечный трансплантат сначала исследуют в продольном сечении и подбирают положение датчика таким образом, чтобы длина органа получилась максимальной. Затем датчик немного поворачивают. Такая двухэтапная методика дает уверенность, что данные измерения длины не занижены, а это может привести к ошибочному заключению об увеличении объема (упрощенная формула: vol = АxВ Сх0.5) при проведении последующих контрольных исследований.
По сравнению с нормальными почками, кора трансплантата выглядит более толстой, а эхогенность паренхимы снижается настолько, что медуллярные пирамиды становятся хорошо видимыми. Прогрессирующая воспалительная инфильтрация должна быть исключена проведением серии контрольных ультразвуковых исследований в течение короткого времени непосредственно в послеоперационном периоде. В дальнейшем в почечном трансплантате следует оценить отчетливость его наружного контура и границы между паренхимой и собирательной системой.
Раскрытая лоханка почки или слегка расширенная собирательная система (первая стадия) может наблюдаться вследствие функциональной недостаточности почечного трансплантата и не требует вмешательства. В норме, в послеоперационном периоде допустима умеренная дилатация ЧЛС трансплантата, по-видимому связанная с отеком уретеронеоцистоанастомоза. Однако эта дилатация не должна достигать значительных размеров. Растяжение мочой должно быть документировано.
Рис.33 Почечный аллотрансплантат (К) в правой части нижнего этажа брюшной полости. Стрелки: расширенная, заполненная жидкостью чашечно-лоханочная система. С - почечные столбы, МР - гипоэхогенные пирамиды мозгового вещества
К осложнениям трансплантированной почки относятся острый тубулярный некроз, острое отторжение трансплантата, обструктивные процессы, сосудистые осложнения, образование различных затеков, гематом, абсцессов в результате несостоятельности анастомозов и кризов отторжения.
Нечеткая граница между паренхимой и собирательной системой и небольшое увеличение объема могут быть сигналами опасности начинающегося отторжения. Острое отторжение трансплантата развивается в течение нескольких первых недель после трансплантации (однако применение иммуносупрессии может в значительной степени изменить сроки появления острого отторжения). Описаны случаи развития острого отторжения в сроки до 5 лет после трансплантации. Гистологически при остром отторжении выявляется клеточная мононуклеарная инфильтрация и отек почечного интерстиция. Значительно изменяется сосудистое русло: резко утолщается стенка сосудов (артерий и артериоп) с развитием гемморагий. Инфарктов, тромбозов. Эхографически трансплантат увеличивается в размере, в основном за счет передне -заднего размера, при этом в поперечном сканировании форма среза становится округлой. Наблюдается быстрое увеличение объема почечного трансплантата (более чем на 25% за две недели). Соотношение передне -заднего размера к длине почки превышает 0,55. Передне -задний размер почки увеличивается более 5,5 см. Отмечается увеличение площади сечения пирамидок, что соответствует интерстициальному перитубулярному отеку. Эхогенность и площадь сечения центрального эхо-комплекса, соответствующего почечному синусу, уменьшаются за счет уменьшения количества жировых клеток в почечном синусе. В паренхиме появляются гипо- и анэхогенные участки, соответствующие зонам отека, гемморагий, некроза. В целом, кора трансплантата становится более эхогенной за счет клеточной инфильтрации. Чтобы сравнение был достоверным, следует выбирать воспроизводимые продольные и поперечные сечения для измерений и документирования. После трансплантации интенсивность иммуносупрессивной терапии постепенно снижается, промежутки времени между контрольными ультразвуковыми исследованиями можно увеличивать.
Острый тубулярный некроз развивается почти у 50% трансплантируемых почек. Патогенетическими факторами развития острого тубулярного некроза трансплантата являются синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и гипотензия, имеющие место при хранении трансплантата до операции. Клинически острый тубулярный некроз проявляется появлением симптомов острой почечной недостаточности. Очень редко эхографически при остром тубулярном некрозе отмечается увеличение пирамидок и снижение их эхогенности. Наиболее часто острый тубулярный некроз эхографически не проявляется, однако отсутствие эхографических изменений при развитии острой почечной недостаточности трансплантата не "снимает" диагноза острого тубулярного некроза.
Обструкция мочевых путей является равным по частоте осложнением и, в зависимости от тяжести, может потребовать установки временного дренажа для предотвращения повреждения паренхимы почки. Следует провести измерения лоханки и взаимопоперечных сечениях, чтобы при после дующих исследованиях не пропустить какой-либо динамики, требующей терапевтического вмешательства. Явления дилатаций ЧЛС развиваются в результате обструкции мочеточника "изнутри» сгустком крови, камнем, в результате образования стриктуры, а также сдавливания мочеточника жидкостными затеками, образующимися возле трансплантата при несостоятельности анастомозов. Степени дилатаций ЧЛС, определяемые при УЗИ, в таких случаях весьма значительны
Лимфоцеле может развиваться как осложнение трансплантации почки. Обычно лимфоцеле обнаруживается между нижним полюсом почечного трансплантата и мочевым пузырем. Но может быть в любом месте рядом с трансплантатом. Жидкостные затеки чаще образуются в результате несостоятельности анастомозов, при остром отторжении трансплантата. Выявляют гематомы, лимфоидные затеки, серомы, уриномы. Жидкостные затеки могут нагнаиваться с образованием абсцессов. Чаще эхографическая картина затека не позволяет дифференцировать его состав.
Сосудистые реакции определяются в виде венозного тромбоза, полной или частичной артериальной окклюзии. При остром венозном тромбозе почка быстро и резко увеличивается в размере, кора паренхимы становится более толстой, эхогенность ее резко снижается, исчезает кортикомедуллярная дифференциация. В паренхиме почки появляются множественные гипоэхогенные участки, соответствующие зонам гемморагий. Изменения схожи с изменениями при остром отторжении, поэтому в заключение правильнее выносить два предположительных диагноза. Окклюзия основного ствола почечной артерии, как правило, никаких эхографических изменений не дает. Измерение индекса резистивности (RI) кровоснабжающих сосудов почки при проведении доплеровского ультразвукового исследования дает дополнительную информацию о состоянии почечного трансплантата. В последнее время весьма перспективным считается допплеровское исследование сосудов трансплантата для определения кризов отторжения, определения окклюзии почечных сосудов, а также специфики морфологических изменений, имеющих место при патологии трансплантата. Выраженное повышение резистентности сосудов наблюдается при кризе отторжения почечного трансплантата. При этом отмечается умеренное снижение максимальной систолической скорости кровотока и значительное снижение или исчезновение диастолического потока. Для выраженной реакции отторжения характерно значительное снижение систолического кровотока, практическое отсутствие кровотока в фазе диастолы, увеличение времени ускорения. Для реакции отторжения слабой или средней степени выраженности характерно умеренное снижение систолической скорости кровотока (преимущественно по междольковым артериям), снижение диастолического кровотока с пологим углом склона в период всей диастолы.
Аномалии взаимоотношения (сращенные почки)
При этой аномалии почки могут быть сращены симметрично и асимметрично.
К симметричным формам сращения (сращение происходит одноименными полюсами - нижними или верхними) относят подковообразные и галетообразные почки.
В наших наблюдениях была выявлена у 0.2% пациентов, притом в большинстве случаев у мальчиков. Эходиагностика представляет определенные трудности, которые возрастают при сочетании этой аномалии с различными заболеваниями (гидронефроз, кисты, поликистоз, гематомы, паранефриты, опухоли, травмы).
Непораженная подковообразная почка всегда расположена ниже, чем нормальная почка, имеет большие размеры, но никогда не набирает сумму двух нормальных почечных размеров, хорошо разграничивается зона паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Визуализация и дифференциация улучшаются при применении водной нагрузки, которая позволяет хорошо дифференцировать расширенные лоханки. Следует отметить, что эхографически очень трудно определить, какими полюсами сращены почки, за исключением случаев, когда при осмотре через переднюю брюшную стенку удается лоцировать надпочечники на противоположных полюсах, и то это возможно лишь при аномалии левой почки.
Эта аномалия встречается очень редко и образуется в результате равномерного действия сил тонкого кишечника в период продвижения почек из малого таза в поясничную область. При их задержке в тазу происходит сращение на всем протяжении. Почка лоцируется низко в тазу как плоскоовально-удлиненное образование с четкими контурами, с разграничением зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы без дифференциации места сращения. Может быть ошибочно принята за опухоль. Эходиагностика галетообразной почки затруднена при сочетании с различными заболеваниями. Приоритет за экскреторной урографией.
К асимметричным формам сращения относят почки, сросшиеся в виде латинских букв S, I и L. При этой аномалии почки сращены противоположными полюсами вследствие неравномерного воздействия сил тонкого кишечника в период продвижения их из малого таза в поясничную область. Продольные оси S и 1-образных сросшихся почек параллельны. S-образная почка лоцируется в тазу в горизонтальном или косом положении, а I-образная почка расположена вертикально и параллельно нижней полой вене и брюшной аорте.
Наиболее часто встречаемая аномалия количества почек (примерно 4%) - удвоение почки, которое бывает односторонним и двухсторонним, полным и неполным.
При полном удвоении присутствуют две собирательные системы – две лоханки, два мочеточника и два сосудистых пучка. На эхограмме хорошо видны лоханки, начало мочеточников, иногда удается выделить сосудистые пучки.
Затруднения в эхографической дифференциации возникают при пиелонефрите, гидронефрозе, мочекаменной болезни и при опухолях одной из половин удвоенной почки. Полную анатомическую картину удвоенной почки можно увидеть лишь рентгенологически.
Эта патология встречается крайне редко. Спаренные почки могут быть одно- и двухсторонними, одинаковыми или разными по величине. По нашим данным (в доступной литературе описание этой патологии не встретили), одностороннюю спаренную почку выявили у 5 женщин в возрасте 19-34 лет и двухстороннюю у 2 беременных в возрасте 21 и 28 лет. В 6 из 7 случаев, выявленных нами, спаренные почки были одинаковой величины, в среднем 8.2-3.6 см. За ширину почки брали лишь / 2ширины зоны паренхимы в сросшейся части почек.
Характерным признаком является их продольное сращение боковыми поверхностями. Эхоструктура спаренных почек не отличается от таковой нормальной почки, то есть очень четко выделяются зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Особенностью является то, что ширина зоны паренхимы в месте сращения не превышает величины в несращенной части почек. По эхокартине можно предположить, что сращение идет на уровне всей толщины паренхимы обеих почек. Не исключен вариант полного продольного удвоения почки. Мочеточники ведут себя так же, как при полной удвоенной почке.
К аномалии почечной паренхимы относятся агенезия, аплазия, гипоплазированная почка, добавочная (третья) почка, дополнительная долька и кистозные аномалии паренхимы - поликистоз, мультикистоз, солитарная киста, мультилокулярная киста, губчатая почка, мегакаликоз и дивертикул чашечки.
Врожденное отсутствие одной или обеих почек. При односторонней агенезии на этой стороне не лоцируется специфичность строения почки, однако иногда удается лоцировать увеличенный надпочечник. На противоположной стороне лоцируется гипертрофированная, неполноценная в эхостроении почка.
Однако следует помнить, что отсутствие локации почки в анатомическом месте не говорит о наличии агенезии. Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после детального эхографического и радиологического исследований. Двухсторонняя агенезия встречается очень редко и диагностируется у плода во II и III периоде беременности, когда развиты все органы. При этом тщательное эхографическое исследование не выявляет эхоструктуру почек и мочевого пузыря. Исследование осуществляется с трудом, так как при этой аномалии всегда присутствует маловодие. Плоды с данной аномалией рождаются мертвыми.
Глубокое недоразвитие почечной паренхимы с частыми случаями отсутствия мочеточника. Может встречаться одно- и двухсторонняя.
При односторонней аплазии отсутствует специфичность строения почки и лоцируется овально-удлиненное образование с нечеткими стертыми контурами, гетерэхогенное (разной акустической плотности), хотя могут лоцироваться небольшие кисты и кальцификаты. Клинически не проявляется и является эхографической находкой при исследовании почек.
Двухсторонняя аплазия встречается крайне редко. При этом у плода не удается выявить изображение почек и мочевого пузыря.
Врожденное уменьшение размеров почки. На эхограмме почка уменьшена в размерах (в среднем имеет длину 5.2 см, ширину - 2.4 см), зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы сужены, однако специфичность структуры этих зон сохраняется.
У 3 больных мы наблюдали карликовую почку величиной 3-2 см. Контуры почки стертые, паренхима неоднородна по эхогенности; деление на зоны отсутствует.
Следует помнить, что бывает очень трудно отличить гипоплазированную от сморщенной почки, при которой размеры также уменьшены, однако у последней имеется стертость контуров и разделение на зоны; такая почка плохо отграничивается от окружающих ее тканей.
Встречается крайне редко. Нами выявлено 2 случая. Добавочная почка обычно располагается ниже основной и может быть несколько меньше ее. В наших случаях основная и добавочная почки были расположены в горизонтальной плоскости и имели одинаковые размеры, но несколько меньше общепринятых средних величин для этого возраста (7.1-2.8 см). Паренхима и чашечно-лоханочная система в обеих почках выделяются четко. Мочеточник добавочной почки может впадать в основной мочеточник или самостоятельно в мочевой пузырь.
Дополнительная долька одной из почек может быть одна (или несколько) и располагается чаще у полюсов, лоцируется как небольшое овальное образование с четкими контурами; эхоструктура долек схожа с таковой ткани основной почки. Иногда дополнительные дольки легко принять за надпочечник, хотя их эхо-структура несколько различается, иногда их можно спутать и с объемным образованием, растущим экзофитно.
Различают анатомические вариации строения паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки. Сразу следует отметить, что клинического значения они не имеют, однако некоторые из них перед исследователем могут поставить диагностические проблемы.
Дефект паренхимы встречается редко и лоцируется в виде эхогенной зоны треугольной формы, основание которой связано с фиброзной капсулой, а верхушка со стенкой синуса почки.
Обычно встречается у детей до 2-3 лет. Редко такая фаза эмбрионального строения сохраняется у взрослых. Для нее характерно равномерное разделение на 3-4 выбухающие на наружной поверхности зоны низкой эхогенности (паренхима долек).
Эта аномалия паренхимы встречается довольно часто, для нее характерны изолированная гипертрофия и выбухания в виде псевдоподия между двумя пирамидами до чашечно-лоханочной системы, что при отсутствии клиники мы склонны считать вариантом индивидуальной нормы. Может быть принята за опухоль, в связи с чем больных с экзофитным и эндофитным дополнительным ростом паренхимы следует подвергать инвазивным методам исследования.
Врожденная, всегда двухсторонняя кистозная аномалия паренхимы почек.
До внедрения эхографии, особенно в реальном масштабе времени, диагностика поликистоза представляла большие трудности, так как процент правильной диагностики рентгенологическими методами не превышает 80. В наших наблюдениях более 600 больных эхографическая диагностика оказалась правильной в 100% случаев. Поликистозная почка всегда увеличена в размерах, контуры неровные, овально-выпуклые, эхоструктура не дифференцируется, видны лишь полоски паренхимы и множество округлых разных размеров анэхогенных образований (кисты), разделенных тонкими эхогенными полосками-перегородками. Иногда поликистозная почка приобретает вид грозди винограда. Но в большинстве случаев лоцируются несколько больших, до 5-6 см в диаметре, кист, окруженных множеством мелких. Иногда при динамическом наблюдении за больным можно наблюдать исчезновение больших кист, их разрывы.
Исследование проводится со стороны спины, однако визуализация правой почки лучше осуществляется через печень. Следует отметить, что при значительных размерах почки и наличии множества кист иногда печень видна лишь частично или не видна совсем, и можно ошибочно поставить диагноз поликистоза печени, который встречается крайне редко.
Врожденная аномалия, которая чаще бывает односторонней, так как двусторонняя не совместима с жизнью. Мультикистозная почка обычно больших размеров, отличается неровностью контуров, паренхима не дифференцируется и полностью замещена кистами различной величины, чаще 2-3 крупными. В целях дифференциальной диагностики поликистоза и мультикистоза используют рентгенологические методы исследования. Для мультикистоза почек характерна высокая облитерация мочеточника.
Различают врожденные и приобретенные кисты почек. Врожденные кисты выявляются у плода во II и III триместрах беременности или чаще в детском возрасте. Приобретенные кисты выявляются чаще после 40 лет. Встречаются единичные имножественные, но не более 2-3 в одной почке. Лоцируются как округлые образования разных размеров: минимальный - 0.5 см, максимальный - свыше 10 см в диаметре. Исходят из паренхимы почки и имеют четкие контуры, лишены эхосигналов, располагаются как на поверхности, так и в разных отделах почки.
Определенную трудность представляет уточнение места расположения кисты; в первую очередь, это относится к парапельвикальным кистам, расположенным в области ворот почки. В ряде случаев их трудно дифференцировать от расширенной лоханки, гидронефроза, который может иметь схожую овальную форму. В этой связи следует помнить, что в случае гидронефроза при эхолокации почки в разных сканах почти всегда обнаруживается прерывание контуров жидкостного образования, то есть связь с лоханкой и лохано-мочеточниковым сегментом и чашечками, тогда как при парапельвикальных кистах прерывания контуров лоцируемого жидкостного образования не наблюдается. Следует помнить, что на правую почку возможно наслоение изображения кист правой доли печени или правой половины брюшной полости, в частности брыжейки кишечника при болезни Крона или яичника. За кисту левой почки ошибочно можно принять кисту нижнего полюса селезенки, хвоста поджелудочной железы, левой половины брюшной полости, левого яичника или жидкость в желудке при плохой ее эвакуации. Подобные диагностические ошибки недопустимы, ибо они приводят к серьезным осложнениям, так как доступы для хирургического вмешательства при указанных патологиях разные. Чтобы избежать ошибок, необходимо, меняя положение тела, в разных эхографических сканах тщательно дифференцировать контуры почки. В сомнительных случаях показаны повторные ультразвуковые исследования и лапароскопия.
Эхография позволяет вести динамическое наблюдение за ростом и состоянием кист (нагноение, разрыв, рассасывание). Динамика развития кист имеет большое клиническое значение, так как их рост сопряжен с атрофией паренхимы почки, ведущей к нарушению гемодинамики и артериальной гипертензии. Эхография помогает уточнить момент возможного хирургического вмешательства или консервативного лечения, обеспечивает условия для проведения прицельной диагностической или с лечебной целью биопсии.
Это врожденные однокамерные, редко многокамерные округлые образования, очерченные эхогенной капсулой. Могут быть расположены в различных частях тела, редко во внутренних органах и очень редко в почках. Чаще встречаются у девочек в раннем детстве, хотя могут встречаться и у взрослых, притом быть случайной находкой. В зависимости от их содержания (волосы, жир, костная ткань и др.) содержимое образования имеет разную эхогенность - часть кисты может иметь высокую, а часть - низкую (жидкость). Стенка дермоидной кисты утолщена, имеет высокую эхогенность, а иногда подвергается обызвествлению и лоцируется как округлое высокоэхогенное кольцо, хорошо видна на рентгене. Следует отметить, что иногда дермондную кисту эхографически трудно отличить от хронического абсцесса, распада каверны и опухоли, гипернефромы и опухоли Вильмса. Диагноз в таких случаях может быть подтвержден при помощи пункцнонной аспирационной биопсии или при хирургическом вмешательстве.
Очень редкая аномалия (выявлено 2 случая), характеризующаяся заменой участка паренхимы почки многокамерной кистой, которая лоцируется как многокамерное анэхогенное образование, разделенное узкими эхогенными перегородками. При достижении больших размеров эхокартина такая же, как при многокамерной эхинококковой кисте. Дифференциация очень затруднительна. Единственный отличительный признак - активная эхинококковая киста дает быстрый рост по сравнению с мультнлокулярной кистой (в домашнем хозяйстве больного обычно имеются животные - носители эхинококкоза).
Страдают чаще лица мужского пола. При этом почка может быть увеличена в размере, характерно равномерное кистозное поражение пирамид, как правило, двухстороннее, без вовлечения в патологический процесс коркового вещества. Кисты обычно небольших размеров, диаметр от 3 до 5 мм, направлены к центру почки. Хотя множество мелких кист может встречаться и на поверхности почки, делая ее неровной. В области пирамид лоцируется множество мелких камней. При присоединении пиелонефрита эходиагностика затруднена.
На эхограмме все чашечки значительно расширены, имеют округлую форму, лоханка, как правило, если не присоединился пиелонефрит, не расширена, мочеточник свободно проходим для контрастного вещества при рентгенологическом исследовании.
Могут лоцироваться скопление мочекислых солей и мелкие камни. Эхография эту патологию позволяет лишь предположить, окончательный диагноз за экскреторной урографией и ретроградной пиелографией, где четко видны полость кисты, узкий ход, сообщающийся с почечной чашечкой.
Врожденное кистозное образование, связанное с малой почечной чашечкой при помощи узкого канала.
Врожденное одностороннее, реже двухстороннее сегментарное расширение по всей длине мочеточника, от 3 мм до 2-3 см и более, мочеточник лоцируется как неравномерной ширины анэхогенная трубка над суженным дистальным сегментом.
Длина мочеточника может колебаться от 0.5 до 4-5 см, чаще поражается левый мочеточник. Мегауретер может быть первично обструктивный (врожденный), вторично обструктивный (приобретенный) вследствие воспалительных процессов, послеоперационных рубцов и других причин и первично необструктивный (идиопатический). Мегауретер, особенно первично обструктивный, всегда приводит к гидронефрозу и гидрокаликозу.
Одна из редких аномалий мочеточника, возникающая вследствие узости его устья, при которой происходит расширение всех слоев интрамурального отдела мочеточника, выбухающее в виде овального эхонегативного образования в полость мочевого пузыря с одной или двух сторон. В полости уретероцеле может содержаться моча - от нескольких миллилитров до объема мочевого пузыря.
Уретероцеле трудно дифференцировать от дивертикула или эхинококковой кисты, расположенной в устье мочеточника.
Ранняя диагностика уретероцеле имеет большое значение, так как позволяет своевременно избавить больного от возможной дилатации верхних мочевых путей и развития пиелонефрита и вторичного цистита.
Эта область патологии для современной эхографии, даже с применением Доплера, мало или, точнее, лишь частично доступна. Она позволяет только предположить наличие какой-либо сосудистой патологии при сопоставлении структурных изменений в почечной паренхиме.
Аномалии взаимоотношения (сращенные почки)
При этой аномалии почки могут быть сращены симметрично и асимметрично.
К симметричным формам сращения (сращение происходит одноименными полюсами — нижними или верхними) относят подковообразные и галетообразные почки.
В наших наблюдениях была выявлена у 0.2% пациентов, притом в большинстве случаев у мальчиков. Эходиагностика представляет определенные трудности, которые возрастают при сочетании этой аномалии с различными заболеваниями (гидронефроз, кисты, поликистоз, гематомы, опухоли, травмы).
Непораженная подковообразная почка всегда расположена ниже, чем нормальная почка, имеет большие размеры, но никогда не набирает сумму двух нормальных почечных размеров, хорошо разграничивается зона паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Визуализация и дифференциация улучшаются при применении водной нагрузки, которая позволяет хорошо дифференцировать расширенные лоханки. Следует отметить, что эхографически очень трудно определить, какими полюсами сращены почки, за исключением случаев, когда при осмотре через переднюю брюшную стенку удается лоцировать надпочечники на противоположных полюсах, и то это возможно лишь при аномалии левой почки.
Эта аномалия встречается очень редко и образуется в результате равномерного действия сил тонкого кишечника в период продвижения почек из малого таза в поясничную область. При их задержке в тазу происходит сращение на всем протяжении. Почка лоцируется низко в тазу как плоскоовально-удлиненное образование с четкими контурами, с разграничением зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы без дифференциации места сращения. Может быть ошибочно принята за опухоль. Эходиагностика галетообразной почки затруднена при сочетании с различными заболеваниями. Приоритет за экскреторной урографией.
К асимметричным формам сращения относят , сросшиеся в виде латинских букв S, I и L. При этой аномалии почки сращены противоположными полюсами вследствие неравномерного воздействия сил тонкого кишечника в период продвижения их из малого таза в поясничную область. Продольные оси S и 1-образных сросшихся почек параллельны. S-образная почка лоцируется в тазу в горизонтальном или косом положении, а I-образная почка расположена вертикально и параллельно нижней полой вене и брюшной аорте.
При L — образной почке продольные оси перпендикулярны и лоцируются в тазу в горизонтальном положении. Следует отметить, что эту аномалию легко спутать с подковообразной почкой. Обычно аномальные почки имеют четкие контуры с хорошо дифференцируемой зоной паренхимы и часто зон двух чашечно-лоханочных систем. Иногда при S-образной почке удается выделить перешеек (место сращения). Несмотря на то, что эхография выявляет наличие аномальных почек, приоритет в их дифференциальной диагностике за экскреторной урографией.
Наиболее часто встречаемая аномалия количества почек (примерно 4%) — удвоение почки, которое бывает односторонним и двухсторонним, полным и неполным.
При полном удвоении присутствуют две собирательные системы – две лоханки, два мочеточника и два сосудистых пучка. На эхограмме хорошо видны лоханки, начало мочеточников, иногда удается выделить сосудистые пучки.
Неполноудвоенная почка отличается от полной тем, что питается одним сосудистым пучком. Мочеточник может быть удвоен вверху и впадать в мочевой пузырь одним устьем или двумя устьями. На эхограмме удвоенная почка выглядит удлиненной и наличествует характерный признак разобщения зон паренхимы и чашечно-лоханочной системы.
Затруднения в эхографической дифференциации возникают при пиелонефрите, гидронефрозе, мочекаменной болезни и при опухолях одной из половин удвоенной почки. Полную анатомическую картину удвоенной почки можно увидеть лишь рентгенологически.
Эта патология встречается крайне редко. Спаренные почки могут быть одно- и двухсторонними, одинаковыми или разными по величине. По нашим данным (в доступной литературе описание этой патологии не встретили), одностороннюю спаренную почку выявили у 5 в возрасте 19-34 лет и двухстороннюю у 2 беременных в возрасте 21 и 28 лет. В 6 из 7 случаев, выявленных нами, спаренные почки были одинаковой величины, в среднем 8.2-3.6 см. За ширину почки брали лишь / 2ширины зоны паренхимы в сросшейся части почек.
Характерным признаком является их продольное сращение боковыми поверхностями. Эхоструктура спаренных почек не отличается от таковой нормальной почки, то есть очень четко выделяются зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы. Особенностью является то, что ширина зоны паренхимы в месте сращения не превышает величины в несращенной части почек. По эхокартине можно предположить, что сращение идет на уровне всей толщины паренхимы обеих почек. Не исключен вариант полного продольного удвоения почки. Мочеточники ведут себя так же, как при полной удвоенной почке.
К аномалии почечной паренхимы относятся агенезия, аплазия, гипоплазированная почка, добавочная (третья) почка, дополнительная долька и кистозные аномалии паренхимы — поликистоз, мультикистоз, солитарная киста, мультилокулярная киста, губчатая почка, мегакаликоз и дивертикул чашечки.
Врожденное отсутствие одной или обеих почек. При односторонней агенезии на этой стороне не лоцируется специфичность строения почки, однако иногда удается лоцировать увеличенный надпочечник. На противоположной стороне лоцируется гипертрофированная, неполноценная в эхостроении почка.
Однако следует помнить, что отсутствие локации почки в анатомическом месте не говорит о наличии агенезии. Окончательный диагноз может быть поставлен лишь после детального эхографического и радиологического исследований. Двухсторонняя агенезия встречается очень редко и диагностируется у плода во II и III периоде , когда развиты все органы. При этом тщательное эхографическое исследование не выявляет эхоструктуру почек и . Исследование осуществляется с трудом, так как при этой аномалии всегда присутствует маловодие. Плоды с данной аномалией рождаются мертвыми.
Глубокое недоразвитие почечной паренхимы с частыми случаями отсутствия мочеточника. Может встречаться одно- и двухсторонняя.
При односторонней аплазии отсутствует специфичность строения почки и лоцируется овально-удлиненное образование с нечеткими стертыми контурами, гетерэхогенное (разной акустической плотности), хотя могут лоцироваться небольшие кисты и кальцификаты. Клинически не проявляется и является эхографической находкой при исследовании почек.
Двухсторонняя аплазия встречается крайне редко. При этом у плода не удается выявить изображение почек и мочевого пузыря.
Врожденное уменьшение размеров почки. На эхограмме почка уменьшена в размерах (в среднем имеет длину 5.2 см, ширину — 2.4 см), зоны паренхимы и чашечно-лоханочной системы сужены, однако специфичность структуры этих зон сохраняется.
У 3 больных мы наблюдали карликовую почку величиной 3-2 см. Контуры почки стертые, паренхима неоднородна по эхогенности; деление на зоны отсутствует.
Следует помнить, что бывает очень трудно отличить гипоплазированную от сморщенной почки, при которой размеры также уменьшены, однако у последней имеется стертость контуров и разделение на зоны; такая почка плохо отграничивается от окружающих ее тканей.
Встречается крайне редко. Нами выявлено 2 случая. Добавочная почка обычно располагается ниже основной и может быть несколько меньше ее. В наших случаях основная и добавочная почки были расположены в горизонтальной плоскости и имели одинаковые размеры, но несколько меньше общепринятых средних величин для этого возраста (7.1-2.8 см). Паренхима и чашечно-лоханочная система в обеих почках выделяются четко. Мочеточник добавочной почки может впадать в основной мочеточник или самостоятельно в мочевой пузырь.
Дополнительная долька одной из почек может быть одна (или несколько) и располагается чаще у полюсов, лоцируется как небольшое овальное образование с четкими контурами; эхоструктура долек схожа с таковой ткани основной почки. Иногда дополнительные дольки легко принять за надпочечник, хотя их эхо-структура несколько различается, иногда их можно спутать и с объемным образованием, растущим экзофитно.
Различают анатомические вариации строения паренхимы и чашечно-лоханочной системы почки. Сразу следует отметить, что клинического значения они не имеют, однако некоторые из них перед исследователем могут поставить диагностические проблемы.
Дефект паренхимы встречается редко и лоцируется в виде эхогенной зоны треугольной формы, основание которой связано с фиброзной капсулой, а верхушка со стенкой синуса почки.
Встречается довольно часто. Для нее характерна изолированная гипертрофия (выбухание в виде горба) паренхимы в сторону наружного края средней трети почки. Неопытный специалист может ошибочно принять ее за опухоль с экзофитным ростом или карбункул (при последнем присутствует острая клиника).
Обычно встречается у детей до 2-3 лет. Редко такая фаза эмбрионального строения сохраняется у взрослых. Для нее характерно равномерное разделение на 3-4 выбухающие на наружной поверхности зоны низкой эхогенности (паренхима долек).
Эта аномалия паренхимы встречается довольно часто, для нее характерны изолированная гипертрофия и выбухания в виде псевдоподия между двумя пирамидами до чашечно-лоханочной системы, что при отсутствии клиники мы склонны считать вариантом индивидуальной нормы. Может быть принята за опухоль, в связи с чем больных с экзофитным и эндофитным дополнительным ростом паренхимы следует подвергать инвазивным методам исследования.
Врожденная, всегда двухсторонняя кистозная аномалия паренхимы почек.
До внедрения эхографии, особенно в реальном масштабе времени, диагностика поликистоза представляла большие трудности, так как процент правильной диагностики рентгенологическими методами не превышает 80. В наших наблюдениях более 600 больных эхографическая диагностика оказалась правильной в 100% случаев. Поликистозная почка всегда увеличена в размерах, контуры неровные, овально-выпуклые, эхоструктура не дифференцируется, видны лишь полоски паренхимы и множество округлых разных размеров анэхогенных образований (кисты), разделенных тонкими эхогенными полосками-перегородками. Иногда поликистозная почка приобретает вид грозди винограда. Но в большинстве случаев лоцируются несколько больших, до 5-6 см в диаметре, кист, окруженных множеством мелких. Иногда при динамическом наблюдении за больным можно наблюдать исчезновение больших кист, их разрывы.
Исследование проводится со стороны спины, однако визуализация правой почки лучше осуществляется через печень. Следует отметить, что при значительных размерах почки и наличии множества кист иногда печень видна лишь частично или не видна совсем, и можно ошибочно поставить диагноз поликистоза печени, который встречается крайне редко.
Врожденная аномалия, которая чаще бывает односторонней, так как двусторонняя не совместима с жизнью. Мультикистозная почка обычно больших размеров, отличается неровностью контуров, паренхима не дифференцируется и полностью замещена кистами различной величины, чаще 2-3 крупными. В целях дифференциальной диагностики поликистоза и мультикистоза используют рентгенологические методы исследования. Для мультикистоза почек характерна высокая облитерация мочеточника.
Различают врожденные и приобретенные кисты почек. Врожденные кисты выявляются у плода во II и III триместрах беременности или чаще в детском возрасте. Приобретенные кисты выявляются чаще после 40 лет. Встречаются единичные имножественные, но не более 2-3 в одной почке. Лоцируются как округлые образования разных размеров: минимальный — 0.5 см, максимальный — свыше 10 см в диаметре. Исходят из паренхимы почки и имеют четкие контуры, лишены эхосигналов, располагаются как на поверхности, так и в разных отделах почки.
Определенную трудность представляет уточнение места расположения кисты; в первую очередь, это относится к парапельвикальным кистам, расположенным в области ворот почки. В ряде случаев их трудно дифференцировать от расширенной лоханки, гидронефроза, который может иметь схожую овальную форму. В этой связи следует помнить, что в случае гидронефроза при эхолокации почки в разных сканах почти всегда обнаруживается прерывание контуров жидкостного образования, то есть связь с лоханкой и лохано-мочеточниковым сегментом и чашечками, тогда как при парапельвикальных кистах прерывания контуров лоцируемого жидкостного образования не наблюдается.
Следует помнить, что на правую почку возможно наслоение изображения кист правой доли печени или правой половины брюшной полости, в частности брыжейки кишечника при болезни Крона или яичника. За кисту левой почки ошибочно можно принять кисту нижнего полюса селезенки, хвоста , левой половины брюшной полости, левого яичника или жидкость в желудке при плохой ее эвакуации. Подобные диагностические ошибки недопустимы, ибо они приводят к серьезным осложнениям, так как доступы для хирургического вмешательства при указанных патологиях разные. Чтобы избежать ошибок, необходимо, меняя положение тела, в разных эхографических сканах тщательно дифференцировать контуры почки. В сомнительных случаях показаны повторные ультразвуковые исследования и лапароскопия.
Эхография позволяет вести динамическое наблюдение за ростом и состоянием кист (нагноение, разрыв, рассасывание). Динамика развития кист имеет большое клиническое значение, так как их рост сопряжен с атрофией паренхимы почки, ведущей к нарушению гемодинамики и . Эхография помогает уточнить момент возможного хирургического вмешательства или консервативного лечения, обеспечивает условия для проведения прицельной диагностической или с лечебной целью биопсии.
Это врожденные однокамерные, редко многокамерные округлые образования, очерченные эхогенной капсулой. Могут быть расположены в различных частях тела, редко во внутренних органах и очень редко в почках. Чаще встречаются у девочек в раннем детстве, хотя могут встречаться и у взрослых, притом быть случайной находкой. В зависимости от их содержания (волосы, жир, костная ткань и др.) содержимое образования имеет разную эхогенность — часть кисты может иметь высокую, а часть — низкую (жидкость). Стенка дермоидной кисты утолщена, имеет высокую эхогенность, а иногда подвергается обызвествлению и лоцируется как округлое высокоэхогенное кольцо, хорошо видна на рентгене. Следует отметить, что иногда дермондную кисту эхографически трудно отличить от хронического абсцесса, распада каверны и опухоли, гипернефромы и опухоли Вильмса. Диагноз в таких случаях может быть подтвержден при помощи пункцнонной аспирационной биопсии или при хирургическом вмешательстве.
Очень редкая аномалия (выявлено 2 случая), характеризующаяся заменой участка паренхимы почки многокамерной кистой, которая лоцируется как многокамерное анэхогенное образование, разделенное узкими эхогенными перегородками. При достижении больших размеров эхокартина такая же, как при многокамерной эхинококковой кисте. Дифференциация очень затруднительна. Единственный отличительный признак — активная эхинококковая киста дает быстрый рост по сравнению с мультнлокулярной кистой (в домашнем хозяйстве больного обычно имеются животные — носители эхинококкоза).
Редкая аномалия, при которой расширены собирательные почечные трубочки.
Страдают чаще лица мужского пола. При этом почка может быть увеличена в размере, характерно равномерное кистозное поражение пирамид, как правило, двухстороннее, без вовлечения в патологический процесс коркового вещества. Кисты обычно небольших размеров, диаметр от 3 до 5 мм, направлены к центру почки. Хотя множество мелких кист может встречаться и на поверхности почки, делая ее неровной. В области пирамид лоцируется множество мелких камней. При присоединении пиелонефрита эходиагностика затруднена.
Врожденное увеличение почечных чашечек, связанное с недоразвитием почечных пирамид. Обычно эта аномалия односторонняя, хотя описаны случаи двухстороннего поражения. При этом поражаются все чашечки.
На эхограмме все чашечки значительно расширены, имеют округлую форму, лоханка, как правило, если не присоединился пиелонефрит, не расширена, мочеточник свободно проходим для контрастного вещества при рентгенологическом исследовании.
Могут лоцироваться скопление мочекислых солей и мелкие камни. Эхография эту патологию позволяет лишь предположить, окончательный диагноз за экскреторной урографией и ретроградной пиелографией, где четко видны полость кисты, узкий ход, сообщающийся с почечной чашечкой.
Врожденное кистозное образование, связанное с малой почечной чашечкой при помощи узкого канала.
Врожденное одностороннее, реже двухстороннее сегментарное расширение по всей длине мочеточника, от 3 мм до 2-3 см и более, мочеточник лоцируется как неравномерной ширины анэхогенная трубка над суженным дистальным сегментом.
Длина мочеточника может колебаться от 0.5 до 4-5 см, чаще поражается левый мочеточник. Мегауретер может быть первично обструктивный (врожденный), вторично обструктивный (приобретенный) вследствие воспалительных процессов, послеоперационных рубцов и других причин и первично необструктивный (идиопатический). Мегауретер, особенно первично обструктивный, всегда приводит к гидронефрозу и гидрокаликозу.
Одна из редких аномалий мочеточника, возникающая вследствие узости его устья, при которой происходит расширение всех слоев интрамурального отдела мочеточника, выбухающее в виде овального эхонегативного образования в полость мочевого пузыря с одной или двух сторон. В полости уретероцеле может содержаться моча — от нескольких миллилитров до объема мочевого пузыря.
Уретероцеле трудно дифференцировать от дивертикула или эхинококковой кисты, расположенной в устье мочеточника.
Ранняя диагностика уретероцеле имеет большое значение, так как позволяет своевременно избавить больного от возможной дилатации верхних мочевых путей и развития пиелонефрита и вторичного цистита.
Эта область патологии для современной эхографии, даже с применением Доплера, мало или, точнее, лишь частично доступна. Она позволяет только предположить наличие какой-либо сосудистой патологии при сопоставлении структурных изменений в почечной паренхиме.
