С годами рентгенология стремительно развилась и появилась масса диагностических методик, позволяющих выявить самые сложные и труднодиагностируемые почечные патологии. Одной из подобных методик является уретеропиелография восходящего (ретроградного) типа.
Данная диагностическая методика предполагает проведение рентгенологической процедуры с предварительным введением специализированного йодсодержащего контрастного вещества в канал мочеточника. Специальный катетер посредством цистоскопического оборудования вводится в уретру, а затем под контролем рентгенологической аппаратуры ведется по мочевым путям вверх на необходимое расстояние. Затем по катетеру вводится контраст.
Различают двустороннюю или одностороннюю процедуру. При односторонней уретрографии контраст вводится только в один мочеточник, а при двусторонней, соответственно, в оба. В результате исследования специалист получает подробные снимки чашечно-лоханочных почечных структур.
Проведение ретроградной уретеропиелографии помогает диагносту адекватно оценить целостность и анатомические особенности структурного строения верхних мочевыводящих путей, в т. ч. мочеточники, чашечки и лоханки. Проведение подобного диагностического исследования позволяет максимально качественно изучить степень поражения почек, получить самые точные данные относительно паренхиматозных поражений органа, лоханок или образовавшихся конкрементов.
Полученные рентгеновские снимки очень четко отображают наличие воспалительных очагов. Методика незаменима для выявления патологий почечных структур и удобна для оценки степени патологического процесса. Исследование не доставляет пациенту никакого дискомфорта или болевых ощущений, не травмирует структуры мочевыделительной системы. Методика применяется у взрослых и у пациентов детского возраста, полностью безопасна и не вызывает побочных реакций.
Процедура ретроградной уретеропиелографии показана для выявления патологических процессов в почечных тканях вроде:
При наличии нефролитиаза уратного типа конкременты при рентгеновском исследовании на снимках не отображается, поэтому при проведении ретроградного уретеропиелографического исследования применяется газ, который и визуализирует уратные камни.
К процедуре нужно правильно подготовиться, только тогда она будет эффективной, информативной и достоверной.
В перечень подготовительных предпроцедурных мероприятий включены:
В процессе исследования задействуются катетеры для мочеточникового введения, цистоскоп и 10 мл шприцы, рентгенконтрастный компонент и стол с фиксаторами, рентгенологическое оборудование.
Процесс проведения ретроградной уретеропиелографии не сложен и осуществляется в несколько этапов. Сначала больного укладывают на специальную кушетку с фиксаторами и обездвиживают нижние конечности. Затем вводится анестезия, и уролог приступает к цистоскопическому введению катетера (если предполагается двустороннее исследование, то вводят 2 катетера).
Затем по катетеру подается контраст либо кислородная смесь. Обязательным условием при катетеризации является строгое соблюдение асептических требований. Зачастую диагностика выполняется в комплексе с профилактической антибиотикотерапией, чтобы минимизировать вероятность развития воспалительных процессов.
Снимки обычно делают в различных проекциях – на животе, сбоку или на спине, а также в положении стоя. Столь разнообразная проекция снимков позволяет получить полную информацию относительно почечной деятельности. Обычно проводится односторонняя процедура. Двустороннее уретеропиелографическое исследование проводится редко, при наличии жизненных показаний, когда надо экстренно решить вопрос относительно отклонений в деятельности почек и верхних мочевых отделов.
Чтобы выявить мочевой стаз, при котором произойдет задержка контраста над местом преграды, производятся отсроченные снимки, которые выполняются спустя четверть часа после извлечения катетера из мочеточника.
Недопустимо проведение процедуры пациентам при наличии некоторых патологий, к числу которых относят:
Запрещены подобные урографические исследования при беременности, чтобы не повредить малышу рентгеновскими лучами. Особенно осторожно необходимо проводить диагностику при наличии у пациентов сахарного диабета. Такие больные принимают медикаменты на основе метформина, который при взаимодействии с йодсодержащими препаратами способен спровоцировать ацидоз.
Нормальным результатом ретроградной уретеропиелографии является отсутствие слизистых изменений на мочепузырной оболочке. Катетеры свободно доходят лоханок, а после введения контраста, который без затруднений проходит по мочевыводящей системе, немедленно контрастируются чашечки и лоханки.
Контуры мочевых путей проявляются ровно и четко, а также полностью симметрично, если проводится двусторонняя диагностика. Мочеточник в норме должен заполняться равномерно, иметь обычную ширину и ход.
Почечная подвижность должна составлять не более 2 см.
Заподозрить отклонения можно при наличии таких факторов:
Исказить полученные данные могут различные факторы, поэтому для получения максимально достоверных результатов необходимо данные факторы исключить. К примеру, присутствие в кишечнике кала или скопления газов приводит к получению снимков низкого качества.
Одним из наиболее популярных и самых информативных методов рентгенологического исследования почек является пиелография, которая проводится при помощи введения в чашечно-лоханочную полость почек жидкого рентгеноконтрастного вещества. Практически всегда данному обследованию сопутствует урография – рентгенологическая диагностика мочеточников. И та, и другая процедуры нацелены на выявление различного рода патологий, изменения внешнего вида и формы самой почечной лоханки, а также ее контура, чашечек и почечных сосочков.
При проведении диагностики почечного аппарата очень часто требуется также изображение мочеточников, поэтому пиелография проводится одновременно с урографией. Одной из разновидностей данной процедуры является пневмопиелография, когда для диагностики применяется кислород или углекислый газ. Такая методика позволяет диагностировать наличие кровотечений или конкрементов в почках, а также выявить опухоли или туберкулез почки.
Иногда применяется метод двойного контрастирования, когда при пиелографии применяется и жидкое контрастное вещество и газ одновременно.
В зависимости от способа введения рентгеноконтрастного вещества пиелография делится на несколько видов: ретроградную или восходящую, внутривенную или экскреторную, а также антеградную или чрескожную пиелографию.
Данное исследование может применяться и в сочетании с оперативным вмешательством. Такая пиелография носит название интраоперационной. Для проведения такой методики существуют некоторые противопоказания, зависящие в основном от способа введения контрастного вещества в организм. Но для всех вариантов и видов пиелографии общим противопоказанием является повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость или других компонентов рентгеноконтрастного вещества.
В качестве контрастных препаратов наиболее часто применяют: тразограф, йогексол, йопромид, йоподат натрия, амидотризоат натрия, новатризоат и йодамид.
Если неизвестна степень переносимости того или иного лекарственного препарата, то контрастное вещество вводится в тестовом режиме, объемом не превышающим один миллилитр. В случае повышенной чувствительности у пациента могут возникнуть побочные реакции, в виде тошноты, головокружения и ощущения жара.
Пиелографию часто назначают для того, чтобы выявить наличие различных патологий в организме человека:
Также такую процедуру применяют в качестве дополнительной при постановке катетера или мочеточникового стента.
Также существует и ряд противопоказаний для проведения данного исследования. Однако стоит отметить, что существование нескольких разновидностей данной процедуры позволяет обойти ряд противопоказаний и проводить обследование практически у каждого больного. Для этого следует лишь найти наиболее приемлемый способ введения рентгеноконтрастного вещества. Общими противопоказаниями для всех видов пиелографии являются:
Каждый отдельный вид такого исследования имеет свои особенности, достоинства и недостатки. Способ, которым в организм пациента будет вводиться контрастное вещество определяется лечащим врачом на основании индивидуальных особенностей больного и предполагаемого заболевания.
Пиелография бывает:
Ретроградная пиелография представляет собой такую разновидность процедуры, при которой контрастное вещество вводится в организм пациента через мочеиспускательный канал с помощью катетеризационного длинного цитоскопа. Используются при этом такие медицинские препараты, как урографин, триомбраст, верографин, йодамид.
Эти же препараты зачастую применяются для проведения и внутривенной пиелографии. Однако конкретно в этом случае они используются в растворе и в больших концентрациях.
Из-за этого, изображение при ретроградной пиелографии получается очень контрастным, что позволяет выявить даже малейшие изменения в почечно-лоханочном рисунке.
За несколько дней до проведения ретроградной пиелографии рекомендуется исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование. А непосредственно перед самой процедурой выполнить очистительную клизму. Выполняют пиелографию обычно с утра, поэтому завтрак следует отменить и ограничить употребление жидкости.
Процедура заключается в том, что в полость почечной лоханки под давлением вводят рентгеноконтрастное вещество. Лоханки достигают объемов пяти-шести миллилитров, поэтому вещество следует вводить также в небольших объемах, так как растяжение лоханки может привести к острому приступу почечной колики.
Болевые ощущения в поясничной области во время или после проведения процедуры говорят о возможном осложнении – лоханочно-почечном рефлюксе. Обычно ретроградную пиелографию проводят в нескольких положениях: стоя, а также лежа на животе, боку или спине.
Антеградную пиелографию используют в том случае, когда невозможно выполнить ретроградное введение контрастного вещества. Такой вид процедуры выполняется введением рентгеноконтрастного препарата в почечную лоханку с помощью чрескожной пункции или нефростомического дренажа.
Данная процедура отличается от ретроградной пиелографии более тщательной подготовкой. А после обследования часто требуется антибиотикотерапия или установка нефростомической трубки. Также рекомендуется полностью отказаться от еды и потребления жидкости за шесть-восемь часов до начала исследования и сделать очистительную клизму накануне ее проведения.
При антеградной пиелографии пациент находится в положении лежа на животе. Сначала делают первичную обзорную рентгенографию почечной области, на основании которой в полость лоханки вводят длинную иглу. Процедура сопровождается введением анестезии.
Некоторая часть мочи отводится, а контрастное вещество вводится и проводят пиелографию. По окончании процедуры содержимое почечной лоханки извлекается и при помощи шприца вводится антибактериальный препарат. Нарушения свертываемости крови является прямым противопоказанием для проведения антеградной пиелографии.
Внутривенная или экскреторная пиелография позволяет проводить обследование довольно длительное время. При этом виде рентгенографии красящее вещество вводится в системный кровоток через вену. Такой способ обследования способствует хорошему просмотру всех отделов и областей мочевыводящей системы.
Применяется внутривенная пиелография в том случае, если по каким-то причинам невозможно провести ретроградную или антеградную процедуру.
Подготовка к такому обследованию требуется еще более тщательное, особенно в тех случаях если у пациента существует аллергия на йодсодержащие препараты. Перед тем как проводить процедуру у таких больных необходимо ввести в организм необходимую дозу преднизолона, чтобы исключить возможность появления анафилактического шока. Помимо этого также необходимо соблюдать соответствующую диету, как и при других видах процедуры, провести очистительную клизму и воздержаться от еды и питья перед проведением процедуры.
Контрастное вещество вводится внутривенно, в дозировке пропорциональной массе тела пациента, но не менее сорока миллилитров для взрослых. Обычно процедура занимает около получаса. Если требуется также проведение фармакоурографии, то следует также ввести изотонический раствор фуросемида.
Проводится такое обследование в положении стоя и лежа, что позволяет рассмотреть патологические изменения под разными углами. Перед тем как ввести основную дозу рентгеноконтрастного вещества проводят тест на чувствительность, вводя внутривенной очень малую дозу, примерно один миллиметр препарата. Если через пять минут у пациента не проявилось никаких побочных аллергических реакций, то проводят уже полное обследование.
Пиелография – это один из видов рентгенографического обследования, который позволяет выявить наличие различного рода патологий в мочевыводящей системе. Проводится она различными способами, в зависимости от ввода контрастного вещества в организм человека. К проведению такого исследования существует ряд противопоказаний, поэтому перед ним необходимо проконсультироваться с врачом и сдать некоторые анализы, чтобы исключить возможные неприятные и негативные последствия.
На начальной стадии диагностирования многим пациентам назначается обзорная рентгенограмма парного органа и мочеточных каналов. Но данная методика дает возможность только оценивать их расположение и структуру, не выдавая конкретного ответа об их возможностях функционального характера. Такой способ обследования помогает врачам планировать предстоящие операционные вмешательства.
Пиелография – это способ обследования, с помощью которого можно получить изображение органа и каналов. Зачастую пиелография выполняется при , когда мочевик исследуется эндоскопом. Контрастный компонент в таком случае вводится с помощью катетера.
Так как методы и технологии улучшились, то сегодня все чаще пользуются другими способами исследования – и ультразвуком.
Более правильно такое исследование называть пиелоуретерографией, потому что довольно часто необходимо получать изображения лоханок и мочеточных проходов. Одна из разновидностей пиелографии – пневмопиелография, проводящаяся с использованием кислорода или углекислого газа.
Такой способ дает возможность выявить наличие негативных , новые образования и кровотечения. Кроме этого, применяется методика двойного контрастирования – используются газ и жидкий контраст одновременно.
Сегодня пиелографию выполняют тремя способами.
В этом методе препарат вводят через мочеточный канал, используя длинный цистоскоп с катетером. Сегодня часто пользуются теми же препаратами, которые вводятся внутривенно, но в большей концентрации, разбавленные глюкозой.
При таком методе исследования изображение выдается контрастное, потому что применяется высококонцентрированный состав. Зато есть возможность рассмотреть самые мельчайшие изменения в почках и .
Перед ее выполнением необходимо протестировать почки на их функциональность. Вероятней всего, придется пить слабительные препараты или ставить клизмы, очищающие желудок.
В вену вставляется иголка, по которой вводится контрастная жидкость с лекарственным составом. В ближайшие тридцать – шестьдесят минут пациенту придется лежать на специальном столе, пока при помощи рентгена выполняются снимки. Возможно, понадобится по команде врача задерживать дыхание.
С помощью контрастного компонента выделится мочеточная система. По такому изображению специалист сможет рассмотреть все органы и определить проблему. Завершается процедура опорожнением мочевика.
С ее помощью получают изображения верхних мочеточных проходов. При этом применяя катетеризацию для ввода контрастного компонента. В исследовании используется йодосодержащий состав. Он в определенном количестве всасывается в слизистую мочеточного канала, попадая в кровь, но все же используется для пациентов с высоким уровнем чувствительности, которые не переносят введение контраста в вену.
Отметим, что уретеропиелография проводится в случае неинформативности снимков или их низкого качества, при недостаточности почек. Главной целью способа является оценка анатомического строения и состояние верхних мочеточных проходов.
Она назначается для пациентов, у которых подозревают блокаду мочеточных каналов новообразованием, конкрементом, кровяным сгустком, суженностью прохода.
Пиелография поможет оценить нижние отрезки каналов, к которым приток урины может быть затруднен. Кроме того, данный способ используется для определения нормального расположения катетера либо .
Достоинство заключается в том, что обследование может быть проведено даже в том случае, если у пациента имеются явно выраженные аллергенные признаки на контрастное вещество, ослаблена работоспособность почек.
Есть некоторые факторы, способные повлиять на результат исследования:
Специалист разъяснит суть процесса, ответит на все интересующие вас вопросы. Будет предложена для подписания форма договора, которой вы подтвердите свое согласие на такой вид исследования. Такой документ рекомендуется внимательно изучить, уточняя малопонятные моменты.
Придется отказаться от еды на определенное время, о котором вам скажет врач. Кстати, не будет лишним, если вы скажете своему доктору, какие лекарственные препараты принимаете на сегодняшний день.
Если вы испытываете частые кровотечения или пользуетесь препаратами, снижающими свертываемость крови, об этом тоже необходимо предупредить врача. Вероятно, на некоторое время вам придется сделать в этом перерыв.
Если есть некоторые особенности в организме или определенные заболевания, врач назначает подготовительные мероприятия с их учетом.
Процедуру можно выполнять в условиях амбулаторного лечения либо на стационаре. Как правило, исследование проходит так:
В нормальном состоянии контрастная жидкость перемещается по катетеру легко, наполняя чашки и лоханки, имеющие ровные контуры и правильные размеры. Во время дыхания подвижность парного органа не должна превышать двух сантиметров.
Неполное наполнение контрастом верхних зон мочеточного прохода, расширение или отложенное опустошение после вывода катетера могут указать на имеющиеся новообразования, конкременты и иные препятствия. Отклонения в подвижности парного органа свидетельствуют о том, что развивается пиелонефрит, появился абсцесс, растет . Если диагностирован , то наблюдается расширение .
Результаты, полученные после обследования, необходимо передать лечащему врачу.
Чтобы получить изображения хорошего качества, выполняется ретроградное обследование с введением контрастной жидкости по мочеточному проходу. С помощью такого способа диагностируют , новые образования, травмирования каналов для вывода урины.
Помимо этого, процедура дает возможность осматривать почти все мочеточные проходы за один сеанс. Это позволяет сократить время исследования и уменьшить количество контрастного элемента, который вводится в организм человека. Как следствие, понижается нагрузка на парный орган, снижается количество реакций побочного характера, связанных с аллергенными проявлениями.
Могут возникнуть осложнения, связанные с лучевым облучением, которое получает организм во время процедур. Многие специалисты рекомендуют вести учет таких процедур, фиксируя лучевую нагрузку.
Если женщина беременна или есть подозрение на такое состояние, то пиелографию не назначают. Дело в том, что облучение способно стать причиной аномального развития плода.
При использовании контраста возрастает уровень риска аллергической реакции. Пациент, знающий свои проблемы, должен уведомить об этом врача.
Люди, страдающие почечной недостаточностью, обязаны предупредить об этом специалиста. Дело в том, что контрастное вещество может усугубить ситуацию. Противопоказана пиелография при обезвоживании организма.
После выполнения процедуры у пациента могут появиться сепсис, инфекция в мочеточном канале, перфорация мочевика, кровотечения, ощущения тошноты и даже рвота.
Некоторое время после выполнения такого обследования вас будет наблюдать медперсонал. Вам измерять давление в артериях, пульс, дыхание. Если все перечисленные показатели будут в пределах нормальных значений, вас отправят в палату или отпустят домой.
Придется замерить объем биологической жидкости, которая будет выделяться в течение суток, отслеживать ее оттенок (есть вероятность, что в ней окажутся кровяные частички). Небольшое покраснение мочи допускается, оснований для беспокойства в этом нет. Опытный специалист даст вам нужные рекомендации, которые помогут в наблюдениях.
Вас могут начать беспокоить болевые ощущения в процессе выделения урины. В такие моменты разрешается воспользоваться обезболивающими препаратами, которые назначит доктор. Не принимайте аспирин и ряд препаратов аналогичного действия, которые способны увеличить течение крови. В таком вопросе рекомендуется строго придерживаться назначений врача.
В обязательном порядке необходимо отправиться в больницу, если вас начнет беспокоить :
Учитывая особенности вашего организма, доктор назначит дополнительное исследование.
Можно сделать вывод, что пиелография позволяет оценивать строение и структурные особенности мочеточных каналов, частично – . С помощью такого метода можно диагностировать большое количество болезней. Обследование выполняется по разным модификациям, которые используются в случаях, если иные способы не подходят из-за имеющихся в организме отклонений патологического характера.
4642 0
В последние годы отмечена склонность к уменьшению числа ретроградных пиелоуретерографий и ограничению показаний к ней. Это связано с внедрением в практику инфузионной урографии — метода, более физиологичного, менее опасного и дающего не менее четкое изображение ЧЛС; пересмотром реальных диагностических возможностей метода и большой вероятности осложнений в виде лоханочно-почечных рефлюксов с развитием острого пиелонефрита, острого простатита и эпидидимита.
Однако ретроградная пиелоуретерография имеет свои показания к применению. Она необходима при диагностике туберкулеза почек, так как позволяет выявить ранние деструктивные изменения в чашечках; при медуллярном некрозе, как осложнение острого пиелонефрита; при папиллярной опухоли лоханки и уратном нефролитиазе; стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника; при необходимости уточнить число и локализацию конкрементов и т.д.
Ретроградная уретеропиелография. Туберкулез почки
Ретроградная уретеропиелография, полимегаколикоз
Опасность ретроградной пиелографии обусловлена и возможной травмой уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, которая лишена подслизистого слоя и непосредственно контактирует с венозными синусами пещеристых тел, может принести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицимии, а у мужчин еще и к острому простатиту и острому эпидидамиту.
Роль инфекции в возникновении осложнений, вероятно, преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения предрасположена к разрыву даже при сравнительно небольшом повышении внутрилоханочного давления.
После нарушения целостности форникса моча или рентгеноконтрастная жидкость проникают в почечный синус. Затекание содержимого лоханки в интерстициальную ткань почки, проникновение в ее сосуды в результате нарушения целостности слизистой чашечки в области форниксов называется форникальным рефлюксом. Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс называется тубулярным.
Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодинамики почки вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом после ретроградной пиелографии, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением контрастированной мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую систему и опасность развития острого пиелонефрита.
Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту не более 15—20 см. До введения рентгенеконтрастной жидкости необходимо по обзорному снимку мочевой системы установить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко или свернуться в расширенном мочеточнике.
При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня III—IV поясничного позвонка. Такая коррекция необходима потому, что иногда мочеточниковый катетер, несмотря на поворот цистоскопа на 180° перед тем, как повернуть катетер в мочевом пузыре, не гарантирует от дальнейшего продвижения его вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии.
При нарушенном пассаже мочи ретроградная пиелография таит опасность, которая обусловлена не столько применением рентгеноконтрастной жидкости, сколько проведением катетера мимо камня или стриктуры. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стриктуры после бужирования, в связи с чем еще более нарушается пассаж мочи Поэтому при гидронефрозе нельзя вводить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала контрастированная моча.
Необходима низкая катетеризация, при которой введение в лоханку даже большого количества рентгеноконтрастной жидкости не представляет опасности. Кроме того, в лоханке даже при нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количество остаточной мочи. Высокое введение катетера, при котором происходит полное опорожнение лоханки, вызывает запороговое ее торможение, растройство функции ЧЛС и в последующем дискинезию. Последнее может явиться причиной лоханочно-почечных рефлюксов и возникновения пиелонефрита.
Не следует вводить катетер и в верхний цистоид мочеточника, так как при повышении внутрилоханочного давления он играет роль гидравлического буфера, куда изливается излишне введенная рентгеноконтрастная жидкость. Это происходит потому, что при достижении порогового давления в лоханке раскрывается лоханочно-мочеточниковый сегмент и излишняя порция мочи поступает в верхний цистоид. Количество рентгеноконтрастного вещества 10—20 % концентрации не должно превышать 4—6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки.
Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4—6 мл рентгеноконтрастной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие на пиелограмме изображения тени последней не является показанием к большему наполнению ЧЛС. В этих случаях чашечка расположена кпереди и выявляется при исследовании больного на животе. Подобная методика должна использоваться при отсутствии тени верхней чашечки и незаполнении лоханочно-мочеточникового сегмента.
Одномоментная двусторонняя ретроградная пиелография недопустима, так как при возникновении острого пиелонефрита нередко трудно определить сторону поражения для выбора операции, а при двустороннем пиелонефрите больной оказывается в чрезвычайно тяжелом состоянии. Помимо пиелонефрита, возможно развитие острой почечной недостаточности. Если возникает крайняя необходимость в двусторонней пиелографии, то ее следует провести раздельно, с интервалом в 2—3 дня. Чтобы уменьшить опасность ретроградной пиелографии, ее рекомендуется проводить непосредственно перед оперативным вмешательством.
Ретроградная пиелоуретерография может привести к ошибочной интерпретации пиелоуретерограмм в результате того, что при исследовании рентгеноконтрастное вещество вводится против тока жидкости, а в мочевые пути вводится инородное тело (катетер). Так, ложное представление о стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента может возникнуть из-за спазма сегмента в ответ на высокое введение мочеточникового катетера, особенно при дискинезии и гиперкинезии лоханки, при проекции на мочеточник тени добавочного сосуда, при недостаточном заполнении рентгеноконтрастной жидкостью лоханки и начального отдела мочеточника.
Может наблюдаться несоответствие протяженности стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме, обнаруживаемое на операции. Это объясняется тем, что при введении рентгеноконтрастной жидкости в ВМП она заполняет узкий отдел мочеточника не только на месте стриктуры, но и выше ее, так как суженная часть создает препятствие быстрому и тугому заполнению мочеточника выше стриктуры. Поэтому после заполнения лоханки необходимо сделать снимок в вертикальном положении больного, тогда под действием силы тяжести током жидкости заполняется мочеточник до места истинной стриктуры.
Иногда при стриктуре лоханочно-мочеточникового сегмента и невысокой катетеризации мочеточника при введении рентгеноконтрастной жидкости в лоханки выявляется «фонтанчик», подобно тому, который наблюдается на восходящей уретрограмме при склерозе шейки моченого пузыря.
В случае повреждения почки при ретроградной пиелографии с экстравазацией рентгеноконтрастного вещества в толщу паренхимы возникает необходимость дифференциальной диагностики с опухолью почки. Проникновение контрастной жидкости за пределы лоханки, сообщение перфорированного канала с лоханкой или чашечкой может создать ложную картину опухоли почки. При перфорации мочеточника также иногда трудно интерпретировать рентгенологическую картину.
При неполной перфорации мочеточника тень контрастной жидкости может заполнять не только просвет мочеточника, но и располагаться вдоль него, создавая видимость расширения. Сходная картина может наблюдаться при сворачивании катетера в мочеточнике и чрезмерном его растяжении контрастной жидкостью. В таких случаях жидкость распространяется в ту сторону, куда обращена петля, образованная свернувшимся катетером. Так, если кончик катетера обращен книзу, то контрастная жидкость растягивает нижнюю треть мочеточника.
Итак, при ретроградной пиелоуретерографии достигается четкое изображение ЧЛС и мочеточников. Этот метод позволяет судить о морфологическом строении ВМП и, что особенно ценно, выявляет незначительные деструктивные изменения в чашечках, сосочках, лоханке и мочеточнике. Отрицательную сторону ретроградной пиелоуретерографии определяет необходимость цистоскопии и катетеризации мочеточника, что сопряжено с опасностью серьезных осложнений.
Ретроградная пиелоуретерография впервые была произведена в 1906 г. Voelcker и Lichtenberg. Этот метод основан на получении теней верхних мочевых путей в рентгеновском изображении после ретроградного их заполнения контрастным веществом. Благодаря применению высоких концентраций контрастных препаратов удается на ретроградных пиелоуретерограммах получить отчетливое изображение чашечек, лоханки и мочеточника.
Для ретроградной пиелоуретерографии применяют жидкие и газообразные контрастные вещества. Среди жидких веществ чаще всего находят применение растворы сергозина, кардиотраста, диодона, трийотраста, среди газообразных - кислород, реже углекислый газ.
Подготовка больного к ретроградной пиелографии такая же, как и для обзорного снимка.
Поскольку не следует одновременно производить пиелографию с двух сторон, то катетеризация мочеточника, как правило, должна быть односторонней. Одностороннее исследование переносится больным много легче, нежели двустороннее. При одновременной катетеризации обоих мочеточников часто возникают спазмы чашечек и лоханки, что может исказить их изображение на пиелограммах и затруднить интерпретацию последних.
Двусторонняя пиелоуретерография допустима лишь в исключительных случаях, когда необходимо быстро решить вопрос о патологических изменениях в почках и верхних мочевых путях.
Катетеризация мочеточника производится специальным катетером. В зависимости от диаметра мочеточника или наличия различных степеней сужения его применяют различной толщины катетеры. Чаще всего пользуются мочеточниковыми катетерами № 4, 5, 6 по шкале Шарьера. Предпочтительнее применять для катетеризации катетер № 5, калибр которого обеспечивает легкий отток контрастной жидкости в случае переполнения лоханки.
Непосредственно перед введением в лоханку контрастного вещества целесообразно сделать обзорный снимок для определения уровня нахождения в мочевых путях конца катетера. Вводить контрастное вещество в мочевые пути следует только в теплом виде, что предотвращает возникновение спазмов в лоханочно-чашечной системе и в мочеточнике.
Применение для ретроградной пиелографии контрастных веществ в очень высоких концентрациях излишне, так как такие контрастные вещества дают чересчур интенсивные, “металлические” тени, мешающие правильно интерпретировать рентгенограммы, и, следовательно, увеличивают возможности диагностических ошибок. Вполне достаточно применение 20-40% растворов рентгеноконтрастных веществ для получения хорошей пиелограммы.
При наличии профузной гематурии ретроградную пиелографию не рекомендуется производить, так как сгустки крови, находящиеся в почечной лоханке, могут давать на пиелограмме дефекты наполнения и, следовательно, быть ошибочно приняты за опухоль или конкремент.
В лоханку не следует вводить свыше 5 мл жидкого контрастного вещества. Такое количество равно средней емкости лоханки взрослого человека и вполне достаточно для получения на рентгенограмме отчетливых теней верхних мочевых путей при условии, что верхний конец катетера находится на уровне границы верхней и средней третей мочеточника. В тех случаях, когда больному до ретроградной пиелографии была сделана экскреторная урография, последняя, показывая размеры лоханки, позволяет более точно установить то количество контрастной жидкостиг которое необходимо ввести данному больному в мочевые пути для ретроградной пиелоуретерографии.
Не следует вводить в лоханку контрастную жидкость без учета указанного выше количества, а также до того момента, когда у больного возникнут боли или неприятные ощущения в области почки. Такие болевые ощущения указывают на перерастяжение чашечек и лоханки, что является весьма нежелательным обстоятельством при пиелографическом исследовании.
Многочисленными работами (А. Я. Пытель, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930, и др.) доказано, что введение в лоханку какого-либо раствора при давлении выше 50 см вод. ст. достаточно для того, чтобы этот раствор проник за пределы чашечек в почечную паренхиму.
При медленной инъекции подогретой до температуры тела контрастной жидкости и легком давлении на поршень шприца боли у исследуемого не возникает.
Если первая пиелограмма покажет, что лоханка выполнена контрастным веществом недостаточно, следует дополнительно ввести в лоханку большее количество контрастного вещества с учетом предполагаемой емкости лоханки на основании представления, создавшегося при первой пиелограмме.
При перерастяжении лоханки может легко возникнуть лоханочно-почечный рефлюкс, в силу чего контрастное вещество проникает в ток крови. Это может сопровождаться болью в пояснице, лихорадкой, иногда ознобом и небольшим лейкоцитозом. Явления эти обычно длятся не более 24-48 часов.
Необходимым условием при выполнении ретроградной пиелографии, как и любой катетеризации мочевых путей вообще, является строжайшее соблюдение законов асептики и антисептики.
Если при ретроградной пиелографии возникают болевые ощущения после введения в лоханку 1-2 мл контрастного вещества, то следует прекратить дальнейшее его введение и произвести рентгеновский снимок. Чаще всего коликоподобные болевые ощущения при введении малого количества контрастного вещества наблюдаются при дискинезе верхних мочевых путей или при заполнении верхней лоханки удвоенной почки, емкость которой обычно бывает очень маленькой - 1,5-2 мл. При наличии дискинезии следует прекратить исследование и осторожно повторить его спустя несколько дней, с предварительным введением перед пиелографией спазмолитических средств.
В тех случаях, когда при ретроградной пиелографии имели место резкие коликообразные боли, с целью профилактики возможного развития пиелонефрита следует назначить больному введение противобактериальных препаратов (уротропин, антибиотики, нитрофураны и др.). Рекомендуемое некоторыми клиницистами добавление антибиотиков в контрастное вещество, вводимое в лоханку, с целью профилактики воспалительных осложнений оказалось малоэффективным методом. Так, исследования Hoffman и de Carvalho (1960) показали, что при применении антибиотиков (неомицина) и без них количество осложнений при ретроградной пиелографии одно и то же.
Ранее рекомендованное и применявшееся нами добавление анестезирующих веществ (новокаина) к контрастному веществу, вводимому в лоханку, с целью предотвращения болей и пиелоренальных рефлюксов также себя не оправдало. Это и понятно, поскольку применяемый 0,5% раствор новокаина практически не оказывает местного анестезирующего действия на уротелий верхних мочевых путей.
Ретроградную пиелографию следует производить с одной стороны, а если имеются показания, то и с другой, но не одновременно. Во всяком случае врач должен иметь ясное представление о функциональном и морфологическом состоянии обеих почек и верхних мочевых путей, а для этого необходима экскреторная урография либо двусторонняя ретроградная пиелография.
В истории медицины известны печальные случаи ошибочной диагностики и неправильной терапии, когда врач, располагая данными только односторонней пиелограммы, ставил диагноз и применял лечение, которые в итоге приносили только вред больному. Памятуя это, следует в первую очередь помнить о поликистозе почек, об единственной почке, о туберкулезе и опухоли почки, когда на основании односторонней пиелограммы нельзя правильно поставить диагноз и применить правильный вид лечения. Не следует также забывать о существовании многочисленных вариантов почек, лоханок и мочеточников, которые при односторонней пиелографии могут быть ошибочно приняты за патологические изменения. Одинаковое строение, хотя и необычное, лоханочно-чашечной системы с обеих сторон больше говорит в пользу нормального варианта, за исключением лишь почечного поликистоза.
Обычно ретроградную пиелографию производят больному, находящемуся в горизонтальном положении на спине. Однако такое положение больного не всегда позволяет получить хорошее заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом. Известно, что большие и малые чашечки имеют различное расположение и угол их отхождения от лоханки по отношению к горизонтальной плоскости тела бывает различным, в силу чего они не всегда могут быть заполнены равномерно контрастным веществом. Это обстоятельство может быть неправильно интерпретировано и повести к ошибочной оценке результатов исследования. Далее, поскольку проекция отдельных чашечек может накладываться одна на другую, это затрудняет расшифровку пиелограмм. Поэтому для исключения подобных ошибок следует при необходимости производить пиелограммы в различных положениях тела больного. Наиболее часто применяют наряду с положением больного на спине положение косо-латеральное на боку и на животе. Для снимка в латеральном положении кладут больного на ту сторону туловища, мочевые органы которой подлежат исследованию; другая боковая сторона туловища при этом должна быть наклонена к столу под углом 45°. Туловище и грудная клетка в таком положении должны поддерживаться мешочками с песком, подкладываемыми под плечо и бедро. Иногда приходится производить несколько косых пиелограмм при разных степенях наклона туловища, прежде чем получится необходимый снимок.
При положении больного на спине в первую очередь наполняются контрастной жидкостью верхняя и отчасти средняя чашечные группы как наиболее глубоко лежащие отделы чашечно-лоханочной системы. В положении больного на животе лучше выявляется на рентгенограмме нижняя группа чашечек и начальный отдел мочеточника. В силу этого в сомнительных случаях пиелография должна производиться в различных положениях больного.
Иногда, производя ретроградную пиелографию при обычном положении больного на спине, не удается заполнить верхние отделы мочеточника и лоханочно-чашечную систему контрастным веществом. В таких случаях рекомендуется придать больному положение с приподнятым" тазом по Тренделенбургу.
Для распознавания нефроптоза наряду с обычным положением больного на спине следует производить рентгеновский снимок и в вертикальном положении тела после заполнения контрастным веществом верхних мочевых путей и удаления мочеточникового катетера. Смещение почки книзу с возникновением изгибов мочеточника подтверждает диагноз нефроптоза и позволяет дифференцировать данное страдание с почечной дистопией, когда имеет место врожденное укорочение мочеточника.
Для распознавания заболеваний мочеточника нередко применяют ретроградную уретерографию, которая оказывается особенно ценной в диагностике стеноза мочеточника, камней, опухолей, различных его аномалий. С этой целью после введения в лоханку контрастного вещества и получения пиелограммы по катетеру дополнительно вводят 3 мл контрастного вещества и медленно извлекают катетер. Больному придают положение Фовлера и спустя 25-30 секунд производят в положении на спине рентгеновский снимок. Избранное время 25-30 секунд является оптимальным для заполнения всего мочеточника контрастным веществом.
Близко к данному виду пиелографии стоит так называемая замедленная пиелография, позволяющая уточнить диагностику атонии верхних мочевых путей или выяснить степень гидронефротической трансформации. После того как больному, находившемуся в горизонтальном положении, была сделана пиелография, быстро извлекают катетер из мочевых путей, затем больной должен сидеть или стоять в течение 8-20 минут, после чего делают вторую рентгенограмму. Если на втором снимке контрастное вещество находится еще в лоханке или мочеточнике, то это указывает на нарушенную эвакуацию его из мочевых путей.
В последнее время находят применение различные модификации ретроградной пиелографии, преследующие цель более раннего распознавания самых незначительных деструктивных изменений в почках. В первую очередь это относится к прицельным снимкам с применением тубуса, которым создается компрессия исследуемой области верхних мочевых путей. Рентгеновские снимки производят в лежачем и стоячем положении больных. Этот метод позволяет получить более отчетливое изображение отдельных участков верхних мочевых путей. Он нашел применение при выявлении причины сужения лоханочно-мочеточникового сегмента и для диагностики специфических и неспецифических папиллитов.
Нормальная пиелограмма
На рис. 42, 43, 44, 45, 46, 47 представлены наиболее часто встречающиеся варианты нормальных почечных лоханок и чашечек.
 |
|
| Рис. 42. Нормальная ретроградная пиелограмма. а - ветвистая лоханка внутрипочечного типа; б -ампулярная лоханка внепочечного типа | |
 Рис. 43. Нормальная двусторонняя ретроградная пиелограмма. Женщина 24 лет.
|
|
| 
|
| Рис. 44. Нормальная правосторонняя пиелограмма. Женщина 32 лет. - нормально наполненная лоханка (5 мл); б - лоханка, перерастянутая контрастной жидкостью (10 мл), вследствие чего чашечки значительно деформированы. | |
| 
|
| Рис. 45. Ретроградная пиелограмма. Женщина 37 лет. Вариант нормального строения лоханки и чашечек. | Рис. 46. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Ампулярный тип лоханки, маленькие чашечки (отсутствуют шейки). |
| Рис. 47. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 31 года, частый вариант строения чашечно-лоханочной системы |
Существование многочисленных форм и вариантов нормальной почечной лоханки и чашечек представляет иногда большие затруднения при их толковании по данным пиелографии. Необходимо иметь большой опыт, чтобы правильно интерпретировать различные виды пиелограмм (рис. 48, 49, 50).
Судя по данным нормальных пиелограмм, правая почечная лоханка чаще всего располагается на уровне II поясничного позвонка. Левая почечная лоханка располагается на 2 см выше правой. Однако нередко приходится видеть, что обе лоханки располагаются ниже указанного уровня.
Встречаются случаи, когда при необычном пиелографическом изображении возникает затруднение в решении вопроса: является ли оно патологической картиной или это редкий вариант нормальных лоханки и чашечек? В таких случаях помогает изображение другой почки и рентгенограмма исследуемой почки в другой проекции. Обычно наблюдается определенная тенденция к симметрии расположения лоханок и чашечек у одного и того же индивидуума. Если пиелограмма второй почки примерно такая же, как и первой, то патологические изменения в ней исключаются.
Следует помнить, что изображения полых пространств мочевых путей могут зависеть от различных обстоятельств. Малейшее повышение давления внутри лоханки или внутри мочеточника может совершенно изменить контуры их в результате изменившегося при этом нервно-мышечного тонуса верхних мочевых путей (рис. 44, а, б).
Уретерограмма . В норме тень мочеточника располагается по латеральному краю поперечных отростков поясничных позвонков. Мочеточник не должен образовывать петель или коленчатых, углообразных искривлений.
Для выявления патологически смещенной почки, петлеобразных изгибов и искривлений мочеточника следует производить пиелоуретерографию или экскреторную урографию в вертикальном и горизонтальном положении больного. В лежачем положении больного снимок следует производить после того, как опущенная почка возвратится в свое нормальное положение, т. е. после того, как больному будет придано тренделенбурговское положение или когда будет сделан массаж почечной области.
Для установления аномалий или изменений в мочеточнике следует при инъецировании контрастного вещества в мочеточник медленно извлекать из последнего катетер, наполняя мочеточник контрастным веществом. При такой методике не будет просмотрен ureter fissus, опухоль мочеточника, стеноз и т. п. Диагноз “сужение мочеточника” может быть убедительным тогда, когда на рентгенограмме будет продемонстрировано расширение мочеточника над местом сужения.
Пиелография газообразным контрастным веществом (кислородом), или пневмопиелография. Этот вид пиелографии применяется тогда, когда нужно выявить так называемый невидимый камень, т. е. камень, не задерживающий рентгеновы лучи и, следовательно, не дающий тени на обзорном снимке (рис. 51, 52). По введении в лоханку кислорода последний окружает конкремент и создает условия, значительно повышающие контрастность последнего и, следовательно, видимость его на рентгенограмме. При пневмопиелографии следует вводить кислород в лоханку в количестве от 8 до 10 см3, избегая при этом чрезмерного повышения внутрилоханочного давления. Пневмопиелография является на сегодняшний день лучшим методом выявления невидимых камней. Она позволяет не только диагностировать конкремент как таковой, но и установить точно его локализацию (лоханка, чашечки, лоханочно-мочеточниковый сегмент и т. п.).
Так называемые невидимые камни лоханки, чашечек или мочеточника могут быть иногда выявлены при ретроградной пиелографии на основании наличия дефекта наполнения. В таких случаях применяются малоконцентрированные растворы сергозина (5-8%).
Деструктивные процессы в почке и в верхних мочевых путях выявляются главным образом при ретроградной пиелоуретерографии с использованием контрастных веществ высокой концентрации.
Большого внимания заслуживает ретроградная пиелография с одновременным применением различных контрастных веществ: жидких - рентгенопозитивных и газообразных - рентгенонегативных. Наибольшее распространение получил метод Клами (Klami, 1954). Он основан на применении одновременно с жидким контрастным веществом раствора перекиси водорода (3%). Это рекомендуется, когда при наличии у больного пиурии или гематурии, исходящих из почки или из верхних мочевых путей, не удается при помощи обычной ретроградной пиелографии установить источник патологического процесса. Контрастное вещество, содержащее перекись водорода, соприкасаясь с очагом изъязвления или деструкции, будь то в чашечке, сосочке или лоханке, начинает пениться, поскольку гнойные клетки, экссудат и кровь разлагают перекись водорода на кислород и воду. Эта химическая реакция содействует проникновению контрастного вещества не только в поверхностные, но и в глубокие слои деструктивного, воспалительного очага, что и выявляется на пиелограмме соответствующей мелкопятнистой тенью. Способ этот применяется в основном для диагностики ранних стадий почечного туберкулеза, опухолей почек и лоханок (Klami, 1954). Как показывают наши наблюдения, этот метод позволяет также устанавливать очаг форникального кровотечения и локализацию чашечно-форникально-венозного канала при почечном кровотечении (А. Я. Пытель, 1956).
Для исключения возможных ошибок диагностики при ретроградной пиелографии по Klami ей должны предшествовать экскреторная урография и обычная ретроградная пиелография. Это особенно важно при так называемых невидимых камнях и опухолях верхних мочевых путей.
С 1961 г. стали применять метод Broome, основанный на применении при ретроградной пиелографии одновременно жидких и газообразных контрастных веществ. В качестве газообразного вещества используют углекислый газ. Техника данной методики такова. После введения в лоханку по мочеточниковому катетеру 2-3 мл жидкого контрастного вещества вводят 6-8 мл углекислого газа, а затем производят аспирацию содержимого лоханки с повторным введением в нее углекислого газа. Далее производят рентгенографию. Данный метод наиболее приемлем для диагностики папиллярных новообразований лоханки и мочеточника, а также для распознавания так называемых невидимых конкрементов.
