Одной из наиболее специфических форм диабета является разновидность ЛАДА, а именно латентный аутоиммунный диабет взрослых. Патология формируется в возрасте от 35 до 65 лет, чаще всего в промежутке от 45 до 55. Клиническая картина ЛАДА-диабета напоминает инсулиннезависимый тип, а потому эндокринологи иногда ставят неправильный диагноз. Учитывая это, необходимо знать все о причинах, симптомах и других особенностях состояния.
Некоторые специалисты называют ЛАДА-диабет медленно прогрессирующей формой описываемой эндокринной патологии. Еще одним альтернативным названием является 1,5, то есть промежуточная форма между 1 и 2 типом заболевания. Представленное понятие легко объяснимо, потому что полноценное «умирание» инсулярного аппарата после 35 лет - это медленный процесс. В связи с этим симптомы сахарного заболевания сильно напоминают инсулиннезависимую форму недуга.
Для того чтобы понимать, что такое ЛАДА-диабет, следует учесть, что аутоиммунная форма патологии провоцирует гибель бета-клеток поджелудочной железы. В связи с этим производство собственного гормонального компонента рано или поздно полностью завершится. В то время как инсулин окажется единственным методом лечения заболевания у взрослого человека. Внимания заслуживают разновидности типа LADA, причины их формирования.
LADA диабет формируется вследствие аутоиммунного поражения поджелудочной железы. Отмечая более подробно причины патологии, обращают внимание на то, что:
Таким образом, аутоиммунный сахарный диабет развивается под воздействием целого комплекса физиологических процессов. Для того чтобы лечение в будущем оказалось более эффективным, необходимо знать все о симптоматике патологии.
Эндокринологи идентифицируют специфическую шкалу, включающую в себя пять критериев и позволяющую определить латентный диабет. Первым специфическим проявлением следует считать возраст до 50 лет. Также стоит обратить внимание на острое начало заболевания, а именно повышенное количество мочи (более двух литров в течение суток), жажда, снижение массы тела. Признаки и симптомы могут выражаться в слабости и упадке сил.
Важно знать! Аптеки так долго обманывали! Нашлось средство от диабета, которое лечит ...
В группе риска находятся лица с массой тела, которая немного меньше нормы. Кроме того, заслуживает внимания факт наличия ранее аутоиммунных заболеваний: ревматоидный артрит, аутоиммунный гастрит, болезнь Крона и многие другие состояния. Заслуживает внимания наличие аутоиммунных патологий у близких родственников (это могут быть родители, бабушки и дедушки, а также братья и сестры).
На фоне подобных предрасполагающих факторов проявляются следующие симптомы: увеличивается жажда и аппетит, проявляются осложнения других заболеваний или даже простудных состояний.
В некоторых случаях ЛАДА-диабет протекает бессимптомно. Как уже отмечалось ранее, это связано с тем, что заболевание развивается достаточно долго, а потому симптомы оказываются стертыми и формируются на протяжении длительного отрезка времени. В связи с этим единственным методом, позволяющим определить патологию, следует считать особенное внимание к симптомам у всех, кто находится в группе риска. Рекомендуется раз в год осуществлять диагностику для проверки физиологических показателей.
Для идентификации у пациента клинических проявлений, указывающих на латентный сахарный диабет, применяются стандартные методы: уровень глюкозы в крови, соотношение гликированного гемоглобина. Говоря об этом, обращают внимание на:
Обследование и диагностика LADA связаны с определенными отклонениями или принадлежностью к группам риска. Речь идет о возрасте больного до 35 лет, идентификации зависимости от гормонального компонента уже спустя некоторое время. Обращают внимание на наличие симптомов 2 типа заболевания при оптимальном индексе тела или даже худобе. Кроме того, идентифицируется компенсация недостаточности инсулина с помощью специальной диеты и лечебной физкультуры.
В группе потенциального риска формирования данной патологии находятся представительницы женского пола на этапе беременности, у которых был идентифицирован гестационный сахарный диабет. В основной массе случаев женщины сталкиваются с заболеванием уже после завершения их беременности или же в скором времени после этого. Как правило, вероятность подобного течения недуга диагностируется в 25% случаев. После обнаружения болезни важно как можно скорее начать лечение.
Для того чтобы лечение оказалось эффективным, рекомендуется перейти на низкоуглеводную диету, что и является ведущим средством контроля заболевания.
Без соблюдения подобного рациона все остальные мероприятия результативными не будут.
Следующим шагом является изучение особенностей применения инсулина. Необходимо узнать все про продленные типы гормонального компонента (Лантус, Левемир и другие), а также о расчете дозировок быстрого состава перед употреблением пищи. Минимальными темпами необходимо вкалывать продленный инсулин, даже в том случае, если за счет низко-углеводной диеты уровень сахара не достигает 5,5–6 ммоль на голодный желудок и после употребления пищи.
Говоря о том, как пролечивать аутоиммунный диабет у взрослых, обращают внимание на то, что:
Лечить диабет ЛАДА рекомендуется в зависимости от показателей сахара, а именно увеличивать или уменьшать количество продленного инсулина. В наиболее сложных случаях может потребоваться его введение от двух до четырех раз в сутки. Если, вопреки применению инъекций продленного инсулина, глюкоза после трапезы остается увеличенной, специалисты настаивают на использовании еще и быстрого инсулина перед приемом пищи.
Ни в коем случае при латентной форме диабета не принимают такие таблетки, как производные сульфонилмочевины и глиниды. Они назначаются обычно при диабете 2 типа, а потому при 1,5 форме могут повлиять на возникновение побочных эффектов. Такие наименования, как Сиофор и Глюкофаж, являются эффективными лишь для тучных пациентов с диабетом. При отсутствии же лишнего веса от подобных наименований рекомендуется отказаться.
Физическая активность - это еще одно важнейшее средство контроля патологии для пациентов с ожирением. При наличии нормальной массы тела заниматься физкультурой нужно в целях для общего укрепления иммунитета, состояния здоровья. Отдельного внимания заслуживают профилактические меры воздействия.
Для того чтобы избежать возникновения латентной формы диабета, рекомендуется минимизировать влияние отрицательных факторов. Так, специалисты настаивают на контроле массы тела и соотношении глюкозы в крови. Ничуть не менее важно будет соблюдать диету, исключить из рациона продукты, насыщенные жирами. Рекомендуется в профилактических целях заниматься спортом, а также использовать витаминные и другие наименования, которые позволят укрепить иммунитет.
Еще одним важным критерием является периодическое осуществление диагностики: контроль уровня сахара в крови, гликированного гемоглобина и холестерина. Все это позволит если не исключить, то минимизировать риски развития латентного аутоиммунного диабета.
Зеленый чай в профилактике сахарного диабета
Мощные антиоксиданты зеленого чая могут предотвращать или отсрочивать начало сахарного диабета типа 1. Опубликованы результаты предварительных лабораторных исследований
Микрочип для диагностики диабета 1
Недорогой портативный микрочип для диагностики сахарного диабета 1-го типа может улучшить обслуживание пациентов во всем мире и помочь исследователям лучше понять болезнь, по словам изобретателей из Школы медицины в Стэнфордском университете (Stanford University School of Medicin).
От аллергии – в страны «третьего мира»
Опыты, проведенные на мышах, показали, что отсутствие контакта с нормальными бактериями окружения, приводит к развитию серьезного аутоиммунного заболевания – сахарного диабета 1-го типа
Обнаружены новые вредные свойства «пересола» в рационе
В истории человечества были времена, когда обычная поваренная соль служила «твердой валютой». Но постепенно выяснилось, что самая популярная приправа в больших количествах вредна для сосудов и сердца. А о новых свойствах соли узнали ученые из США.
«Электронная» поджелудочная железа – новое изобретение американских ученых
Новый прибор, разработанный американскими учеными, представляет собой, по сути, искусственную поджелудочную железу. Главный ее секрет в крохотном микрочипе и специально разработанной компьютерной программе – это сочетание обеспечивает как постоянный мониторинг уровня сахара в крови, так и реакцию на его ненормальное изменение – чрезмерное повышение или понижение. Медики-изобретатели полагают, что искусственная поджелудочная железа сделает ненужными уколы инсулина, равно как и постоянные измерения уровня глюкозы в крови и тщательного контроля за тем, чтобы не съесть что-нибудь неподходящее – за больного все сделает умный «искусственный орган».
Разработано первое международное руководство по лечению псориатического артрита
Ревматологи, дерматологи и адвокаты пациентов собрались вместе для опубликования первого Международного руководства по лечению псориатического артрита – заболевания, главным образом поражающего людей с псориазом и некоторых – при его отсутствии. Руководство было представлено на ежегодном заседании Американского колледжа ревматологии
Клетки дыхательной системы активируют витамин D и повышают иммунный ответ
Витамин D необходим для поддержания здоровья, однако для выполнения своих функций он должен быть активирован. До настоящего времени считалось что эта активация происходит прежде всего в почках, однако новые исследования, проведенные в Университете Айовы, показали, что фаза активации может также иметь место в клетках дыхательной системы
Новые технологии визуализации в гепатологии
Новое исследование показало, что визуализационные технологии, разработанные в Клинике Мэйо, могут с высокой точностью обнаруживать печеночный фиброз, не прибегая к биопсии. Печеночный фиброз – распространенная патология, ведущая в отсутствие лечения к неподдающемуся терапии циррозу печени
Уровень сахара
Для того чтобы избежать возникновения латентной формы диабета, рекомендуется минимизировать влияние отрицательных факторов. Так, специалисты настаивают на контроле массы тела и соотношении глюкозы в крови
Ничуть не менее важно будет соблюдать диету, исключить из рациона продукты, насыщенные жирами. Рекомендуется в профилактических целях заниматься спортом, а также использовать витаминные и другие наименования, которые позволят укрепить иммунитет
Еще одним важным критерием является периодическое осуществление диагностики: контроль уровня сахара в крови, гликированного гемоглобина и холестерина. Все это позволит если не исключить, то минимизировать риски развития латентного аутоиммунного диабета.
Своевременная диагностика позволит избежать негативных последствий.
Сахарный диабет полуторного типа нуждается в своевременной диагностике и дифференциации от других видов этого заболевания. В противоположном случае, при неправильно оказанной терапии, болезнь начинает очень быстро прогрессировать, приводя к необратимым и серьезным последствиям. Диагностические методы включают:
Как было отмечено, для больных с диагнозом LADA-диабет предусмотрена обязательная инсулинотерапия. Медики рекомендуют на затягивать с инъекциями. Если LADA-диабет был подтвержден, то терапия будет основана именно на этом принципе.
Данная категория пациентов нуждается в максимально раннем выявлении недуга и адекватном назначении лекарственных препаратов, а инсулина в частности. В первую очередь, это связано с высокой вероятностью отсутствия стимулированной выработки инсулина. Очень часто инсулинонедостаточность может быть совмещенной с устойчивостью клеток организма к этому гормону, если поставлен диагноз Лада-диабет.
В подобных ситуациях больным может быть назначен прием специальных средств для снижения сахара в таблетированном формате. Такие препараты не вызывают сухость поджелудочной железы, однако, при этом повышают порог чувствительности периферических материй к гормону инсулин.
Кроме этого, к медицинским препаратам, которые могут быть назначены, относят производные бигуанидов (Метформин), а также глитазоны (Авандия), полный список лекарств для диабетиков можно найти у нас на сайте.
Абсолютно всем пациентам, страдающим заболеванием LADA-диабет, крайне важна инсулинотерапия. В этом случае максимально раннее назначение инсулина будет направлено на спасение природного базового продуцирования инсулина как можно дольше.
Те больные, кто является носителями LADA-диабета, должны быть ограничены в употребления секретогенов. Эти препараты способны стимулировать выработку инсулина и приведут к быстрому истощению поджелудочной железы, а далее к инсулиновой недостаточности у больных с типом Лада-диабет.
Отличным дополнением к терапии станет:
Помимо этого, с разрешения доктора могут быть проведены курсы лечения при помощи средств народной медицины. Существует достаточно большое количество лекарственных растений, которые качественно снижают сахар крови у больного LADA-диабетом.
Сахарный LADA диабет может начать манифестацию, как правило в возрасте от 25 лет. Клинические признаки латентного диабета больше схожи с диабетом второго типа, только в данном случае не наблюдается явного ожирения. На начальном этапе развития болезни возможен вполне удовлетворительный контроль над процессом метаболизма. Такие положительные результаты могут быть достигнуты обычной диетой и приёмом препаратов, которые снижают уровень сахара в крови. Потребность в дозах инсулина может проявиться в период от 6-ти месяцев до 10 лет. Также, о наличии ЛАДА-диабета у человека может свидетельствовать присутствие маркеров сахарного диабета первого типа.
У взрослых начальный период манифестации латентного сахарного диабета имеет слабовыраженные признаки, и зачастую характеризуется больше как диабет второго типа. Из-за более медленного процесса разрушения бета-клеток в организме взрослого, страдающего лада-диабетом, симптомы заболевания носят стёртый характер, нет признаков полидипсии, резкого снижения массы тела, нет полиурии и кетоацидоза.
Аптеки в очередной раз хотят нажиться на диабетиках. Есть толковый современный европейский препарат, но о нём помалкивают. Это…
Выявление LADA диабета может наступить при определённых условиях питания. Такой метод называется преднизон-глюкозной нагрузкой. Три дня подряд перед тестом необходимо принимать пищу, которая содержит 250-300 грамм углеводов, но при этом соответствует нормальному содержанию жиров и белков.
Суть преднизон-глюкозного теста состоит в том, что за 2 часа до введения глюкозной нагрузки в организм вводят преднизалон или преднизон в количестве 12,5 мг. Гликемия, сделанная натощак, позволяет определить уровень функционирования бета-клеток. Если результат превышает 5.2 ммоль/л, а по истечении 2-х часов гликемия находится за пределами 7-ми ммоль/л, то такие показатели свидетельствуют о латентном диабете.
Проба Штауба-Трауготта также помогает определить наличие сахарного диабета ЛАДА. Данный тест заключается в том, что перед анализом крови на гликемию пациент должен принять 50 грамм глюкозы, а через час ещё такое же количество. У людей не страдающих латентным диабетом скачок гликемии крови будет проявляться только после принятия первой дозы, в то время как вторая глюкозная нагрузка практически не будет иметь яркой выраженности в анализе крови. Если же было зафиксировано два очевидных скачка гликемии, то это явное свидетельство наличия латентного диабета и слабого функционирования бета-клеток.
Я страдал сахарным диабетом 31 год. Сейчас здоров. Но, эти капсулы недоступны простым людям, их не хотят продавать аптеки, это им не выгодно…
У меня СД 2 типа — инсулинонезависимый. Подруга посоветовала снижать уровень сахара в крови с помощью препарата DiabeNot. Заказала через интернет. Начала приём. Соблюдаю нестрогую диету, начала каждое утро проходить пешком 2-3 километра. В течении двух последних недель замечаю плавное снижение сахара по глюкометру утром до завтрака с 9.3 до 7.1, а вчера даже до 6.1! Продолжаю профилактический курс. Об успехах отпишусь.
Маргарита Павловна, я тоже сейчас сижу на Диабеноте. СД 2. У меня правда нет времени на диету и прогулки, но я не злоупотребляю сладким и углеводами, считаю ХЕ, но в силу возраста сахар всё равно повышенный. Результаты не так хороши как ваши, но за 7.0 сахар не вылезает уже неделю. Вы каким глюкометром измеряете сахар? Он у вас по плазме показывает или по цельной крови? Хочется сравнить результаты от приёма препарата.
Наталия — 03 фев 2015, 22:04
Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, какие анализы надо сдать, чтобы определить маркеры СД 1 типа? Я уже полтора года на метформине с диагнозом преддиабет 2 типа. Мне 34 года, 160 см, 65 кг (был 80), ИМТ 25 (был 28), талия 84см, HbA1с 5,33, индекс HOMA 2,18, инсулин 8,33, с-пептид 1,48, GADA
Гастроэнтерология
Что нужно знать гастроэнтерологу о сахарном диабете третьего типа?
Эпидемиология
Эпидемиология вторичного сахарного диабета (СД) при патологии поджелудочной железы (ПЖ), в частности при панкреатитах, изучена недостаточно. Это объясняется, прежде всего, сложностью диагностики хронического панкреатита (ХП) как такового…
Использование стволовых клеток для лечения сахарного диабета (обзор литературы)
Сахарный диабет 1 типа является хроническим заболеванием, поражающим генетически предрасположенных лиц, у которых инсулинсекретирующие β-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы.
Эндокринология. Сахарный диабет
Сахарный диабет: от эндемического заболевания к глобальной
Все больше конгрессов, научных конференций мирового и национального уровня посвящаются проблеме сахарного диабета. Безусловно, в связи с этим фактом возникают определенные вопросы, главный из них: почему именно диабету? Что радикально изменилось за…
Эндокринология. Сахарный диабет
Сахарный диабет. Ситуация под контролем
Сахарный диабет ежегодно уносит миллионы жизней. Сегодня ого называют неинфекционной эпидемией. Кто больше всего рискует заболеть диабетом второго типа? Узнайте, есть ли у вас метаболический синдром и почему его называют ранней стадией развития диабета.
Эндокринология. Сахарный диабет
Диабет второго типа, или последствия «сладкой жизни»
Сахарный диабет занимает третье место по количеству смертей. Он не начинается внезапно, как грипп, а развивается постепенно. Читайте, по каким признакам и симптомам можно заподозрить сахарный диабет, чтобы вовремя начать лечение и не допустить катастрофы.
Гепатология
Стеатоз печени и неалкогольный стеатогепатит:
современный взгляд на патогенез, диагностику и лечение
Многие годы жировую болезнь печени считали относительно доброкачественным заболеванием, часто развивающимся при сахарном диабете 2 типа, ожирении, гиперлипидемии, злоупотреблении алкоголем. В 1980 году Ludwig впервые описал клинические особенности…
Эндокринология. Сахарный диабет
Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа
При естественном развитии сахарного диабета (СД) 2 типа развивается прогрессирующая недостаточность бета-клеток поджелудочной железы, поэтому инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации может контролировать глюкозу крови.
Акушерство, гинекология, репродуктивная медицина
Профилактика сахарного диабета и его осложнений: достижения и перспективы
Проблема сахарного диабета приобретает в последние годы все большую актуальность, что обусловлено постоянно возрастающим числом людей, страдающих этим заболеванием.
Эндокринология. Сахарный диабет
Сопутствующая аутоиммунная патология при заболеваниях щитовидной железы
Положение о том, что у пациентов с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы повышен риск развития других аутоиммунных заболеваний, в настоящее время общепринято.
Изначально, требуется точно подтвердить наличие данной разновидности СД, а сделать это можно при помощи 2-х главных исследований:
Основой терапии, безусловно, является постоянное введение инсулина, так как в организме практически прекращается природная выработка инсулина. Также обязателен прием средств, действие которых направлено на снижение уровня сахара в крови (таблетированная форма). Их плюсом является отсутствие негативного воздействия на поджелудочную железу, а минусом – повышение порога чувствительности материй периферического типа к инсулину.
Не менее важное значение имеет прием производных бигуанидов, а также глитазоны, которые тщательно подбираются врачом-эндокринологом. Важно ограничить использование средств-секретогенов, так как, помимо того, что они способны к стимуляции процесса выработки инсулина, параллельно могут вызывать истощение поджелудочной, а это прямой путь к недостаточности инсулинового характера
Дополнительной терапией, которую не нужно игнорировать, являются занятия фитнесом в умеренном режиме, процедуры гирудотерапии, комплекс упражнений лечебной физкультуры, низкоуглеводная диета, плавание, пешие прогулки на свежем воздухе. Если нет противопоказаний, то допускается использование средств народной медицины в виде всевозможных настоев из трав, способных снижать уровень сахара, практически естественным и безвредным способом.
Особое значение уделите постоянному контролю за уровнем сахара (глюкозы), что в наше время реально делать при помощи компактного портативного оборудования (глюкометры). Не сделанный вовремя замер может вызвать кому, соответственно, привести к необратимым последствиям.
Тип СД Лада, как по большому счету и другие разновидности, полному излечению не поддаются, но это не повод для того, чтобы опускать руки и ничего не делать. В мире от 25 до 30% людей болеют этим недугом, но постоянный контроль и поддерживающая терапия позволяет им вести относительно нормальный образ жизни и профессиональную деятельность.
LADA-диабет протекает медленно и может оставаться незаметным долгое время. Поэтому лечение нужно начинать сразу же, как оно было обнаружено, во избежание полного прекращения выработки инсулина поджелудочной железой, так как иммунные тела атакуют и приводят к гибели клетки железы. Для того чтобы это предупредить, сразу назначаются инъекции инсулина. При утверждении диагноза он назначается в малых дозах, но всем пациентам. Инсулин защищает поджелудочную железу от разрушения ее клеток аутоиммунной системой. Основной задачей в терапии является сохранение природной выработки инсулина в поджелудочной железе.
Лечение должно быть комплексным
Важно обязательно контролировать поступление в организм простых углеводов и подсчитывать хлебные единицы, для которых предусмотрены специальные таблицы. Хлебная единица – это определенная мера измерения углеводов
Лечение подразумевает потребление низкоуглеводной диеты, из рациона навсегда удаляется сахар в чистом виде.
Помимо этого, лечение – это замедление аутоиммунного воспаления из-за медленной активности аутоантигенов. И, конечно же, поддержание нормального сахара в крови. Для этого пациентам назначают специальные сахаросодержащие лекарственные средства.
Важно помнить, что при LADA диабете нельзя принимать производные сульфанилмочевины и глиниды, Сиофор и Глюкофаж назначают только тучным пациентам, что наблюдается при СД 2 типа, но не при LADA-диабете. Если инсулин продленного действия не справляется со снижением сахара, то можно «подкалывать» и инсулин быстрого типа перед едой
Если инсулин продленного действия не справляется со снижением сахара, то можно «подкалывать» и инсулин быстрого типа перед едой.
Дополнительно к терапии рекомендуют активный образ жизни, занятия спортом или фитнесом, гирудотерапию и лечебную физкультуру. Народная медицина тоже применима при терапии аутоиммунного диабета, но только при согласовании с лечащим врачом.
Диабет lada имеет благоприятный исход при раннем его диагностировании и своевременном лечении
И только тогда можно полностью излечиться от этого заболевания полностью.
L o a d i n g . . .
Без соблюдения подобного рациона все остальные мероприятия результативными не будут.
Следующим шагом является изучение особенностей применения инсулина. Необходимо узнать все про продленные типы гормонального компонента (Лантус, Левемир и другие), а также о расчете дозировок быстрого состава перед употреблением пищи. Минимальными темпами необходимо вкалывать продленный инсулин, даже в том случае, если за счет низко-углеводной диеты уровень сахара не достигает 5,5–6 ммоль на голодный желудок и после употребления пищи.
Говоря о том, как пролечивать аутоиммунный диабет у взрослых, обращают внимание на то, что:
дозировки гормонального компонента должны быть низкими;
желательно использовать Левемир, потому что его разрешается разбавлять, в то время как Лантус - нет;
продленный тип инсулина применяют даже в том случае, если сахар на голодный желудок и после еды не увеличивается более 5,5–6 ммоль;
важно отслеживать соотношение глюкозы в крови в течение 24 часов. Его определяют в утреннее время на голодный желудок, каждый раз перед трапезой, а также спустя два часа после еды и на ночь перед отходом ко сну;
один раз в неделю необходимо проводить подобную диагностику в середине ночи.. Лечить диабет ЛАДА рекомендуется в зависимости от показателей сахара, а именно увеличивать или уменьшать количество продленного инсулина
В наиболее сложных случаях может потребоваться его введение от двух до четырех раз в сутки. Если, вопреки применению инъекций продленного инсулина, глюкоза после трапезы остается увеличенной, специалисты настаивают на использовании еще и быстрого инсулина перед приемом пищи
Лечить диабет ЛАДА рекомендуется в зависимости от показателей сахара, а именно увеличивать или уменьшать количество продленного инсулина. В наиболее сложных случаях может потребоваться его введение от двух до четырех раз в сутки. Если, вопреки применению инъекций продленного инсулина, глюкоза после трапезы остается увеличенной, специалисты настаивают на использовании еще и быстрого инсулина перед приемом пищи.
Ни в коем случае при латентной форме диабета не принимают такие таблетки, как производные сульфонилмочевины и глиниды. Они назначаются обычно при диабете 2 типа, а потому при 1,5 форме могут повлиять на возникновение побочных эффектов. Такие наименования, как Сиофор и Глюкофаж, являются эффективными лишь для тучных пациентов с диабетом. При отсутствии же лишнего веса от подобных наименований рекомендуется отказаться.
Физическая активность - это еще одно важнейшее средство контроля патологии для пациентов с ожирением. При наличии нормальной массы тела заниматься физкультурой нужно в целях для общего укрепления иммунитета, состояния здоровья. Отдельного внимания заслуживают профилактические меры воздействия.
Существует две формы диабета: первого и второго типа. При обоих типах в организме наблюдается дисбаланс сахара в крови и проблемы с инсулином.
Инсулин – это гормон, который помогает превратить глюкозу в клеточную энергию, которая необходима клеткам для метаболизма питательных веществ. Диабет I типа обычно называется молодым диабетом, потому что он возникает на ранних стадиях жизни. Поджелудочная железа не производит достаточно инсулина, или не производит его вовсе, и его нужно поставлять организму путем инъекций или таблеток.
Поджелудочная железа работает при диабете второго типа, и случается в более позднее время. Однако организм при этом инсулино-резистентен, или использует инсулин в недостаточном объеме. Часто этот тип диабета можно контролировать путем упражнений и диетой для поддержания уровня сахара в крови.
Хронически высокий уровень сахара в крови – показатель обоих типов диабета. Но иногда сахар в крови держится на низком уровне, особенно при диабете второго типа.
Многие симптомы диабета сопряжены с проблемами щитовидной и надпочечной желез, как фибромиалгия. Поэтому необходимо проверить свой уровень сахара, чтобы определить, связаны ваши проблемы со здоровьем с диабетом или нет.
Очевидно, пища для диабетиков не должна содержать продукты с высоким гликемическим индексом. Это рафинированных крахмал, сахар, мед с высокофруктозным кукурузным сиропом, сладости и печенья.
Неподслащенные фруктовые соки – краткосрочное решение для гипогликемии, но необходимо избегать неразбавленных соков, если у вас высокий уровень сахара в крови.
Вы знали, что во многих наименованиях фаст-фудов содержится очень много сахара, даже если они не сладкие? Избегайте их.
(1) Овощи, особенно зеленые – вы можете их есть каждый день. Тушеные овощи и салаты из сырых овощей питательны для всех. Заправки салатов из магазинов часто содержат сахара и подсластители. Используйте для заправок только растительные масла холодного отжима, кроме соевого, а также уксус и лимон/лайм.
(2) Нарежьте авокадо в ваш салат, чтобы придать ему вкус и питательность. Авокадо имеют низкий гликемический индекс, а также содержат много омега-3, что помогает лечению хронического воспаления, часто ассоциируемых с диабетом, а также ведущим к другим серьезным заболеваниям. Авокадо вдобавок является отличным источником растительного белка.
(3) Грецкий орех также имеет низкий гликемический индекс и является источником Омега-3. Вы можете добавлять их в салаты.
(4) Свежая морская рыба, особенно тунец и семга – богаты Омега-3 и имеют низкий гликемический индекс. Если вы любите мясо – то они имеют низкий гликемический индекс. Но старайтесь придерживаться мяса скота, вскормленного травой, чтобы избежать антибиотиков и гормон, которые вводятся в животных на фермах.
(5) Вопрос с зерновыми гораздо сложнее. Очевидно, что необходимо избегать процессированного зерна. Но некоторые цельные зерновые имеют высокий гликемический индекс. Хорошая замена – это лебеда и гречиха. Органический коричневый рис может подойти некоторым диабетикам, так как он не превращается в глюкозу быстро. Но многие диетологи не рекомендуют потреблять его каждый день.
(6) Различные бобовые можно добавлять в блюда. Бобовые богаты протеином и клетчаткой и имеют низкий гликемический индекс по сравнению с картофелем. Их также можно смешать с овощами или подавать как гарнир.
Аутоиммунный диабет проявляет себя довольно быстрыми темпами, при этом проявления кетоацидоза предоставляется наблюдать по истечении нескольких недель. Второй тип сахарного диабета, который встречается гораздо чаще, протекает в основном латентно.
А основная симптоматика в виде инсулинового дефицита заболевания обычно выражается примерно через 3 года, и это несмотря на то, что заболевание было выявлено и пролечено. У больных наблюдаются такие признаки, как значительная потеря веса, гипергликемия, выраженная в явной форме и признаки кетонурии.
При любом аутоиммунном сахарном диабете наблюдается дефицит инсулина. Недостаточное поступление углевода в виде глюкозы в жировую и мышечную ткани, а также энергетический дефицит приводят к растормаживанию продукции, вырабатываемой контринсулярными гормонами, которые как раз и выступают в роли стимулятора глюконеогенеза.
Дефицит инсулина ведет к подавлению печеночной липосинтетической способности, при этом происходит включение в кетогенез освободившихся жирных кислот. В том случае, когда обезвоживание и ацидоз начинают нарастать, может наступить коматозное состояние, которое без проведения должного лечения приводит к летальному исходу.
Аутоиммунное нарушение 1 типа составляет примерно 2% от всех случаев обнаружения диабета. В отличие от 2 типа болезни, сахарный диабет 1 типа успевает манифестировать до 40-летнего возраста.
Что касается клинической картины заболевания, то она достаточно отчетливо выражена, особенно у детей и у людей в молодом возрасте. Симптоматика практически для всех типов сахарного диабета идентична и выражается в:
В самом начале болезни аппетит может даже несколько повышаться, что по мере развития кетоацидоза ведет к анорексии. Интоксикация при этом вызывает тошноту, сопровождающуюся рвотой, ацетоновым запахом изо рта, болями в области живота и обезвоживанием.
Сахарный аутоиммунный диабет первого типа при наличии тяжелых сопутствующих болезней способен вызвать нарушения сознания, которые нередко приводят к коме. У больных, возрастная категория которых варьируется от 35 до 40 лет, заболевание обычно манифестирует не так выраженно: отмечаются умеренные проявления полидипсии и полиурии, а масса тела остается на прежнем уровне. Прогрессирует такое заболевание обычно в течение нескольких лет, и все признаки и симптомы имеют обыкновение проявляться постепенно.
Следует отметить, что несмотря на многочисленные исследования, истинные причины возникновения такого недуга, как аутоиммунный сахарный диабет первого типа, до сих пор точно не определены.
Однако имеют место факторы риска, представляющие собой предрасполагающие условия, совокупность которых в конечном счете приводит к развитию сахарного диабета (аутоиммунного типа).
Что касается диабета 2 типа, то этому недугу подвергаются люди с наличием следующих предрасполагающих факторов:
Все люди, имеющие вышеперечисленные факторы, должны контролировать состояние своего организма, регулярно обследоваться и сдавать анализы на наличие сахара в крови. На этапе преддиабетического состояния диабет возможно предупредить, не допуская его дальнейшего развития. Если на начальных этапах второй тип диабета развивается без повреждения клеток поджелудочной, то с течением болезни аутоиммунные процессы начинаются и при этом варианте патологии.
Гестационный (при беременности) сахарный диабет может развиться на фоне ожирения, предрасполагающей наследственности, сбоя в обменных процессах организма, превышения уровня глюкозы в составе крови и моче во время беременности.
Среднему риску подвергаются лица по следующим причинам:
Латентный или скрытый диабет – заболевание, затрагивающее взрослых людей, достигших 35 лет. Опасность латентного диабета заключается в сложности диагностирования и неправильных методах лечения.
Научное название заболевания – LADA (ЛАДА или ЛАДО), что расшифровывается как Latent Autoimmune Diabetes in Adults (латентный аутоиммунный диабет у взрослых – англ.) .
Симптоматика LADA обманчива, болезнь часто путают с диагнозом , что приводит к ухудшению состояния пациентов, в редких случаях к летальному исходу.
В данной статье мы попытаемся рассказать о том, что это за диагноз как можно выявить латентную форму диабета.
При стандартном диабете 2-го типа поджелудочная железа заболевшего вырабатывает дефектный инсулин, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови и моче.
Еще один вариант – периферические ткани не чувствительны к естественному инсулину, даже если его выработка находится в пределах нормы. При LADA ситуация сложнее.
Органы не вырабатывают неправильного инсулина, но и правильного не вырабатывают также, либо выработка сводится до очень незначительных показателей. Периферические ткани чувствительности не теряют, в результате чего происходит истощение бета-клеток.
Человек с латентным диабетом нуждается в инъекциях инсулина наравне с диабетиками, страдающими от
В связи с протекающими процессами в организме заболевшего, возникают следующие симптомы:
LADA часто протекает без каких-либо выразительных симптомов. Не существует выявленной разницы между мужской и женской симптоматикой. Однако возникновение LADA СД чаще происходит у женщин в период беременности либо спустя некоторое время после родов. Женщины заболевают аутоиммунным диабетом в возрасте 25 лет, намного раньше, чем мужчины.
Изменения в работе поджелудочной при секреции инсулина связаны, в первую очередь, со способностью к деторождению.
Лада диабет имеет аутоиммунное происхождение, его развитие связано с поражением поджелудочной железы, но механизмы развития заболевания схожи с другими видами диабета. Несколько лет назад ученые не подозревали о существовании LADA (тип 1,5), выделялся только 1 и 2 тип диабета.
Разница между аутоиммунным и диабетом 1-го типа:
Природа и проявление диабета 1-го типа сравнительно хорошо изучены.
Разница между аутоиммунным и диабетом 2-го типа:
Важно:
При наличии симптомов диабета 2-го типа у взрослых пациентов без ожирения, врачи все чаще склоняются к диагнозу LADA. Основным критерием выявления диабета типа 1,5 является присутствие аутоиммунных маркеров.
К сожалению, многие эндокринологи не проводят глубоко анализа при диагностировании типа диабета. После неправильного диагностирования назначаются медикаменты, понижающие содержание глюкозы в крови. Людям с LADA такое лечение вредно.
При диагностировании аутоиммунного диабета используется несколько методик, признанных наиболее эффективными.
На начальном этапе пациент проходит стандартные процедуры:
В случае подозрения на латентный СД, эндокринолог выдает направление на узконаправленные исследования. Латентная форма сахарного диабета выявляется при помощи:
Помимо лабораторных анализов исследуется:
Только при глубоком диагностировании с длительным исследованием в лабораториях, наблюдении за пациентом и процессами в его организме, возможна правильная диагностика аутоиммунного СД.
В России могут использоваться устаревшие пробы:
Данные методы диагностики считаются малоэффективными и применяются редко.
Неправильное диагностирование типа СД и последующее некорректное лечение влекут последствия для здоровья пациента:
В отличие от людей, страдающих диабетом 1-го или 2-го типа, пациенты с LADA нуждаются в быстром употреблении инсулина малыми дозами без применения медикаментозного лечения.
Назначение неподходящих для аутоиммунного заболевания препаратов, понижает шансы на излечение и восстановление поджелудочной железы.
Пациенты с LADA нуждаются в скорейшем выявлении заболевания и применении инсулиновых инъекций.
Именно на потреблении инсулина в малых дозах выстраивается наиболее эффективное лечение.
Пациенты, начавшие инсулинотерапию на ранних стадиях заболевания, имеют все шансы восстановить выработку естественного инсулина со временем.
Вместе с инсулинотерапией назначается:
Важно снизить нагрузку на поджелудочную железу для облегчения выработки естественного инсулина в будущем. Целью лечения является остановка гибели бета-клеток под воздействием иммунных изменений.
Препараты, созданные на основе сульфомочевины, противопоказаны людям с латентным сахарным диабетом. Данные медикаменты увеличивают секрецию инсулина поджелудочной и только повышают гибель бета-клеток.
Сахарный диабет является эндокринным сбоем, возникающим вследствие недостаточной выработки инсулина или из-за его плохого восприятия организмом. Первый (инсулинозависимый) и второй (инсулинонезависимый) тип болезни проявляется у 80% больных, но есть и другие формы патологии. LADA диабет входит в их число. Переводится аббревиатура с английского как: «латентный аутоиммунный диабет у взрослых». Классифицирована такая форма болезни была лишь в 1993 году, поэтому раньше всем пациентам ошибочно ставили диагноз сахарный диабет 1-2 типа. ЛАДА ученые присвоили тип 1,5, так как болезнь занимает промежуточную позицию между двумя основными формами.
Заболевание называется латентным (скрытым) и аутоиммунным благодаря причинам возникновения и течению:
Иммунная система, вырабатывающая антитела против поджелудочной железы, постоянно атакует бета-клетки. Синтез инсулина постепенно снижается. Полное прекращение выработки варьируется в пределах от полугода до 5 лет. На этом фоне в крови больного уровень сахара будет расти. Организм в качестве компенсации усилит продукцию инсулина. Поджелудочная железа начнет истощаться еще быстрее. Именно поэтому важно своевременно узнать критерии диагностики ЛАДА, чтобы замедлить развитие болезни и улучшить общее состояние.
При выявлении повышенной концентрации глюкозы больному следует обратиться к врачу-эндокринологу для назначения дальнейших обследований, постановки диагноза и составления курса терапии. Самостоятельно пытаться с помощью доступных диагностических методов узнать тип болезни не рекомендуется, так как лишь специалист, знающий критерии диагностики сможет точно распознать разновидность патологии.
Наши читатели пишут
Тема: Победила сахарный диабет
От кого: Галина С. ([email protected])
Кому: Администрации сайт
В 47 лет мне поставили диагноз - сахарный диабет 2 типа. За несколько недель я набрала почти 15 кг. Постоянная усталость, сонливость, чувство слабости, начало садиться зрение.
А вот и моя история
Когда стукнуло 55 года, я уже стабильно колола себе инсулин, все было очень плохо... Болезнь продолжала развиваться, начались периодические приступы, скорая буквально возвращала меня с того света. Все время думала, что этот раз окажется последним...
Все изменилось, когда дочка дала прочитать мне одну статью в интернете. Не представляете на сколько я ей за это благодарна. помогла мне полностью избавиться от сахарного диабета, якобы неизлечимой болезни. Последние 2 года начала больше двигаться, весной и летом каждый день езжу на дачу, выращиваю помидоры и продаю их на рынке. Тетки удивляются, как я все успеваю, откуда столько сил и энергии, все никак не поверят, что мне 66 лет.
Кто хочет прожить долгую, энергичную жизнь и навсегда забыть про эту страшную болезнь, уделите 5 минут и прочитайте .
ЛАДА необходимо дифференцировать среди других типов заболевания. Отличается он от инсулинозависимого вида патологии следующими моментами:
При подозрении на инсулинозависимый тип диабета в 15% случаях врач ставит диагноз ЛАДА.
Дифференцировать ее от инсулинонезависимой разновидности болезни можно по следующим критериям:
Для подтверждения или опровержения аутоиммунного сбоя потребуется детальное обследование. На территории России провести лабораторный анализ в местных клиниках фактически нет возможности. Больным приходится обращаться в частные клиники, а затем с результатами обследования возвращаться к лечащему врачу.
Не менее значимым критерием является слабая компенсация инсулинонезависимого диабета медикаментами из группы сульфонилмочевины. Они не оказывают нужного воздействия и лишь ускоряют гибель бета-клеток на островках Лангерганса поджелудочной железы.
Пережитый гестационный сахарный диабет беременными девушками входит в основную группу риска развития аутоиммунного сбоя. Возникает он по окончании срока беременности или через несколько лет после рождения ребенка. Девушкам, которые страдали от временной формы диабета, желательно наблюдается еще 1-2 года у эндокринолога и пройти лабораторное исследование, чтобы предотвратить развития ЛАДА.
Лабораторные исследования аутоантител требуются при наличии подозрений на инсулинонезависимый и ЛАДА диабет. Если посмотреть на статистику, то даже без раннего развития аутоиммунного сбоя, он может проявиться со временем в 25% случаях. В качестве подтверждения или опровержения диагноза врачи назначают следующие пробы:
Озвученные пробы в последнее время проводятся достаточно редко. Их используют преимущественно в качестве дополнительных методов обследования.
Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунным латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения
О.М. Смирнова, И.В. Кононенко, И.И. Дедов
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов), Москва
Распознавание двух основных форм сахарного диабета (СД) - 1 типа или аутоиммунного диабета и 2 типа, не имеющего никаких признаков аутоиммунности, может быть не таким простым, как многие полагали до сих пор. Открытие и возможность использовать в диагностике определение аутоантител к глютаматдекарбоксилазе (GAD), изменили картину. Latent autoimmune diabetes in adults (LADA) определяется в 5-10% всех случаев СД по наличию аутоантител к глютаматдекарбоксилазе (GAD) и возрасту начала болезни после 35 лет. LADA также называют медленно прогрессирующим СД1, так как заболевание развивается медленнее типичного СД1 и приходит к инсулиновой зависимости значительно позднее. К сожалению, пока нет больших исследований по правильному лечению LADA, которые оказали бы помощь в выборе терапии. Семейный анамнез СД1 также может влиять на фенотип СД2 даже у пациентов, не имеющих аутоиммунных маркеров; они более молодые в момент дебюта заболевания, имеют более низкий индекс массы тела, большее снижение функции в-клеток и меньшую предрасположенность к развитию кардиоваскулярных осложнений. С другой стороны, семейный анамнез СД2 у больных с СД1, часто ассоциирован с поздним началом, резистентностью к инсулину, большим количеством кардиоваскулярных осложнений. Очевидно, что имеется существенное генетическое влияние одной группы на другую, но степень этого влияния отлична.
В мире сегодня большинство пациентов с СД (более 95%) имеют СД2. Выявляются значительные географические и этнические вариации в преобладании 2 форм диабета. В Скандинавии, например, СД1 встречается намного чаще, чем в других странах, а СД2 составляет приблизительно 85% от всех случаев СД. В Азии картина иная: только 1-2% больных имеют СД1, а у большинства диагностируют СД2.
Различия между СД1 и СД2 могут быть не всегда очевидны, хотя Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) даны четкие клинические критерии этих типов диабета. Несмотря на это большая пропорция (до 30%) больных остается неклассифицированной в дебюте заболевания L. Groop .
Аутоиммунность в виде циркулирующих аутоантител к разным структурам в-клетки была выявлена в качестве ключевого механизма в развитии СД1 в 1970 г. Через несколько лет были опубликованы первые данные о выявлении у больных СД2 аутоантител к в-клетке. При этом
отмечалась тесная взаимосвязь с наличием других эндокри-нопатий и неэффективным лечением оральными сахароснижающими препаратами. ВОЗ назвала LADA медленно прогрессирующим СД 1.
Частота выявления LADA в разных исследованиях и популяциях зависела от того определения (дефиниции) болезни, которое было положено в его основу. L. Groop предлагает обозначать: сахарный диабет, развившийся в возрасте старше 35 лет и при выявлении положительных аутоантител к GAD как аутоимунный латентный СД у взрослых. В связи с тактикой раннего назначения инсулина при СД 2, такой признак, как потребность в инсулине на первом году болезни не может являться существенным критерием. Рекомендуется определение аутоантител к GAD, положительным считается высокий показатель (%) относительных единиц. (Данные из Финского здорового контроля 296 чел).
По данным UKPDS частота выявления аутоантител к разным структурам в-клетки у лиц с впервые выявленным СД2 колеблется от 6 до 12%. (ICA - аутоантитела к цитоплазматическому антигену в-клетки, IAA - аутоантитела к инсулину).
Так, у обследованных 3672 больных с впервые выявленным СД2 типа были обнаружены:
ICA «+» - 5,8%
Anti-GAD «+» - 9.8%
И ICA и Anti-GAD «+» - 3,9%
Или ICA или Anti-GAD «+» - 12%
Анализ выявляемости разных типов аутоантител в зависимости от возраста представлен в табл. 1.
Частота выявления зависит от возраста начала заболевания (UKPDS). 34% больных с СД2 имели аутоантитела в возрастной группе от 25 до 34 лет и только 7% в возрасте от 55 до 65 лет в момент диагностики. Однако в популяционных исследованиях эти цифры ниже. Среди 4134 больных с впервые выявленным СД2 в исследовании ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) частота соответствовала таковой в Северной Америке и составила 3,7%. Имеются отличия и между странами южной и северной Европы. В Азии и странах бассейна Тихого океана LADA выявляется еще реже. Тем не менее, отмечена высокая частота его в Китае. В большом японском исследовании, основанном на обследовании в клинике 4980 больных с СД в возрасте начала болезни старше 20 лет, антитела выявлены в 3,8% случаев. Таким образом, частота
Таблица 1
Результаты исследования UKPDS (обследовано 3672 больных СД2 типа)
Возраст, лет Антитела Частота встречаемости антител, % Доля больных на инсулине через 6 лет, % ИМТ, кг/м2
25-34 GAD 34 84 24,9
55-65 GAD 7 34 27,2
выявления LADA колеблется от 3,8 до 10-15% в зависимости от определения заболевания, этнических причин, диагностических критериев. Важным является тот факт, что этот диабет в некоторых регионах мира встречается чаще, чем классический СД1.
Частота распространения LADA
Скандинавия - 4,2 - 13,2 %
США (афро-американцы) - 10,2%
Япония - 1%
Италия 2%
T.Tuomi, 2005.[ 2]
В Скандинавии у лиц, заболевших СД в возрасте около 35 лет, частота выявления LADA составляет 25% по данным G. Stenstrom, 2005 .
Является ли LADA реально существующим диабетом?
Есть ли необходимость подгруппу диабета называть LADA?
Почему просто не назвать его СД1 взрослых?
Главным аргументом для ответа «да» является то, что до эры определения аутоантител к в-клеткам LADA был «спрятан» среди больных с СД2, с которым у больных с LADA имеется много сходства. В начальном исследовании L. Groop (1989) 76% больных с СД2 с относительным дефицитом инсулина (глюкагон-стимулированный С-пептид менее 0,6 нмоль/л) в сравнении с больными с ИНЗСД только 12% имели аутоантитела к в-клетке. У этих пациентов редко развивался абсолютный дефицит инсулина и значительно позднее, чем у лиц с ранним началом болезни. Сходные данные были получены в другом финском исследовании, в котором 50% из 60% больных, имевших антитела к GAD против 2% негативных к GAD, потребовалось назначение инсулина в период от 6 до 10 лет. В исследовании UKPDS 84% GAD-позитивных пациентов были переведены на инсулин в течение 6 лет. Однако пациенты, включенные в UKPDS были моложе, чем в других исследованиях.
LADA против СД2
Эти отличия понятны. Больные с LADA имеют меньшую массу тела, менее выраженное абдоминальное ожирение, меньше проявлений метаболического синдрома. Они имеют более выраженное снижение секреторной способности в-кле-ток, часть из них имеет инсулинорезистентность. По сравнению с СД2 у них реже наблюдается развитие макрососуди-стых осложнений и чаще микрососудистые осложнения. Гипергликемия является более серьезным фактором риска макрососудистых заболеваний при LADA, чем при СД2.
LADA против СД1
Для СД1 в классическом случае характерно наличие аутоантител к GAD в высоких титрах и антител к тирозинфосфа-тазаподобному пептиду - IA-2. Наличие аутоантител к другим органам (щитовидной железе, надпочечникам, париетальным клеткам желудка) может свидетельствовать о наличии поли-эндокринного аутоиммунного синдрома. Можно утверждать, что эпитопная специфичность между GAD при LADA и СД1 существует.
Остается неясным, существует ли быстро прогрессирующий СД1 у взрослых и чем он отличается от LADA? В некоторых исследованиях было показано, что возможно одновременное присутствие антигенов высокого риска (HLA DQ B1*0201/0302, 0302/X) и защитных (DQ B1*0602) генотипов. Наблюдали меньшую частоту при LADA HLA DQ B1*0201/0302 по сравнению с СД1 и большую частоту про-тективных DQ B1*0602 или 0603 генотипов. Однако кажущееся снижение гетерозиготы 0201/0302 с возрастом, в то время, как HLA DQ B1*0302 существует, представляет сход-
ный риск для развития аутоиммунных заболеваний в течение всей жизни. Не выявлено никаких различий в HLA генотипах между больными с LADA и взрослым началом СД1 (с потребностью в инсулине в момент диагноза).
Помимо HLA антигенов определяется взаимосвязь между аллелями 1-го класса главного комплекса гистосовместимости (MICA), расположенными центромерно по отношению к HLA-B гену , и поздним аутоиммунным началом СД. Аллель MICA 5.1 ассоциируется как с LADA, так и с 1 типом СД у взрослых пациентов Италии, Латвии.
Показана ассоциация полиморфизма Ala17Thr гена сери-новой эстеразы цитотоксических Т-лимфоцитов (CTLA4) с LADA. Ген CTLA4 расположен в хромосомной области 2q 33 (локус имеет также название IDDM 12) и состоит из 3 экзо-нов. Первый экзон кодирует лидерный пептид и внеклеточный белковый домен, состоящий из 116 аминокислот. В этом экзоне описан полиморфизм Ala/Thr в кодоне 17, сцепленный со многими аутоимунными заболеваниями, в том числе, с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит). Ген CTLA4 играет важную роль в процессе апоптоза Т-лимфоци-тов. Современная модель активации Т-клеток предполагает наличие двух сигналов. Первый специфический сигнал поступает в момент связывания комплекса MHC с антигеном, находящимся на поверхности антигенпредставляющей клетки, с Т-клеточным рецептором (TCR), а второй, неспецифический сигнал поступает после соединения другого рецептора Т-клет-ки (CD28) с его лигандами B7-1 (CD80) и B7-2 (Cd86), также находящимися на поверхности клетки, представляющей антиген. Часто второй сигнал называют ко-стимулирующим. Если оба сигнала поступили, то имеет место активация Т-клетки, секреция цитокинов и дальнейшая пролиферация Т-клетки. Однако ситуация усложнилась после обнаружения другого рецептора - CTLA-4 с противоположным действием, связывающегося с теми же лигандами B7-1 и B7-2, но переводящего Т-клетку в состояние «безответности» к данному антигену, называемое анергией, за которой следует программируемая смерть Т-клетки (апоптоз) . Последовательности CTLA-4 и СD28 очень похожи. Нарушения в их тонком взаимодействии с лигандами B7-1 и B7-2 могут являться одной из причин аутоиммунных заболеваний.
Исследование полиморфизма гена CTLA4 в кодоне 17 у больных СД2 не выявило значимой корреляции у данной категории больных. В то время как у больных LADA определялась более высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа АЬ/ГЬг в 17 кодоне (49 положение), чем в контрольной группе (69% и 47%). Гомозиготный генотип Thr/Thr наблюдался при LADA гораздо реже, чем в контрольной группе (26% и 47%). Таким образом, было показано, что при LADA, как и при СД1 существует ассоциация с полиморфным маркером Ala17Thr гена CTLA4.
Генетическое взаимодействие между 1 и 2 типами диабета
вне связи с LADA
Согласно результатам популяционного исследования, проведенного в западной Финляндии (Botnia study), аутоантитела к GAD встречались у 9,3 % больных СД2 (обследовано 1122 больных), у 3,6 % пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе и у 4,4% обследованных лиц контрольной группы (383 человека). В Скандинавии нечасто СД1 и 2 встречаются в одной семье. В Botnia Study в 11% случаев на 1000 семей с СД2 был один член семьи с СД1. Наличие в семье СД1 существенно влияло на фенотип СД2: имелось более раннее развитие болезни, низкий ИМТ, низкая концентрация С-пептида и реже выявлялись гипертензия и кардиоваскулярные заболевания, чем в семьях с СД2. У этих лиц реже выявляли ассоциированный с СД1 генотип
HLA DQ B1, чем у пациентов с ранним началом СД1. Между тем, не выявлено никаких различий в частоте HLA DQ B1*0302/X между пациентами со смешанными (IDDM и NIDDM) и пациентами с СД1. Эти лица чаще имели защитный генотип DQ В1*0602(3)/Х, чем пациенты с СД1. Кроме того, у пациентов с СД2 HLA DR4 реже выявлялись кардиоваскулярные заболевания.
В исследовании UKPDS было установлено, что родители, бабушки и дедушки в семьях пациентов с СД1 чаще имели аутоиммунную форму заболевания, чем СД2. В ряде исследований были описаны семьи, где при наличии СД1 имелась высокая частота кардиоваскулярных заболеваний и у больных с СД1 выявлялась инсулинорезистентность и сердечнососудистая патология и т.д.
Из всего этого следует, что имеются доказательства генетического взаимодействия между СД1 и СД2, влияющего на фенотип.
Клиническими критериями диагностики LADA являются следующие: взрослый возраст начала СД (более 30 лет), наличие циркулирующих аутоантител к островкам в-клеток, которые отличают LADA от СД2, отсутствие потребности в инсулине в дебюте заболевания, которая отличает LADA от СД1.
Для клинической картины LADA характерны следующие признаки:
Частота кетоацидоза неизвестна (по-видимому очень низка);
Секреция инсулина - занимает промежуточное положение между СД1 и СД2;
Поздние осложнения - диабетическая ретинопатия и диабетическая нейропатия - встречаются так же часто, как при СД2 в дебюте заболевания;
Через 10 лет их частота не отличается от СД1;
Гликемический контроль сходен с СД2.
Основными диагностическими критериями являются:
Присутствие аутоантител к GAD и/или другим антигенам в-клетки;
Низкий базальный и стимулированный уровень С-пептида;
Присутствие HLA аллелей высокого риска СД1;
Сочетания диабета LADA с другими аутоиммунными заболеваниями.
Хронический аутоиммунный тиреоидит диагностируется у 4% больных с СД1 и у 25% больных с LADA. Целиакия (аутоиммунное поражение слизистой тонкого кишечника, выражающееся в непереносимости злаковых и наличием аутоантител к белку глиадину), выявляется у 10% пациентов с СД1 и у 19% с LADA. Высказывается предположение, что эта форма диабета может быть частью аутоиммунного эндокринного синдрома.
В диабетологической клинике ФГУ ЭНЦ Росмедтехно-логий в течение ряда лет проводится изучение особенностей данной формы СД у взрослых. Целью нашей работы была оценка функционального состояния в-клеток и чувствительности периферических тканей к инсулину, изучение ассоциации генетических маркеров аутоиммунного поражения в-клеток и периферической инсулинорезистентности с LADA. Помимо этого мы изучали ассоциацию генов-кандидатов предрасположенности к СД1 с LADA: генов DRB1, DQA1, dQb1 локу-са HLA II класса, гена CTLA-4 (IDDM12), локуса IDDM2, а также взаимосвязь полиморфизма гена IRS-1 и гена IRS-2 с инсулинорезистентностью при LADA.
Были обследованы больные с первоначальным диагнозом СД2. Первая группа - 93 больных (52 мужчины и 41 женщина) в возрасте от 30 до 64 лет (средний возраст 49,3±8,8 лет), с длительностью заболевания от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 1,8±1,6 лет). Средний индекс массы тела (ИМТ) больных составил 28,1±4,8 кг/м2, показатель гликированного гемоглобина (НЬа1о) 8,9±2,3%.
Таблица 2
Частота вьіявлєния аyтоантитeл у больных саxаpным диабeтом 2 типа с длитєльностью заболeвания до 5 лєт
Вид аутоантител Количєство больных % от общего числа больных
Антитела к GAD 28 30,1
Антитела к ICA 10 10,7
Антитела к IAA 2 2,15
Комбинация GAD+ICA 2 2,15
Комбинация GAD+IAA 1 1,07
Всего больных с наличием антител 43 46,2
Всего больных с отсутствием антител 50 53,8
Итого 93 100
Все пациенты первой и второй группы имели в дебюте заболевания типичную клиническую картину СД2, а именно: возраст дебюта заболевания старше 30 лет, отсутствие состояния кетоацидоза в анамнезе и, как минимум, в течение 6 месяцев компенсация углеводного обмена достигалась диетой или приемом пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Больные были включены в исследование в связи с наличием у них одного или нескольких клинических признаков: возраст дебюта заболевания до 45 лет, потеря массы тела в дебюте заболевания более 5 кг (26,9% больных 1 группы); назначение инсулина в качестве постоянной терапии в течение первых 5 лет заболевания, отсутствие сахароснижающего эффекта при приеме производных сульфонилмочевины.
Вторая группа - группа контроля: 18 больных СД1 в возрасте от 30 до 66 лет (44,8±11,7 лет) с длительностью заболевания от 6 месяцев до 4 лет (1,2±1,1 лет); ИМТ - 24,1±3,5 кг/м2, НЬа1с - 9,6±2,2%. Больные данной группы имели состояние кетоацидоза в дебюте заболевания и получали инсулин по жизненным показаниям.
Исследование аутоантител к GAD, ICA и IAA было проведено 93 больным с первоначальным диагнозом СД2 с длительностью заболевания до 5 лет (1,8±1,6 лет). Результаты исследования представлены в таблице 2. Аутоантитела к антигенам в-клеток были выявлены у 43 пациентов (46,2%) и
Умеренно выраженный -В- Гиперсекреторный -В- Гипосекреторный ------- Норма
Рис. 1. Типы секреторного ответа у больных LADA в зависимости от показателей инсулина при ОГТТ (M±m)
Таблица 3
Функция р-клеток у больных LADA в зависимости от типа секреторного ответа
Тип ответа Количество больных Функция в-клеток
n % Ins30/Glu30, U/mmol Homa-F, %
1. Гиперсекреторный 6 23 6,8±2,3* 106,6±29*
2. Умеренно выраженный 8 30,7 3,95±1,5** 51,9±18,5**
3. Гипосекреторный 12 46 0,74±0,7 21,4±11,8
‘критерий Ньюмена-Кейлса, p1-2< 0,05; **р2-3<0,05.
Таблица 4
Чувствительность тканей к инсулину у больных LADA в зависимости от типа секреторного ответа
Тип ответа Кол-во больных Чувствительность к инсулину
Абс % Matsuda-индекс (ISI) Glu0/Ins0, mg/U Homa-IR
1. Гиперсекреторный 6 23 1,76±0,3* 7,0±1,6* 6,0±1,45
2.Умеренно выраженный 8 30,7 2,84±1,3** 13,8±5,5** 5,5±3,2**
3. Гипосекреторный 12 46 8,9±3,4 39,7±22,7 1,7±0,7
‘критерий Ньюмена-Кейлса, р1-2 < 0,05; **р 2-3 < 0,05.
отсутствовали у 50 больных (53,8%) обследованной группы. Наиболее часто определялись антитела к GAD - у 33,3%, несколько реже к ICA - 12,85%. Комбинации антител встречались у 3,2% обследованных. Пациенты, имевшие любой тип аутоантител, были нами расценены как пациенты с LADA.
Функция в-клеток, периферическая чувствительность к инсулину, метаболизм глюкозы у больных LADA
Базальные показатели инсулина и С-пептида у больных LADA были достоверно ниже, чем при СД2 (инсулин: 9,95±7,2 и 16,5±10,6 мкЕд/л, р<0,05; С-пептид: 2,1±1,3 и 3,1±1,8 нг/мл р<0,05), но уровень С-пептида был выше, чем при СД 1 (2,1±1,3 и 0,87±0,7 нг/мл р<0,05). Общая функциональная активность в-клеток и инсулинорезистентность в группе больных LADA была достоверно ниже, чем при СД2 (Homa-F 46,9±41,3 и 72,6±39,9%, р<0,05, Homa-IR 3,8±2,8 и 7,65±5,4 баллов, р<0,05).
Результаты ОГТТ показали наличие гетерогенности инсулинового ответа у больных LADA с длительностью заболевания 1,8± 1,6 лет (тест проведен 26 больным LADA). В зависимости от показателей инсулина в ходе теста у больных LADA было выделено 3 типа инсулинового ответа: гиперсекреторный, умеренно выраженный и гипо-секреторный (различия между группами достоверны, критерий Ньюмена-Кейлса q1-2=4,45, q1-3=2,26, q2-3=7,72, во всех случаях p<0,05) (рис. 1)
Выделенные в зависимости от типа инсулинового ответа группы больных достоверно различались между собой по показателям функциональной активности в-клеток (табл. 3) и уровню инсулинорезистентности (табл. 4). 46% больных LADA имели гипосекреторный ответ при ОГТТ: Ins30/Glu30 составил 0,74±0,7 Ед/ммоль, Homa-F -21,4±11,8%, отношение максимальной концентрации инсулина к исходной менее 2,8 при низких исходных значениях (4,6±0,6 мкЕд/мл).
23% обследованных больных имели гиперсекреторный тип инсулинового ответа и 30,7% - умеренно выраженный, при этом у больных обеих групп (50,7% обследованных) наблюдалась высокая степень периферической инсулиноре-зистентности (ISI 2,84±1,3 и 1,76±0,3 баллов). В группе боль-
ных с умеренно выраженным типом инсулинового ответа отмечалось снижение функции в-клеток (индексы Ins30/Glu30=3,95±1,5 Ед/ммоль и Homa-F 51,9±18,5%) и высокая степень инсулинорезистентности (ISI=2,84±1,3 балла, Homa-IR =5,5±3,2 баллов). Сочетание инсулинорези-стентности и функциональной недостаточности в-клеток при наличии аутоантител к антигенам в-клеток указывает на одновременное присутствие у части больных LADA (у30%) аутоиммунного поражения в-клеток с развитием дефицита инсулина и периферической инсулинорезистен-тности и описывается впервые.
Генетические особенности LADA
Исследование частоты встречаемости аллелей генов DR, DQA1, DQB1 было проведено у 26 больных LADA (табл. 5). Наиболее часто у больных LADA выявлялся аллель DRB1*04 и комбинация аллелей DRB1*04-DQA1*0301 - у 38,5% больных, что по данным литературы более чем в 2 раза превосходит частоту встречаемости в здоровой популяции (18%) и сравнимо с частотой выявления данного аллеля у взрослых людей больных СД1 (50%) (Hosszuealusi N., 2003). Однако в группе больных LADA общая частота встречаемости аллелей DRB1*04, DRB1*03 и генотипа DRB1*04/DRB1*03 составила 65,3%, что значительно меньше, чем у больных СД1 (90-95%) и соответствует таковой в общей популяции (65%) (Gudworth A.C., 1982). Также в группе больных LADA отмечена высокая частота встречаемости аллеля DQB1*0302 и комбинации аллелей DRB1*04-DQB1*0302 - у 30,7% больных. По данным литературы настоящая комбинация встречается в 14% случаев у здоровых людей и у 38% больных СД1 старше 34,0 лет (Hosszuealusi N., 2003). Обращает на себя внимание высокая частота встречаемости аллеля DQB1*0602. Как и аллель повышенного риска DQB1*0302 защитный аллель DQB1*0602 встречался у 30,7% больных. Полученные нами данные о высокой частоте встречаемости данных аллелей у больных LADA соответствуют данным, полученным T. Tuomi и соавторами (1999, Botnia study) и отражают генетические особенности данного типа сахарного диабета.
Таблица 5
Частота встречаемости предрасполагающих к развитию сахарного диабета 1 типа аллелей и комбинаций аллелей у больных LADA
Аллели высокой степени Доля больных (%) Аллели средней степени Доля больных (%)
предрасположенности предрасположенности
DRB1*04-DQB1*0302 30,7 DQA1*0501-DQB1*0201 23
DRB1*04-DQA1*0301 38,4 DRB1*17 23
DQA1*0301 42,3 DRB1*17-DQA1*0501 23
DQB1*0302 30,7 DRB1*17-DQB1*0201 23
Таблица 6
Распределение частот аллелей и генотипов полиморфного маркера Gly1057Asp гена IRS2 в группах больных LADA и здоровых индивидов
маркер Gly1057Asp гена IRS 2 Больные LADA n=43 Группа контроля n=31 Значения критерия Фишера OR 95% доверительный интервал
Gly 0,860 0,984 0,0068 0,22 0,07-0,68
Asp 0,139 0,016 0,0068 4,62 1,46-14,58
Gly/Gly 0,767 0,968 0,0156 0,21 0,058-0,76
Gly/Asp 0,186 0,032 0,0458 4,14 1,01-16,83
Asp/Asp 0,046 - НД - -
Для анализа ассоциации локуса HLA II класса с LADA было также проведено изучение полиморфного микросател-литного маркера D6S2414, сцепленного с данным локусом, в группах больных LADA и здоровых доноров. Анализ аллелей в обследованных группах позволил выявить 5 аллелей, размером от 172 до 188 пар нуклеотид (п.н.), включающих от 8 до 12 повторов. Наблюдаемое распределение генотипов в контрольной группе подчинялось равновесию Харди-Вайнберга (х2=4,49й9 при Р=0,9720±0,0052, G-статистика=5,6991 при Р=0,9720±0,0052). Получено достоверное различие в частоте встречаемости аллеля 172, причем частота встречаемости данного аллеля у больных LADA было достоверно ниже, чем в контрольной группе (точный критерий Фишера, р=0,00425; 0R=0,13 (0,03-0,51)), что свидетельствует о предохраняющей роли данного аллеля в развитии LADA и указывает на ассоциацию маркера D6S2414 и окружающей его хромосомной области 6р21.31 (генов HLA II класса) с LADA в московской популяции.
Результаты исследования показали отсутствие ассоциации микросателлитного маркера Th01 с LADA. Поскольку данный микросателлитный маркер Th01 расположен рядом с геном инсулина, с локусом IDDM2 (11р15.5) (на расстоянии 382 тысяч пар нуклеотид от гена инсулина), может быть сделан вывод об отсутствии ассоциации данного локуса с развитием LADA, что соответствует данным зарубежных исследователей (Bennett S.T., 1995, Tuomi T., 1999).
Была получена достоверная ассоциация полиморфного маркера Ala17Thr гена CTLA-4 с LADA. Ген CTLA4 лежит в локусе IDDM12 и рассматривается, как один из генов-кандидатов, участвующих в развитии аутоиммунного сахарного диабета. В контрольной выборке отмечалось небольшое преобладание аллеля аланин (54,8%). Среди генотипов преобладали гетерозиготы - 54,86%. Распределение генотипов подчинялось равновесию Харди-Вайнберга (х2=0,1477 при Р=0,8820±0,0102, G-статистика^,1477 при Р=1,0±0,000). Были выявлены достоверные различия в частоте встречаемости аллеля аланин (Ala) в группе больных LADA (39,5%) и в группе здоровых доноров (54,8%), а также аллеля треонин (Thr): 60,5% и 45,2% соответственно (точный критерий Фишера, р<0,05). Носители молекулярного варианта Т-кле-точной эстеразы с остатком треонина в положении 17 (аллель Thr17) имеют повышенный риск развития LADA (0R=1,84 (0,95-3,54)), тогда как носители аллеля Ala17 имеют пониженный риск развития LADA в русской популяции г. Москвы (для Ala17 0R=0,54 (0,28-1,04)). Таким образом, результаты исследования генов-кандидатов предрасположенности к СД1 у больных LADA подтверждают аутоиммунную природу LADA диабета и указывают на его генетическую схожесть с СД1.
Результаты исследования показали наличие инсулиноре-зистентности у 50,7% больных LADA. Для изучения ассоциации генов-кандидатов инсулинорезистентности с LADA мы исследовали полиморфные маркеры: Gly1057Asp гена IRS-2 и Ala513Pro гена IRS-1. Выявлено отсутствие ассоциации полиморфного маркера Ala513Pro гена IRS-1 с LADA.
Получена достоверно значимая, выраженная ассоциация полиморфного маркера Gly1057Asp гена IRS-2 с LADA (табл. 6). Носительство аллеля аспарагин в кодоне 1057 и
генотипа Gly/Asp ассоциировалось с повышенным риском развития LADA. Носители аллеля Asp в кодоне 1057 имели более низкую массу тела (отличие недостоверно), достоверно меньший показатель ОТ/ОБ, ниже уровень триглицеридов (р<0,05). Показатели функции в-клеток в этой группе также были несколько ниже (различия недостоверны). По степени инсулинорезистентности (Homa-IR) группы не отличались между собой.
В нашем исследовании наличие аллеля аспарагин ассоциировалось с ранними сроками развития инсулинопотребно-сти у больных LADA: 8 из 10 больных, имеющих аллель аспарагин переведены на инсулин в течение первых 5 лет заболевания (80%), в то время как в группе больных с генотипом Gly/Gly только 13 из 33 (39,4%, точный критерий Фишера, р<0,05) больных были переведены на инсулин, причем в более поздние сроки от начала заболевания (3,1±1,9 и 5,1±4,1 лет соответственно, р>0,05)). Полученные данные не были описаны в литературе ранее. Вероятно, что наличие аллеля аспарагин в кодоне 1057 гена IRS2 играет определенную роль в возникновении ранней инсулинопотребности у больных LADA.
Неаутоиммунный кетонопривный тип 2 СД
В течение последних лет новая подгруппа СД была описана как неаутоиммунный кетонопривный СД 2. Пациенты были всегда афроамериканцы (Флэтбуш-диабет). Болезнь манифестировала с кетоацидоза и потребности в инсулине во время диагностики, затем следовал период длительной ремиссии с отменой инсулина. В группе преобладали мужчины, имевшие семейный анамнез СД, а родители всегда имели избыток массы тела и пожилой возраст. Аутоиммунные маркеры отсутствовали. Они имели HLA-генотипы менее высокого риска, чем при СД1. Высказывается предположение, что в основе патогенеза лежит вариант нарушения фактора транскрипции Pax4, что может вызывать развитие этой особой формы диабета.
Воспаление и цитокин-опосредованное
повреждение в-клеток
Итак, можно считать бесспорным, что аутоиммунность не является достаточной причиной разрушения в-клеток. Вместе с комплексом последовательных содружественных действий цитокинов, начинается повреждение в-клетки. Процессы апоптоза также включаются и играют свою роль. Некоторые из этих явлений могут быть триггерами и вызывать воспаление и могут не быть специфичны для СД1.
Хотя как ухудшение секреции инсулина, так и ИР приводят к развитию СД2, прогрессирование недостаточности в-клеток отражает и прогрессирование самого СД2, приводя к необходимости назначения инсулина для достижения метаболического контроля. Токсические эффекты высокой концентрации глюкозы и/или СЖК (глюко- и липотоксичность), усугубляют эти повреждения. Вполне возможно, что эти вторичные механизмы повреждения общие как для 1, так и для 2 типа СД.
Таким образом можно заключить, что СД, развившийся в возрасте после 30 лет гетерогенен и не всегда в дебюте заболевания его можно правильно классифицировать. На рис. 2
представлено схематичное распределение типов диабета в зависимости от возраста дебюта заболевания. The twilinght zone - или «Сумеречная» зона это тот возрастной интервал, в который попадают разные типы диабета.
Таким образом, в эту зону попадают варианты заболевания:
Неаутоиммунный СД2 со склонностью к кетозу
Нет никаких сомнений в том, что простое подразделение на СД1 и СД2 является сверхупрощенным. Генетическая предрасположенность к одной форме вызывает повышение предрасположенности к другой форме развития болезни. В пределах этой «Сумеречной» зоны между СД1 и 2 мы находим LADA, но также пациентов с будущим СД1 без соответствующих аутоиммунных маркеров .
Лечение LADA
Что выбрать для лечения LADA? К сожалению, существует всего несколько исследований по этому вопросу В Японском исследовании сравнили эффект инсулина и производных сульфонилмочевины (СА) на прогрессирование потребности в инсулине у 54 больных с выявленными аутоантителами к в-клетке (LADA). Ответ С-пептида на оральную глюкозу снизился при лечении СА и остался неизменным при назначении инсулина. Вместе с тем было отмечено прогрессирующее нарастание потребности в инсулине при лечении СА (30%) по сравнению с 8,3% при инсу-линотерапии. Поскольку группы были небольшие, разница статистически была недостоверна. Достоверность наблюдалась только у лиц с высокими исходными титрами GAD. Для предотвращения прогрессирования инсулиновой недостаточности альтернативой в данном случае может быть терапия, основанная на вакцинации, например рекомбинантной глютаматдекарбоксилазной вакциной. Такие исследования начаты у больных с LADA.
Главная тактика лечения больных с LADA должна быть направлена на сохранение собственной секреции инсулина.
Кумулятивное превалирование типов диабета
Возраст начала [годы]
Рис. 2. «Сумеречная» зона между СД1 и 2 - The twilinght zone
Для этого необходимо своевременное назначение инсулино-терапии. Обсуждается вопрос о возможности использования препаратов периферического действия - бигуанидов и глита-зонов, которые не вызывают истощения |3-клеток, однако их эффективность пока не установлена. Назначение любых секретогенов противопоказано.
Выражаем искреннюю благодарность за помощь в выполнении наших исследований сотрудникам лаборатории генетики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (заведующий к.м.н. С.А. Прокофьев), лаборатории биохимии гормонов ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий, (заведующий - к.м.н. Н.П. Ильин), лаборатории Института «ГосНИИ генетика» под руководством д.б.н, профессора В.В. Носикова и лаборатории ГНЦ «Институт Иммунологии» под руководством д.м.н., профессора Л.П. Алексеева.
Литература
1. Groop L, Lundgren V, Lyssenko V e.a. the Botnia Study Group: Gada positivity in relatives of type 2 diabetes or LADA. Diabetes 54:S. 2
2. T Tuomi: Type 1 and type 2 diabetes: what do they have in common? Diabetes 54: 40-45, 2005.
3. G Stenstrom, A Gotisater, E. Bakhtadze e.a. Latente autoimmune diabetes in adult: definition, prevalence, }
