Содержание Зачем нужна классификация? Принцип АО-классификации Основные термины Бинарные вопросы. Деление на триады
«Классификация полезна только тогда, когда она учитывает тяжесть повреждения и служит основой для лечения и оценки его результатов» М. Е. Мюллер
…сложный внутрисуставной оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением к тылу и укорочением, отрыв шиловидного отростка локтевой кости…
Принцип АО классификации - Анатомическая локализация - Морфологическая характеристика Буквенно-цифровая кодировка - Bone Segment Type . Group Subgroup
Анатомическая локализация Исключения 1 2 3 Правило «квадрата» Лодыжки - 4 Цифровой код вместо анатомического названия сегмента
Основные термины Центр перелома Диафиз метаэпифиз Внутрисуставной внесуставной перелом Полный неполный внутрисуставной перелом Простой оскольчатый перелом Клиновидный сложный Спиральный сгибательный Раскалывание вдавление вколочение
Деление на триады о т п р ос т г о к с л о ж н о м у
Система бинарных вопросов ХХХ или ХХХ? ХХХ или А ХХХ или ХХХ? ХХХ или А 1 В А 2 ХХХ? А 3 ХХХ? С
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип А (простой) Спиральный или сгибательный? угол А 1 А 2 ≥ 30° или
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип В (клиновидный) Спиральный или сгибательный? интактный или фрагментированный? В 1 В 2 В 3
Система бинарных вопросов. Диафиз Тип С (сложный) Правильный или иррегулярный? спиральный или сегментарный? С 1 С 2 С 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип А (внесуставной) Простой или оскольчатый? клиновидный А 1 А 2 или сложный? А 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип В (неполный суставной) сагиттальный латеральный В 1 или фронтальный? медиальный? В 2 В 3
Система бинарных вопросов. Метаэпифиз Тип С (полный суставной) Суставной простой или оскольчатый? Метафиз. простой или оскольчатый? С 1 С 2 С 3
A B C
Кодирование диагноза перелома длинной кости Локализация Морфология Какая кость? 1, 2, 3, 4 Какой Тип? А, В, С Какая Группа? 1, 2, 3 Какой сегмент? 1, 2, 3, (4)
Кость - 4 Сегмент - 2 Тип Группа
I. По происхождению: а) врождённые (внутриутробные); б) приобретённые (травматические и патологические).
II. В зависимости отповреждения тех или иных органов или тканей (осложнённые, неосложнённые) или кожных покровов (открытые, закрытые).
III. По локализации: а) диафизарные; б) эпифизарные; в) метафизарные.
IV. По отношению линии перелома к продольной оси кости: а) поперечные; б) косые; в) винтообразные (спиральные).
V. По положению костных отломков относительно друг друга: а) со смещением; б) без смещения.
Причиной врождённых переломов являются изменения в костях плода или травмы живота в период беременности. Такие переломы чаще бывают множественными.Патологические переломы обусловлены изменениями в кости под влиянием опухоли, остеомиелита, туберкулёза, эхинококкоза, сифилиса костей. Выделяют акушерские переломы, возникшие при прохождении плода по родовым путям.
К осложнённым относят открытые переломы с повреждением кожи или слизистой оболочки (что создаёт условия для проникновения через рану микроба и развития воспаления в зоне перелома кости), а также переломы, сопровождающиеся повреждением крупных сосудов, нервных стволов, внутренних органов (лёгких, органов таза, головного или спинного мозга, суставов - внутрисуставные переломы). Призакрытых переломах повреждения кожных покровов не происходит.
Неполные переломы. Трещина (fissura) - неполный передом, при котором связь между частями кости нарушена частично. Выделяют также переломыподнадкостничные, при которых отломки удерживаются уцелевшей надкостницей и не смещаются, наблюдаются в детском возрасте.
Действие травмирующего агента на кости может быть различным, его характер определяет вид перелома кости. Механическое воздействие в зависимости от точки приложения и направления действующей силы может приводить к переломам от прямого удара, изгиба, сдавления, скручивания, отрыва, раздробления (рис. 68).Прямой удар наносит по фиксированной кости предмет, движущийся на большой скорости; при падении тела резкая нагрузка на фиксированную своими концами кость приводит к еёизгибу; сдавление кости наблюдают при резкой нагрузке по длиннику кости, например падение на вытянутую руку или сдавление позвонков при резкой сильной нагрузке по длине позвоночника в случае падения с высоты на ягодицы;скручивание кости возникает при вращении туловища, когда конечность фиксирована (например, при движении конькобежца на вираже, когда конёк попадает в трещину).
Линия перелома может быть прямой (поперечный перелом) - при прямом ударе,косой - при сгибании, спиральной(винтообразной) - при скручивании кости,вколоченной - при сдавлении кости, когда один костный отломок входит в другой. Приотрывном переломе оторвавшийся костный фрагмент отходит от основной кости, такие переломы возникают при внезапном, резком, сильном сокращении мышц, которые создают резкую тягу на сухожилия, прикрепляющиеся к кости, при натяжении связок вследствие резкого переразгибания суставов. При переломе кости могут образовываться несколько фрагментов (осколков) костей -оскольчатые переломы.
Рис. 68. Виды переломов кости в зависимости от механизма травмы: а - от изгиба; б - от прямого удара; в - от скручивания; г - от раздробления; д - от сдавления по длине. Стрелка указывает направление действия травмирующего агента.
Открытые переломы костей, возникающие при различных условиях, имеют свои особенности: у работающих на промышленных предприятиях чаще наблюдают открытые переломы костей предплечья, кисти и пальцев, возникающие при попадании рук в быстро вращающиеся механизмы; такие переломы сопровождаются обширными рваными ранами, раздроблением кости, раздавливанием мягких тканей, повреждением сосудов и нервов, сухожилий, обширной отслойкой кожи и её дефектами.
У занятых в сельском хозяйстве наблюдают открытые переломы как верхних, так и нижних конечностей. Рана при этом глубокая, имеет большие размеры, загрязнена землёй или навозом.
Для открытых переломов, полученных в железнодорожной катастрофе, при транспортной аварии, обвалах зданий, характерны раздробленные переломы конечностей с обширным размозжением кожи и мышц, загрязнением раны; ткани при этом имбибированы кровью, грязью, землёй.
Чем обширнее, глубже и тяжелее повреждение кожи и подлежащих тканей при открытых переломах костей, тем больше опасность инфекции. При сельскохозяйственном и дорожном травматизме высок риск развития аэробной и анаэробной инфекции (столбняка, газовой гангрены). Тяжесть течения открытых переломов костей в значительной степени зависит и от локализации перелома. Опасность развития инфекции при открытых переломах нижних конечностей больше, чем верхних, так как на нижней конечности больший массив мышц, кожа более загрязнена, выше возможность инфицирования и загрязнения раны почвой. Особенно опасны открытые переломы с раздроблением костей и размозжением мягких тканей на большом протяжении, с повреждением крупных магистральных сосудов и нервов.
Смещение отломков (dislocatio). При переломе костей отломки редко остаются на обычном месте (как это бывает при поднадкостничном переломе - переломе без смещения отломков). Чаще они изменяют свое положение - перелом со смещением отломков. Смещение отломков может быть первичным (под воздействием вызвавшей перелом механической силы - удара, сгибания) и вторичным - под влиянием сокращения мышц, которое приводит к перемещению костного отломка.
Рис. 69. Виды смещения костных отломков при переломах: а - боковое смещение (по ширине); б - смещение по оси (под углом); в - смещение по длине с удлинением; г - смещение по длине с укорочением; д - ротационное смещение.
Смещение отломков возможно как при падении во время травмы, так и при неправильном переносе и транспортировке пострадавшего.
Различают следующие виды смещения отломков: по оси, илипод углом (dislocatio ad аn), когда нарушается ось кости и отломки располагаются под углом друг к другу;боковое смещение, илипо ширине (dislocatio ad latum), при котором отломки расходятся в стороны; смещениепо длине (dislocatio ad longitudinem), когда отломки смещаются по длинной оси кости; смещениепо периферии (dislocatio ad periferium), когда периферический отломок повёрнут вокруг оси кости, - ротационное смещение (рис. 69).
Смещение костных отломков приводит к деформации конечности, имеющей определённый вид при том или ином смещении: утолщение, увеличение окружности - при поперечном смещении, нарушение оси (искривление) - при осевом смещении, укорочение или удлинение - при смещении по длине. При обследовании больного следует производить сравнительный осмотр обеих конечностей. Все приёмы должны быть щадящими.
Различают вероятные и достоверные (безусловные) клинические признаки переломов. К вероятным признакам относятся боль и болезненность, припухлость, деформация, нарушение функций, к достоверным - патологическая подвижность конечности в необычном месте (вне сустава) и крепитация отломков.
Боль - постоянный субъективный признак, возникает, как правило, в месте перелома, усиливается при попытке движения. Для выявления болезненности начинают тщательную пальпацию одним пальцем, осторожно, на расстоянии от предполагаемого места перелома. Локализованная в одном месте болезненность является важным признаком. Её можно определить лёгким постукиванием по оси конечности, например при лёгком ударе по пятке больной ощущает боль в области перелома бедра или голени.
Припухлость бывает обусловлена кровоизлиянием, гематомой, нарушением крово- и лимфообращения, отёком ткани. Окружность конечности увеличивается по сравнению со здоровой иногда в 1,5 раза.
При осмотре определяется деформация конечности, зависящая от смещения отломков под углом. Возможно искривление конечности или её укорочение. Периферический конец конечности может быть повёрнут в ту или иную сторону (ротационное смещение).
Осмотр конечности, измерение и пальпация позволяют ориентировочно определить положение (смещение) отломков. Так, ротация дистальной части конечности без изменения её длины указывает на вращательное (ротационное) смещение отломков, удлинение или укорочение конечности - на смещение по длине, изменение оси конечности, т.е. искривление в месте перелома под углом, говорит об осевом (угловом) смещении, увеличение объёма конечности - о поперечном смещении. Характер перелома и положение отломков точно определяются при рентгенографии. Снимки выполняют в двух проекциях.
О нарушении функций судят по сохранению активных движений. Как правило, сразу же после травмы больной не может двигать конечностью или её частью из-за выраженных болей. Лежащему больному предлагают совершить движение стопой, кистью или согнуть конечность в суставе (локтевом, коленном, плечевом). Иногда даже попытка к движению вызывает выраженную боль.
Патологическая подвижность - достоверный признак перелома. Выявлять её нужно осторожно, чтобы не повредить окружающие перелом ткани. Очень осторожно смещают периферический участок конечности и наблюдают за подвижностью в зоне перелома. Качательные движения в области бедра, плеча, голени, предплечья указывают на наличие перелома
Крепитацию отломков определяют руками. Фиксируют конечность выше и ниже места перелома и смещают её то в одну, то в другую сторону. Появление хруста трущихся друг о друга отломков является абсолютным признаком перелома. Из-за травматизации тканей к выявлению двух последних симптомов следует прибегать в исключительных случаях.
При клиническом обследовании больного с переломом измеряют длину конечности, определяют пульсацию периферических сосудов, кожную чувствительность, активные движения пальцев руки или ноги для выяснения возможного повреждения сосудов и нервов конечности.
Рентгенологические исследования для определения целостности кости играют важную роль в диагностике. Этот метод позволяет определить наличие повреждения кости, линию перелома и вид смещения отломков. Рентгеновские снимки выполняют не только при подозрении на перелом, но и при клинически ясном диагнозе. В процессе лечения повторное рентгенологическое исследование позволяет оценить процесс образования мозоли, консолидации перелома.
РЕФЕРАТ
Диафизарные переломы длинных трубчатых костей.
Выполнил:
ординатор Увайдиллаев З.З.
Куратор темы реферата:
Аникин К.А
Куратор клинической ординатуры:
д.м.н. В.В.Рерих
Новосибирск 2016
1. Вступления………………………………………………...………….…………………..3
2. Классификация переломов по АО……………..………….…………………...5
2.1 Классификация диафизарных переломов длинных трубчатых костей по (AO/ASIF)……………………………………………………………..9
3. Перелом диафиза бедренной кости…………………………………………13
3.1 Подвертельный перелом бедренной кости ……………………14
3.2 Причины и классификация…………..…………………………………17
3.3 Клиническая картина и диагностика……………………………..18
3.4 Первая помощь………………………………………………………………..19
3.5 Скелетное вытяжение при переломе бедре……………………20
3.6 Оперативное лечение…………………………………………………...…21
4. Диафизарные переломы костей голени…………………………............22
4.1 Причины………………………………………………………………….………23
4.2 Клиническая картина и диагностика…………………….………23
4.3 Лечения………………………………………………………………….……….24
5. Заключение…………………………………………………………...………………….26
6. Литература………………………………………………..…………………………….27
Вступление
Переломы – это нарушение анатомической целостности кости, вызванное механическим воздействием, с повреждением окружающих тканей и нарушением функции поврежденного сегмента тела. Переломы, являющиеся следствием патологического процесса в костях (опухоли, остеомиелит, туберкулез), называют патологическими.
Если кость повреждена с образованием осколков, то возникают оскольчатые переломы. При образовании большого количества мелких осколков перелом называется раздробленным. Под влиянием внешней силы и последующей тяги мышц, большинство переломов сопровождается смещением отломков. Они могут смещаться по ширине, длине, под углом, по периферии. При незначительной силе травмирующего агентов отломки могут удерживаться надкостницей и не смещаться – поднакостничные переломы. В костях, имеющих губчатое строение (позвоночник, пяточная кость, эпифизы длинных трубчатых костей), при травме происходит взаимное внедрение сломанных трабекул и возникает компрессионный перелом.
При механических повреждениях в зависимости от их объема различают изолированные (перелом одной кости), множественные (несколько костей), сочетанные переломы (перелом и повреждение другого какого-либо органа). Если возникла травма вследствие действия двух и более видов повреждающих агентов, то ее называют комбинированной. Примером комбинированной травмы может быть перелом какой-либо кости и отморожение стопы, т.е. действие механического и термического факторов.
Диагноз перелома ставится на основе относительных (боль, припухлость, деформация, нарушение функции) и абсолютных (патологическая подвижность, крепитация) признаков. Заключение о наличии и характере перелома получают по рентгенограмме. Лечение переломов состоит из восстановления анатомической целостности сломанной кости и функции поврежденного сегмента.
Решение этих задач достигается:
1) ранним и точным сопоставлением отломков;
2) прочной фиксацией репонированных отломков до полного их срастания;
3) создания хорошего кровоснабжения области перелома;
4) современным функциональным лечением пострадавшего. Для лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата существуют два основных метода: консервативный и оперативный. Несмотря на развитие хирургических методов лечения и травматологии, консервативные способы до последнего времени являются основными. При консервативном методе лечения выделяют два основных момента: фиксацию и вытяжение. Средствами фиксации могут быть гипсовые повязки, различные шины, аппараты и др. правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает сопоставленные отломки и обеспечивает иммобилизацию поврежденной конечности. Для достижения неподвижности и покоя поврежденной конечности гипсовая повязка фиксирует два или три близлежащих сустава. Все многообразие гипсовых повязок разделяют на гипсовые лонгеты и циркулярные повязки. Циркулярные повязки могут быть окончатыми и мостовидны.
Длинные трубчатые кости.
При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы (рис).
Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вида кости, направления удара, пола, возраста и т. д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140-170 Дж, при кручении-150- 180 Дж, разрушающая нагрузка при изгибе - 3000-4000 Н.
Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т. е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В зоне сжатия кости трещина нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) осколок. В начальной части линия перелома по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении. На боковых от места удара сторонах от края перелома отходят кортикальные трещины. В зоне сжатия кости поверхность излома всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения - мелкозернистая.
Сходные по внешнему виду переломы, но разные по локализации возникают при неодинаковых механизмах травмы (Например, сгибание диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, сгибание при одном защемленном конце, сгибание при продольном воздействии). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее - при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее - при продольном воздействии).Довольно частым видом перелома длинных трубчатых костей является их деформация вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного тела. При кручении формируются винтообразные переломы.
Если (мысленно) восстановить перпендикуляр к винтообразному отрезку линии перелома, то можно определить, в каком направлении происходила ротация. Условия возникновения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. а - поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б - изгиб от продольного воздействия; в - удар под острым углом; г - изгиб при одном фиксированном эпифизе; д - ротация.
Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия (например, переломы в области хирургической шейки плеча). Анализ особенностей поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы (табл).
| Таблица. Морфологические признаки диафизарных переломов длинных трубчатых костей при деформации изгиба | ||||
| Признак | Характеристика признака | |||
| на стороне сжатия | на стороне растяжения | на боковой стороне | ||
| Контур края перелома | В виде резко ломаной линии, ориентированной косо-поперечно к продольной оси кости | В виде мелкозубчатой или ровной линии, расположенной в поперечном направлении к продольной оси кости | В виде ломаной линии, косо расположенной к продольной оси кости. Раздваивается в случаях оскольчатых переломов | |
| Трещины | Редко продольные кортикальные | Отсутствуют | Дугообразно отходят от края перелома. Могут переходить в продольные трещины кортикального слоя | |
| Осколки | Чаще ромбовидные (в профиль треугольные) | Отсутствуют | Иногда мелкие, полулунной формы | |
| Поверхность излома | Крупнозубчатая | Мелкозернистая | Зубчатая | |
| Плоскость излома | Косая по отношению к поверхности кости | Перпендикулярная по отношению к поверхности кости | ||
| Степень сопоставления отломков | Сопоставление неполное. Дефект края излома (от выкрашивания до формирования осколков) | Сопоставление полное, без дефекта массы костного вещества | Сопоставление полное. Возможно выкрашивание в виде небольших треугольных или полулунных дефектов |
Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченные переломы (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.
2.Классификация переломов по АО .
Классификация переломов длинных трубчатых костей (AO/ASIF).
Существуют классификации переломов, такие как классификация по Каплану (1968), классификация по C.S. Neer (1970).
В настоящее время во многих страна мира принята классификация, предложенная M. Muller (AO/ASIF 1993г.), поскольку она разделяет переломы в зависимости от морфологической характеристики каждого сегмента на типы, группы и подгруппы, так же эта классификация универсальна (поскольку используется травматологами во всем мире, как для постановки диагноза, так и для печатных работ в различных международных изданиях), она прямо показывает тип перелома и тактику дальнейшего лечения (Мюллер М.Е. М. Альговер, Р. Шнейдер, Х. Виллингер) .
Фундаментальным принципом универсальной классификации переломов АО/ASIF является разделение переломов всех сегментов костей на три типа и их дальнейшее подразделение на три группы и их подгруппы, а также распределение их по возрастающей линии тяжести в соответствии с морфологией перелома, сложностью лечения и прогнозом. Какой тип?.. Какая группа?... Какая подгруппа?.. Эти три вопроса и три возможных ответа на каждый из вопросов и есть ключ к классификации. Эти три типа называются: А, В, С. Каждый тип разделен на три группы: A1, A2, A3; B1, B2, ВЗ; C1, C2, СЗ. Таким образом существует 9 групп. Поскольку каждая группа затем подразделяется на 3 подгруппы, обозначаемые числами. 1, .2, .3, существует 27 подгрупп для каждого сегмента. Эти подгруппы представляют три характерных вида перелома для каждой группы. Цвета зеленый, оранжевый и красный, а также более темный цвет стрелок указывают на увеличение тяжести: А1 обозначает простейший перелом с лучшим прогнозом, а СЗ - наиболее сложный перелом с плохим прогнозом.
Анатомическая локализация. Она определяется двумя номерами, одним для кости и одним для ее сегмента. Длинные кости, локтевая и лучевая кость, а также большеберцовая и малоберцовая кости принимаются за одну кость. Поэтому мы имеем 4 длинных кости:
1 = плечевая
3 = бедренная
4 == большеберцовая/малоберцовая.
Сегменты кости.
Каждая длинная кость делится на три сегмента: проксимальный, диафизарный и дистальный сегмент. Лодыжечный сегмент является исключением и классифицируется, как четвертый сегмент большеберцовой/малоберцовой кости. Сегменты обозначаются номерами: 1 = проксимальный, 2 = центральный, 3 = дистальный сегмент. Величина проксимального и дистального сегментов длинных костей определяются квадратом, каждая сторона которого соответствует широкой части эпифиза кости. До того, как перелом будет отнесен к тому или иному сегменту, необходимо определить прежде всего его центр. В случае простого перелома локализация его центра очевидна. При клиновидном переломе его центр расположен на уровне широчайшей части клина. При сложном переломе
центр его можно определить лишь после репозиции. Любой перелом, сопровождающийся смещением участка суставной поверхности, классифицируется как внутрисуставной перелом. Если перелом без смещения представлен щелью, которая достигает суставной поверхности, он классифицируется как метафизарный или диафизарный, в зависимости от локализации его центра.
По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся
на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками
после репозиции:
А (0простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом- контакт отсутствует. Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом. Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом. Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов. Проксимальный и дистальный сегменты. Переломы проксимального и дистального сегментов являются либо «внесуставными» (тип А) или «внутрисуставными». Внутрисуставные переломы являются либо «неполными суставными» (тип В) или «полными суставными» (тип С). С учетом множества различных вариантов, которые должны быть учтены при создании классификации открытых или закрытых переломов, мы объединили широко распространенную классификацию АО для длинных костей (Maurice E. Miiller et al. 1987) с классификацией мягкотканных повреждений: I = INTEGUMENT = кожный покров, Closed Integument = закрытый кожный покров, Open Integument = открытый кожный покров; МТ=Muscles, Tendon=повреждения подлежащих мышц и сухожилий.
классификация диафизарных переломов по АО
32 – Бедренная кость – диафиз
А= Простой перелом
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
А2 Простой перелом, косой(>, = 30о)
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона –
А3 Простой перелом, поперечный(< 30о)
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В=Клиновидный перелом
В1 Клиновидный перелом, спиральный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В2 Клиновидный перелом, сгибательный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
В3 Клиновидный перелом, фрагментированный клин
1. подвертельная зона
2. срединная зона
3. дистальная зона
С=Сложный перелом
С1 Сложный перелом, спиральный
1. два промежуточных фрагмента
2. три промежуточных фрагмента
3. более трех промежуточных фрагментов
С2 Сложный перелом, сегментарный фрагмент
1. один промежуточный сегментарный фрагмент
2. один промежуточный сегментарный фрагмент и дополнительный клиновидный (ые) фрагмент (ы)
3. два промежуточных сегментарных фрагмента
С3 Сложный перелом, многооскольчатый
1. два или три промежуточных фрагмента
2. ограниченное раздробление (< 5см)
3. интенсивное раздробление (>, = 5см)
42 – Большеберцовая/ малоберцовая кость – диафиз
А=Простой перелом
А1 Простой перелом, спиральный
1. малоберцовая интактна
А2 Простой перелом, косой(>, = 30о)
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
А3 Простой перелом, поперечный(< 30о)
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В=Клиновидный перелом
В1 Простой перелом, спиральный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В2 Простой перелом, сгибательный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
В3 Простой перелом, фрагментированный клин
1. малоберцовая интактна
2. малоберцовая сломана на другом уровне
3. малоберцовая сломана на том же уровне
Нами была использована классификация открытых переломов Tscherne (1983), согласно которой все открытые переломы по тяжести распределены на 4 степени (рис. 2-1).
I степень . Повреждение кожи костным осколком изнутри. Отсутствует или имеется незначительное осаднение кожи. Переломы такого типа возникают, как правило, при непрямом механизме травмы и соответствуют типу А по классификации АО. Однако даже при минимальной кожной ране, когда имеется прямой механизм травмы и переломы соответствуют типу В или С по классификации АО, такие открытые переломы относятся ко II степени.
II степень . К этой группе относятся открытые переломы с любой по размерам кожной раной, сопровождающейся поверхностной контузией кожи и подлежащих мягких тканей с незначительным загрязнением раны. Тип перелома может быть любой (А, В, С по классификации АО). Отсутствует повреждение магистральных сосудов и нервов.
III степень . Переломы этой группы сопровождаются массивными мягкотканными повреждениями, часто с дополнительным повреждением магистральных сосудов и периферических нервов.
Рис. 2-1. Классификация открытых переломов по Tscherne.
Такие переломы всегда сопровождаются ишемией и относятся к типу В или С по классификации АО. Это например, сельскохозяйственные травмы, высокоэнергетические огнестрельные переломы и переломы при компартмент-синдроме, так как при них имеется очень высокий риск развития инфекции.
IV степень . Эта группа представлена субтотальными или тотальными ампутациями сегментов конечностей. Субтотальной ампутацией, по определению комитета реплантологов Международного общества реконструктивной хирургии, называется ампутация, когда крупные сосуды конечности находятся в состоянии тотальной ишемии, а конечность держится на мягкотканом лоскуте, не превышающем 1/4 окружности конечности. Другие случаи, когда возможна реимплантация конечности, относятся к III степени открытых переломов.
Все закрытые переломы длинных костей конечностей мы распределили в соответствии с международной классификацией AO/ASIF, предложенной М. Muller и соавт. в 1990 г. Эта классификация основывается не на особенностях анатомической области, а на характерных признаках, присущих переломам всех костей. Данная классификация проста в обращении, помогает в выборе соответствующего метода лечения любого конкретного перелома, отражает тяжесть перелома и возможный исход его лечения (рис. 2-2).
Рис. 2-2. Классификации AO-ASIF переломов длинных костей (слева) и около- и внутрисуставных переломов (справа).
По классификации AO/ASIF все диафизарные переломы делятся на 3 типа на основании наличия контакта между двумя отломками после репозиции: А (простой перелом) - контакт > 90%, В (клиновидный перелом) - имеется некоторый контакт, С (сложный перелом) - контакт отсутствует.
Простой перелом (тип А) - одиночная циркулярная линия перелома диафиза с малыми осколками кортикала, составляющими менее 10% окружности кости, которыми можно пренебречь, так как они не влияют на лечение и прогноз. А1 - спиральный перелом, А2 - косой перелом, A3 - поперечный перелом.
Клиновидный перелом (тип В) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции имеется некоторый контакт между отломками, В1 - клиновидный спиральный перелом, В2 - клиновидный сгибательный перелом, ВЗ - клиновидный фрагментированный перелом. Сложный перелом (тип С) - оскольчатый перелом диафиза с одним и более промежуточными фрагментами, при котором после репозиции отсутствует контакт между проксимальным и дистальным отломками, С1 - сложный спиральный перелом, С2 - сложный сегментарный перелом, СЗ - сложный иррегулярный перелом.
Переломы типа А являются самыми простыми повреждениями с наилучшим прогнозом для полного функционального восстановления конечности. Переломы типа С - наиболее сложные повреждения с плохим прогнозом. Эти переломы дают наибольшее количество несращений, ложных суставов и стойких посттравматических контрактур крупных суставов.
Внутри- и околосуставные переломы также делят на три типа в соответствии с прогнозом восстановления функции сустава: тип А - околосуставные переломы, тип В - простые внутрисуставные переломы, тип С - сложные внутрисуставные переломы.
В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы
Переломы – это патологическое состояние, при котором возникает деформация костей под действием повреждающего фактора, по силе превышающего прочность костной ткани. Травмы чаще встречаются в детском и пожилом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями организма.
У ребенка кости более эластичные и менее прочные, чем у взрослых. Это вызывает уязвимость скелета к действию травмирующих факторов. Высокий риск формирования переломов у детей связан с подвижностью ребенка и слабым развитием навыков самосохранения. У пожилых людей в силу возрастных изменений из костей вымываются соли кальция, что приводит к явлению остеопороза и снижению прочности скелета. Нарушение мозгового кровообращения, приводящее к ухудшению равновесия и головокружениям, вызывает неустойчивость походки и частые падения.
У молодых людей риск деформации костей связан с сезонностью (гололед), профессиональной деятельностью (интенсивные физические нагрузки), занятиями спортом (профессиональные спортсмены). В современной международной классификации болезней (сокращенно МКБ 10) переломам присвоен класс 19 – травмы, отравления и другие последствия при воздействии внешних факторов.
Классификация переломов была создана для упрощения постановки диагноза, определения тактики лечения и прогноза заболевания. Травмы отличают по этиологии (причине происхождения), форме дефекта костей, смещению костных отломков, образованию костных осколков и другим факторам. Какие бывают переломы, мы рассмотрим ниже и представим разные классификации травм скелета.
Слева направо изображен перелом внутри сустава, открытая и закрытая травма
По причине возникновения различают переломы:
Травматические дефекты костей появляются при прямом ударе, падении с высоты, насильственных действиях, неловких движениях, огнестрельных ранениях. Такие переломы называются прямыми. Иногда место приложения силы и область формирования травмы могут находиться на некотором расстоянии. Это непрямые переломы. Патологические дефекты костей возникают на фоне заболеваний, которые приводят к ослаблению костной ткани и снижают ее прочность. Высокий риск травм скелета обусловливают костные кисты, опухоли или метастазы, остеомиелит, остеопороз, нарушение остеогенеза в период эмбрионального развития, хронические истощающие болезни.
По сообщению костных отломков с окружающей средой различают переломы:
Открытые дефекты костей могут быть первичными и вторичными. Первичные характеризуются образованием раны при воздействии травмирующего фактора. Вторичные появляются после момента травмы в результате прорезывания кожных покровов острыми краями костей при неправильной транспортировке больного в травмпункт или неудачном вправлении кости во время лечения.
Переломы костей отличаются направлением линии дефекта кости
Закрытые переломы бывают:
Неполные переломы возникают вследствие воздействия незначительной травмирующей силы. Чаще такие дефекты возникают у детей, кости которых покрыты толстой и эластичной надкостницей. Для ребенка характерны травмы по типу «зеленой ветки» – трещины костей без смещения отломков. К неполным дефектам относят краевые и дырчатые переломы, надлом и трещины. Полное отделение костных отломков развивается при воздействии значительной ударной силы или формировании дефекта в участках костей с хорошо развитой мышечной мускулатурой. Сокращение мышц приводит к смещению костных отломков в разные стороны по траектории тяги мышечных волокон.
Перелом со смещением считают тяжелой травмой, которая требует длительного лечения и восстановительного периода. Открытые повреждения также относят в эту группу. Кроме того, они сопровождаются первичным инфицированием раны, что может привести к остеомиелиту и сепсису. Смещение отломков поврежденных костей вызывает развитие осложнений, сопряженных с повреждением мышечной ткани, нервов и сосудов.
Перелом внутри сустава
В результате возникают открытые и закрытые кровотечения, нарушение иннервации конечностей, параличи и снижение чувствительности. Повреждение мягких тканей и крупных кровеносных сосудов приводит к болевому и геморрагическому шоку, что осложняет лечение травмы и может вызвать смертельный исход. Перелом без смещения обычно не приводит к нежелательным последствиям и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.
По локализации дефекта кости выделяют такие виды переломов:
Эпифарные травмы могут возникать по типу переломовывиха, что усложняет лечение заболевания и удлиняет реабилитационный период. Эпифизиолиз при неадекватной терапии способствует преждевременному закрытию зон роста скелета и вызывает укорочение поврежденной конечности.
В зависимости от формы линии дефекта кости выделяют такие виды переломов:
Оскольчатый перелом сопровождается образованием одного или нескольких костных осколков, которые полностью отделяются от кости и находятся в мягких тканях. Такие травмы требуют хирургического лечения и длительного периода реабилитации. Оскольчатый перелом с формированием множественных осколков принято называть раздробленным. Он вызывает значительный дефект поврежденной кости. Оскольчатые переломы могут быть мелко- и крупнооскольчатыми.
Дефекты с поперечным расположением линии излома относят к стабильным травмам с редким смещением костных отломков. Остальные виды изломов приводят к смещению отломков за счет тяги мышц после травмы и входят в группу нестабильных переломов. Правильная транспортировка больного в травмпункт и адекватные методы лечения предупреждают развитие осложнений вследствие смещения костных отломков.
Классификация переломов костей помогает выбрать правильную тактику лечения, предупредить развитие нежелательных последствий, прогнозировать длительность терапии и реабилитационного периода. Постановка точного диагноза, согласно современной классификации, улучшает прогноз травмы и снижает риск развития тяжелых осложнений.
После возникновения перелома необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. При тяжелых травмах, которые сопровождаются образованием раны или смещением поврежденных костей, кровотечением, множественным поражением костей, ухудшением общего состояния пострадавшего в силу геморрагического и болевого шока, следует вызвать бригаду скорой помощи. При невозможности вызвать медиков больного самостоятельно транспортируют в травматологическое отделение после оказания доврачебной помощи и наложения транспортных шин.
С методикой использования иммобилазиционых шин, правилами оказания доврачебной помощи и методами лечения переломов .
Внутренняя кровопотеря приводит к формированию гематомы
Нежелательные последствия перелома возникают при неправильной транспортировке пострадавшего в больницу, позднем обращении за медицинской помощью, неадекватном выборе терапии и нарушении лечебного режима. При подозрении на возникновение травмы необходимо проконсультироваться с врачом, пройти рентгенологическую диагностику и своевременно начать лечение при подтверждении костного дефекта.
Исходы сращения переломов:
Осложнения, которые возникают после заживления травмы, зависят от правильной репозиции (сопоставления) отломков и достаточной фиксации кости, сопутствующих повреждений мягких тканей, проведения реабилитационных мероприятий и длительности периода ограничения двигательной активности. Виды переломов костей влияют на сроки заживления травмы. Более длительная лечебная иммобилизация необходима для открытых травм, закрытых повреждений со смещением костей и образованием костных осколков, а также в случае внутрисуставных нарушений и формирования переломовывихов.
Полезная информация о том, как распознать образование перелома, клинические признаки травмы и диагностика заболевания, .
Осложнения переломов можно разделить на 3 основные группы:
Деформация конечности вследствие неправильного сращения кости
Незаращенные переломы костей формируются при неправильном сопоставлении отломков, вследствие чего нарушается образование костной мозоли. При попадании между концами поврежденной кости мягких тканей может возникать ложный сустав, который приводит к патологической подвижности в участке травмы и нарушению нормальной функции конечности. Вследствие патологии консолидации кости развивается укорочение или деформация конечностей, что приводит к инвалидности.
Кровотечение из крупных сосудов при нарушении их целостности острыми краями костей вызывает развитие кровотечений. При закрытой травме бедра кровопотеря составляет 1-2 л, костей голени – 600-800 мл, костей плеча – 300-500 мл и предплечья – 100-250 мл. При открытых повреждениях в области крупных кровеносных сосудов (сонной, паховой, бедренной артерий и аорты) кровотечение может вызвать значительную кровопотерю (более 2 л) и привести к летальному исходу.
Перелом костей с повреждением нервных стволов вызывает нарушение двигательной функции и чувствительной сферы. После сращения дефекта может образоваться крупная костная мозоль, которая сдавливает кровеносные сосуды и нервы. В результате развиваются параличи и парезы, застойные явления в тканях, приводящие к инвалидности.
Длительная иммобилизация конечности способствует атрофии мышц и формированию неподвижности суставов (анкилозов). После снятия гипса, вытяжения или аппарата внешней фиксации наблюдают нарушение оттока крови и лимфы от поврежденного участка конечности, что вызывает отечность, посинение кожных покровов и тугоподвижность суставов. Для предотвращения формирования нежелательных последствий перелома конечностей проводят адекватную терапию и применяют реабилитационные мероприятия на разных стадиях заживление травмы.
Формирование ложного сустава
Инфекционные осложнения характерны для открытых повреждений костей. В результате травмы в рану попадают болезнетворные микроорганизмы, которые вызывают нагноение мягких тканей, костей (остеомиелит) или генерализацию инфекции (сепсис). Реже формируются гнойники в участке внутреннего или внешнего остеосинтеза (сопоставление костей при помощи спиц, пластин, винтов). Для предотвращения инфицирования проводят асептическую обработку раны, ушивание дефекта кожных покровов, назначают курс антибиотиков.
Неправильное или длительное заживление переломов вызывает образование рубцов, которые оказывают давление на кровеносные сосуды и нервы. Это приводит к хроническому болевому синдрому после консолидации костных отломков и возвращения к обычной физической активности. Болевые ощущения усиливаются после длительной ходьбы, переноса тяжестей, перемене погодных условий, могут вызывать бессонницу и психическое истощение организма. Значительное снижение трудоспособности вследствие постоянных болей приводит к инвалидизации.
Переломы костей отличаются по различным параметрам. Для постановки точного диагноза и выбора правильной методики лечения была создана классификация, отражающая специфические особенности той или иной травмы. Последствия переломов зависят от тяжести повреждения, своевременного оказания доврачебной помощи, верно подобранной тактики лечения и реабилитации. При соблюдении рекомендаций врача в большинстве клинических случаев удается полностью восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и функциональную активность конечности или части тела.
