Рак молочной железы одна из наиболее распространенных опухолей у женщин.
Рост злокачественной опухоли молочной железы сопровождается диффузным прорастанием соседних тканей раковой опухолью с изъязвлением кожи или вовлечением в процесс глубжележащих слоев, собственной фасции, мышц, ребер. Инфильтративный рост опухоли приводит к проникновению раковых клеток в лимфатическое русло и попаданию их в лимфатические узлы, вначале – в регионарные, затем – в отдаленные. Поэтому важно знать топографию лимфатических сосудов молочной железы и направления лимфооттока.
Самым главным и определяющим путем оттока лимфы и распространения опухолевых клеток является подмышечный путь. Отток лимфы от молочной железы и распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям:
1) через передние грудные лимфатические узлы (так называемые узлы Зоргиуса и Бартельса), расположенные по наружному краю большой грудной мышцы на уровне второго – третьего ребра, или соответственно на третьем и четвертом зубцах передней зубчатой мышцы.
2) интрапекторально – через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами,
3) транспекторально – по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через узлы, расположенные внутри мышц, между их волокнами
В подмышечные лимфатические узлы, количество которых колеблется от 10 до 75, отводится лимфа преимущественно от латерального отдела молочной железы.
От медиального отдела молочной железы лимфа оттекает по сосудам, которые через первое-пятое межреберья проникают в глубину и впадают в окологрудинные (парастернальные) лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии и вены.
От верхнего отдела молочной железы отток лимфы происходит в подключичные и надключичные лимфатические узлы Наконец, от нижнего отдела железы лимфа оттекает в лимфатические узлы и сосуды предбрюшинной клетчатки, а также в поддиафрагмальные узлы.
Увеличение регионарных лимфатических узлов сравнительно рано появляется у большинства больных раком молочной железы. Оценка состояния лимфатических узлов, наряду с определением величины и локализации опухоли, является обязательным диагностическим приемом, позволяющим получить представление об операбельности опухоли.
В настоящее время лечение рака молочной железы является комплексным, включающим оперативные, лучевые и химиотерапевтические методы. Однако хирургическое вмешательство – главный, а иногда и решающий этап лечения первичного очага и метастазов в региональные лимфатические узлы. Техника современных операций при раке молочной железы основывается на трех основных принципах:
Соблюдение правил абластики: удаление всего органа одним блоком без обнажения очага и пересечение лимфатических и кровеносных сосудов далеко за пределами органа.
Соблюдение антибластических мероприятий: уничтожение в ране опухолевых клеток (предоперационная лучевая терапия, использование при операции электроножа, лазерного скальпеля, однократное использование кровоостанавливающих зажимов и т.д.).
Соблюдение принципа радикализма, связанного с абластикой и антибластикой, что в первую очередь обусловлено удалением лимфатических коллекторов в пределах анатомической зоны и фасциальных футляров.
Различают следующие виды оперативных вмешательств при раке молочной железы:
1) радикальная мастэктомия: удаление единым блоком молочной железы большой и малой грудных мышц, подмышечной, подлопаточной и подключичной клетчатки вместе с лимфатическими узлами;
2) расширенная радикальная мастэктомия: дополнительно удаляются парастернальные лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней грудной артерии;
3) мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы: предложена с целью профилактики развития постмастэктомического синдрома, в основе которого лежит нарушение оттока лимфы и венозной крови от верхней конечности по причине вовлечения в рубцовый процесс подмышечной вены;
4) резекция молочной железы (расширенная секторальная резекция, квадрантэктомия). Эта операция заключается в удалении сектора молочной железы в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмыщечпой зоны. Она возможна при ограниченных узловых формах опухолей, локализующихся в верхне-наружном квадранте молочной железы. Операция заключается в иссечении из ткани молочной железы сектора, включающего опухолевый узел и неизмененную ткань железы на расстоянии 3-5 см от края опухоли в каждую сторону. При этом иссечение сектора (квадранта) выполняют с учетом расположения междольковых фасциальных перегородок, соблюдая принципы футлярности. Вместе с резецированным сектором выделяют подлопаточно-подключично-подмышечный блок клетчатки и лимфатических узлов, сохраняя большую и малую грудные мышцы. Выделенную клетчатку с подключичными и подмышечными лимфоузлами удаляют единым блоком с сектором молочной железы. При локализации опухоли в медиальных и центральных отделах железы выполнение таких операций не оправдано как вследствие технических сложностей, так и в связи с преимущественным метастазированием таких опухолей в парастернальные лимфатические узлы.
Пластические операции на молочной железе. Показаниями для выполнения пластических операций на молочной железе является микромастия, аллазия молочных желез, состояние после мастэктомии. Различают следующие способы пластики молочной железы:
аутопластику с использованием кожно-фасциально-мышечного лоскута на сосудистой ножке, сформированного в основном из широчайшей мышцы спины или свободная пластика (с наложением микрохирургических сосудистых анастомозов) кожно-фасциально-мышечными лоскутами взятыми в паховой или ягодичной областях.
протезирование с применением полимерных протезов, заполненных силиконовым гелем. Протезы помещают в ретромаммарное клетчаточное пространство.
Ранения груди. В мирное время повреждения грудной клетки являются причиной смертных случаев в 25 % транспортных катастроф.
Ранения органов груди возникают не только при прямом воздействии огнестрельного или холодного оружия: нередко органы повреждаются отломками ребер или грудины.
Все ранения груди делятся на две группы:
1) непроникающие – без повреждения внутригрудной фасции;
2) проникающие – с повреждением внутригрудной фасции и париетальной плевры в тех местах, где она прилежит к этой фасции.
Проникающие ранения груди, как правило, относятся к числу тяжелых, летальность при этом виде повреждений груди достигает 40 %.
Основные причины гибели раненых – это травматический (плевропульмональный) шок, кровотечение (кровопотеря) и инфекции. При этом смерть от шока и кровотечения наступает, как правило, в первые часы (иногда дни) после ранения. Инфекция проявляет себя в более поздние сроки, осложняя течение раневого процесса.
Пневмоторакс. При проникающих ранениях груди (как правило) и при закрытых травмах груди (в случае повреждения ткани легкого или бронхиального дерева) развивается пневмоторакс.
Под пневмотораксом понимают скопление воздуха в плевральной полости. Попадание воздуха в плевральную полость может происходить двумя путями:
1) через отверстие в грудной стенке при проникающем ранении, сопровождающемся повреждением париетальной плевры (наружный пневмоторакс);
2) через поврежденный бронх или легочную ткань (внутренний пневмоторакс).
Поступление воздуха в плевральную полость при ее «разгерметизации» обусловлено отрицательным давлением в ней. Пневмоторакс обычно сопровождается развитием плевропульмонального шока, гемотораксом и ателектазом легкого.
Различают три вида пневмоторакса: закрытый, открытый, клапанный.
Закрытый пневмоторакс характеризуется однократным попаданием воздуха в плевральную полость в момент ранения. Это приводит к ателектазу легкого на поврежденной стороне. В результате спадения стенок раневого канала, имеющего небольшие размеры, отверстие в париетальной плевре закрывается, что приводит к разобщению полости плевры с атмосферой. Закрытый пневмоторакс может также возникнуть при закрытых незначительных повреждениях легочной ткани.
При отсутствии кровотечения (гемоторакса) раненые с закрытым пневмотораксом, как правило, не требуют хирургического вмешательства: воздух через 7-12 дней рассасывается, легкое расправляется.
При наличии большого объема воздуха в полости плевры, особенно при пневмогемотораксе, показано удаление крови и воздуха путем плевральной пункции.
Более опасными являются пневмоторакс открытый и клапанный.
При открытом пневмотораксе наблюдается циркуляция воздуха в пневральной полости.
Открытый пневмоторакс возникает чаще при зияющей ране грудной стенки. При этом образуется свободное сообщение между плевральной полостью и атмосферным воздухом. Значительно реже открытый внутренний пневмоторакс развивается при повреждении главного бронха или трахеи. При открытом пневмотораксе, как правило, развивается плевропульмональный шок.
Первая помощь при открытом пневмотораксе, обусловленном повреждением грудной стенки, заключается в наложении на рану асептической, окклюзионной повязки из индивидуального пакета, липкого пластыря, марлевой повязки, смоченной водой или пропитанной маслом. Наконец, можно просто закрыть рукой рану.
Хирургическое лечение открытого пневмоторакса заключается в срочном оперативном закрытии раны грудной стенки и дренировании плевральной полости, целью которых является полное расправление легкого. Операция начинается с первичной хирургической обработки раны грудной стенки, которую выполняют экономно, иссекая лишь явно нежизнеспособные ткани. При отсутствии признаков продолжающегося внутреннего кровотечения торакотомию не производят и приступают к хирургическому закрытию дефекта грудной стенки.
Способы хирургического закрытия дефекта грудной стенки и герметизации плевральной полости можно разделить на две группы:
ушивание раны плевро-мышечными швами;
пластическое закрытие раны с использованием мышечных лоскутов (из большой грудной мышцы, диафрагмы) или синтетических материалов.
Клапанный пневмоторакс может быть наружным (при повреждении грудной стенки) и внутренним (при разрыве легкого или бронха). При этом виде пневмоторакса формируется свободный клапан, который пропускает воздух только в плевральную полость, в результате чего быстро наступает ателектаз легкого и происходит смещение органов средостения.
Врачебная помощь при клапанном пневмотораксе состоит в пункции плевральной полости толстой иглой во II-IV межреберном промежутке по среднеключичной линии. Таким образом клапанный пневмоторакс переводят в открытый, тем самым резко снижается внутриплевральное давление. Хирургическая помощь при этом виде пневмоторакса зависит от конкретной ситуации и может заключатся:
в дренировании плевральной полости и активной аспирации при помощи водоструйного насоса;
в выполнении торакотомии (вскрытии грудной полости) и ушивании раны легкого или бронха.
Наиболее распространенной хирургической манипуляцией, которая применяется для лечения эксудативных плевритов гемо- и пневмоторакса является пункция полости плевры. При выполнении этой процедуры необходимо соблюдать следующие правила:
пункцию проводят в VI-VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линии, по верхнему краю ребра (при пневмотораксе пункцию проводят во II-IV межреберье по среднеключичной линии);
выпот удаляют медленно, порционно (по 10-15-20 мл) и не более 1 л за один прием.
При неосторожных движениях иглой и неправильном выборе точки вкола иглы могут быть такие осложнения:
ранение межреберных сосудов и нервов;
повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др. органов.
При быстрой эвакуации содержимого полости плевры может развиться коллаптоидное состояние.
Для лечения хронических эмлием плевры, кавернозного туберкулеза иногда применяют операцию – торакопластику.
Принцип операции заключается в иссечении части ребер и создании податливого участка грудной стенки для приведения в соприкосновение пристеночной и висцеральной плевры с целью ликвидации остаточных полостей и сдавлении легкого.
Различают следующие виды торакопластики: интраплевральную (со вскрытием полости плевры) и экстраплевральную; полную (резекция всех ребер) и частичную.
При травмах, ранениях, туберкулезных кавернах, кистах и злокачественных опухолях легких выполняют различные по объему оперативные вмешательства, направленные на удаление патологического очага:
пульмонэктомия – удаление всего легкого;
лобэктомия – удаление доли легкого;
сегментэктомия – удаление сегмента легкого;
клиновидная резекция легкого – выполняется при огнестрельных, ножевых ранениях легкого
Повреждения перикарда и сердца при проникающих ранениях груди – явление довольно частое (14 %). Клиническая картина и особенности хирургической тактики связаны с локализацией, размером и глубиной раны сердца. Повреждения сердца подразделяют на две группы:
1) непроникающие – без повреждения эндокарда,
2) проникающие – с повреждением эпикарда.
В свою очередь, среди непроникающих ранений выделяют.
а) изолированные ранения миокарда,
б) ранения коронарных сосудов,
в) сочетанные ранения миокарда и коронарных сосудов.
Проникающие ранения сердца также подразделяются на две подгруппы
а) изолированные повреждения стенок желудочков и предсердий,
б) повреждения, сочетанные с ранением глубоких структур (клапанов сердца, перегородок)
При осмотре раненого следует иметь в виду, что возможность ранения сердца тем больше, чем ближе входное отверстие к его проекции па переднюю стенку груди. Кровотечение при ранениях сердца часто бывает внутриплевральным. Из наружной раны кровь обычно вытекает непрерывной или пульсирующей тонкой струйкой, при гемопневмотораксе рана грудной стенки покрывается кровавой пеной. Нередко наблюдается также кровотечение в полость перикарда, что может привести к тампонаде сердца. При скоплении крови в полости перикарда сдавливаются правое предсердие и тонкостенные полые вены. Затем происходит нарушение функции желудочков сердца вследствие механического их сдавления. Острая тампонада сердца проявляется триадой Бека (падение артериального давления, резкое повышение центрального венозного давления и ослабление сердечных тонов).
Одним из способов диагностики кровоизлияния в полость перикарда и оказания экстренной помощи при угрожающей тампонаде является пункция.
Пункция выполняется толстой иглой.
При способе Марфана прокол делают под мечевидным отростком строго по средней линии, продвигая иглу снизу вверх на глубину 4 см, а затем отклоняют ее конец кзади.
По Ларрею иглу вкалывают в угол между прикреплением левого седьмого реберного хряща и основанием мечевидного отростка на глубину 1,5-2 см, а затем отклоняют ее кверху параллельно грудной стенке.
Успех лечения при ранении сердца определяют три фактора: срок доставки пострадавшего в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и эффективность интенсивной терапии. Справедливо утверждение, что если пострадавший с ранением сердца доживает до поступления в операционную, то его жизнь должна быть спасена.
Хирургический доступ при ранении сердца должен быть простым, малотравматичным и обеспечивать возможность ревизии всех органов грудной полости. Для обнажения сердца вполне допустимо расширение раны грудной стенки, что обеспечивает быстрейший подход к месту повреждения сердца (принцип «прогрессивного расширения раневого канала»).
Широко используется боковая торакотомия по четвертому или пятому межреберью: от левого края грудины до задней подмышечной линии без пересечения реберных хрящей. После вскрытия грудной полости широко рассекается перикард продольным разрезом впереди от диафрагмального нерва.
При ревизии сердца необходимо наряду с передней осмотреть и его заднюю поверхность, поскольку ранения могут быть сквозными. Осмотр надо производить, подводя ладонь левой руки под верхушку сердца и слегка «вывихивая» его в рану. Первый палец хирурга при этом прикрывает рану передней стенки для временного прекращения кровотечения. Осматривая сердце, необходимо помнить, что оно плохо переносит изменения положения, особенно повороты по оси, которые могут вызвать остановку сердца вследствие перегиба сосудов.
Для ушивания раны сердца пользуются круглыми (лучше атравматическими) иглами. В качестве шовного материала используют синтетические нити. Шов стенок желудочков сердца должен захватывать всю толщу миокарда, но нити не должны проникать в полость сердца, во избежание образования тромбов. При небольших ранах сердца накладывают узловые швы, при ранах значительных размеров пользуются матрацными швами. Ушивая рану желудочка, вкол иглы делают так, чтобы вторым движением иглы захватить сразу же другой край раны. Швы затягивают осторожно, чтобы не вызвать прорезывания тканей.
Фаза работы сердца при наложении швов практического значения не имеет.
При ушивании раны сердца необходимо соблюдать исключительную осторожность в отношении собственных сосудов сердца. Перевязка венечных артерий недопустима. При повреждении венечных артерий для восстановления кровотока следует попытаться наложить сосудистый шов.
Перикард ушивают редкими одиночными швами.
Одной из распространенных операций, которая в настоящее время применяется для лечения ишемической болезни сердца является аорто-коронарное шунтирование. Принцип операции заключается в создании обходного кровотока посредством соединения аорты и коронарных сосудов с помощью аутовенозного трансплантата или сосудистого протеза. Ряд хирургов для улучшения коронарного кровотока используют маммарно-венечный анастомоз (анастомоз между сосудами миокарда и внутренней грудной артерией) или имплантацию внутренней грудной артерии в миокард. В последнее время для ликвидации стенозов коронарных артерий применяется баллонная ангиопластика и имплантация сосудистых стентов.
При рубцовых (ожоговых) и опухолевых стенозах пищевода (после его резекции) выполняют пластику этого органа.
Различают следующие виды пластики пищевода:
тонкокишечная – за счет формирования трансплантата на сосудистой ножке из тощей кишки;
толстокишечная – в качестве трансплантата может использоваться поперечная, восходящая и нисходящая ободочная кишка.
желудочная – пластику дистальных отделов пищевода можно проводить с использованием трансплантата, сформированного из большой кривизны желудка.
В зависимости от расположения трансплантата выделяют:
подкожную (предгрудинную) пластику пищевода;
загрудинную – трансплантат располагается в переднем средостении.
Расположение трансплантата в ортотопическую позицию, т.е. в заднем средостении используют крайне редко из-за больших технических трудностей. В последнее время, в связи с развитием микрохирургической техники, разработана свободная пластика пищевода, когда кровоснабжение тонко- или толстокишечного трансплантата пищевода происходит за счет формирования микрососудистых анастомозов между сосудами кишки и межреберными артериями или ветвями внутренней грудной артерии.
Очень часто операция при лечении рака груди проводится по типу полной мастэктомии. Операционное вмешательство включает полное удаление молочной железы, региональных лимфатических узлов и полное или частичное иссечение большой грудной мышцы.
После операции рака молочной железы пациенткам настоятельно рекомендуется проводить плановые осмотры один раз на 3-4 месяца (первые 5 лет после мастэктомии). По истечении пятилетнего периода количество визитов к гинекологу должно составлять один раз в год. Во время планового осмотра врач выясняет наличие жалоб у пациента, назначает дополнительные методы обследования. Такие исследования как УЗД диагностика, маммография и цитологический анализ позволяют определить наличие рецидива заболевания.
После исключения рецидива заболевания проводится комплекс лечебных мероприятий, включающих: проведение самомассажа, бинтование эластическим бинтом, лечебную физкультуру, возвышенное положение нижних конечностей в ночное время и профилактику кожных воспалительных процессов.
Осложнение возникает вследствие уменьшения нагрузки на позвоночную систему на стороне удаленной железы.
Неполноценность иммунной системы развивается из-за потери региональных лимфатических узлов, в которых накапливаются иммунные клетки (лимфоциты).
Лучевая терапия онкологии грудной железы иногда вызывает патологическое расширение бронхиальных путей. Лечение осложнения заключается в применении аэрозольтерапии, которая включает воздействие на альвеолы и бронхи частицами лекарственного вещества. Терапевтический препарат вводится в легочные ткани с помощью влажных ингаляций.
Ежедневный рацион больных в послеоперационном периоде корректируется в сторону увеличения качественного состава употребляемой пищи. Так, онкобольным после рака молочной железы рекомендуется употреблять продукты богатые растительными белками, витаминами и микроэлементами.
После проведенного радикального иссечения пораженной грудной железы пациентам недопустимо увеличение массы тела. Поэтому пища должна быть сбалансирована по белковому, жировому и углеводному составу.
Для нормализации общего состояния организма эффективным средством является низкосолевая, обогащенная клетчаткой диета.
Пациентам после оперативного лечения онкологии рекомендуется придерживаться здорового способа жизни и полный отказ от вредных привычек.
В наше время детально изучены и широко используются методы неоперативного лечения злокачественных новообразований молочной железы. Достигнуты значительные успехи в диагностика онкологических заболеваний железы на ранних стадиях. Все это привело к улучшению отдаленного прогноза жизни раковых больных и снижению доли хирургических вмешательств на молочной железе. Несмотря на это, операции, в частности радикальная мастэктомия, все еще являются одним из главных методов лечения людей с раком молочной железы.
Мастэктомия – это операция, прираке груди, в ходе которой иссекаются:
Операцию проводят в том случае, если у женщиныдиагностировалиновообразование в молочной железе или гнойный воспалительный процесс, которые не поддаются эффективному консервативному лечению.Мастэктомияможетвыполнятьсятакже у мужчин при возникновении у них гинекомастии, которая проявляется увеличением грудной железы с гипертрофией жировой ткани и желез, с целью косметической коррекции.
Некоторые пациенты подвергаются мастэктомии по собственному желанию при обнаружении у них генов, которые обусловливают злокачественное перерождение клеток молочной железы.
Основными противопоказаниями к проведению операции являются:
Радикальная мастэктомия может быть выполнена несколькими способами:
Некоторые практикующие врачи применяют также понятие унилатеральнаямастэктомия для обозначения односторонней мастэктомии у человека, в отличие от билатеральной, когда удаляются обе груди.
Однако это понятие больше используется в ветеринарии (удаление молочных желез у животного, находящихся с одной стороны).
Профилактическая мастэктомия выполняется после проведения специальных исследований, в ходе которых устанавливается наличие мутаций в генах BRCA, которые способствуют неправильному росту и развитию нормальных клеток молочной железы и тем самым обусловливают их злокачественное перерождение.
Профилактическая мастэктомия может проводиться также пациентам, ранее уже проходившим курс терапии без хирургического вмешательства, который не дал удовлетворительных результатов.
В ходе операции удаляются те ткани железы, клетки которых могут являться источниками опухолевого роста.В отличие от радикальной мастэктомии, после проведения профилактической операции сохраняется кожа груди. Это способствует проведению в дальнейшем без особых проблем операции по реконструкции грудных желез. Часто профилактическая мастэктомия проводится одновременно с реконструкцией груди.
Профилактическая мастэктомия позволяет значительно снизить риск развития онкологических заболеваний молочной железы, но, тем не менее, описаны случаи, когда после проведения данной операции заболевание возникало снова.
Непосредственно после проведения мастэктомии может развиваться кровотечение из операционной раны, лимфорея (истечение лимфы из поврежденных во время операции лимфатических узлов), нагноение операционной раны.
К отдаленным последствиям относят лимфостаз, при котором нарушается отток лимфы по лимфатическим сосудам, и, как следствие, возникает отек руки; нарушение подвижности в плечевом суставе со стороны, где проводилась мастэктомия.
Нередки осложнения, возникающие в психосексуальной сфере пациента: депрессия и ощущение неполноценности, связанной с наличием послеоперационного дефекта груди; трудности в налаживании контактов и общении с лицами противоположного пола; проблемы с половой жизнью при сохранении половой функции.
При проведении органосохраняющих операции на молочной железе необходимо помимо опухолевого очага удалять также и здоровую ткань вокруг него по диаметру не менее двух сантиметров. Органосохраняющие операции не предусматривают удаление большого объема неизмененных тканей. После выполнения данного вида операции необходимо в короткие сроки отправить иссеченную ткань на гистологическое исследование с целью проведения дифференциации на наличие злокачественного процесса.
Органосохраняющие операции выполняют совместно с проведением лучевой терапии или химиотерапии. Без назначения вспомогательной терапии, то есть как самостоятельный вид лечения, ее выполняют либо у пожилых людей, либо при наличии опухоли маленьких размеров, рост которой не наблюдается.
На практике применяется также операция, которая называется лимфодиссекцией. В ходе проведения такого вмешательства изолированно удаляют только лимфатические узлы и в дальнейшем проводят их гистологическое исследование. Как правило, удаляют наиболееблизко расположенный к опухоли лимфоузел, для того чтобы избежать большейтравматизации.
Во время пребывания пациента в стационаре основной функцией медицинской реабилитации является профилактика возможных осложнений после хирургического вмешательства.
Так как радикальная мастэктомия направлена на удаление органа, то часто после нее возникает косметический дефект груди, который приносит пациентам значительный дискомфорт как в психологическом, так и эстетическом плане. Решается эта проблема при помощи хирургических и ортопедических мероприятий.
Восстановление формыгруди, как правило,проводится одновременно с выполнением мастэктомии.
Хотя также реконструкцию можно выполнить и в послеоперационном периоде. Суть операций данного вида заключается в создании лоскута, исходный материал для которого берется соспины, ягодицы, передней брюшной стенкипациентки, или имплантации протеза.
Немаловажное значение в послеоперационном периоде имеет психологическая реабилитация пациентов, которая должная проводиться в комплексе с вышеперечисленными мероприятиями грамотным психологом.
Самостоятельное восстановление психического состояния и социальных связей реализуется лишь у небольшой части пациентов после проведения операционного лечения рака молочной железы. Большинство пациентов, в той или иной степени, нуждается в профессиональной помощи в послеоперационной реабилитации, то есть системе медицинских, психологических, социальных и других мероприятий.
Процесс реабилитации начинается с момента первого обращения к специалисту и продолжается путем установления тесного психологического контакта между пациентом и врачом для дальнейшей психологической поддержки на протяжении всего срока лечения.
Хороший результат лечения,возможность провести операции реконструктивного типа, а также помощь психолога способствуют более быстрой и качественной психо-социальной адаптации пациента.
Злокачественная опухоль молочной железы возникает за счет мутации и аномально быстрого деления клеток железистой ткани. В отличие от доброкачественного новообразования, раковая опухоль быстро растет и захватывает соседние ткани и органы. Факторами риска возникновения рака груди у женщин являются особенности физиологии (раннее половое созревание, поздняя менопауза), гормональные отклонения, связанные с вмешательством в естественные биологические процессы организма, пожилой возраст. На ранней стадии рака молочной железы лечение в 85-95% случаев оказывается успешным.
Содержание:
Лечение рака молочной железы во многом зависит от его типа и стадии. По месту расположения различают протоковый рак (в млечных протоках) и дольковый (в дольках железы). По направлению развития - инвазивный (прорастает в ткани) и неинвазивный (прорастает в полость протока или дольки). По количеству раковых образований - узловой (единичный) и диффузный (из нескольких узлов).
Разновидностями рака молочной железы являются:
Успех лечения рака молочной железы во многом зависит от его инвазивности. С током крови и лимфы раковые клетки разносятся по организму и вызывают появление матастатических опухолей в печени и других органах. На ранних стадиях (предраковые доброкачественные образования, рак 1-2 степени) размеры опухоли невелики, лимфатические узлы она не затрагивает и за пределы железы не выходит.
На 3-5 стадии опухоль достигает 5 см и больше, поражает не только лимфатическую систему, но и другие органы тела.
Выявить уплотнение позволяет осмотр молочных желез и пальпация. Каждая женщина должна минимум 1 раз в месяц проводить самообследование груди для обнаружения изменения формы молочных желез, их асимметричного увеличения, расположения сосков. При появлении выделений из сосков, болезненных ощущений в одной или обеих молочных железах женщина должна обязательно пройти обследование у маммолога. Риск образования раковых опухолей груди повышен у женщин, имеющих заболевания эндокринной системы. Любые гормональные нарушения, связанные с заболеваниями половых органов, использованием гормональных препаратов являются провоцирующими факторами.
После обнаружения уплотнений могут быть назначены следующие виды обследования:
С помощью этих методов устанавливается характер и размеры опухоли, стадия и степень распространения, наличие метастаз.
Основными методами лечения рака молочной железы являются:
Радиоактивное облучение и хирургическое удаление являются способами местного лечения. Химиотерапия и другие методы лекарственной терапии - это способы системного действия, они убивают или останавливают развитие раковых клеток во всем организме.
Этот метод является основным и наиболее эффективным. Проводится частичное или полное удаление молочной железы.
Лампэктомия применяется для удаления пораженного небольшой опухолью (не более 4 см) участка молочной железы. При этом вместе с опухолью удаляются здоровые участки близлежащих тканей. После удаления проводится курс облучения или химиотерапии для уничтожения оставшихся раковых клеток и предотвращения повторного образования опухоли.
Если поражены лимфатические узлы, то производят их удаление. При неинвазивных формах рака узлы стараются сохранить, так как после их удаления у женщины развивается отек рук, ограничение движения в плечевом суставе, боли в груди.
Чтобы определить точно, поражены раком лимфоузлы или нет, во время операции обязательно проводится так называемая "биопсия сторожевого узла ". Для этого вырезается один из подмышечных лимфатических узлов, обследуется на наличие в нем раковых клеток. Если они не обнаружены, остальные лимфоузлы сохраняются. Если же раковые клетки в лимфоузле обнаруживаются, это является свидетельством высокого риска распространения заболевания в другие органы и участки тела.
Обязательно проводится исследование удаленной ткани гистологическим методом для подтверждения раковой природы новообразования.
Секторальная резекция проводится в том случае, когда уплотнение небольшое (размер опухоли обычно 1-2 см) и не распространяется за пределы молочной железы. Делается надрез, пораженный участок удаляется, накладывается внутрикожный шов.
Центральная резекция применяется при множественных внутрипротоковых папилломах . Разрез проходит через все млечные протоки, вырезается здоровая ткань на 2-3 см вокруг опухоли. После такой операции впоследствии женщина не сможет кормить ребенка грудью.
Резекция соска проводится для диагностики рака соска и ареолы вокруг него. При этом затрагивается часть млечных протоков. После заживления в будущем могут возникнуть осложнения с лактацией.
Онкопластическая резекция - это операция частичного удаления пораженной ткани и ближайших к ней здоровых участков с одновременной пластической операцией по восстановлению формы груди. Используется пересадка здоровых тканей, причем, нередко приходится оперировать и вторую грудь для восстановления симметрии сосков и идентичной формы молочных желез. После такой операции обязательно проводится лучевая терапия.
Мастэктомия. Удаляется молочная железа полностью, но лимфатические узлы не затрагиваются. Такая операция проводится при неинвазивных опухолях большого размера, наличии наследственной предрасположенности к раку груди, а также в профилактических целях. С помощью пластической операции можно восстановить железу.
Радикальная мастэктомия. Оперативное лечение рака молочной железы заключается в удалении не только ее самой, но и полном или частичном удалении соседних мышц и жировой ткани. Метод применяется при запущенных стадиях, когда множественные метастазы находятся в лимфатических узлах, пронизывающих эти ткани и мышцы. "Радикальное" удаление подразумевает полное избавление организма от раковых клеток и защиту от возникновения метастаз. Хирургическое удаление обязательно дополняется последующим радиолучевым и химиотерапевтическим лечением рака молочной железы.
Паллиативная мастэктомия. В том случае, когда метастазы уже появились или опухоль настолько обширна, что метастазы неизбежно должны появиться, проводятся операции, назначением которых является облегчение состояния пациентки. Опухоль устраняется частично для уменьшения площади поражения. При этом удаляются наиболее разрушенные или кровоточащие участки тканей. После этого применяется лекарственное лечение, помогающее снять боль, продлить жизнь.
Реконструкция молочной железы. В некоторых случаях после радикальной мастэктомии проводится восстановительная операция по косметической реконструкции молочной железы. Для этого производится пересадка мышц и жировой ткани из области спины на место удаленных грудных мышц.
В большинстве случаев рецидивов рака и появления метастаз после радикального удаления пораженных опухолью молочных желез не наблюдается (рецидив возникает примерно у 18% больных). Причем восстановительные операции не увеличивают вероятность возникновения метастаз.
На продолжительность и качество жизни после таких операций оказывают влияние стадия развития злокачественной опухоли, возраст пациентки и эффективность последующей химиотерапии. Чем больше участок поражения, тем труднее проходит заживление раны после операции. Оно осложняется у больных сахарным диабетом, у страдающих ожирением, а также у курящих женщин.
Для таких больных операции по одновременному удалению и реконструкции молочной железы не проводятся, так как восстановительная пересадка тканей удлиняет и усложняет процесс заживления. Тем самым откладывается последующее лечение методами лучевой и химиотерапии (их проводят только после полного заживления ран).
Лечение рака молочной железы с помощью лекарственных препаратов, убивающих раковые клетки. Лекарства назначаются строго индивидуально, так как выбор препарата зависит от многих факторов, среди которых тип опухоли, степень поражения, характер проведенной операции, орган, где была проведена операция.
Препараты химиотерапии являются сильнейшими аллергенами, вызывают тошноту и сильную рвоту. Они токсичны, влияют на работу сердца, печени, почек и других органов. Поэтому при выборе препаратов учитываются возраст и сопутствующие заболевания. Одновременно с приемом таких препаратов назначаются противоаллергические средства, которые должны приниматься заблаговременно.
Лечение можно проводить амбулаторно или в стационаре. Предпочтительнее проводить его в больнице под постоянным наблюдением врача. Здесь в случае появления рвоты больная может получить квалифицированную помощь, тогда как в домашних условиях ввести противорвотные средства, провести обезболивание в ночное время, как правило, труднее.
Дополнение: Для того чтобы подобрать наиболее подходящий лекарственный препарат, врач может порекомендовать больным провести исследование для определения генотипа опухоли (анализ на биомаркеры). Это позволит определить, к какому типу препаратов наиболее чувствительны клетки опухоли, уточнить индивидуальные противопоказания.
Обычно для излечения требуется 5-7 курсов химиотерапии. С учетом побочных действий и индивидуальной реакции организма проводится также лечение сопутствующих болезней, иначе провести курс полностью не удастся.
Большая часть (около 75%) всех видов злокачественных опухолей молочных желез являются гормонозависимыми. В их клетках имеются рецепторы, чувствительные к действию женских половых гормонов. Воздействуя на эти рецепторы, эстрогены и прогестероны ускоряют рост опухоли. Причем 10% из них чувствительны только к прогестерону, остальные зависят от гормонов обоих видов. Гормонозависимостью объясняется ускорение роста опухоли во время беременности или в разные фазы менструального цикла.
С помощью гормональных препаратов снижается уровень соответствующих гормонов, что приводит к уменьшению размеров опухоли или ее уничтожению. Эффективность гормонотерапии составляет от 10 до 70%.
Гормональная терапия назначается в тех случаях, когда у женщин имеется генетическая предрасположенность к раку молочной железы. Лечение проводится, если биопсия показала аномальный рост клеток какой-либо ткани при мастопатии. Это позволяет предотвратить их злокачественное перерождение.
Гормонотерапия применяется для уменьшения размеров большой опухоли перед проведением операции по ее удалению. Этот метод позволяет снизить риск повторного возникновения опухоли после операции, а также переход неинвазивной формы рака (карциномы) в инвазивную. Гормонотерапия, проведенная после комплексного оперативного, химиотерапевтического, радиолучевого лечения, позволяет защитить организм от распространения метастаз.
Этот метод отличается от химиотерапии и оперативного вмешательства тем, что применяются препараты направленного действия. Они разрушают клетки опухоли, не затрагивая здоровые. Рост опухоли обусловлен изменениями в строении молекул пораженных тканей. Таргетные препараты предотвращают подобные изменения. Этот метод еще называют молекулярной терапией. Его преимуществом является отсутствие побочных эффектов. Он применяется как для профилактики перерождения новообразований в злокачественную форму, так и для лечения метастатического рака молочной железы. Иногда его применяют в комплексе с химиотерапией или радиотерапией.
В отличие от гормонотерапии, этот метод направлен не на регулирование гормонального фона организма, а на подавление рецепторов опухоли, чувствительных к действию гормонов. Существуют препараты, подавляющие выработку ферментов, катализаторов образования эстрогенов в организме, а также стимулирующих иммунные процессы сопротивления самого организма образованию и росту раковых клеток.
Препараты выпускаются в виде таблеток. Они удобны в использовании. Лечение не требует госпитализации, эффективно даже при тяжелых формах рака. Таргетная терапия рассматривается как наиболее перспективный способ лечения рака молочной железы и других органов.
Метод радиоактивного облучения раковых опухолей позволяет на ранней стадии избавиться от них полностью, а на более поздних - существенно увеличить срок жизни пациенток. Особенно важную роль играет такое лечение при неполном удалении железы (органосохраняющих операциях).
Проводится облучение либо самой молочной железы со стороны опухоли, либо лимфатических узлов и мышц в области поражения. В зависимости от характера опухоли проводится наружное облучение или введение радиоактивного препарата в опухоль с помощью катетера.
Такое лечение рака груди не применяется при ряде заболеваний (сердечно-сосудистой недостаточности, анемии, сахарном диабете), а также не используется для лечения повторных опухолей из-за риска возникновения лучевой болезни. Использование современных методик позволяет избежать таких побочных действий, как тошнота и облысение, однако после лечения возможно появление лучевого дерматита, изъязвления кожи, а также болевых ощущений в груди, появления отека руки со стороны облучения, воспаления легкого.
Для наблюдения за ходом лечения рака молочной железы используются сцинтиграфия (рентген) костей грудной клетки и МРТ обследование. Курс облучения длится от 3-4 дней до 3-4 недель в зависимости от вида и стадии опухоли.
Операция при раке груди является важнейшим методом лечения и в сочетании с лучевой или химиотерапией позволяет достигнуть положительных результатов. Оперативное вмешательство, направленное на удаление опухоли молочной железы, всегда проводится после серьезного обследования, учитывающего в том числе общее состояние пациентки. Предоперационный и послеоперационный периоды также имеют большое значение.
До операции женщина должна пройти несколько видов обследований: МРТ, УЗИ, маммографию, биопсию. Также должны быть подготовлены анализы крови, мочи. В случае, если пациентка старше 40 лет, назначается ЭКГ. При гастрите показана консультация у гастроэнтеролога.
Перед хирургическим вмешательством хирург знакомится с полной историей заболевания, включающую также следующие данные:
Операции при раке груди имеют различия и зависимость от стадии, а также вида онкологического заболевания:
Чаще всего при раке проводят радикальную мастэктомию, которую выполняют с полным удалением всей груди либо грудных мышц и клетчатки. В зависимости от вида опухоли удаление клетчатки или мышц может быть выборочным. Органосохраняющие методики применяются только в 1 или 2 стадии.
При выборе вида хирургического вмешательства врач всегда учитывает такие факторы, как противопоказания к радиотерапии, желание пациентки в последующем делать пластику, готовность женщины к удалению молочной железы.
Оперативный метод проводится поэтапно: сначала удаляется пораженная грудная железа, затем убираются лимфоузлы в области подмышки и иногда в подлопаточной зоне.
Операция при раке груди проводится под общим наркозом. После ее проведения пациентку переводят в послеоперационную палату, где специалисты контролируют пульс, функции дыхания, артериальное давление. Как только женщина приходит в себя, ее размещают в обычной палате. После того, как действие наркоза заканчивается, обязательно назначают обезболивающие средства в виде инъекций. Если была установлена дренажная система, как правило, она удаляется на четвертые сутки. Перевязки проводят в обязательном порядке.
После хирургического вмешательства иногда появляются воспаления на раневом участке. О том, что начинается воспалительный процесс, могут свидетельствовать покраснение кожи, отек, болезненность, появление гноя. Возникает воспаление по причине некачественного ухода за раной.
В некоторых случаях возможно появление гематомы, при которой происходит скопление крови в прооперированном участке. Это может произойти как по причине погрешности в момент проведения вмешательства, так и по причине сильной кровоточивости. Такой участок обычно имеет припухлость и заживает гораздо дольше. Иногда скапливается серозная жидкость. В каждом случае необходимо произвести отток жидкости путем раскрытия раны.
В послеоперационном периоде в некоторых случаях возникает рецидив заболевания. Как правило, обнаруживается опухоль на маммографе при плановом осмотре. Рецидив рака происходит местно, регионально или отдаленно.
Местный рецидив при частичной резекции молочной железы возникает в здоровых клетках, после полной мастэктомии раковые клетки иногда развиваются в рубце. Признаками повторного развития заболевания могут стать:
Региональный рецидив проявляется в виде образования раковых клеток в лимфоузлах, расположенных рядом с молочной железой.
Отдаленный рецидив возникает в результате появления метастазов в других органах. Метастатический процесс чаще всего поражает кости, легкие, печень. Такой рецидив проявляется в виде появления нарастающей боли в подреберье или молочной железы, постоянного кашля, затрудненного дыхания, потери аппетита и падения веса, приступов мигреней, судорог.
Рецидив рака возможен по следующим причинам:
При рецидивах после операции проводится лучевая терапия. В некоторых случаях необходимо новое оперативное вмешательство, направленное на иссечение измененных тканей. Также пациентке может быть показана химиотерапия, гормонотерапия.
Радиотерапия проводится с помощью использования высокоэнергетических лучей на атипичные клетки. При химиотерапии применяют цитостатики, направленные на уничтожение злокачественных клеток. Гормонотерапия используется в том случае, если выявлена зависимость появления опухоли от синтеза гормонов.
Удаление яичников (овариоэктомия) иногда показано при онкологии молочной железы. Такая операция проводится с целью прекращения разрастания новообразования и предотвращения метастазирования. Этот метод показан тем женщинам, у которых опухоль гормонозависимая.
По статистике, при удалении яичников в два раза снижается риск возникновения онкологии. В некоторых случаях такой метод используется при обнаружении мутированных генов. Так как при удалении яичников возникает бесплодие, такое решение дается очень трудно, если женщина не имеет детей.
В некоторых случаях используется щадящий метод, при котором происходит подавление функции яичников, но выбор всегда связан с клиническим течением болезни.
Прекращение работы яичников необходимо при 4 стадии онкологии, если опухоль гормонозависимая. В 3 стадии проводится либо овариоэктомия, либо подавление функции яичников за счет применения лекарственных препаратов.
Плюсом удаления яичников является надежность методом, минусом – необратимость процесса. При удалении яичников риск возникновения онкологии груди снижается на 50%.
Внимание!
В следующем видео представлены видеофрагменты микрохирургических операций.
Настоятельно не рекомендуется просмотр данных видеороликов: лицам не достигшим 16-ти летнего возраста, беременным женщинам, а так же лицам с неуравновешенной психикой.
