Ваш ребёнок плохо говорит, и ему невролог назначил полное неврологическое обследование? В этой статье разъясняется, что входит в программу полного неврологического обследования.
В программу полного неврологического обследования входят:
1. Беседа с врачом, общий осмотр (сбор анамнеза, проведение дифференциальной диагностики, формирование программы обследования).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ).
Электроэнцефалография, сокращенно ЭЭГ. Вы никогда не задумывались, почему так много на автомобильных трассах аварий в яркий солнечный день, когда и видимость отличная, и водители не устали от ночной езды?
Дело в том, что при мелькании света, прорывающегося сквозь кроны придорожных деревьев, у водителей с предрасположенностью к фотогенной эпилепсии возникает судорожный приступ. Впервые на фотогенную эпилепсию обратили внимание французские врачи во время войны в пустынях Алжира - там такие приступы возникали у летчиков вертолета при мелькании света от вращения лопастей винта. Для выявления такой предрасположенности применяется электроэнцефалография с функциональной пробой - фотостимуляцией, которую неплохо бы проводить всем, кто садится за руль.
ЭЭГ - основной метод для диагностики явной и скрытой предрасположенности к судорогам и эпилепсии для контроля за ходом лечения эпилепсии. Здесь ей нет конкурентов. В отличие от взрослых, у которых ЭЭГ стабильна, у детей электроэнцефалограмма очень сильно изменяется с возрастом, отражая развитие мозговых структур и совершенствование нервной деятельности. Поэтому интерпретация детской ЭЭГ гораздо сложнее, особенно при наличии патологии.
ЭЭГ - это запись биоэлектрической активности коры больших полушарий, но на эту активность накладываются мощные влияния активности ствола мозга, лимбической системы и других мозговых структур. Поэтому специалисту важно выделить из сложного волнового спектра именно "поломку" - патологию определенной структуры. Активность мозга сильно зависит от качества кровоснабжения различных его областей, что тоже необходимо учитывать.
3. Проверка гипервентиляции.
4. Ультразвуковое исследование артерий головного мозга.
5. Ультразвуковое исследование артерий шеи.
6. Допплеровская сонография (ультразвуковая эхография).
Допплерография - метод исследования сосудов шеи (экстракраниальная допплерография) и магистральных сосудов головного мозга (транскраниальная допплерография). У взрослых основные проблемы с кровотоком возникают чаще всего в каротидном бассейне (бассейне сонных артерий). У детей же там практически не бывает патологий. Основные проблемы у них связаны с позвоночными артериями (вертебробазилярный бассейн), которые почти всегда страдают во время родов. Более того, у детей иные скорости кровотока, причем они меняются по мере роста ребенка. И глубина залегания магистральных сосудов у детей не такая, как у взрослых, и тоже меняется с возрастом.
У малышей задержка развития речи, дефекты артикуляции почти всегда связаны с нарушением кровотока в вертебробазилярном бассейне. Расторможенное поведение, гиперактивность детей двух-пяти лет, повышенная капризность, утомляемость чаще всего связаны с венозным застоем в этом бассейне.
У дошкольников очень часты заикание, проявления астенических состояний с повышенной утомляемостью, снижением памяти и внимания.
У школьников с дислексией и дисграфией всегда выявляются нарушения кровотока, при этом нарушения могут быть негрубыми, слабо выраженными. Однако именно эти нарушения и приводят к "школьным" проблемам.
7. Цветная допплеровская сонография.
Нейросонография (или УЗИ мозга) - безвредное, безопасное, надежное и дешевое ультразвуковое исследование "картинки" мозга.
Проводится с помощью секторальных датчиков различной частоты как через родничок, так и через височное окно у детей старше одного года.
Методика позволяет в амбулаторных условиях, без применения наркоза, который необходим при проведении компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии, получить данные о состоянии головного мозга ребенка.
Хорошо определяются размеры желудочков мозга, состояние сосудистых сплетений, наличие кист в них, успешно проводится контроль при лечении, например, гидроцефального синдрома у детей.
8. Транскраниальная допплеровская сонография
МРТ / КТ головы
С помощью компьютерной томограммы возможно обследование всей артериальной системы - от основания черепа до колен. Обследование проводится амбулаторное и длится не более 10 минут. Циркулирующая в сосудах кровь не задерживает рентгеновские лучи, и, чтобы сосуд стал виден на рентгеновских снимках, в кровь необходимо ввести йодоседаржащее контрастное вещество.
Преимущества метода:
Неинвазивный метод обследования без опасности последующего кровотечения, без применения катетера;
Обследование всей артериальной системы за один приём;
Время обследования - 10 минут.
Недостатки:
Несколько повышенное облучение (немного выше, чем годовая естественная норма облучения);
Не предполагает параллельного лечения при стенозах артерии - в этих случаях необходимо дополнительное вмешательство.
9. Акустически вызванные потенциалы ствола мозга.
Вызванные потенциалы (ВП)
Прежде всего, это методика стволовых слуховых вызванных потенциалов (АСВП), применяемая для оценки слуха и работы ствола головного мозга.
Методика акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП) позволяет оценить нарушения функций ствола головного мозга, что, в частности, у грудных детей проявляется в виде миатонического синдрома (диффузное снижение мышечного тонуса), нарушения рефлекса сосания и глотания и т.д. У детей дошкольного и школьного возраста со "школьными" проблемами, т.е. повышенная утомляемость, снижение работоспособности, нарушения обучения чтению и письму, выявляются нарушения функции ретикулярной формации ствола.
В Великобритании АСВП применяют для диагностики нарушений слуха у детей младшего возраста.
Для объективной оценки когнитивной функции в настоящее время используют (правда, чаще всего только в научных целях) методику вызванных когнитивных потенциалов (исследование волны П-300). Через наушники ребенку подают различные сигналы (привычные, часто повторяющиеся, и новые, подающиеся в случайном порядке). По результатам усредненной электроэнцефалограммы высчитывают параметры когнитивной волны П-300. Латентный период, то есть время, которое требуется мозгу для ответа на новую информацию, составляет в норме около 300 миллисекунд (позитивная волна - 300 миллисекунд), поэтому волна и названа П-300.
Если мозг человека медленно реагирует на новую информацию, то время возникновения когнитивной волны П-300 удлиняется, когнитивный комплекс выражен слабее, его амплитуда меньше. Амплитуда также уменьшается, если уровень непроизвольного внимания у ребенка снижен, если снижена концентрация внимания, что встречается очень часто.
Приборное исследование П-300 абсолютно объективно. От ребенка не требуется желания сотрудничать, не важно, устал он или нет, при этом на получение результата не нужно тратить несколько часов. Ребенок сидит в наушниках, а компьютер фиксирует способности его мозга и выдает точный результат.
Скрининг-миография (ЭМГ, ЭНМГ).
Скрининг-миография всего за 10-15 минут дает возможность посмотреть состояние мозгового ствола и спинного мозга справа и слева. Так, с помощью глобальной электромиографии можно оценивать и прогнозировать развитие у грудного ребенка нейроортопедической патологии - косолапости, "врожденного" вывиха бедра, леворукости, сколиоза, непропорционального развития мышечной системы. Проблемы расстройств мочеиспускания (энурез, ночной энурез) и дефекации (энкопрез) также часто бывают связаны с патологией центров регуляции, также находящихся в спинном мозге. Этот метод дает полезную информацию при патологии шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов спинного мозга, часто встречающейся на практике.
Компьютерная подометрия (компьютерная барометрия, подометрия)
Компьютерная подометрия позволяет оценить не только рельеф стопы, но и распределение нагрузок в статике и динамике. Исследование проводится с помощью платформы израильской фирмы, обладающей высоким разрешением и чувствительностью. От классической подометрии методика отличается тем, что появляется не только оценить визуально рельеф стопы, но и распределение нагрузок по поверхности. А это, возможно, является более важной информацией.
Нейроэнргометрия
Нейроэнргометрия использается для оценки метаболизма головного мозга. Методика проста, безболезненна. Позволяет оценить уровень метаболизма головного мозга в покое и во время активной деятельности (счет, чтение). Эффективна при оценке любых патологий, связанных с нарушением метаболизма (ацидогенные процессы, митохондриальные патологии и пр.)
10. Заключительная беседа с врачом, обсуждение результатов обследования, лечебно-профилактические рекомендации.
При осмотре ребёнка педиатр оценивает неврологический статус, а так же делает заключение о его нервно-психическом развитии (его соответствии возрасту), о чём оставляется запись в истории болезни или амбулаторной карте. Исследование неврологического статуса новорождённого и грудного ребёнка включает оценку:
Спонтанного положения и двигательной активности ребёнка на спине и на животе;
Мышечного тонуса при пассивных движениях в конечностях, тракции за руки, подвешивании;
Безусловных рефлексов новорождённых и сухожильных рефлексов;
Зрительных и слуховых реакций (фиксация взгляда, слежение, поворот на звук);
Моторики: удержания головы, хватания, переворачивания, ползания, посадки, вставания, ходьбы;
Измерение окружности головы и размера родничков и швов;
Выявление патологических глазных знаков (косоглазие, анизокория, асимметрия глазных щелей, нистагм, симптом «заходящего солнца»);
Оценку эмоциональных реакций и доречевого развития.
У новорождённого повышен тонус сгибателей конечностей (лабиринтный рефлекс) – лёжа на спине руки согнуты в локтях, ноги согнуты в коленях и приведены к животу. Гипертонус проходит к 1-2 месяцам жизни, сначала в верхних, затем в нижних конечностях. Для новорождённого в состоянии бодрствования характерны спонтанные хореические (атетозоподобные) движения, носящие двухсторонний ассиметричный, медленный характер с элементами «плавающих» движений, сопровождающиеся запрокидыванием головы и выгибанием туловища.
При оценке нервно-психического развития ребёнка старше 1 года также исследуются:
ü моторика (ходьбы, мелкая моторика) и координация движений;
ü бытовые навыки и самообслуживание (приём пищи, одевание, гигиенические навыки);
ü общение и игровая деятельность;
ü речь (словарного запаса, артикуляции и грамматики);
ü обучение (чтение, письмо, счёт, успеваемость в школе).
Рефлексы новорождённых
Исследование рефлексов является важнейшей составляющей оценки неврологического статуса новорождённого и ребёнка 1 года жизни. С рождения имеются пожизненные автоматизмы: роговичный, конъюнктивальный, глоточный, глотательный, орбикуло-пальпебральный, надбровный и сухожильные рефлексы. Специфические рефлексы новорождённых и детей грудного возраста могут быть разделены на две группы: первая – имеющиеся при рождении и утрачиваемые в последующем (оральные и спинальные сегментарные автоматизмы, миелэнцефальные позотонические рефлексы), вторая – отсутствующие у новорождённого и появляющиеся в определенном возрасте (мезэнцефальные установочные автоматизмы). Рефлексы новорождённых могут характеризоваться как нормальные, повышенные, спонтанные, истощаемые, сниженные, симметричные и ассиметричные. Рефлексы должны проверяться троекратно.
Таблица 1
Рефлексы новорожденных
| Рефлекс | Описание | Возраст | |
| Сегментарные двигательные автоматизмы Рефлексы орального автоматизма (замыкаются на ствол) | |||
| Сосательный | При введении пальца в рот на 3-4 см ребёнок делает ритмичные сосательные движения. Отсутствует при поражении ствола, повышен при поражении полушарий. | Сохраняется в течение 1 года жизни и дольше | |
| Хоботковый | Удар или касание пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. При поражении ствола может отсутствовать. | До 2-3 мес. | |
| Поисковый рефлекс (Куссмауля) | При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Рефлекс наиболее выражен до кормления. Отсутствует при поражении ствола и у недоношенных, повышен - при поражении полушарий. | Угасает обычно к 1-1,5 месяцам (может до 3-4 месяцев) | |
| Ладонно-ротовой Бабкина | При надавливании большим пальцем на область ладони, ближе к тенару, открывает рот, отклоняет нижнюю губу и сгибает голову в сторону руки. Отсутствует при поражении ствола и периферическом парезе руки. При поражении полушарий усиливается после 5 месяцев. | Угасает с 2 до 3-4 месяцев | |
| Спинальные автоматизмы | ||||||
| Защитный | Поворачивает голову в сторону при укладывании на живот. При патологии ЦНС не поворачивает голову или продолжительно запрокидывает её назад. С 2-3 месяцев - упор на руки, лежа на животе. | До 1,5-2 месяцев | ||||
| Опоры и шаговый рефлекс (автоматической ходьбы) | Взятый подмышки в вертикальном положении опирается ногами об опору на слегка согнутые в коленях ноги, может при этом их перекрещивать на уровне низа голеней. При наклоне вперёд делает шаговые движения. При патологии ЦНС опора и шаги не наблюдается. После 3-4 месяцев реакция опоры ослабевает до развития способности стоять. | Выявляется с 7-10 дня, угасает после 1-1,5 месяцев (до 3-4 месяцев). | ||||
| Робинсона рефлекс (обезьяний или хватательный). Веркома рефлекс (аналог со стоп). | Непроизвольное хватание предмета или вложенных пальцев, вложенного в кисть, ребёнок может быть поднят вися на пальцах. При патологии ЦНС может отсутствовать, при спастических состояниях сохраняться отчётливо выраженным после 6 месяцев. Сгибание пальцев при давлении на подошвенную поверхность стопы. | Сохраняется до 4-6 месяцев, далее постепенно уменьшается. | ||||
| Ползания (Бауэра) рефлекс. | Лёжа на животе, совершает некоординированные движения руками и ногами, напоминающие плавающие. При подставлении к стопам ладони движения усиливаются, ребёнок ползёт вперёд. В положении на спине и боку подобных движений не наблюдается. При патологии ЦНС может отсутствовать или быть отчётливо выраженным после 6 месяцев. | Появляется с 3-4 дня жизни, сохраняется до 4-5 месяцев, затем угасает | ||||
| Рефлекс Моро (стартовый рефлекс, испуга, объятия) | Вызывается различными приемами: ударом по поверхности, на которой лежит ребёнок, приподниманием разогнутых ног и таза, внезапным разгибанием ног, громким звуком, дуновением в лицо и т. д. Ребёнок разводит руки в стороны и разжимает кулачки, с последующим их сведением (как бы обхватывает или пытается обнять). Отсутствие или ослабление рефлекса у новорождённого свидетельствует о поражении спинного мозга или ствола. При поражении полушарий может сохраняться позже 6 месяцев и быть спонтанным. | Выражен с рождения, угасает с 3 до 4-5 месяцев (дольше могут сохраняться отдельные элементы) | ||||
| Переса рефлекс | Если провести пальцами, по остистым отросткам позвоночника от копчика к шее, слегка надавливая, ребёнок кричит, приподнимает голову, разгибает туловище, сгибает верхние и нижние конечности, может быть мочеиспускание и дефекация. Может отсутствовать при тяжелом поражении мозгового ствола и спинного мозга. | До 3-4 месяцев | ||||
| Рефлекс Галанта | Если провести пальцем вдоль позвоночника сверху вниз новорождённый изгибает спину, образуется дуга, открытая в сторону раздражителя. Нога на соответствующей стороне часто разгибается в тазобедренном и коленном суставах. Может отсутствовать при спинальной травме. | Вызывается с 5-6 дня жизни, сохраняется до 3-4 месяцев. | ||||
| Надсегментарные позотонические автоматизмы | ||||||
| Миелоэнцефальные позотонические автоматизмызамыкаются на продолговатый мозг, их сохранение при поражении полушарий ко 2 полугодию жизни препятствует дальнейшему овладению двигательными навыками. | ||||||
| Лабиринтный тонический рефлекс | В положении на спине преобладает тонус сгибателей, в положении на животе – разгибателей. Сменяется лабиринтным установочным рефлексом. | До 2 месяцев | ||||
| Симметричный шейный тонический рефлекс | В положении на спине сгибание головы вызывает сгибание рук и разгибание ног, разгибание головы вызывает противоположные изменения тонуса. | До 1,5-2,5 месяцев | ||||
| Ассиметричный шейный тонический рефлекс Магнуса-Клейна | Поворот головы вызывает повышение тонуса разгибателей (больше рук) с той же стороны, сгибателей - с другой. Сохранение этого рефлекса после 6 месяцев (поза фехтовальщика) наблюдается при ДЦП. Наиболее выражен у недоношенных. | До 3-4 месяцев | ||||
| Мезэнцефальные установочные автоматизмыразвиваются параллельно редукции миелоэнцефальных рефлексов, связаны со средним мозгом, обеспечивают выпрямление туловища и развитие двигательных функций. | ||||||
| Туловищная выпрямительная реакция | При прикосновении стоп к опоре наблюдается выпрямление головы. | С 1-1,5 месяцев | ||||
| Верхний лабиринтный установочный рефлекс Ландау | Ребёнок в положении на животе или при горизонтальном подвешивании поднимает голову и верхнюю часть туловища, опираясь руками. | С 3-4 месяцев | ||||
| Нижний лабиринтный установочный рефлекс Ландау | В положении на животе или при горизонтальном подвешивании разгибает и поднимает ноги (поза ласточки). Происходит смена флексорного тонуса конечностей на экстензорный, что является антигравитационной реакцией. | С 5-6 месяцев | ||||
| Простые шейный и туловищный установочные рефлексы | При пассивном и активном повороте головы в ту же сторону поворачивается туловище, что позволяет ребёнку переворачиваться со спины набок. Сменяется цепным установочным рефлексом к 6-7 месяцам. | Появляется с 1-2 месяцев, хорошо выражен к 3-4 месяцам. | ||||
| Шейный и туловищный цепные установочные рефлексы | При повороте головы в туже сторону последовательно поворачиваются плечевой пояс, затем туловище и тазовый пояс, что дает возможность повернуться со спины на бок, а затем на живот, с живота на спину, сесть, встать на четвереньки и принять вертикальную позу. | Появляется к 4-6 месяцам, отчётливо выражен в 5-7 месяцев | ||||
| Другие рефлексы | ||||||
| Кернига симптом | Невозможность пригнуть подбородок к груди из-за гипертонуса шейных разгибателей. Симптом Брудзинского также может быть положительным. | До 4-6 месяцев | ||||
| Бабинского рефлекс | При штриховом касании пальцем по боковой поверхности стопы от пятки к мизинцу происходит веерообразное разведение пальцев с тыльным разгибанием большого пальца. Спонтанный, выраженный и ассиметричный рефлекс может свидетельствовать о центральном парезе или угнетении головного мозга. | Умерено выраженный рефлекс может выявляться у здоровых детей на 1 году жизни. | ||||
Статико-моторное развитие
Основными достижениями статико-моторного развития ребёнка считаются способность сидеть (садиться), стоять с поддержкой, ползать, ходить с опорой (поддержкой), стоять и ходить самостоятельно. Ниже приведены средние и крайние сроки овладения ребёнком данными навыками.
Держать голову - 3 месяца (2-4 месяцев).
Направленное движение рук (тянется к игрушке) - 4 месяца (2,5-5,5 месяцев).
Переворачиваться со спины на живот - 5 месяцев (3,5-6,5 месяцев).
Сидеть - 6 месяцев (5-8 месяцев).
Ползанье - 7 месяцев (5-9 месяцев).
Целенаправленное хватание - 8 месяцев (5,5-10 месяцев).
Вставать - 9 месяцев (6-11 месяцев).
Шагать с поддержкой - 9,5 месяцев (6,5-12,5 месяцев).
Самостоятельное стояние - 10,5 месяцев (8-13 месяцев).
Самостоятельная ходьба - 11,5 месяцев (9-14 месяцев).
Указанные сроки имеют значительный индивидуальный диапазон, на который влияют многие эндогенные и экзогенные факторы. Значение имеет питание, особенности ухода и социальные условия. Для оценки моторного развития необходимо учитывать анамнез, неврологическое и соматическое состояние. Если ребёнок не сидит в 6 месяцев – это вариант нормы; если посадка отсутствует в 7 месяцев – это не доказывает, что он отстаёт в развитии, но даёт повод для прицельного осмотра ребёнка врачом; если способность самостоятельно садиться не развивается к 8 месяцам – это уже задержка моторного развития.
Психо-речевое развитие
На 1 году жизни в периоде доречевого развития выделяют период гуления (2-5 месяцев) и лепета (5-9 месяцев). Гуление характеризуется певучим произношением преимущественно гласных звуков, вначале спонтанным, затем – усложняющимся по структуре, приобретающим разнообразную эмоциональную окраску и обращённость ко взрослому. Лепет представляет собой слоги, не имеющие словесного оформленного значения, которые вначале характеризуется спонтанным повторением звуковых сочетаний, затем (с 7-8 месяцев) – многократным повторением звукосочетаний произнесённых взрослым. С 9 до 12 месяцев на основе лепета появляются первые слова. К 1 году ребёнок обычно активно использует до 10 слов (слоговых) и понимает до 20 слов.
Выделяют активную речь (произношение слов) и пассивную (понимание обращённой речи).
Развитие речи имеет широкий индивидуальный диапазон. О задержке речевого развития можно говорить на 2-3 году жизни. У части детей вследствие индивидуальных особенностей развития на 2 и даже 3 году жизни активная речь может быть очень ограничена или отсутствовать, при этом в последующем эти дети имеют нормальное развитие. Пассивная речь у них, как правило, развита лучше. Тем не менее, дети у которых активная речь отсутствует к 3 году жизни, требуют консультации специалистов, возможно – проведения корригирующих методик.
По данным ВОЗ до 25% 4 летних детей имеют серьёзные нарушения речевого развития. Нарушение развития речи может сочетаться с общим отставанием психического развития, но в ряде случаев нарушение речи изолированно и его коррекция может способствовать общему развитию. Нарушение речевого развития может иметь парциальный характер и затрагивать только артикуляцию и произношение (дисартрия, дислалия), грамматический строй (дислексия), письменную речь (дисграфия). Данные нарушения способны существенно нарушить обучение и социализацию ребёнка.
Социальный анамнез___________________________________
Наследственный анамнез________________________________
Биологический анамнез_________________________________
Неврологический статус:
1. Жалобы больного (+, -).
2. Головная боль (+, -).
3. Тошнота, рвота, головокружение (+, -).
4. Стереотипные состояния: приступы судорог, стереотипные боли и др. (+, -).
5. Двигательные расстройства.
6. Тазовые расстройства.
7. Расстройства чувствительности.
8. Расстройства вегетативных функций.
Объективное исследование:
1. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
2. Диспластические черты развития (0 - 5, 5 - 7,7 стигм и более).
3. Менингиальные симптомы и синдром натяжения:
Ригидность мышц затылка;
Скуловой синдром Бехтерева;
Рефлекс прямых мышц живота (двусторонний);
Синдром Брудзинского (верхний, средний, нижний);
Синдром Кернига;
Синдром треножника;
Синдром Лассега;
Синдром Вассермана;
Синдром Нери;
Синдром Дежерипа.
2. Аномалии перкуторного звука.
3. Венозный рисунок.
4. Окружность головы
Черепно-мозговая иннервация:
1. 1-я пара - обонятельный нерв: обоняние (сохранено, снижено, повышено, нет, да).
Гиперосмия после гипервентиляции.
2. 2-я пара - зрительный нерв: острота зрения (+, -), выпадение полей зрения (+, -), цветоощущение (+, -).
3. 3, 4, 6-я пары глазодвигателей (птоз, анизонория, реакция зрачков на свет - прямая, содружественная, реакция зрачков на конвергенцию, на аккомодацию, диплопия).
Косоглазие.
4. 5-я пара - тройничный нерв.
Лицевые боли (точки выхода ветвей болезненны, неболезненны, 1-я ветвь, 2-я ветвь, 3-я ветвь, сочетание).
Корковая зона (+, -).
Расстройство чувствительности на лице: по зонам Зельдера, по зонам ветвей тройничного нерва.
Конъюнктивальный рефлекс, корнеальный рефлекс, нижнечелюстной рефлекс, функция жевательных мышц.
5. 7-я пара - лицевой нерв (отсутствует, одностороннее, двустороннее):
Поражение лицевого нерва по периферическому типу;
Поражение лицевого нерва по центральному типу;
Расстройства вкусовой чувствительности на передней трети языка.
6. Тест вибрации век (сохранен, снижен, исчезает после 10-кратного зажмуривания глаз, снижен или утрачен на одной стороне).
7. 8-я пара - слуховой нерв:
Острота слуха (сохранена, снижена с обеих сторон или с одной стороны);
Системное головокружение (+, -); нистагм (установочный, ротаторный).
8. 9-я, 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий: небный рефлекс;
Глоточный рефлекс;
Расстройства вкусовой чувствительности на задней трети языка.
9. 11-я пара - добавочный:
Гипертрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; гипотрофия грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; опущение надплечья;
Ограничение поднимания рук выше горизонтального уровня;
Отставание лопаток от туловища.
10. 12-я пара - подъязычный нерв: девиация языка; фибрилляция; неподвижность.
Двигательно-рефлекторная сфера:
Нарушение трофики мышц (+, -); деформация костной системы; активные движения ограничены в руках; активные движения ограничены в ногах;
Тонус мышц (гипотонический, атонический, гипертонический);
Гиперкинезы;
Олигобрадикинезия.
Исследование координации движений:
Устойчив в позе Ромбера;
Пальценосовая проба;
Адиадохокинез;
Проба остановки руки.
Асинергия Бабинского.
Статическая;
Динамическая;
Мозжечковая;
Вестибулярная.
спастическая;
атактическая;
спастико-атактическая;
астазия - абазия;
гемипаретическая;
паретическая.
Гиперкинезы:
Тремор при паркинсонизме;
Хореические гиперкинезы;
Хореоатетоз;
Гемибаллизм;
Миоклония;
Фибриллярные или фасцикулярные подергивания.
Торсионная дистония.
Судороги (тонические, клонические, тетанические).
Локализованный спазм.
Анизорефлексия.
Сухожильные рефлексы с рук (нижний и верхний).
Сухожильные рефлексы с ног (нижний и верхний).
Расширение зоны сухожильных рефлексов.
Брюшные рефлексы.
Пирамидные знаки (+, -).
Клонусы стоп.
Тазовые расстройства (отсутствуют, выражены по центральному типу, по периферическому типу).
Кремастерные рефлексы.
Анальный рефлекс.
Расстройства поверхностной чувствительности (+, -):
Болевой;
Тактильной;
Температурной.
Расстройства глубокой чувствительности:
Отсутствуют;
Расстройства суставно-мышечной чувствительности;
Расстройство сложных видов чувствительности.
Расстройство функции вегетативной нервной системы.
Высшие корковые функции:
Сознание (ясное, отпущенность, аменция, сопор, кома).
Восприятие (сохранено, аллюзии, галлюцинации, расстройства восприятия схемы тела).
Мышление (критичность оценки своего состояния, навязчивые идеи, бредовые состояния).
Память (не изменена, нарушение кратковременной памяти, нарушение долговременной памяти, амнезия).
Внимание (устойчивое, неустойчивое, рассеяное).
Интеллект (соответствует возрасту, снижен).
Нарушения речи.
Аграфия (+, -).
Акалькулия (+, -).
Апраксия (+, -).
Заключение:_______________________________________
Диагноз:___________________________________________
Назначения:________________________________________
Детская нервная система – это широкая область, изучение которой, во-первых, продолжается и в наши дни, а во-вторых, требует особой тщательности и скрупулезности. Начиная с рождения, ребенка стоит наблюдать с точки зрения развития нервной системы, исходя из особенностей физиологии и индивидуальных требований.
Поскольку нервная система ребенка формируется ускоренными темпами в ранние года жизни, проводить осмотр пациента всегда непросто. Обследование, обычно, проходит в несколько этапов.
Начинается все со спокойной обстановки без влияния отвлекающих ребенка факторов. Медики стараются изначально просто наблюдать за ребенком в моменты его кормления, бодрствования и сна. Рассматривают положения туловища, головы и конечностей, ведется учет спонтанности движений. Первые месяцы характеризуются гипертонией сгибательных мышц, согнутостью конечностей ребенка в суставах, прижатием к туловищу рук и некоторой разведенностью ног в области бедер. Голова малыша может быть запрокинутой из-за повышенности тонуса в голове. И даже если ребенок пытается разогнуться, тело находится в эмбриональной позе. Медики описывают форму черепа, состояние швов и родничка, дефекты костей черепа и их смещения.
Для составления неврологического статуса ребенка рекомендуется клинический осмотр осуществлять по 10 основным пунктам, результаты чего будут определяющими при составлении общего психомотрного фона развития человека.
1. Гестанционный возраст: устанавливается возраст эмбриона, начиная с момента зачатия. Определяет функциональную зрелость ЦНС новорожденного, характеризует ее уязвимость. В дальнейшем помогает сориентироваться в необходимости дополнительного медицинского наблюдения или специального ухода, в случае обнаружения патологий в ЦНС.
2. Облик тела и внешний вид лица: медики осматривают глаза, расстояния между ними, губы, лоб, подбородок, шею, уши, ножки, пальчики, наличие родимых пятен и т.д. Идет оценка всего того, что бросается в глаза, ведь задержка и особенности психомоторного развития могут быть вызваны многими генетическими факторами, дающими о себе знать еще в утробе матери.
3. Изучение размеров и формы головы: обмеряется окружность головы (норма – 32-37 см), делается сравнение с показателями гестанционного возраста. Подобным образом могут быть выявлены макроцефалии, микроцефалии и другие возможные патологии ЦНС.
4. Проверка на родовой травматизм: механические повреждения позвоночника, конечностей, головы. Если царапины, отеки, болезненность имеют место быть, медики стараются перестраховаться и назначают дополнительное наблюдение.
5. Степень сознания или бодрствование: является самым важным показателем. Оценивается по 6 уровням в зависимости от времени суток, периода после кормления и т.д. Среди патологий – ступор и кома.
6. Моторная активность, позы и мышечный тонус: осуществляется оценка мышечного сопротивления, подсчитывается минимальное и максимальное сокращение мышц, разведение и сведение конечностей, разгибание туловища и т.д.
7. Оценка рефлекторных сокращений – примитивных и глубоких сухожильных: выявление ассиметрии рефлексов, их отсутствия и наличия. Немаловажным является на данном этапе досмотр подошвенного рефлекса и рефлекса ходьбы.
8. Поражение мозговых и черепных нервов: оценивается для каждой функции отдельной парой краниальных нервов – от обоняния, зрения и глазомоторной функции до лицевых, тройничных, трохлеарных, подъязычных, блуждающих, глоточно-гортанных и др. нервов.
9. Первичные функции: осмотр общего поведения, социальное взаимодействие и реакции на смену факторов – включение света, удар, прикосновение и т.д. Этот фактор устанавливает потенциальную интеграцию с мозговой корой.
10. Автоматизмы: правильная работа дыхательной и сердечнососудистой систем. Любые нарушения в данном случае являются первостепенными признаками нарушений и возможных заболеваний нервной системы.
Внимательный и детальный подход к составлению неврологического статуса ребенка является первоочередным требованием со стороны родителей к медицинскому персоналу. Выявление на ранних этапах малейших отклонений от нормы не является поводом для паники: каждое из отклонений, возможно, станет стимулом к дальнейшей профилактике или лечению потенциальной болезни. Если же патология не только выявлена, но и позже обоснованна, стоит поставить ребенка на специальный медицинский учет: необходимые меры и правильное лечение будет назначено в кратчайший срок, а ребенок будет находиться под постоянным присмотром грамотного медицинского персонала. Неврологический статус ребенка устанавливается для каждого возраста отдельно, и характеризует состояние нервной системы ребенка в конкретный момент. Поэтому медицинский осмотр в данном направлении не должен быть редкостью – он поможет вам контролировать формирование и развитие вашего малыша в любой период его жизни.
Неврологическое обследование новорожденных детей имеет ряд особенностей, свойственных только этому возрастному периоду. Для правильной оценки состояния центральной и периферической нервной системы и назначения соответствующего лечения с первых часов жизни ребенка необходимо своевременное неврологическое обследование его наряду с телесным. Повторное неврологическое обследование более рационально проводить через 1 час 30 минут-2 часа после кормления, когда новорожденный спокоен. Исследования проводят в комнате с достаточной освещенностью, при температуре воздуха 25-27°С, положив ребенка на пеленальный стол.
Обследование осуществляют в последовательности, целью которой является наименьшее беспокойство ребенка. Вначале проверяют все рефлексы в положении на спине, затем в состоянии вертикального подвешивания ногами вниз и в последнюю очередь на животе.
Прежде всего обращают внимание на положение головы, туловища, конечностей, на выраженность спонтанных движений рук, ног. Определяют позу ребенка, форму черепа, его размеры, состояние черепных швов, размеры и состояние родничков, наличие кефалогематомы, родовой опухоли, костных пластин, асимметрий, а также кровоизлияния в кожу головы, лица, склеру глаз.
Здоровый ребенок рождается с окружностью головки 35-36 сантиметра. В первые 3 месяца головка увеличивается на 1,5-2 сантиметра в месяц, с 4 до 6 месяцев - на 1 см в месяц, а с 6- 12 месяца - на 0,5 сантиметра в месяц.
Ароматические вещества (мята, валериана, духи и пррочее) вызывают гримасу на лице ребенка, двигательное беспокойство, крик.
На яркий свет новорожденный щурится п поворачивает голову и глаза к источнику света. Внезапное освещение вызывает смыкание век и слабое разгибание головы. Проверяют наличие кратковременного (5-7 секунд) зрительного сосредоточения, которое отмечается к З-5-му дню жизни. К 2 месяцу проявляется мигательный рефлекс при приближении предмета к глазам.
Определяют форму и величину зрачков и зрачковые реакции па свет, спонтанные движения глазных яблок. Выявляют анизокорию, косоглазие (сходящееся или расходящееся), симптом Грефе, симптом «заходящего солнца». Симптом «заходящего солнца» может наблюдаться у здоровых новорожденных в первые дни жизни: при быстром переводе ребенка из горизонтального положения в вертикальное глазные яблоки поворачиваются вниз и внутрь, а над глазным яблоком появляется полоска склеры; через несколько секунд глаза возвращаются в исходное положение. Постоянное наличие этого симптома после 2 недель, а также симптома Грефе свидетельствует о внутричерепной гипертензии.
В 9-10 дней новорожденные начинают следить за движущимся ярким предметом, не поворачивая головы, а к 1 месяцу наблюдается сочетанный поворот головы и глаз за предметом.
Обращают внимание на положение нижней челюсти (нет ли ее смещения, отвисания), величину глазных щелей, выраженность носогубных складок. Проверяют следующие рефлексы: конъюнктивальный, корнеальный, орбикулопальпебральный, поисковый, хоботковый, сосательный.
Конъюнктивальный и корнеальный рефлексы. Дотрагивание ваткой до конъюнктивы или роговицы вызывает смыкание век.
Орбикулопальпебральный рефлекс. Короткий перкуторный удар пальцем или молоточком по верхней дуге орбиты вызывает смыкание века соответствующей стороны.
Поисковый рефлекс (рефлекс Куссмауля). При поглаживании в области угла рта происходит опускание губы, отклонение языка и поворот головы в сторону раздражителя. Надавливание на середину верхней губы вызывает открытие рта и разгибание головы. При надавливании на середину нижней губы опускается нижняя челюсть и сгибается голова. Этот рефлекс особенно хорошо выражен за 30 минут до кормления. Обращают внимание на симметричность рефлекса с двух сторон. Поисковый рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев, а затем угасает.
Хоботковый рефлекс. Быстрый удар пальцем по губам вызывает вытягивание губ вперед. Этот рефлекс сохраняется до 2-3 мес.
Сосательный рефлекс. При введении указательного пальца в рот па 3-4 см ребенок делает ритмичные сосательные движения. Рефлекс отмечается в течение 1-го гада жизни.
Проверяют слуховой и вестибулярный рефлекс - смыкание век, появление двигательного
беспокойства, испуга при применении звукового раздражителя. В первые дни жизни у здоровых новороноденных, особенно при повороте головы, может наблюдаться установочный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Необходимо обратить внимание на наличие крупноразмашистого пли постоянного мелкоразмашистого нистагма (горизонтальный, вертикальный, круговой), что свидетельствует о поражении центральной нервной системы.
Обращают внимание на глотание ребенка, звучность голоса, а также па синхронность сосания, глотания и дыхания,
на наличие поперхивания и захлебывания во время еды. Определяют подвижность и рефлекс мягкого неба, глоточный рефлекс.
Проводят осмотр и ощупывание (пальпацию) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проверяют возможность поворота головы в обе стороны, наличие кривошеи.
Определяют положение языка во рту (по средней линии или имеется отклонениев сторону), его движение, участие в акте сосания, наличие тремора, фибриллярных подергивапий, атрофии.
Обследование двигательной сферы начинают с наблюдения за положением новорожденного, наличия у него спонтанных движений конечностей. Для новорожденных характерна физиологическая, нерезкая флексорная гипертония конечностей, поэтому руки и нога находятся в согнутом состоянии, ноги слегка разведены в бедрах, кисти рук сжаты в кулачки. В разгибателях головы и шеи мышечный тонус несколько повышен, поэтому у новорожденных в норме имеется легкая тенденция к запрокидыванию головы назад. Лежа на спине, новорожденный самостоятельно поворачивает голову в сторону. В положении на животе он временами поднимает голову на 1-2 секунды. Определяют скорость спонтанного движения, объем, симметричность, наличие атетоидных движений, дрожи конечностей, головы, подбородка. Тремор конечностей, подбородка может наблюдаться и у здоровых новорожденных в первые 2-3 дня при беспокойстве. Такие патологические проявления, как гиперкинезы, становятся более выраженными к концу 1-го года жизни.
Затем исследуют пассивные движения
во всех суставах, определяют мышечный тонус, сухожильные рефлексы. Проверяют симметричность, величину мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Мышечный тонус определяют путем исследования пассивных движений в суставах конечностей. Особое внимание обращают на тонус в мышцах, приводящих бедро, путем разведения нижних конечностей в положении ребенка на спине. При этом ноги должны быть разогнуты в коленных и тазобедренных суставах. Повышение тонуса в аддукторах может наблюдаться при поражении центральной нервной системы, а также при врожденных вывихах и дисплазиях тазобедренных суставов. Мышечный тонус
в руках определяют также путем пробы на тракцию: в положении ребенка на спине берут его руки за запястья и осторожно, медленно тянут на себя, придавая ребенку сидячее положение. В норме при этом ощущается умеренное сопротивление разгибанию рук в локтевых суставах. Из сухожильных рефлексов наиболее постоянными у новорожденных являются коленные. Проверяют безусловные рефлексы, имеющие отношение к туловищу и конечностям (безусловные рефлексы, имеющие отношение к лицу и голове, проверяют при исследовании черепно-мозговой иннервации), обращая внимание на выраженность и симметричность рефлексов с обеих сторон.
В последнее время основные безусловные рефлексы грудного ребенка с позиций их большей семиологической значимости разделяют на две группы (Л. О. Бадалян): 1) сегментарные двигательные автоматизмы, обеспечивающиеся сегментами ствола (оральные автоматизмы) и спинного мозга (спинальные автоматизмы); 2) надсегментарные позотонические автоматизмы, обеспечивающие регуляцию мышечного тонуса в зависимости от положения тела и головы (они регулируются центрами продолговатого и среднего мозга). К оральным сегментарным автоматизмам относятся: сосательный, поисковый, хоботковый (которые описаны выше) и ладонно-ротовой рефлексы.
Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина)
. При надавливании большим пальцем на область ладони новорожденного, ближе к тенару происходят открывание рта и сгибание головки. Рефлекс ярко выражен у новорожденных в норме. Вялость рефлекса, быстрая истощаемость или отсутствие свидетельствуют о поражении центральной нервной системы. Рефлекс может отсутствовать на стороне поражения при периферическом парезе руки. После 2 месяцев он угасает и к 3 месяцам исчезает.
К спинальным двигательным автоматизмам относятся: хватательный рефлекс, рефлексы Моро, опоры, автоматической походки, ползания, Таланта, Переса, защитный рефлекс новорожденного.
Хватательный рефлекс , Если поместить на ладони новорожденного указательные пальцы врача, происходят сгибание всех пальцев ребенка и охватывание пальцев врача. В некоторых случаях новорожденный очень сильно обхватывает пальцы врача, и ребенка при этом можно приподнять (рефлекс Робинзона). При нарезах кистей рук рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Такой же хватательный тонический рефлекс можно вызвать и с нижних конечностей. При надавливании большим пальцем, на подушечку стопы происходит подошвенное сгибание пальцев. Хватательный рефлекс отмечается до 3-4 месяцев.
Рефлекс Моро . Этот рефлекс вызывается различными приемами: внезапным пассивным разгибанием нижних конечностей, приподниманием разогнутых ног и таза над постелью или ударом по поверхности, на которой лежит ребенок, на расстоянии 15 сантиметров от головки. При вызывании этого рефлекса происходит отведение рук в стороны и разгибание пальцев (первая фаза), затем руки возвращаются в исходное положение (вторая фаза). Этот рефлекс вызывается сразу после рождения при манипуляции акушера. В единичных случаях он может отсутствовать в первые несколько дней. Более длительное отсутствие указывает па поражение ЦНС. При периферическом парезе руки он может отсутствовать на стороне поражения. Асимметрия рефлекса бывает при гемипарезе. Этот рефлекс выражен до 4-5 месяцев.
Рефлекс отдергивания
. Покалывание иглой кожи подошвы вызывает одновременное сгибание бедер, голеней и стоп.
Обращают внимание на выраженность и симметричность рефлекса.
Перекрестный рефлекс экстензоров. Если пассивно разогнуть одну ногу, подавливая на колено, и булавкой уколоть подошву этой ноги, происходит разгибание и легкое приведение другой ноги. При спинальных поражениях рефлексы отдергивания и перекрестный экстензоров могут быть ослаблены или совершенно отсутствовать.
Защитный рефлекс . В положении на животе ребенок поворачивает голову в сторону. При поражении нервной системы и высоком тонусе он запрокидывает голову назад, что иногда неправильно оценивается как умение держать головку.
Рефлекс опоры . Если поднять ребенка, взяв его подмышки обеими руками и удерживая указательными пальцами голову со стороны спины, он сгибает ноги в тазобедренных и коленных суставах, а стопы - в тыльную сторону. Поставленный на опору, ребенок выпрямляет туловище. Рефлекс выражен до 1-1 и 1/2 месяцев.
Рефлекс автоматической походки . Ребенка ставят на опору в положении, при котором вызывается рефлекс опоры. Если его слегка наклонить вперед, то ребенок делает шаговые движения. Это особенно хорошо выражено, когда новорождепного ставят на наклонную плоскость. Рефлекс физиологичен до 1- 1 и 1/2месяцев.
Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра). Ребенка укладывают на живот; голова и туловище должны быть расположены по средней линии. В таком положении ребенок приподнимает голову на несколько секунд и поворачивает ее вправо и влево, производя при этом ползающее движения (спонтанное ползание). При надавливании ладонью на подошву отталкивание усиливается и в движение включаются руки. В первые 3 дня этот рефлекс в норме у новорожденных вызывается с трудом. Рефлекс наблюдается до 4 месяцев и затем угасает.
Рефлекс Таланта . Проведение указательным пальцем вдоль паравертебральной линии от плеча к ягодицам вызывает сгибание туловища новорожденного вогнутостью в сторону раздражителя. В первые несколько дней в норме у новорожденных этот рефлекс может быть ослаблен или отсутствовать. Рефлекс выражен до 3-4 месяцев.
Рефлекс Переса
. Проведение указательным пальцем по позвоночнику от копчика к шее вызывает у ребенка крик, лордозирование туловища, сгибание верхних и нижних конечностей, приподнимание головы. Рефлекс наблюдается до 3-4 месяцев.
Надсегментарные позотонические автоматизмы в зависимости от уровня регуляции делятся на миелоэнцефальные (регулируются центрами продолговатого мозга) и мезэнцефальные (регулируются центрами среднего мозга).
К миелоэнцефальным позотоническим автоматизмам относятся лабиринтные тонические рефлексы, асимметричный шейный тонический рефлекс, симметричный шейный тонический рефлекс.
Лабиринтный тонический рефлекс . В положении ребенка на спине повышается мышечный тонус в разгибателях шеи, спины, нижних конечностей, в положении на животе - в сгибателях шеи, спины, конечностей.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса - Клейна) . При повороте головы в сторону (челюсть находилась на уровне плеча) происходят разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных. В период новорожденности этот рефлекс встречается непостоянно. Чаще наблюдается реакция верхних конечностей.
Симметричный тонический шейный рефлекс . При сгибании головы новорожденного повышается тонус в сгибателях конечностей, особенно в верхних, при разгибании головы повышается тонус в разгибателях конечностей.
Миелэнцефальные позотонические рефлексы наблюдаются у здоровых новорожденных до 2 месяцев.
Со 2-го месяца жизни начинают развиваться мезэнцефальные установочные рефлексы, определяющие возможность ребенка держать голову, а в дальнейшем сидеть, ходить и осуществлять произвольные движения. К мезэнцефальным установочным автоматизмам относятся: установочные лабиринтные рефлексы, простые шейные и туловищные установочные рефлексы, цепные шейные и туловищные установочные рефлексы.
Установочные лабиринтные рефлексы. Установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею развивается со 2-го месяца жизни, когда ребенок начинает удерживать голову по средней линии в положении на животе и к 2-3 месяцу хорошо держит ее в вертикальном положении. С этого периода развивается установочный шейный цепной симметричный рефлекс. Под влиянием этого рефлекса возникает напряжение разгибателей шеи, туловища, а к 5-му месяцу - разгибателей ног, сначала при положении ребенка на животе, а затем в вертикальном положении. Формирование разгибательного тонуса в мышцах шеи, туловища и нижних конечностей позволяет ребенку удерживать туловище при сидении, стоянии и ходьбе.
Верхний рефлекс Ландау. Ребенок в положении на животе поднимает голову, верхнюю часть туловища и руки, опираясь руками на плоскость удерживается в этой позе. Рефлекс формируется к концу 3-го и к началу 4-го месяца.
Нижний рефлекс Ландау. В положении на животе ребенок разгибает и поднимает ноги. Рефлекс формируется к 5-6-му месяцу.
Туловищная выпрямляющая реакция (выпрямляющий рефлекс с туловища на голову). При соприкосновении стоп ребенка с опорой происходит выпрямление головы. Рефлекс отмечается с конца 1-го месяца жизни.
Простые шейные и туловищные установочные рефлексы. При повороте головы в сторону туловище ребенка поворачивается в ту же сторону. При этом голова и туловище поворачиваются одновременно, как единое целое. Рефлекс появляется с рождения и видоизменяется к 5-6 месяцу.
Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы. Поворот головы в сторону вызывает поворот туловища в ту же сторону, по не одновременно, а раздельно: сначала поворачивается грудной отдел, а затем тазовый.
Цепной установочный рефлекс с туловища на туловище. Поворот плеч ребенка в сторону приводит к повороту туловища и нижних конечностей в ту же сторону. Поворот тазового отдела также вызывает поворот туловища и плеч в ту же сторону. Цепные шейные и туловищные установочные рефлексы формируются к 6-7 месяцам жизни.
В конце неврологического обследования рекомендуется еще раз оценить спонтанную двигательную активность новорожденного, положив его на спину. Дети, которые вначале исследования были вялы, адинамичны, могут стать более активными. Отсутствие такого перехода свидетельствует о выраженной заторможенности центральной нервной системы. Наоборот, дети, которые вначале были очень активными, в конце исследования иногда становятся вялыми, что указывает на быструю истощаемость центральной нервной системы.
