Показания и противопоказания для психотерапии Показания для терапии очень широки. Применяя медицинскую, психологическую и педагогическую модели психотерапии, можно сказать, что психотерапия показана во всех тех случаях, когда для нее отсутствуют противопоказания. Поэтому важнее ответить на вопросы: какие социальные и возрастные группы больше других нуждаются в психотерапии? Где наши усилия окажутся эффективнее? Какой должна быть эффективная психотерапия? А вот проводиться терапия может только в тех случаях, когда клиент или пациент мотивирован и от него получено информированное согласие на участие в психотерапии. Думая о показаниях к лечению, уместно знать аксиому Пола Гордона (1969): . Итак, психотерапия показана в тех случаях, когда отсутствуют противопоказания для ее проведения. Можно назвать три таких главных противопоказания: - по жизненным показаниям необходимо иное, непсихотерапевтическое воздействие; - психотерапия не эффективна; - психотерапия противопоказана в связи с морально - этическими ограничениями.
Теперь разъясним противопоказания на примерах. У человека высокая температура. Мы можем снизить ее, погрузив пациента в гипноз. А можем, диагностировав опасное и бурно развивающееся инфекционное заболевание, провести лечение антибиотиками и сульфаниламидами и снизить температуру, таким образом вылечив пациента. В этом случае по биологическим показаниям необходимо лекарственное, а не психотерапевтическое воздействие. Или еще один пример. У человека, проживающего в так называемой, - страх нападения, страх за свою жизнь. При помощи индивидуального и группового психотерапевтического воздействия можно уменьшить этот страх. И человек с пониженным чувством опасности может стать жертвой нападения. Поэтому здесь нужны не психотерапевтические, а социальные меры защиты данного человека.
Переходим ко второму противопоказанию. Психотерапия не эффективна, например, тогда, когда у тяжело больного человека не образуются условные рефлексы. Возможно, вас просят работать с тяжело слабоумным человеком. И вы понимаете, что уровень его психического развития настолько низок, что ваши усилия попросту не будут оставлять никаких следов в его мозгу. В других случаях терапия не эффективна в исполнении конкретных специалистов с конкретными клиентами или пациентами. Одни специалисты чувствуют себя не эффективными с детьми, другие - с пожилыми людьми. У кого - то хуже результат при работе с определенными расстройствами. Например специалист эффективно работает с истерическими нарушениями и не эффективно с навязчивостями, и т. д.
Противопоказания в связи с морально - этическими ограничениями очень зависят от конкретной школы психотерапии. Известно, что совершенно недопустимое в одной школе приветствуется и одобряется в другой школе как наиболее правильный стиль поведения. Традиционный психоаналитик обязан соблюдать нейтральность в отношениях с пациентом, тогда как специалист в области гештальт - терапии, и особенно поведенческой терапии, во время сеанса активен, эмоционален, стимулирует пациента. Во многих школах запрещена психотерапия без обратной связи, когда терапевт выступает перед аудиторией клиентов и пациентов, и каждый из них лишен возможности диалога с терапевтом.
8709 0
Лекарственное лечение предоставлено преимущественно комплексом препаратов, назначаемых с учетом этиологии, патогенеза, стадии и тяжести патологического процесса, характеристик клинических неврологических и психопатологических синдромов, возрастных и личностных особенностей больного, а также этапа реабилитации.
Предполагается применение лекарственных средств при восстановительном лечеции наиболее распространенных заболеваний ЦНС, к которым относятся сосудистые заболевания головного мозга, последствия ЧМТ и нейро-инфекции, последствия заболеваний и травм спинного мозга, заболевания периферической нервной системы.
Следует выделить методы симптоматической психотерапии и, прежде всего такие, как аутогенная тренировка, музыкотерапия, арттерапия, релаксация по Джекобсону, гипнотерапия, психогимнастика.
Отдельные методы косвенной психотерапии: ландшафтотерапия, терапия занятостью, освоение бытовых навыков в группе, игротерапия - широко используются в реабилитации. В настоящее время внедряются методики с применением биообратной связи, видеотерапии, компьютерных программ, оборудованием «сенсорных комнат» для уменьшения сенсорной депривации.
С другой стороны, применяемые в реабилитации патогенетические методы психотерапии используются в тех случаях, когда само заболевание на поверку оказывается психосоматической маской латентного, затянувшегося невротического конфликта.
Это чаще всего развивается у больных с заболеваниями периферической нервной системы, а в ряде случаев при лечении больных с последствиями легкого мозгового инсульта, ЧМТ или заболевания спинного мозга, если ведущей является невротическая симптоматика.
Среди патогенетических методов при реабилитации больных с невротической проблематикой преимущество отдается психодинамическим методам. Применяется личностно-ориентированная, реконструктивная психотерапия. Эти методы могут проводиться индивидуально и в группе.
Они направлены на перестройку отношений личности, ценностных ориентации больного, повышение самооценки, улучшению межличностных взаимодействий и способствуют излечению от болезненных симптомов. Эти методы направлены на осознание больными своих проблем и рост личности.
Показания для этого вида лечения: невротичесие реакции (нарушения сна, раздражительность, агорафобии, социофобии); астенодепрессивные реакции - неверие в выздоровление, близкие слезы, отсутствие мотивации к лечению, апатия, дисфория; нарушение половой функции, сексуальные проблемы взаимодействия с партнером; психологические проблемы, связанные с нарушением функций дефекации и мочеиспускания; нарушение отношений с родственниками; выраженные депрессивные реакции на болевой синдром.
Задачи групповой психотерапии больных с заболеваниями головного мозга - коррекция масштаба переживаний, укрепление веры в восстановление двигательных функций, приспособление к дефекту, перестройка иерархии жизненных ценностей, повышение активности больного в процессе лечения и самостоятельных тренировок, повышение самооценки.
Групповая психотерапия с больными с последствиями заболеваний и травм спинного мозга проводилась в тех случаях, когда в психологической картине доминировали ипохондрические, невротические реакции на болезнь.
Это определяется, с одной стороны, широтой воздействия лечебных физических упражнений на различные функциональные системы организма: сердечно-сосудистую, дыхательную, опорно-двигательную, нервную, эндокринную, а с другой стороны, тренирующим и восстановительным эффектом этих упражнений при дефицитарности или недостаточности различных функций организма.
Задачи ЛФК можно разделить на общие и частные. Независимо от характера заболевания комплекс лечебной физкультуры включает упражнения, оказывающие общее тонизирующее воздействие на организм больного, его эмоционально-волевую сферу, на улучшение функции центрально нервной системы, кровообращения, дыхания, трофики (общие задачи).
Частные задачи определяются характером заболевания, клиническим синдромом, особенностями функционального дефекта, уровнем компенсаторных возможностей.
Современные теоретические и практические аспекты лечебной физкультуры позволяют сформулировать наиболее общие принципы применения этого метода медицинской реабилитации в неврологической и нейрохирургической клиниках:
1. Целенаправленность методик ЛФК, предопределяемая конкретным функциональным дефицитом в двигательной, чувствительной, вегетативной сфере, в сердечно-сосудистой, дыхательной деятельности.
2. Дифференцированность методик ЛФК в зависимости от типологии функционального дефицита, а также степени его выраженности.
3. Адекватность нагрузки лечебной физкультурой индивидуально-динамическим возможностям пациента, оцениваемым по общему состоянию, состоянию сердечно-сосудистой и дыхательной систем и по резервным возможностям дефицитарной функциональной системы.
4. Своевременность применения методик ЛФК на ранних этапах заболевания с целью максимально возможного использования сохранных функций для восстановления нарушенных, а также наиболее эффективного и быстрого развития приспособления при невозможности полного восстановления функционального дефицита.
5. Последовательная активизация лечебно-физкультурных воздействий путём расширения методического арсенала и объёма ЛФК, возрастания тренировочных нагрузок и тренирующего воздействия на определённые функции и на весь организм пациента.
6. Функционально оправданная комбинированность применения различных средств ЛФК - лечебной гимнастики, массажа, постуральных упражнений - в зависимости от периода заболевания нервной системы, функционального дефицита, степени его выраженности, прогноза восстановления функций и присоединения осложнений, а также этапа реабилитации пациента.
7. Комплексность применения методик ЛФК в медицинской реабилитации с другими методами - медикаментозной терапией, физиобальнеотерапией, иглорефлексотерапией, гипербарической оксигенацией, аппаратолечением, ортопедическими мероприятиями и др.
Основным средством лечебной физкультуры являются физические упражнения, применяемые с лечебной целью. Они делятся на гимнастические, спортивно-прикладные (ходьба, бег, плавание и т.д.), упражнения и игры (малоподвижные, подвижные, спортивные). Лечебная физкультура также включает трудовые упражнения и идеомоторные (воображаемые) движения с мысленной посылкой импульсов в конечности.
В условиях реабилитационного неврологического отделения организация лечебной физкультуры предусматривает специальные лечебно-активирующие режимы, назначаемые в зависимости от характера, тяжести, стадии основного заболевания и имеющегося функционального дефекта. Различают следующие двигательные режимы: строго постельный, постельный, полупостельный, расширенный, умеренно-тренирующий и тренирующий.
2. Регионарно-тоническое воздействие на вялопаретичные мышцы - достигается применением различных способов классического массажа в большом объёме, с достаточной силой, а также специального массажа типа реедукации с экстерорецептивным облегчением, благодаря продольному растиранию и разминанию брюшка мышцы при различных её состояниях (расслаблении или разной степени напряжения) и последующему потряхиванию, мелкоточечной вибрации и кратковременному до болевого ощущения прижатию мышцы;
3. Расслабляющее воздействие на ригидные, спастичные и локально-спазмированные мышцы, осуществляемое с помощью общих расслабляющих приёмов классического массажа (поглаживания, потряхивания, мелкой вибрации), выполняемых в медленном темпе с обязательными паузами между приёмами, а также с помощью точечного и сегментарного массажа определённых точек и зон;
4. Противоболевое воздействие достигается рефлекторным влиянием точечного (акупрессура), сегментарного, восточного и классического (в расслабляющем варианте) массажа.
Все приёмы массажа должны сочетаться с различными методами лечебной гимнастики. Лишь в особых случаях, когда общее состояние больного не позволяет проводить занятия лечебной гимнастикой, проведение массажа становится самостоятельным, стратегически важным методом. Массаж может быть общим и местным.
В зависимости от задач различают следующие виды массажа:
Гигиенический массаж - активное средство профилактики заболеваний, сохранения работоспособности.
Лечебный массаж - является эффективным методом лечения травм и заболеваний.
Классический - применяется без учёта рефлекторного воздействия и проводится вблизи от повреждённого участка тела или непосредственно на нём.
Рефлекторный - его проводят с целью рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем, тканей, при этом используют специальные приемы, воздействуя на определённые зоны - дерматомы.
Соединительно-тканный - при этом виде массажа воздействуют в основном на соединительную ткань, подкожную клетчатку; основные приёмы соединительно-тканного массажа проводят с учётом направления линий Бенингофа.
Периостальный - При этом виде массажа путём воздействия на точки в определённой последовательности вызывают рефлекторные изменения в надкостнице.
Точечный - разновидность лечебного массажа, когда локально воздействуют расслабляющим или стимулирующим способом на биологически активные точки (зоны) соответственно показаниям при заболевании или нарушении функции, или боли, локализованной в определённой части тела.
Аппаратный массаж - проводят с помощью вибрационных, пневмовибрационных, вакуумных, ультразвуковых, ионизирующих приборов и др.
Лечебный самомассаж - проводится самим больным, может быть рекомендован лечащим врачом, медсестрой, специалистом по массажу, ЛФК. Выбираются наиболее эффективные для воздействия на данную область тела приёмы.
Спортивный массаж - соответственно задачам выделяют следующие его разновидности: гигиенический, тренировочный, восстановительный, предварительный. В медицинской реабилитации не применяется отдельно, лишь в сочетании с лечебной гимнастикой.
Показания: спастические гемипарезы, гемипарезы с нормальным или пониженным тонусом, болевые синдромы в суставах паретичных конечностей, постинсультные контрактуры, вертеброгенная недостаточность кровообращения в позвоночных артериях, постинсультные афазии и дизартрии.
Противопоказания: тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые артериальные или венозные тромбозы, сопутствующие заболевания кожи инфекционной или неясной этиологии, острая фаза психического заболевания.
Сущность иглоукалывания заключается в воздействии на организм с лечебной целью различных по силе, характеру и продолжительности раздражений, наносимых в БАТ.
Иглотерапия оказывает регулирующее влияние на функциональное состояние центральной нервной системы, повышает возбудимость нервных центров, улучшает проведение нервных импульсов по периферическим нервам. Показания к проведению иглотерапии: пирамидные парезы с повышенным, нормальным или пониженным мышечным тонусом; экстрапирамидные нарушения; речевые нарушения (корковая и псевдобульбарная дизартрия, эфферентная моторная афазия); синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях; болевые таламические синдромы; артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.
Противопоказаниями являются: острая ревматическая лихорадка в активной фазе, ИБС с частыми приступами стенокардии, инфаркт миокарда, давностью менее года, мерцательная аритмия, острая фаза психического заболевания, онкологические заболевания, миома матки.
Принципами физиотерапии являются своевременное использование физических факторов, правильное их сочетание, преемственность в лечении.
Применение физиотерапии предусматривает сочетание патогенетических и симптоматических методов.
Патогенетическая физиотерапия предполагает лечебное воздействие на основной патологический процесс (сосудисто-мозговую недостаточность, ликвородинамические нарушения и др.). Симптоматическая физиотерапия направлена на коррекцию отдельных клинических неврологических нарушений.
Показания для проведения физиотерапии: пирамидные парезы, экстрапирамидные нарушения, синдромы вертеброгенных нарушений кровообращения в позвоночных артериях, болевые синдромы, артралгии и трофические нарушения в паретических конечностях.
Противопоказания: онкологическое заболевание, индивидуальная повышенная чувствительность.
Важное значение имеет воздействие на структуры, формирующие эмоциональные, сосудистые, вегетативные и тканевые компоненты ноцицептивных реакций. Необходимо также купировать длительно сохраняющийся мышечный спазм и компрессию мягких тканей с накоплением ноцигенных веществ (гистамина, субстанции Р), что позволяет восстановить первоначальный объем движений.
С учетом гетерогенности структур и механизмов, участвующих в формировании болевого синдрома, лечебные и физические факторы должны воздействовать на различные уровни формирования болевого синдрома.
На местном уровне лечебные физические факторы блокируют импульсацию по ноцицептивным волокнам. С этой целью назначают импульсные (диадинамические, флюктуирующие), низкочастотные (синусоидальные модулированны и интерференционные) токи.
Для устранения развивающегося отека и последующей компрессии нервных проводников используют холодовой фактор, в подострую фазу - электрическое поле УВЧ, а в хроническую фазу для уменьшения отека, купирования мышечного спазма, повышения локального кровотока и метаболизма пораженных тканей, повышения подвижности суставов - СВЧ-терапию, инфракрасное облучение, парафинотерапию, ультрафонофорез иода. Снижение возбудимости болевых проводников достигают при помощи лазеротерапии, гальванизации, электрофореза анальгетиков.
На сегментарном уровне лечебными физическими факторами воздействуют на биологически активные точки и зоны, области сегментарно-метамерной иннервации, двигательные точки и соответствующие дерматомы. Наиболее эффективными в этом случае являются диадинамические токи, импульсные магнитные поля и импульсные токи (короткоимпульсная электороанальгезия), а также низкочастотные токи (синусоидальные модулированные, интерференционные, флюктуирующие), аку- и лазеропунктура.
Блокаду проводимости ноцицептивных волокон на сегментарном уровне вызывают также средневолновое ультрафиолетовое излучение в эритемных дозах, точечный массаж.
На супрасегментарном уровне для активации антиноцицептивной системы ствола мозга и купирования боли применяют импульсные токи центрального действия (транскраниальную электроанальгезию и электросонотерапию).
В острую фазу для купирования боли назначают диадинамические токи и средневолновое УФО в эритемных дозах. В подострую фазу наряду с низкочастотными токами применяют УВЧ и СВЧ-терапию, акупунктуру, лазеротерпию, ИК-облученте, а хроническую боль купируют методами гальванизаии, электофореза анальгетиков, короткоимпульсоной электроанальгезии, ТЭС-терапии, ультразвука и ультрафонофореза.
Для купирования боли используется также электрофорез с новокаином или вольтареном, а также аппликации обезболивающих растворов с проводником - димексидом. Способствуют устранение артралгии и токи д"Арсонваля.
Для стимуляции репаративной регенерации применяют красное лазерное излучение, лечебные грязи, ультразвук, высокочастотную магнитотерапию. В случае возникновения трофических расстройств в виде пролежней, трофических язв проводится местная франклинизация, местное УФО облучение пораженной области.
В восстановительном лечении неврологических больных, в том числе и с сосудистой патологией мозга, все большее место занимает бальнеотерапия. Водные процедуры благоприятно воздействуют на вегетативно-сосудистую реактивность, способствуют нормализации геодинамики, оказывают седативное воздействие на нервную систему. Рекомендуются кислородные, иодобромные, азотные, хвойные ванны.
Формирование новых двигательных актов сопровождается перестройкой биоритмологической активности мозга с созданием или усилением альфа-ритма и уменьшает представительство тета-ритма. Применение ЭМГ-БОС способствует повышению роли сознательного управления нарушенной функции, ранее не контролируемой.
Метод ЭМГ-БОС осуществляется с помощью специальных приборов, таких как «Миотоник», «Миотренер», «Корректор движений». Данная методика направлена на коррекцию мышечного тонуса; улучшение сенсорного обеспечения движения; увеличение амплитуды и точности движений; активацию концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и пространственного расположения конечностей.
Применение тренировочных сеансов с помощью ЭМГ-БОС возможно при следующих условиях: отсутствие грубых рефлекторных контрактур и фиксированных деформаций в суставах паретических конечностей; компенсированное состояние сердечно-сосудистой системы; отсутствие грубых нарушений психоэмоциональной и волевой сферы; сохранность интеллекта и речевой функции; положительная мотивация больного к проводимой терапии.
Относительными противопоказаниями являются: эпилепсия; возраст старше 65 лет; паркинсонизм (выраженный ригидно-дрожательный синдром); сопутствующие соматические заболевания в стадии обострения.
Преимущество этих тренажёров заключается в возможности более точного дозирования нагрузки, чем при выполнении обычных гимнастических упражнений, а также в ограничении рассеивания силовых действий, что обеспечивает концентрацию усилий в нужном направлении.
В.Г. Лейзерман, О.В. Бугровой, С.И. Красикова
Под психотерапией понимают процесс комплексного лечебного воздействия с помощью слова на психику больного, а через нее на весь его организм с целью устранения болезненных симптомов и изменения отношения к себе, своему состоянию и окружающей среде. При этом слово должно нести информацию, нужную больному, должно ободрить его, успокоить, показать новые жизненные перспективы.
Психотерапия широко используется при лечении больных неврозами и значительно меньше - при органических поражениях нервной системы и других заболеваниях. Между тем многочисленные наблюдения показывают целесообразность использования психотерапии в любом лечебном учреждении, как метода, который облегчает проведение многих исследований и лечебных процедур, повышая их эффективность. Особенно велика роль психотерапии в лечебных учреждениях реабилитационного профиля. Это объясняется тем, что на реабилитацию направляются больные с тяжелыми физическими дефектами вследствие перенесенного заболевания или травмы, у которых за период болезни развиваются различные реактивные невротические наслоения. У многих из них вследствие наступившего увечья утрачивается возможность возвращения к прежней трудовой деятельности, возникают проблемы дальнейшего приспособления к труду и быту на новом, сниженном уровне. Все это способствует снижению эмоционального тонуса, многие теряют веру в выздоровление и не включаются активно в восстановительное лечение, что обрекает его на неуспех, так как эффективность восстановительного лечения в значительной мере зависит от деятельного участия в нем самого больного. У многих больных, которые до поступления в реабилитационный стационар находились на длительном постельном содержании, развивается астения, вялость, утомляемость, включение в активную физическую тренировку вызывает у них страх, даже негативное отношение. Кроме того, органическое поражение головного мозга сопровождается нарушением корковой нейродинамики, что создает почву для развития различных неврозоподобных симптомов, которые требуют специального психотерапевтического воздействия. При этом большую роль играет весь медицинский персонал лечебного учреждения, который, с одной стороны, участвует в создании психотерапевтической среды в отделении, с другой - помогает врачу в проведении специальных методов психотерапии, в наблюдении за поведением больных, их настроением, контактах друг с другом и т. п.
Психотерапию принято разделять на общую и частную или специальную.
Под общей психотерапией понимают весь комплекс психических факторов воздействия на больного, независимо от характера заболевания, который направлен на повышение его сил в борьбе с заболеванием, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию. Психотерапия в таком плане является средством, способствующим созданию соответствующей атмосферы или "психотерапевтического климата", на фоне которых проводятся другие виды лечения - лечебная физкультура, физиотерапия, лекарственная терапия. Общая психотерапия должна являться неотъемлемой частью в системе лечебных мероприятий в любом медицинском учреждении.
Частная или специальная психотерапия подразумевает использование специальных методик. Эти методики условно можно разделить на внушение, убеждение и активизирующую психотерапию. Кроме того, различают индивидуальную и коллективную психотерапию.
Внушение - это своеобразное психологическое воздействие одного человека на другого. Внушение, применяемое врачом в лечебных целях, называется лечебным внушением. Различают внушение в гипнотическом состоянии естественного сна, внушение после введения наркотических или снотворных средств (наркогипноз), внушение в состоянии бодрствования и самовнушение.
Гипнотическое состояние (гипноз) - частный сон, состояние перехода между бодрствованием и сном. При этом часть коры головного мозга затормаживается, что способствует устранению восприятия посторонних раздражителей, в других частях коры развиваются гипнотические фазы. За счет изолированного бодрствующего пункта в коре мозга контакт врача и больного (рапорт) становится полностью изолированным. Состояние гипноза может быть использовано самостоятельно в лечебных целях ("гипноз - отдых" по К. И. Платонову) и для проведения во время него словесного внушения. Внушение может быть императивным (повелительным) и мотивированным (разъяснительным).
Внушение в состоянии бодрствования осуществляется врачом в форме целенаправленного разъяснения тех положений, которые следует внушить больному.
Самовнушение основано на имеющихся наблюдениях, что сделанное больным самому себе внушение того или иного состояния, сопровождается физиологическими изменениями в различных системах и органах. По аналогии с внушением сущность самовнушения - в наличии концентрированного очага возбуждения в коре головного мозга, который создается больным при помощи определенных формул или мысленных представлений. Техника самовнушения состоит в том, что врач вместе с больным составляет короткую формулу самовнушения, которая направлена на устранение тех или иных болезненных симптомов, на внушение хорошего самочувствия. Эту формулу больной мысленно повторяет несколько раз в течение дня.
Аутогенная тренировка - это метод самовнушения. При этом методе первоначально достигается расслабление тонуса поперечнополосатой мускулатуры - так называемой релаксации, затем в этом состоянии производится самовнушение, направленное на те или иные функции организма.
Психотерапевтическое убеждение или рациональная психотерапия основана на воздействии на больного путем логического убеждения. Это очень распространенная методика, элементы ее находят широкое применение в каждой беседе врача с больным, во многих случаях она является ведущей формой психотерапевтического воздействия. В процессе рациональной терапии врач разъясняет больному причину тех или иных болезненных ощущений, которые он испытывает, вырабатывает у него разумное отношение к болезненным проявлениям и намечает пути к их преодолению.
Важно, чтобы в ходе разъяснительных бесед больной видел план лечения и выход из болезненного состояния.
Помимо индивидуальных форм различают коллективную и групповую форму психотерапии. При групповой психотерапии основное психотерапевтическое воздействие исходит от врача и направлено на всю группу в целом. При коллективной психотерапии используется лечебное влияние коллектива больных на каждого пациента.
Метод коллективной психотерапии в различных модификациях имеет место и в таких формах психотерапии, как лечение средой, игровая терапия, трудовая терапия и лечение занятостью. Выбор метода психотерапевтического воздействия определяется врачом на основании тщательного изучения клинического состояния больных, характера невротических проявлений, особенностей его личности. При этом, помимо клинического используются и экспериментально-психологические методы. Всякий психотерапевтический процесс начинается с ознакомления с больным и установления эмоционального контакта между больным, врачом, средним медицинским персоналом, работающим в отделении. Роль медицинских работников заключается в укреплении доверия больного к лечащему врачу, к работе лечебного учреждения.
Помимо специальной, или "большой" психотерапии важное значение имеет "малая" психотерапия, которая представляет собой весь комплекс воздействия специально обученного медицинского персонала на личность больного с целью мобилизации его компенсаторных возможностей для преодоления своего заболевания. В задачи малой или косвенной психотерапии входит создание "психотерапевтического климата" в отделении, исключающего отрицательные раздражители и вместе с тем поднимающего у больных эмоциональный тонус, веру в эффективность лечения и т. п. Большую роль играют так называемые психотерапевтические режимы. Различают два основных типа режимов:
В реабилитационном отделении последний является ведущим и имеет целью приблизить обстановку отделения к реальной жизненной среде. В то же время он обеспечивает широкие возможности для психотерапии, так как позволяет переключать больного на различные виды деятельности, активизировать сохранные стороны личности, влиять на него при помощи коллектива. Психологическое значение лечебно-активирующего режима заключается в том, что больной становится не пассивным объектом лечения, а активным участником лечения и жизни в коллективе лечебного учреждения. Лечебно-активирующий режим предусматривает развитие самоуправления.
Выбираются старосты палат, совет больных, назначаются дежурные. В реабилитационном отделении важное значение имеет организация внутреннего распорядка, соблюдение назначенного врачом режима, поддержание строгой дисциплины, чистоты и порядка в палатах, забота о внешнем виде пациентов. Создание дружного, слаженного коллектива среди больных развивает у них чувство товарищества, желание помочь отстающим в освоении тех или иных лечебно-восстановительных процедур. Отношения больного с медицинским персоналом основываются на принципе партнерства, их совместные усилия направлены на борьбу за восстановление здоровья. Медицинский персонал должен поддерживать инициативу больных, направленную на повышение эффективности восстановительного лечения. С целью повышения заинтересованности больных в получении лечебных процедур им разъясняется механизм действия того или иного лечебного фактора и рисуются реальные перспективы, на которые можно рассчитывать после лечения. Перед началом восстановительного лечения производится психологическая подготовка больных, разъясняются цели всего курса лечения, задачи отдельных лечебно-восстановительных комплексов, отдельных процедур. Намечается план восстановительного лечения для каждого больного и разъясняется необходимость активного включения в рабочую программу. Любое воздействие - лекарственное, физическое, трудовое подкрепляется словесно, с целью создания положительной доминанты реагирования на данный вид лечения - метод психотерапевтического потенцирования.
В ряде случаев психотерапевтическое воздействие подкрепляется назначением специальных нейропсихотропных средств (транквилизаторов, нейролептиков).
Большое психотерапевтическое значение имеет организация здорового соревнования между больными в освоении трудовых навыков, выполнении гимнастических упражнений. При этом целесообразно начинающим лечение больным демонстрировать успехи, достигнутые в процессе реабилитации больными, заканчивающими курс. Всю систему "малой" психотерапии осуществляет средний медицинский персонал реабилитационного отделения под руководством врача.
Специальные психотерапевтические методы проводит врач. В реабилитационном неврологическом отделении предусмотрена должность врача-психотерапевта, который работает с больными в специально оборудованном кабинете.
Роль медицинской сестры заключается в подготовке больных к занятиям психотерапией в соответствии с назначениями, сделанными в истории болезни. На ее обязанности лежит обеспечение определенной последовательности воздействия при сочетании психотерапии с другими восстановительными методиками. Медицинская сестра ведет учет посещений, наблюдает за физическим и психологическим состоянием и поведением больных после сеанса психотерапии. Эти наблюдения очень важны, так как помогают врачу планировать лечебную методику.
Особенностью программы реабилитационных мероприятий является органическое сочетание психотерапии с другими восстановительными методами. Для больных со стойким нарушением отдельных функций, особенно при наличии двигательных нарушений центрального происхождения, весьма эффективной является методика сочетания аутогенной тренировки с лечебной физкультурой. В качестве образца приводим методику, разработанную Т. Д. Демиденко, В. А. Киселевым и М. Я. Леонтьевой для больных с двигательными нарушениями после инсульта.
Демиденко Т. Д., Гольдблат Ю. В.
"Психотерапия при неврологических заболеваниях" и другие
Тяжелые личностные расстройства [Стратегии психотерапии] Кернберг Отто Ф.
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет поговорить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.
Критерии показаний не могут опираться исключительно на диагноз основной организации личности (невротической или пограничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, – например, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внешнее давление на него со стороны кого-то, – заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние факторы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведения такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.
Из книги Психографический тест: конструктивный рисунок человека из геометрических форм автора Либин Виктор ВладимировичИнтерпретация теста ТиГр по ведущим типам и подтипам ТИПОМ мы называем наиболее обобщенные и отчетливо различающиеся между собой характеристики индивидуальности, иначе называемые симптомокомплексами. Входящие в тот или иной тип ПОДТИПЫ по своей общей характеристике
Из книги Психографический тест: конструктивный рисунок человека из геометрических форм автора Либин Виктор ВладимировичИнтерпретация рисунков фигуры человека по восьми базовым типам Составление типовых портретов проводилось по следующей схеме:1. Самоописание.Для самоописания был разработан характерологический опросник (Либин А.В., Либина А.В., 1993), включающий 64 утверждения, объединенных
Из книги Дуальная природа человека автора Аугустинавичюте Аушра Из книги Основы гипнотерапии автора Моисеенко Юрий ИвановичПоказания и противопоказания Необходимо тщательно отбирать пациентов на гипнотерапию. Гипноз противопоказан при психозах, шизофрении с бредом отношения и воздействия. Не подлежат гипнозу пациенты с гипноманическими установками. Возникновение эротического переноса
Из книги Когда я закрываю глаза, я вижу тебя автора Франке УрсулаПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПОМЕХИ Основания для прерывания или прекращения расстановкиГлавное: без паники! (по Дугласу Адамсу)Расстановки могут инициировать очень интенсивные процессы, и мы, терапевты, несем ответственность за то, что мы вызываем. Поэтому необходимо очень
Из книги Психология интеллекта и одаренности автора Ушаков Дмитрий ВикторовичВклад групп населения с различным интеллектом в экономику страны Приведенные выше закономерности являются стохастическими, и возникает вопрос о причинах отклонений отдельных стран от аппроксимирующей зависимости. В контексте понимания экономики как решения задач
Из книги Психоанализ [Введение в психологию бессознательных процессов] автора Куттер ПетерФакторы, влияющие на показания к применению групповой психотерапии и на ее эффективность Групповая психотерапия показана тогда, когда разрешаемые в ней конфликты также первоначально возникли в группах. Такие конфликты обязательно реактивируются в ситуации группы, и
Из книги Теория и практика психологического консультирования в сексологии автора Кащенко Евгений АвгустовичПротивопоказания к проведению секстерапии Абсолютные: стержневое поражение психической составляющей в виде сексуальных нарушений при психопатологических расстройствах с преобладанием конституциональноэндогенных факторов – при психопатиях (II.2б) и эндогенных
Из книги Гипноз: самоучитель. Управляй собой и окружающими автора Зарецкий Александр ВладимировичГипноз и самогипноз. Основные показания и противопоказания Гипноз используют в медицине и психологии, политике и религии, образовании, творчестве, спорте, бизнесе. Однако в первую очередь - для лечения различных заболеваний и коррекции поведенческих расстройств. В
Из книги Техники развития воли автора Ассаджиоли РобертоОграничения и противопоказания Этот момент очень важен и требует особого внимания. Есть много людей с чрезмерно развитой личной волей - обычно она направлена на самоутверждение и подавление других людей. Мы называем эти случаи «адлеровскими», поскольку именно Адлер
Из книги ЛСД психотерапия автора Гроф СтаниславПоказания к ЛСД психотерапии, терапевтический потенциал и клинические результаты ПРОБЛЕМЫ В ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕЗУЛЬТАТОВРазногласия по поводу потенциала и эффективности ЛСД терапии были центре дебатов по поводу ЛСД. Публикации в профессиональных изданиях на тему
Из книги Сверхъестественное в первобытном мышлении автора Леви-Брюль ЛюсьенГлава X. Переход к высшим типам мышления Анализ фактов, рассмотренных в предыдущих главах, как будто подтвердил основные положения, которые пыталась установить настоящая работа:1. Институты, обычаи, верования первобытных людей предполагают пра-логическое и мистическое
Из книги Необычная книга для обычных родителей. Простые ответы на самые част(н)ые вопросы автора Милованова Анна Викторовна Из книги Мама и малыш. От рождения до трех лет автора Панкова Ольга ЮрьевнаПротивопоказания к грудному вскармливанию Острый инфекционный процесс в молочной железе является противопоказанием для продолжения грудного кормления ребенка из этой груди, так как при непосредственном прямом контакте с поврежденной кожей груди, соском, а также при
Из книги Проблемы лечебного голодания. Клинико-экспериментальные исследования [все четыре части!] автора Анохин Петр Кузьмич Из книги Лечение нервно-психических заболеваний дозированным голоданием автора Николаев Юрий СергеевичВпервые термин " психотерапия" введён в конце XIX в. D.H. Tuke. В опубликованной им в 1872 г. книге " Иллюстрации влияния разума на тело" одна из глав так и названа: " Психотерапия" .
Общеупотребительным термин становится только в 90-х гг. XIX в. в связи С развитием техники гипноза. В англоязычной литературе термин "психотерапия" также имеет медицинское, но более узкое значение. Это понятие употребляют для обозначения методов лечения, не использующих приёмы психоанализа и отличающихся отказом от попыток исследовать глубинные слои психики больного. Для психотерапии с применением техник и приёмов работы с глубинными слоями психики используют термин "психоанализ ".
В русскоязычной литературе более приняты следующие определения психотерапии: " система лечебных воздействий на психику и через психику - на организм человека" , "специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья", "процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание " и т.д. Следовательно, будучи методом лечения, психотерапия традиционно входит в компетенцию медицины. Разрабатывая содержание и границы психотерапии, разные авторы подчёркивают интегративный её характер, включение в её научный, практический аппарат и методологию современных достижений науки, в первую очередь психологии и медицины. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание, поэтому оно становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия психотерапии во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). Психотерапия находит возрастающее признание в общей медицине.
Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяют и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий психотерапии входят средства и формы воздействия, способные влиять на интеллектуальную деятельность пациента, его эмоциональное состояние и поведение.
Существование различных моделей психотерапии обусловлено воздействием разнообразных социально-культурных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие психотерапии в современном мире. Это заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в психотерапии и её нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели психотерапии способствуют созданию новых и совершенствованию существующих психотерапевтических методов, методических приёмов и форм организации психотерапии. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением количества психотерапевтических кабинетов в общей медицинской сети, с привлечением к этой работе всё большего количества специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер психотерапии, её, конечно, следует считать лечебной медицинской дисциплиной, а учёт и разработка её клинических основ приобретают сегодня первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач.
Одна из косвенных причин существования различных моделей и методов психотерапии - отсутствие вполне убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная психотерапия и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое количество поведенческих приёмов, психодрама, разные школы психоанализа и Т.П. Всего в настоящее время насчитывают более 500 самостоятельных методов психотерапии. Если бы они претендовали только на лечение определённых патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях медицины, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы.
Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно психотерапии состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе психотерапии причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациента не переводят к психотерапевту, использующему другие методы. В связи с этим большое значение на современном этапе развития психотерапии имеют поиск и исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследована вовсе, либо не доказана.
Распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает S . Leder (1990), используют такие понятия, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая психотерапия и др.
Широко распространено разграничение "большой" и "малой" психотерапии.
К первой относят методы динамической, гуманистической, поведенческой психотерапии и другие, ко второй - рациональную психотерапию (беседы с больным) , а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводят психотерапию, и врачебной подготовки психотерапевта различают психотерапию, проводимую врачом-психотерапевтом, и психотерапию, осуществляемую врачом общей практики или любым специалистом. Кроме того, различают психотерапию, проводимую в амбулаторных условиях, и психотерапию, осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определённых методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой психотерапии от индивидуальной, поскольку каждая из них связана с определёнными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники про ведения сеансов.
В самом общем плане можно говорить о 2 клинических предпосылках широкого и эффективного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование её лечебного действия при большом круге заболеваний, в этиопатогенезе которых психическому фактору отводится определяющая (невротические расстройства) либо весьма существенная (другие пограничные состояния, психосоматические расстройства и др.) роль. Во-вторых, её лечебно-профилактическое значение с учётом психосоциальных реакций на соматические, в том числе на нервные болезни, их последствий, влияния специфических соматических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр
Что же касается целей, задач, выбора методов психотерапии, то они определя- ются конкретными клиническими характеристиками больного и болезни:
Клинический подход к проведению психотерапии, помимо учёта нозологического характера болезни, её патогенетических механизмов, закономерностей течения, включает также выбор методов психотерапии, адекватных различным организационным формам, в которых её осуществляют, - учреждениям амбулаторного, полустационарного, стационарного, санаторного и других типов.
Всё большее признание в медицине и здравоохранении получает биопсихосоциальная модель болезни, заостряющая вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических) , психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний.
В качестве относительных противопоказаний для направления больных к психотерапевту рассматривают следующие болезни и состояния: все соматические заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложнённые острыми гнойными процессами; острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции; все заболевания и состояния, при водящие к необходимости стационарного лечения и постоянного специального ухода.
В обширной литературе по психотерапии указания на целесообразность психотерапевтических методов при органических заболеваниях нервной системы встречают у В.М. Бехтерева, П. Шильдера, а также в работах более позднего периода С.Н. Давиденкова, К.И. Платонова, Б.Д. Карвасарского, Л.Л. Яцкова, В.М. Шкловского и др.
Об эффективности гипнотерапии у хорошо поддающихся гипнозу больных, направленной на ослабление таких чисто органических проявлений, как парезы, параличи, дизартрия, интенционное дрожание, нарушения мышечного тонуса, фантомные боли и другие, свидетельствуют исследования известного отечественного психотерапевта к.и. Платонова (1962), а в последние годы - и других авторов.
Ссылаясь на собственные наблюдения, к.и. Платонов отмечал ослабление свежих и застарелых органических парезов и параличей различной этиологии под влиянием тренировочных упражнений по лечебной физкультуре, проводимых в состоянии гипнотического сна. При этом ускорялся процесс восстановления движений в поражённой конечности. На возможное нейрофизиологическое объяснение эффективности гипнотерапии при органических заболеваниях нервной системы указывал ещё В.М. Бехтерев. В 1911 г. он писал, что " ... при всяком органическом заболевании нервной системы имеются расстройства, обусловленные сопутствующими функциональными изменениями соседних или более удалённых участков нервной системы... " , и что поэтому появляется возможность " ... некоторого влияния гипнотических внушений на нервные поражения органического происхождения " . Ряд авторов указывают на регресс не только субъективных жалоб, но и объективных неврологических симптомов при гипнотерапии больных с поражениями нервной системы травматического, сосудистого, инфекционного и токсического генеза. В этом случае психотерапевтическое воздействие реализуется через неспецифические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, влияющего на функциональное состояние нервной системы на разных её уровнях опосредованно, через речевые (второсигнальные) неокортикальные зоны. Подчёркнута эффективность гипнотерапии при стволовых диэнцефальных формах органических заболеваний головного мозга. При очаговых поражениях мозга, сопровождающихся, например, спастическими гемипарезами, можно уменьшить их клинические проявления (несколько повысить мышечную силу, уменьшить тонус, восстановить в известной мере чувствительность и др.), в частности, путём мобилизации резервных компенсаторных возможностей со стороны неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса. На эффективность гипнотических внушений у больных паркинсонизмом, объясняемую особой ролью неспецифических систем мозга в патогенезе заболевания и преимущественно нейродинамическими нарушениями, лежащими в основе симптомообразования при данном заболевании, указывал в.л. Голубев (1975) . Гипнотерапию, а также все другие виды суггестивной психотерапии можно успешно применять для снятия неврозоподобной симптоматики непсихогенной природы при органических заболеваниях нервной системы. Эффективность этих методов при нарушении сна и аппетита, ухудшении настроения, расстройстве памяти, внимания, снижении умственной работоспособности хорошо известна.
При проведении психотерапии в общем комплексе лечебных мероприятий (дегидратационной, рассасывающей, противовоспалительной терапии и др.) существенное психотерапевтическое значение для больного приобретает сам факт установления у него определённого заболевания после проведённого обследования.
Основные задачи психотерапии при этом - убедить больного в больших компенсаторных возможностях нервной системы, активизировать личность для преодоления болезненных нарушений и приспособить к условиям жизни. С этой целью можно использовать, помимо рациональной психотерапии, все формы суггестии.
Большое значение имеет психотерапия в группе, особенно в форме "лечебной перспективы " . Эта методика целесообразна, так как диагноз органического заболевания головного мозга, как правило, вызывает у больных тревогу. Необходимо дать им возможность убедиться в перспективности проводимой терапии. Для этого в группу приглашают пациентов со сходными болезненными нарушениями, закончивших лечение с благоприятными результатами, хорошей социальной и трудовой реадаптацией после него.
Одна из основных целей психотерапии в комплексном лечении больных с органическими заболеваниями ЦНС - устранить невротический компонент, обусловленный реакцией личности на болезнь, часто в связи с ятрогениями, а также в виде более сложных сопутствующих психогений. У некоторых больных возникновение невротических расстройств обусловлено патологической реакцией на поражение нервной системы, а переживание болезни при обретает характер психогении вследствие их личностных особенностей (тревожная мнительность, ипохондричность).
Генез этих вторичных невротических симптомов в клинической картине органических поражений головного мозга, особенно при энцефалитах с поражениями межуточного мозга, тесно связан прежде всего с генерализованными системными нарушениями сенсорной сферы. Для этих больных характерны сенестопатии, частые нарушения телесной и (особенно) висцеральной схемы тела, яркие психосенсорные расстройства. Эти ощущения больные переживают особенно остро и тяжело, у них появляется убеждённость в реальности жизненной катастрофы, которая может возникнуть в любой момент вопреки заверениям врача. Нередко больные полностью углубляются в переживания, связанные с пугающими телесными ощущениями, сосредоточивают на них всё своё внимание и оказываются выключенными из обычного круга семейных и социальных проблем. Реакцией на эти расстройства, как правило, становятся невротические страхи "сойти С ума" , кровоизлияния в головной мозг, возникновение опухоли. Отмечаемая многими авторами ипохондрическая настроенность больных с указанными заболеваниями сопровождается стойкой фиксацией на своих ощущениях, чрезмерной заботой о своём здоровье и нередко ятрогенно подкрепляется диагностическими ошибками.
При лечении больных с невротической фиксацией органических нарушений существенное значение имеет косвенное внушение, в частности, в виде психотерапевтического опосредования и потенцирования различных видов биологической терапии. О целесообразности чреспредметного (косвенного) психотерапевтического эффекта известно давно.
Важную роль психотерапия при обретает в комплексном лечении больных, у которых затяжное, длительное течение органического заболевания нервной системы становится фактором, который способствует возникновению более сложных психогений, выявляемых лишь при глубоком изучении истории развития больного и формирования его отношений к окружающей действительности. При деструктивных поражениях болезненно изменённый мозговой субстрат характеризуется снижением сопротивляемости и выносливости, поэтому ситуация, незначительная для здоровой нервной системы, становится в этих условиях декомпенсирующей.
Подобные больные, будучи в основном "органиками" , склонны к рецидивам заболевания и декомпенсации по психогенному пути и хорошо восстанавливаются при разрешении ситуации с помощью психотерапии. При этом нередки случаи, когда тот или иной неблагоприятный фактор в жизни больного приобретает патогенное значение лишь после перенесённого органического заболевания нервной системы.
При органических заболеваниях со значительно выраженными невротическими нарушениями психотерапия более эффективна в стационаре, где для этого созданы благоприятные условия (длительный и постоянный контакт врача с больным, что необходимо для систематической индивидуальной психотерапии, возможноcrь про водить групповую психотерапию и различные виды так называемой социотерапии) .
Психотерапевтическое значение имеет сам факт поступления больного с органическим заболеванием нервной системы в стационар для тщательного обследования, а также лечебная атмосфера отделения или клиники.
В широкой врачебной практике нередко встречают больных, которым с самого начала ставят обоснованный диагноз органического заболевания нервной системы, однако часто даже длительное, многолетнее лечение оказывается в этих случаях не вполне эффективным. При клинико-психологическом изучении больного выявляют невротическую и ипохондрическую фиксацию основных болезненных симптомов. Только тщательное выяснение истории жизни больного, особенностей его личности позволяет понять содержание этой фиксации и выявить психогенные факторы, её обусловливающие. Один из основных и наиболее адекватных методов восстановительного лечения в этих случаях - психотерапия в её различных формах, прежде всего, в виде личностно ориентированной психотерапии.
В ряде работ отмечена эффективность психотерапии (рациональной, в форме суггестии и пр.) в комплексе лечения неврологических больных для устранения вторичных невротических и неврозоподобных расстройств на фоне инфекционных, сосудистых и травматических заболеваний нервной системы. Приводят данные о психотерапевтическом лечении больных с травматическими поражениями позвоночника и спинного мозга, страдающих вторичными невротическими и неврозоподобными расстройствами и неврологическими нарушениями, характерными для этой группы больных (нарушения функций кишечника, мочевого пузыря, расстройства движения и чувствительности) . Использовали различные виды психотерапевтического воздействия. Эффективность гипнотерапии и других видов психотерапии у больных с поражениями нервной системы на спинальном и периферическом уровнях объясняют участием в механизмах их компенсации церебральных структур, в частности, имеют значение нисходящие корригирующие влияния лимбической системы на функциональное состояние спинальных и периферических образований, включая их моторные, сенсорные, вегетативнотрофические про явления. Указывают на различную эффективность психотерапии в зависимости от синдромальной структуры нервно-психических нарушений.
Менее эффективной оказалась психотерапия у больных с сенестоипохондрическим синдромом. В системе лечения неврологических больных широкое распространение получила аутогенная тренировка. Обзор исследований по применению этой методики в клинике нервных болезней приведён в монографии А.Г. Панова и соавт. (1980) . Аутогенная тренировка более адекватна при восстановительной терапии остаточных явлений органических заболеваний ЦНС, прежде всего для устранения широкого круга функциональных расстройств невротического и певрозоподобного характера. Заслуживают особого внимания данные об использовании аутогенной тренировки для расслабления отдельных мышечных групп при таких терапевтически резистентных формах заболеваний, как спастическая кривошея, лицевой параспазм и др. Возрастает количество прl1меров лечения нервно-психической патологии с использованием принципа биологической обратной связи. Этот метод даёт хороший терапевтический результат у больных с последствиями травм позвоночника и спинного мозга, при активной восстановительной терапии больных с постинсультными двигательными нарушениями.
Многочисленная литература посвящена использованию этого метода при лечении мигрени.
В связи с широким распространением спондилогенных поражений нервной системы особого внимания заслуживает в психотерапевтическом плане хронический болевой синдром, обусловленный остеохондрозом пояснично-крестцового и других отделов позвоночника. Психотерапия в этих случаях основывается на предварительном исследовании наличия и степени выраженности у больных неврологических нарушений, сопряжённых с активацией нисходящей супрасегментарной импульсации и развитием неадекватных мышечно-тонических реакций. Следует также иметь в виду неосознаваемую "условную желательность" заболевания в тех случаях, когда оно способствует решению каких-либо проблем, значимость которых для больного выше, чем значимость проблем, непосредственно связанных с заболеванием остеохондрозом. Реабилитация таких больных, особенно с резко выраженной психической дезадаптацией, приводит к необходимости длительного амбулаторного лечения у психотерапевта наряду с лечением у невролога по поводу вертеброневрологической патологии.
В психотерапии хронического болевого синдрома при остеохондрозе применяют различные методы, прежде всего методы саморегуляции (биологическая обратная связь по температуре или электрической активности мышц в сочетании с релаксационными упражнениями) и различные поведенческие подходы, конечная цель которых сводится к тому, чтобы обучить пациентов лучше справляться с болью.
В этой группе больных в психотерапии прежде всего нуждаются люди с хроническим болевым синдромом при остеохондрозе пояснично-крестцового отдела позвоночника с длительным хроническим течением. У них часто выявляют неврастенические и ипохондрические расстройства в форме "невротической фиксации" основного заболевания. При экспериментально-психологическом исследовании у больных выявляют повышенный уровень субъективного восприятия боли, его сенсорного и аффективного компонентов. Структура установок в отношении болезни и лечения у больных становится неконструктивной и непродуктивной.
До начала лечения у пациентов этой нозологической группы не возникало выраженного желания понимать причины своего заболевания, способы поведения и эмоционального реагирования, изменить неадекватные эмоциональные и поведенческие стереотипы. Безусловно, такая установка не создавала благоприятных условий для направленного психотерапевтического процесса.
Накапливается опыт проведения групповой психотерапии при различных заболеваниях нервной системы. На первых занятиях рассматривают особенности заболевания (течение, прогноз). В дальнейшем обсуждают проблемы, волнующие обычно таких пациентов, - необходимость и пути повышения их эмоциональноволевой и социальной активности, коррекцию установок и отношений к различным социально-бытовым условиям, адекватное отношение к симптомам заболевания, противодействие их возникновению. Обсуждают проблемы, связанные с возвращением больных в семью (здесь важна и семейная психотерапия), подготовкой к выходу на пенсию и в связи с этим - к новому укладу жизни. При соответствующих показаниях групповую психотерапию можно сочетать с гипнотерапией и другими видами психотерапии в той же группе.
Приведены данные, свидетельствующие о том, что целесообразно интегрировать психотерапию в систему лечения и реабилитации сосудистых заболеваний головного мозга, чаще всего в постинсультном периоде. Т.Д. Демиденко и Н.Г. Ермакова (2004) разработали методы психотерапии постинсультных больных. Объектом лечебного воздействия здесь стали реактивноличностные наслоения (снижение самооценки, потеря веры в выздоровление), особенно выраженные у больных с тяжёлыми дефектами двигательных, сенсорных и других функций. Лечение осуществляют методами индивидуальной и групповой психотерапии, обычно в малых группах, терапия включает различные формы рациональной психотерапии: групповые занятия с использованием приёмов "психотерапевтического зеркала" , "коррекции масштаба переживания" , "лечебной перспективы" , техники когнитивно-поведенческой психо-, музыко-, арттерапии, помогающие больным выработать адаптивные установки и мобилизовать собственную активность. Значительное место отводят элементам психогимнастики, двигательной терапии, наиболее адекватным для решения задач эмоциональной и моторной активации больных. Для опосредованного воздействия на локальный дефект используют различные игровые методики и специальные приёмы идеомоторной тренировки. Большое значение приобретает семейная психотерапия: разъяснительная работа с родственниками больного, цель которой - настроить их на адекватное отношение к пациенту и его заболеванию, а также обучить навыкам ухода за больными. Особенность занятий в психотерапевтических группах больных, перенёсших инсульт, - желательное участие в них (помимо психотерапевтов) медицинских сестёр. В групповых дискуссиях (30-минутные занятия 3-5 раз в нед) коррекции подвергаются неверные представления пациентов о параличе, проблемы выздоровления и предупреждения повторных инсультов.
Перед выпиской психотерапевтические усилия направляют на то, чтобы снять тревогу, избавить пациентов от тягостных мыслей, связанных с боязнью лишиться заботы, вселить в них уверенность в скором улучшении состояния. Указывают на эффективность индивидуальной и групповой психотерапии в системе реабилитации больных с последствиями инсульта и нейротравмы. Для восстановления коммуникативной функции речи у больных с афазией проводили логотерапию, сочетающую логопедические и другие групповые формы работы: занятия с использованием методов собственно групповой психотерапии, по восстановлению речи растормаживающего и стимулирующего характера, с использованием дифференцированных методик, применяемых в практике индивидуального обучения, по восстановлению речи клубного типа и в процессе трудовой деятельности (Шкловский В.М., 2005) .
В настоящее время групповая психотерапия включена в комплекс лечебновосстановительных воздействий при самых различных неврологических заболеваниях, с её помощью решают в основном задачи, указанные выше. Групповая психотерапия оказывается полезной даже в случаях длительной инвалидизации пациентов. Так, описан опыт работы с больными, страдающими хронической прогрессирующей формой нервно-мышечной дистрофии. Психотерапию с целью уменьшить зависимость, предотвратить уход от социальной деятельности, изоляции и отчуждения пациентов проводили 1 раз в нед по 1,5 ч. После 9-месячных занятий отмечено терапевтически благоприятное изменение установок и функционирования членов группы.
