«АБСЦЕСС И ФЛЕГМОНА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ ОБЛАСТИ, (ЧЕЛЮСТНО-ЯЗЫЧНОГО ЖЕЛОБКА), РЕТРОМАЛЯРНОГО ПРОСТРАНСТВА.ТОПОГРАФИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»
количество часов: 3,0
III. Задачи практического занятия:
IV ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ РАССМАТРИВАЕМЫХ ВОПРОСОВ:
Гнойные процессы в подъязычной области чаще возникают в результате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти.
Границы подъязычной области – нижняя – челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта, верхняя – , наружняя – , внутренняя – подъязычно-язычная и . В окружности подчелюстной слюнной железы подъязычное пространство сообщается с поднижнечелюстным треугольником а также окологлоточным и крыловидно-нижнечелюстным пространствами.
Дистальный отдел подъязычной области, располагающийся между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов, носит название челюстно-язычного желобка. Впереди от челюстно-язычного желобка располагается подъязычный валик (передний отдел подъязычной области) – образован подъязычной слюнной железой с окружающей её клетчаткой. Различают абсцессы подъязычной области – переднего и заднего отделов – (подъязычного валика и челюстно-язычного желобка) а также флегмону подъязычной области. Абсцесс и флегмона подъязычной области как правило, начинаются остро.
Абсцессы, соответственно топографии, могут возникать в переднем и заднем отделах подъязычной области. Клинически имеют место самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языком. Может возникать припухлость в подчелюстной и подподбородочной областях. Открывание рта свободно. В переднем отделе подъязычной области отмечается выбухание подъязычного валика, плотного и болезненного. Слизистая над ним гиперемирована и отечна. Воспаление распространяется на слизистую альвеолярного отростка, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. Часто может иметь место абсцесс и флегмона язычного желобка.
При флегмоне челюстно-язычного желобка больные жалуются на резкие боли при глотании или движении языка, ограничение открывания рта. Припухлость имеет место в заднем отделе поднижнечелюстного треугольника. Кожа в цвете не изменена, воспаление в сторону медиальнокрыловидной мышцы создает выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти и ограничивает открывание рта. Отодвигая язык с помощью шпателя (зеркала) в сторону удается осмотреть впереди область подъязычного валика и далее – челюстно-язычного желобка. Ткани резко болезненны, инфильтрированы, определяются участки флюктуации. Флегмона подъязычной области бывает одно- и двусторонней.
При наружном обследовании обнаруживается незначительная разлитая припухлость в подподбородочном и наружном отделе поднижнечелюстного треугольника за счет экссудата.
Вследствие глубокого расположения гнойника в поднижнечелюстном и подподбородочном треугольниках флюктуация не определяется. При поражении передних отделов подъязычной области открывание рта слегка ограничено, при вовлечении задних отделов ограничено. Припухлость над языком увеличивается и смещается в здоровую сторону. При двустороннем поражении резко увеличивается в размерах язык, рот у больного полуоткрыт, глотание, разговор, движение языком резко ограничено, а иногда и невозможно. Абсцессы подъязычной области чаще вскрывают разрезом через слизистую, соответственно зубам, к которым прилегает припухлость. Далее тупо вскрывают гнойник. В челюстно-язычном желобке разрез производят в месте наибольшего выбухания и далее гнойник вскрывают тупо во избежание повреждения язычной артерии и вены. Хороший эффект при показаниях даёт сочетание внутриротового и наружного разрезов. Распространение воспалительных явлений на всю подъязычную область, на все ткани дна полости рта может привести к опасным для жизни больного осложнениям.
Ретромалярным пространством по данным Бернадского Ю.И. называют расстояние между дистальным краем коронки нижнего второго коренного зуба и нижнечелюстным отверстием. Величина этого расстояния имеет большое значение для прорезывания нижних зубов мудрости и как следствие, связана с развитием воспалительных явлений в ретромалярной области.
При отсутствии необходимого места восьмые зубы не могут полностью освободиться от нависающих сверху крылочелюстной складки и костного козырька – образуется капюшон из мягких и твёрдых тканей под которым скапливаются пищевые продукты, микробы, клетки эпителия. Дополнительно присоединяется фактор местной травмы.
Все это приводит к воспалению участка слизистой оболочки – перикоронариту (перикорониту). В случае острого течения перикоронарит легко переходит в ретромалярный периостит (абсцесс), при этом воспаляются мягкие ткани в области крылочелюстной складки, передней нёбной дужки, мягкого нёба, впереди переднего края нижней челюсти и по переходной складке слизистой – над наружной косой линией в пределах восьмого-шестого зубов. Появляется боль в горле. Через несколько дней из под капюшона восьмого зуба начинает появляться гнойный экссудат. Иногда ретромалярный абсцесс может осложниться на уровне премоляров образуя стойкие свищи и тогда могут быть диагностические ошибки. Т.о. до вскрытия абсцесса ретромалярный периостит протекает остро, а после вскрытия – подостро и хронически. В острой фазе всегда имеет место тризм, так как в воспаление вовлекаются жевательная и внутренняя крыловидная мышцы. Переход в хроническую фазу (самопроизвольное вскрытие) может знаменовать собой и развитие хронического кортикального остеомиелита челюсти.
Лечение острого ретромалярного периостита состоит из внутриротового разреза у зуба мудрости, назначения антибиотиков, антисептиков для полоскания. Восьмой зуб, явившийся причиной развития ретромалярного абсцесса, как правило, удаляют, желательно после снятия симптомов острого воспаления.
VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ
1 теоретических знаний
3. практических навыков.
1 Теоретический раздел
А. Знания топографии подъязычной области, челюстно-язычного желобка, ретромолярного пространства.
Б. Знания симптомов рассматриваемой патологии
В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах челюстно-язычного желобка, подъязычной области и ретромолярного пространства.
2. Аналитический раздел –
VII. Раздаточный материал
X САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
XI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ.
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Больная, 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела. Заболевание началось около 2 дней назад после переохлаждения. При осмотре в клинике хирургом стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита нижнего правого 6; зуб удален, вскрыт абсцесс.
Больная, 22 года, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились 2 дня назад, когда заболел 7 левый нижний зуб. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечался подъем температуры тела до субфибрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный резко болезненный подвижный лимффатический узел. Открывание рта до 2 см, резко болезненное. Коронковая часть 7 левого нижнего разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 7 нижнего левого зуба определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами размером 0,3х0,3 см.
Больной, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение 5 лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паратонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около 3-х дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании, незначительно усилились, больше справа. Появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность. Симптомы нарастали, ЛОР врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно: определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта на 1,5 –2,0 см., резко болезненное. Движения языка не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемированные. Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабоболезненна, инфильтрация не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия. Пальпация безболезненна. В 6 нижнем левом – глубокая кариозная полость. Зондирование и перкуссия безболезненны.
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ
ПРИЛОЖЕНИЕ №4
ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ
ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.»
количество часов 3.0
II. Цель занятия:
Разобрать строение языка, представив его как мышечный орган, обучить этиологии, клинике, диагностике и лечению абсцессов и флегмон языка.
III ЗАДАЧИ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
IV. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Воспалительные процессы на языке могут быть одонтогенной, стоматогенной и, реже, тонзиллогенной природы.
При одонтогенном абсцессе или флегмоне причиной часто являются нижние резцы. Абсцесс и флегмона могут развиваться в результате однократных или повторных травм слизистой языка – прикусывание, рыбья кость, острые края зубов, ятрогенный фактор. Возможно распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной областей.
Язык – мышечный орган. Пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетающееся направления. У корня языка между мышечными волокнами имеется прослойки клетчатки. Изнутри клетчатка ограничена подбородочно-язычными, а снаружи – подъязычно-язычными мышцами. В рыхлой клетчатке справа и слева проходят язычные артерии, имеются небольшие лимфатические узлы.
Различают абсцессы спинки, тела, корня языка и флегмону языка.
При абсцессе – движения языка ограничены и болезненны. Затруднена речь, болезненно глотание. Внешне изменений нет. Пальпаторно – болезненность лимфоузлов в подподбородочной ямке подчелюстном треугольнике. Открывание рта относительно свободное.
В полости рта – утолщение половины языка за счет инфильтрации бокового отдела, плотного, резко болезненного, слизистая резко гиперемирована. Отек может распространяться на нижнюю поверхность языка, подъязычную складку. В толще припухлости отмечается болезненный, размягченный участок – флюктуация. Может произойти самопроизвольный прорыв гнойника. В других случаях воспаление переходит на другую половину. Абсцесс языка развивается чаще между парными мышцами языка над челюстно-подъязычной мышцей. При абсцессах нередко выражена припухлость в подподбородочной области, кожа не изменена, хорошо собирается в складку. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен в размерах, отечный, плотный, болезненный, подвижность его ограничена. Речь невнетная.
Флегмона тела языка характеризуется распространением воспаления на корень языка; вниз – к шву челюстно-подъязычных мышц; вверх – до переплетения мышц языка.
При флегмоне жалобы на сильные боли в языке, иррадиирующие в ухо, глотку. Резкая болезненность, речь невнятная, затруднено дыхание. Припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы подчелюстных треугольников.
Регионарные лимфоузлы увеличены, болезненны. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой инфильтрат. Отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык резко увеличен в размерах, движения ограничены, болезненны. Нередко язык выступает изо рта и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот открытым. Язык обложен налетом, неприятный запах изо рта. Глотание затруднено.
При вовлечении в процесс надгортанных складок появляется затруднение дыхания. Оперативные вмешательства по поводу абсцесса проводят через участок наибольшего размягчения. Далее тупо проходят через пучки мышц и опорожняют гнойник.
Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвигают края раны, разводят мышцу, тупо проходят кверху, где однаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений предпочтение отдают дугообразному разрезу.
Гнойные процессы в языке могут распространяться в подъязычную область, на ткани дна полости рта, окологлоточное и крыловидно-нижнечелюстное пространства, опускаться на шею, приводя к стенозу и даже к асфиксии, делая прогноз серьезным.
VI. ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЕ ЗАМЕТКИ
Исходя из времени, отведенного на практическое занятие(3 часа) и раздаточного материала, заготовленного по теме (контрольные вопросы, тесты, ситуационные задачи) преподаватель стремится к максимальному использованию имеющихся средств обучения для развития и укрепления:
1 теоретических знаний
2. аналитических способностей
3. практических навыков.
Такое деление занятия весьма условно, но оно обязательно должно иметь место на каждом занятии.
1 Теоретический раздел
Глубокие теоретические знания являются важнейшим фундаментом в деятельности врача. Касаясь конкретно темы занятия, учитель направляя и добавляя ответы студентов, должен добиться понимания:
А. Знания строения языка
Б. Клиники при абсцессах и флегмонах языка
В. Необходимости оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах языка.
2. Аналитический раздел – должны быть использованы ситуационные задачи в различных вариантах – может быть зачитана ситуационная задача для всей группы, раздаётся по одной ситуационной задаче на двух студентов. При этом на ответ даётся не более 2-3 минут. Привлекая студентов к приёму больных важно обращать внимание (способствовать) на повышение коммуникационной способности у обучающихся - проведение опроса больных, умение общения с больным, правильные акценты при сборе анамнеза в зависимости т рассматриваемой патологии, грамотность интерпретирования клинических и лабораторных исследований. Важным элементом аналитического раздела является умение правильно заполнять необходимую медикаментозную документацию.
Студент должен аккуратно и последовательно вести тетрадь, в которой отражены практические занятия и дневник по приёму больных.
При градации оценки аналитический раздел должен составлять 30-35% от оценки.
3. уметь провести параллель между пораженным зубом с имеющейся патологией в околозубных тканях.
4. знать оптимальные сроки для рентгенологического обследования больного
5. Уметь обосновать назначенное медикаментозное и хирургическое лечение. Важным элементом практического раздела является самостоятельная работа студентов – небольшие доклады и разборы в присутствии всей группы. Практический раздел составляет около 35-45% от общей оценки.
VII. Раздаточный материал
VIII. ОСНАЩЕНИЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
IX ВИДЫ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ, НАВЫКОВ И УМЕНИЙ
Оценка теоретических знаний проводится в соответствии с ответами на контрольные вопросы и решением ситуационных задач в рейтинговых баллах. Учитывается практическая работа студента (мануальные навыки, общение с больным, заполнение медицинской документации) и отображается в дневнике по практической работе. Итоговый рейтинговый балл объявляется и выставляется в журнал. Даётся возможность улучшить оценку в течении неделе после дополнительной подготовки во внеурочное время.
X. САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТА
1. Методика вскрытия абсцесса языка.
XI. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
XII. ЛИТЕРАТУРА
1. БАЖАНОВ Н,Н,” Хирургическая стоматология. Москва, 1979 .”
2. Безруков В.М., Робустова Т.Г.”Учебник хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии”, Москва, 2ОООг.
3. Бернадский Ю.Ю. “ Основы хирургической стоматологии “ Киев, 1984 .
4. Дунаевский В.А. “ Хирургическая стоматология “ Ленинград, 1981 .
5. Евдокимов А.И. , Васильев Г.А. “Хирургическая стоматология “.,Москва, 1964.
6. Заусаев В.И. “Хирургическая стоматология “Москва, 1980 .
7. Робустова Т.Г.”Хирургическая стоматология “ Москва, 1998.
8. Шаргородский А.Г. “ Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи” .
ПРИЛОЖЕНИЕ №1
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ
ПРИЛОЖЕНИЕ №2
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Больной, 35 лет, поступил с жалобами на резкие боли в языке, трудности при разговоре, невозможность глотания, пережевывания пищи. Также отмечает появление небольшой припухлости в верхних отделах шеи. Три дня назад травмировал язык в задней трети рыбной костью. Кость была удалена лор-врачем. После возвращения домой боли усилились, появилось ощущение увеличения языка в объеме. Вновь обратился к лор-врачу, однако после осмотра был направлен к стоматологу. Объективно: рот полуоткрыт, вытекает слюна. Определяется отечность задних отделов подподбородочной области и верхних передних отделов шеи. При глубокой пальпации определяется резко болезненный инфильтрат над подъязычной костью. Язык увеличен в объеме, отечен, обложен сероватым налетом. Движения языка кпереди резко болезненны. Резкая болезненность определяется также при надавливании на язык сверху вниз, особенно в задней трети. Слизистая оболочка челюстно- язычных желобков с обеих сторон и подъязычной области отечна, выбухает. При пальпации в области корня языка отмечается обширный, резко болезненный воспалительный инфильтрат. При рентгенологическом исследовании патологических изменений костной ткани не выявлено.
Больной, 45 лет, обратился с жалобами на боли в области корня языка, усиливающиеся при глотании, разговоре, приеме пищи. Боли появились 4 дня назад. Их появление ни с чем не связывает. Постепенно боли нарастали. Из анамнеза выявлено, что полгода назад проводилось оперативное вмешательство по поводу удаления кисты корня языка. Сразу после операции обратил внимание на онемение передних 2/3 языка слева, которое неизменно сохранялось около 3-х месяцев. В течение последнего времени чувствительность стала медленно восстанавливаться.
Объективно: в правой поднижнечелюстной области определяется увеличенный болезненный спаянный с окружающими тканями лимфоузел, открывание рта в полном объеме, болезненное, язык отечен, больше в задней трети, выдвижение его из полости рта резко болезненно. Слизистая оболочка языка в задней трети спинки и боковых поверхностей языка гиперемированы. Слизистая оболочка дна полости рта отечна, обычной окраски. Вертикальное надавливание на область корня языка резко болезненно. В области корня пальпируется воспалительный инфильтрат 3х4 см. полость рта санирована.
Больная, 60 лет, обратилась к стоматологу в районную поликлинику с жалобами на боли в языке, усиливающиеся при приеме пищи, разговоре, припухлость языка. Данные жалобы появились после того, как 2 дня назад больная прикусили язык. Самостоятельно применяла теплые содовые ротовые ванночки, однако симптомы нарастали. После осмотра стоматолог поставил диагноз: абсцесс передней трети языка справа. Кроме того, обращено внимание на наличие у больной деформации нижней челюсти на уровне 1 нижнего правого зуба за счет вздутия. Пальпация безболезненна, слизистая оболочка в цвете не изменена. Во 2 нижнем правом зубе глубокая кариозная полость, безболезненная при зондировании, перкуссия безболезненна.
ПРИЛОЖЕНИЕ №3
ТЕСТЫ 1 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ
ПРИЛОЖЕНИЕ №4
ТЕСТЫ 2 УРОВНЯ СЛОЖНОСТИ
II При абсцессе тела и спинки языка разрез проводят?
III. К какому грозному осложнению может привести флегмона языка?
Основные источники и пути проникновения инфекции
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение возникает в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.
Рис. 10-20. Основные этапы операции вскрытия абсцесса подъязычной области: а - проекция абсцесса на дно ротовой полости, б - топография абсцесса (поперечное сечение), в-е - этапы операции.
Клиническая картина
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании и открывании рта.
Объективное обследование. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки и может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемиро- вана, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстного пространства.
Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного
желобка
| к содержанию |
Границы челюстно-язычного желобка: верхняя слизистая оболочка дна полости рта, нижняя — задний отдел челюстно-подъязычной мышцы, наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя — боковая поверхность корня языка, задняя основание передней небной дужки.
Передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагаются язычный нерв и одноименные артерия и вена.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение наблюдается в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.
Клиническая картина. Больные жалуются на боль в глотке или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено из-за боли. В дальнейшем инфекция распространяется на клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.
Лечение. Под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему. Гнойный очаг вскрывают путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима вдоль внутренней поверхности альвеолярного отростка нижней челюсти, а затем вдоль верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы по направлению к центру воспалительного инфильтрата. В полость абсцесса через операционную рану вводят ленточный дренаж из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки.
Границы подъязычной области: верхняя — слизистая оболочка полости рта, нижняя - верхняя поверхность челюстно-подъязычной мышцы, боковая и передняя внутренняя поверхность тела нижней челюсти, внутренняя — подъязычно-язычная мышца.
Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги хронической одонтогенной инфекции в виде периодонтита, пародонтита, перикоронарита. Основной путь распространения — по протяжению, через окружающие зуб костные структуры.
Границы: передняя — тело нижней челюсти, задняя — подъязычная кость, верхняя — челюстно-подъязычная мышца с покрывающей ее собственной фасцией шеи, нижняя — поверхностная фасция шеи, боковые — передние брюшки двубрюшной мышцы.
Тело языка, представленное мышечным массивом, разделено по средней линии фиброзной перегородкой. Кровоснабжение осуществляется из язычной артерии, которая располагается продольно на нижней поверхности языка. В продольном направлении локализуются одноименная вена, язычный и подъязычный нервы.
Область губ имеет послойную структуру. Кожа тонкая, содержит большое количество сальных желез. Слизистая оболочка губ отграничена от кожи красной каймой. В подслизистой клетчатке губ имеются многочисленные слизистые железы. В толще губ заложены мимические мышцы.
Границы челюстно-язычного желобка: верхняя - слизистая оболочка дна полости рта, нижняя - задний отдел челюстно-подъязычной мышцы (m. mylohyoideus), наружная - внутренняя поверхность тела нижней челюсти на уровне моляров, внутренняя - боковая поверхность корня языка, задняя - основание передней небной дужки (arcus palatoglossus), передняя граница практически отсутствует, так как клетчатка челюстно-язычного желобка непосредственно связана с, клетчаткой подъязычного пространства. В пределах этого анатомического образования располагается язычный нерв (n. lingualis) и одноименные артерия и вена.
Очаги одонтогенной инфекции в области нижних моляров (в том числе и перикоронарит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного про-цесса из подъязычной области.
Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.
Объективно. Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней челюстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка дна полости рта над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено (из-за боли).
Клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстное клетчаточное пространство.
При локализации воспалительного очага в области челюстно-язычного желобка (рис. 40, А):
Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия в сочетании с провод-никовой мандибулярной, торусальной (по М.М. Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации.
Разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров соответственно протяженности воспалительного инфильтрата в промежутке между языком и альвеолярным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему (рис. 40, Б, В).
Абсцесс челюстно-язычного желобка (abscessus sulci mandibulo-lingualis). Челюстно-язычным желобком называют задний отдел подъязычной области, расположенный позади подъязычной слюнной железы, между боковой поверхностью языка и телом нижней челюсти. Для осмотра челюстно-язычного желобка необходимо с помощью шпателя или зубоврачебного зеркала отвести язык в противоположную сторону.
Воспалительный процесс распространяется на этот участок подъязычной области при хроническом, обострившемся или остром гнойном верхушечном периодонтите нижних больших коренных зубов, а также при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости (перикороните).
Как правило, воспалительные явления при абсцессе челюстно-язычного желобка развиваются остро. На 2-3й день от начала заболевания открывание рта обычно уже значительно ограничено, отмечаются сильные боли при движении языка и глотании. Температура часто повышается до 37,5-38,50.
При внешнем осмотре лишь у некоторых больных удается заметить небольшую припухлость (отек) в области подчелюстного треугольника, кожа в этом участке в цвете не изменена. При пальпации тканей в этой области обнаруживается болезненность и увеличение группы поднижнечелюстных лимфатических узлов. В связи с распространением воспалительного процесса к нижнему отделу медиальной крыловидной мышцы, как правило, наблюдается воспалительная мышечная контрактура второй или даже третьей степени.
При осмотре преддверия рта изменений не обнаруживается. После медленного и осторожного разведения челюстей, что удобно делать небольшими поворотами металлического шпателя, удается рассмотреть подъязычную область, а отодвигая язык инструментом в противоположную сторону, - также челюстно-язычный желобок. Слизистая оболочка в области этого желобка и на соответствующем участке внутренней стороны альвеолярного отростка оказывается резко гиперемированный. Челюстно-язычный желобок сглажен или выбухает, ткани на этом участке инфильтрированы, часто выявляется флюктуация.
Самопроизвольное вскрытие гнойника в результате прорыва покрывающей его слизистой оболочки или опорожнение его после разреза обычно приводят к быстрому прекращению всех болезненных явлений.
При прогрессировании процесса гнойный экссудат из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, распространяется в подъязычную область по прилежащей клетчатке или в подчелюстной треугольник по клетчатке, окружающей проток подчелюстной слюнной железы. Нередко гнойный процесс из тканей, образующих челюстно-язычный желобок, переходит в крыловидно-челюстное и даже в окологлоточное пространство.
Лечение абсцесса челюстно-язычного желобка хирургическое. На участке наибольшего выбухания тканей производят разрез длиной около 1,5-2 см. при этом острие скальпеля во избежание ранения язычного нерва, а также расположенной около него язычной вены и артерии направляют в сторону альвеолярного отростка. Операцию ввиду значительно ограниченного открывания рта удобнее производить небольшим скальпелем на узкой ручке.
Если после рассечения слизистой оболочки гной не выделяется, в разрез вводят немного согнутый желобоватый зонд, раздвигают им более глубокие ткани и таким образом вскрывают гнойник. При этом оперативном вмешательстве обычно проводится инфильтрационная анестезия без введения анестетика в полость гнойника (возможно проведение мандибулярной анестезии, при выраженной воспалительной мышечной контрактуре – анестезия по Берше-Дубову; проводниковые варианты анестезии позволяют также удалить «причинный» зуб).
После прекращения острых воспалительных явлений удаляют зуб, послуживший входными воротами для инфекции, если он не удален сразу.
Ситуационные задачи.
Задача №9
Больная 22 лет, поступила с жалобами на резкие боли под языком, ограничение открывания рта за счет болезненности, затруднение при разговоре и пережевывании пищи. Перечисленные симптомы появились два дня назад, когда заболел 37. Боли носили постоянный характер, усиливались при накусывании. Симптомы нарастали. Отмечала подъем температуры тела до субфебрильных цифр. Объективно: в левой поднижнечелюстной области пальпируется увеличенный, резко болезненный, подвижный лимфатический узел. Открывание рта до 2,0 см, резко болезненно. Коронковая часть 37 разрушена на 2/3, перкуссия слабо болезненна. Слизистая оболочка подъязычной области и челюстно-язычного желобка слева отечна, гиперемирована. В области челюстно-язычного желобка слева пальпируется резко болезненный инфильтрат. Движения языком не ограничены, болезненны. При рентгенологическом исследовании в области 37 определяется разрежение костной ткани у верхушек корней и у бифуркации с нечеткими контурами, размером 03 х 0,3 см.
1.Поставить диагноз.
2.Наметить план лечения.
3. Укажите границы пораженной анатомической области.
1.Абсцесс челюстно-язычного желобка слева, обострение хронического периодонтита 37.
2.Удаление 37, вскрытие абсцесса, дренирование, медикаментозное, физиолечение.
3.Воспалительный процесс локализуется в области челюстно-язычного желобка. Спереди он проходит в подъязычную область. Сзади – передненижний край медиальной крыловидной мышцы. Снаружи внутренняя поверхность тела нижней челюсти, изнутри корень языка, снизу челюстно-подъязычная мышца, сверху слизистая оболочка.
Задача № 10
Больная, 57 лет, поступил с жалобами на боли в области правой половины языка, усиливающиеся при разговоре, приеме пищи, затрудненное и болезненное открывание рта. В течение пяти лет наблюдается у отоларинголога по поводу хронического тонзиллита. Дважды ранее проводилось вскрытие паротонзиллярных абсцессов. Неделю назад заболело горло, обратился к ЛОР-врачу. Проводилось лечение по поводу обострения хронического тонзиллита. Несмотря на проводимое лечение около трех дней назад появилось чувство заложенности в ухе справа, боли при глотании незначительно усилились больше справа, появилось затруднение при открывании рта, резкая болезненность.
Симптомы нарастали. ЛОР-врачом направлен на консультацию к стоматологу. Объективно определяются увеличенные, болезненные, лимфатические узлы в обеих поднижнечелюстных областях, а также в позадичелюстной области справа. Открывание рта 1,5-2,0 см, резко болезненное. Движения языком не ограничены, болезненны. Определяется отек слизистой оболочки дна полости рта, больше справа, небных дужек справа и слева. Миндалины увеличены, рыхлые, гиперемирванные.
Пальпация в области крыловидно-челюстных складок слабо болезненна, инфильтрации не определяется. Пальпируется резко болезненный инфильтрат в области челюстно-язычного желобка справа. Определяется незначительная деформация тела нижней челюсти справа за счет вздутия, пальпация безболезненна. В 46 глубокая кариозная полсть. Зондирование, перкуссия безболезненны.
1.Составьте план обследования больного.
2.Поставьте предположительный диагноз.
3.Какие дополнительные сведения, выявленные при обследовании, могут повлиять на план лечения и как?
4.Укажите несущественные для данного заболевания признаки. С чем они связаны?
1.Необходимо дополнительное проведение рентгенологического обследования для выявления причины воспалительного заболевания.
2.Абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Более полный диагноз будет зависеть от результатов рентгенологического исследования.
3.План лечения зависит от результатов рентгенологического обследования. У больного отмечается деформация нижней челюсти за счет вздутия и при рентгенологическом обследовании может быть выявлено образование (киста или опухоль). В этом случае помимо вскрытия абсцесса и удаления причинного зуба в дальнейшем нужно планировать удаление новообразования.
4.Несущественные признаки: заложенность уха, боли в горле, увеличение миндалин, отечность слизистой оболочки небных дужек свидетельствуют о наличии ЛОР- заболеваний.
Задача № 11
Больная М., 35 лет, поступила с жалобами на боли при глотании, ограниченное болезненное открывание рта, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела.
Заболевание началось около двух дней назад после переохлаждения. При осмотре в клиники хирургом-стоматологом поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка справа. Обострение хронического периодонтита 46. Удален 46, вскрыт абсцесс.
1.На основании, каких клинических симптомов поставлен данный диагноз?
2.При какой локализации воспалительного процесса больные могут предъявить аналогичные жалобы?
3.Какие серьезные осложнения возможны при вскрытии абсцесса челюстно-язычного желобка? Что нужно сделать, чтобы их избежать?
1.Диагноз поставлен, прежде всего, на основании локализации воспалительного инфильтрата в области челюстно-язычного желоба. Диагноз хронического периодонтита поставлен на основании клинико-рентгенологичского исследования.
2.Ведущими жалобами являются боли при глотании и ограниченное болезненное открывание рта. Возникают они при локализации воспалительного процесса в области боковой стенки глотки и мышц, участвующих в акте глотания и движения нижней челюсти. Следующие локализации: абсцесс челюстно-язычного желобка, абсцесс и флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства, флегмона подвисочной и крыло - небной ямки.
3.Наиболее серьезными осложнениями являются травма ил пересечение язычной артерии и язычного нерва, которые располагаются в под слизистом слое. При этом возникает сильное трудноостановимое кровотечение, а при травме язычного нерва – неврит, проявляющийся в выпадении чувствительности передних двух третий языка с соответствующей стороны. Для того, чтобы этих осложнений при вскрытии абсцесса, необходимо рассекать только слизистую оболочку максимально приближаясь к внутренней поверхности тела нижней челюсти. При этом лезвие скальпеля нужно обмотать марлей, оставив оголенным только концевой отдел, длинной 0,2 –0,3 см. Лезвие скальпеля направлять к телу челюсти. В дальнейшем распрепаровка тканей и вскрытие абсцесса проводится только тупым путем.
Задача №12
Больной, 44 лет, обратился в районную поликлинику к стоматологу с жалобами на резкие боли в области нижней челюсти слева и под языком слева, появление припухлости в поднижнечелюстной области слева, болезненность при накусывании на 37. Заболевание началось за два дня до обращения к врачу, симптомы постепенно нарастали.
Из анамнеза выявлено, что в течение последних нескольких месяцев больной отмечал появление припухлости в левой поднижнечелюстной области, ни с чем не связанное, припухлость исчезла постепенно в течение нескольких дней. Появление ее сопровождалось ощущением солоноватого привкуса во рту, незначительной болезненностью. В поликлинике был поставлен диагноз: периостит нижней челюсти слева с язычной стороны, обострение хронического периодонтита 37. Произведено удаление 37, разрез в области альвеолярного отростка на уровне 36, 37, 38 с язычной стороны. Рана дренирована.
Однако после проведенного вмешательства состояние больного стало быстро ухудшаться, боли нарастали. Через несколько часов был госпитализирован в стоматологический стационар, где после полного обследования поставлен диагноз: абсцесс челюстно-язычного желобка слева. Произведено вскрытие абсцесса, получен гной.
1.Какие клинические сведения, по-видимому, не были учтены врачом районной поликлиники, что привело к постановке ошибочного диагноза (при условии, что за время, прошедшее после первого вмешательства не произошло дальнейшего распространение гнойного процесса)?
2.Почему первого разреза оказалось недостаточно для эвакуации гноя?
3.Какие признаки несущественны для абсцесса челюстно-язычного желобка и с чем они могут быть связаны?
1.Не определена степень нарушения открывания рта. При абсцессе челюстно-язычного желобка наблюдается ограниченное и болезненность при открывании рта ввиду того, что воспалительный процесс локализуется в области мышц, принимающих участие в движение нижней челюсти. При периостите ограничение открывания рта, как правило, не отмечается. Не учтена локализация инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желобка воспалительный инфильтрат локализуется между корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. При периостите воспалительный инфильтрат тесно связан с надкостницей и нижней челюстью. Также при проведении первого разреза из-под надкостницы не могло быть получено гнойное отделяемое. Это также необходимо учитывать при диагностике.
2.Так как при первом разрезе была вскрыта только надкостница и поднадкостничное пространство, где гнойного отделяемого не было. Этот разрез не имел связи с воспалительным инфильтратом и гнойным очагом, локализующимися в мягких тканях челюстно-язычного желобка.
3.Несущественные анамнестические данные о периодичском появлении припухлости, солоноватого вкуса и болезненности в поднижнечелюстной области, что может свидетельствовать о наличии сопутствующего сиалоаденита поднижнечелюстной слюнной железы. После снятия острых воспалительных явлений больной должен быть дообследован.
Верхней границей подъязычной области является:
1.челюстно–подъязычная мышца
Нижней границей подъязычной области является:
2.слизистая оболочка дна полости рта
3.подбородочно–язычная и подъязычная мышцы
4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Наружной границей подъязычной области является:
1.челюстно – подъязычная мышца
2.слизистая оболочка дна полости рта
3.подбородочно – язычная и подъязычная мышцы
4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Внутренней границей подъязычной области является:
1.челюстно – подъязычная мышца
2.слизистая оболочка дна полости рта
3.подбородочно – язычная и – подъязычная мышцы
4.внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
Возбудителями при абсцессе челюстно–язычного желобка чаще всего является:
1.анаэробы
2.лучистые грибы
3.бледные спирохеты
4.стафилококки, стрептококки
5.туберкулезные микобактерии.
Причиной для развития абсцесса челюстно–язычного желобка является воспалительный процесс в области:
1.верхней губы
2.48, 47, 46 и 36, 37, 38
3.зубов верхней челюсти
4.лимфоузлов щечной области
5.лимфоузлов околоушной области.
Типичным клиническим признаком абсцесса челюстно – язычного желобка является:
2.отек и гиперемия щечных областей
3.отек и гиперемия дна полости рта
Типичным клиническим абсцесса челюстно–язычного желобка является:
2.отек и гиперемия кожи в области нижней губы
3.боль при глотании, ограничение открывания рта
4.инфильтрат мягких тканей в позадичелюстной области.
Абсцесс челюстно – язычного желобка необходимо дифференцировать:
1.с тризмом
2.с карбункулом нижней губы
3.с флегмоной щечной области
4.с флегмоной височной области
5.с абсцессом крыловидно – челюстного пространства.
1.в околоушную слюнную железу
2.в субдурально пространство
3.в венозные синусы головного мозга
4.в крыловидно – челюстное пространство.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространятся:
1.к корню языка
2.в субдуральное пространство
3.в околуную слюнную железу
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно – язычного желобка инфекция распространяется:
1.в субдуральное пространство
2.в поднижнечелстную область
3.в околоушную слюнную железу
4.в крыло – небное венозное сплетение
5.в венозные синусы головного мозга.
В день обращения при абсцессе челюстно–язычного желобка необходимо:
1.вскрыть гнойный очаг
2.начать иглорефлексотерапию
3.сделать новокаиновую блокаду
4.назначить физиотерапевтическое лечение
5.ввести внутримышечно дыхательные аналептики.
Оперативный доступ при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка заключается в разрезе:
1.окаймляющем угол нижней челюсти
2.слизистой оболочки челюстно–язычного желобка ближе к внутренней поверхности тела нижней челюсти
3.в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти
4.слизистой оболочки по крыловидно – челюстной складке.
Выполняя разрез при лечении абсцесса челюстно – язычного желобка, можно повредить:
2.язычный нерв
3.скуловую кость
4.лицевую артерию
5.язычную артерию
6.околоушную слюнную железу.
Выполняя разрез при лечении абсцессе челюстно – язычного желобка, можно повредить:
2.скуловую кость
3.лицевую артерию
4.язычную артерию
5.околоушную слюнную железу.
1.в ткани дна полости рта
2.в субдуральное пространство
3.в околоушную слюнную железу
4.в крыло – небное венозное сплетение
5.в венозные синусы головного мозга.
При неблагоприятном течении абсцесса челюстно-язычного желобка инфекция распространяется:
1.в околоушную слюнную железу
2.в субдуральное пространство
3.в крыло–небное венозное сплетение
4.в венозные синусы головного мозга
5. в поднижнечелюстную область, в ткани дна полости рта.
1.криотерапия
2.химиотерапия
3.физиолечение
4.рентгенография
5.электрокоагуляция.
В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:
1.лучевая
2.седативная
3.мануальная
4.гипотензивная
5.десенсибилизирующая.
В комплекс терапии абсцесса челюстно –язычного желобка входит:
1.лучевая
2.седативная
3.мануальная
4.гипотензивная
5. антибактериальная.
В комплекс терапии абсцесса челюстно – язычного желобка входит:
1.лучевая
2.седативная
3.мануальная
4.гипотензивная
5.дезинтоксикационная
