Липосакцию иногда путают с абдоминопластикой. Между тем это совсем разные операции. Какую из них выбрать? »
Современная маммопластика предоставляет широкие возможности изменения объема и формы груди. Что нужно знать о грудных имплантах, чтобы достичь лучшего результата? »
Мужчины реже обращаются к пластическим хирургам. Однако эта картина начинает меняться, и сегодня они уже составляют 10-20% пациентов клиник. Какие же операции наиболее востребованы сильным полом? »
Опухоли кожи и мягких тканей – это большая группа доброкачественных, предзлокачественных и злокачественных новообразований.
Общая причина опухолей кожи и мягких тканей – разрастание (гипертрофия) тканей с увеличением размеров, количества (гиперплазией) и патологическим изменением функций клеток.
Лечение опухоли кожи состоит в ее хирургическом удалении, которое может быть выполнено скальпелем, лазерным излучением или радиоволновым методом. В некоторых случаях доброкачественных опухолей применяются такие методы лечения, как электрокоагуляция и криодеструкция.
Хирургическое удаление доброкачественных и предраковых опухолей позволяет полностью устранить новообразования и предупредить их повторное возникновение (рецидивы). В случаях злокачественных опухолей кожи и мягких тканей наряду с оперативным вмешательством используются лучевая и химиотерапия.
Предзлокачественные опухоли кожи и мягких тканей служат безусловным показанием к хирургическому удалению. В случае если опухоль имеет доброкачественный характер, решение об ее удалении принимается индивидуально.
Хирургическое удаление всех видов опухоли кожи и мягких тканей в «B-Clinic» выполняет врач-хирург высшей категории, кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской хирургии МГМУ Константин Евгеньевич Чилингариди.
К доброкачественным опухолям кожи и мягких тканей относятся бородавки, папилломы, атеромы, липомы, кератомы, кожный рог, кератоакантомы, себорейные бородавки (себорейный кератоз), папиллярные гидраденомы, эккринные поромы, сирингоаденомы, эккринные спираденомы, цилиндромы, трихоэпителиомы, фибромы, дерматофибромы, гемангиомы, лимфангиомы, лейомиомы, родинки, пигментные невусы и ряд других новообразований.
Опухоли кожи могут образовываться на различных участках тела, быть единичными или множественными, различными по цвету, форме и размерам, с гладкой, чешуйчатой, роговой или ворсинчатой поверхностью.
Общими признаками доброкачественных опухолей кожи и мягких тканей является медленный рост и отсутствие проникновения в окружающие ткани.
Превращение доброкачественной опухоли в злокачественную называется малигнизацией, или озлокачествлением. Одни доброкачественные опухоли озлокачествляются редко, другие чаще.
Предзлокачественные опухоли кожи и мягких тканей – это пигментные ксеродермы, солнечный кератоз, болезнь Боуэна, болезнь Педжета, болезнь Кейра и ряд других новообразований.
К злокачественным опухолям кожи относятся меланомы, липосаркомы, мелано Дюбрея, плоскоклеточный рак и др.
Некоторые виды опухолей, например эпителиомы, могут быть как доброкачественными, так и злокачественными.
Причина образования опухоли кожи состоит в бесконтрольном делении клеток, в результате которого количество образующихся новых клеток начинает превышать количество отмирающих. Такое увеличение количества клеток называется гиперплазией.
Одновременно нарушение процесса деления клеток и цикла их обновления приводит к тому, что клетки теряют свои нормальные функции, образуя измененные участки ткани. Так возникают различные новообразования, включая опухоли кожи и мягких тканей.
К факторам, запускающим этот процесс, относятся травмы кожи, кожные инфекции, различные виды облучения (ультрафиолетовое, рентгеновское, радиационное), наследственность и ряд других факторов.
Основными показаниями к хирургической операции при доброкачественной опухоли мягкой ткани и кожи являются увеличение размеров новообразования, хроническая травматизация, высокий риск озлокачествления, покраснение, зуд, усиление пигментации. Значительное количество таких операций проводится по эстетическим показаниям.
Удаление опухоли кожи проводится амбулаторно, под местным наркозом. Общий наркоз используется в редких случаях. Методика удаления опухоли кожи и мягких тканей в каждом случае определяется индивидуально.
При выполнении операции на коже вокруг опухоли намечаются контуры, по которым выполняются разрезы. Далее новообразование удаляется (без травматизации опухоли) с небольшой частью окружающей здоровой ткани (кожно-подкожно-фасциальной, кожно-подкожно-апоневротической). После этого разрез зашивается обычным (хирургическим) или косметическим швом, на который накладывается повязка.
В некоторых случаях, при значительных размерах опухоли, проводится пластическая операция для устранения эстетического дефекта.
Как правило, удаление опухоли кожи не требует госпитализации, в тот же день пациент может вернуться домой. Операции такого рода относятся к малотравматичным и хорошо переносятся. Они не требуют послеоперационных ограничений и реабилитационного периода.
Хирургические швы снимаются 7-10 день после операции, косметические рассасываются сами. После заживления на месте разреза остается тонкий как ниточка, практически незаметный рубчик.
Противопоказаниями к хирургическому удалению опухоли кожи являются:
Удаление доброкачественных новообразований - хирургическое вмешательство, проводящееся с целью предупреждения развития онкологического процесса. Вырезание неоплазии доброкачественного типа может проводиться с использованием различных методик.
Подходящую методику удаления образования выбирает хирург. Как правило, проводится иссечение патологически измененной ткани в пределах здоровой.
Эктомия доброкачественного образования не требует от пациента специальной подготовки. В отдельных случаях выполняется общий и развернутый анализ крови, а также гемостазиограмма. При удалении меланоцитарного невуса часть биоптата в обязательном порядке направляется на гистологическое исследование.
В большинстве случаев прибегают к полному иссечению образования, что позволяет свести к минимуму рецидивирование опухоли и ее перерождение в злокачественную. В настоящее время наиболее часто используемый метод - лазерное вылущивание.
Иссечение опухоли с помощью лазерного аппарата основано на воздействии высокочастотного тока. Одновременно происходит коагуляция крови, что предотвращает развитие кровотечения. Чаще всего процедура выполняется с помощью углекислотных лазерных аппаратов, позволяющих подавать импульс в непрерывном режиме.
Основные особенности лазерного удаления доброкачественной неоплазии:
Опухоли мягких тканей вызываются повреждением или воспалением тканей, связок, сухожилий, мышц, кровеносных сосудов, а также разрушительными процессами организма. Они могут развиваться в соединительной ткани, такой как скелетные мышцы, сухожилия, жир, фиброзная ткань, нервы и кровеносные сосуды (нейрососудистые отделения). В зависимости от поведения, опухоли варьируются от доброкачественных поражений к злокачественным.
Среди наиболее распространенных опухолей мягких тканей чаще всего встречаются новообразования нижних и верхних конечностей, туловища и живота.
Распространенными доброкачественными опухолями являются липомы, фибромы, ангиолипомы, доброкачественные фиброзные гистиоцитомы, нейрофибромы, шванномы, гемангиомы, опухоли клеток сухожилий, миксомы.
Доброкачественные поражения мягких тканей редко метастазируют, но часто бывают большими и глубокими. Однако, некоторые образования ведут себя весьма агрессивно. Диагностированное вторжение в близлежащие ткани увеличивает шанс неполного удаления и возможность того, что опухоль вернется.
У взрослых наиболее распространенной доброкачественной опухолью мягких тканей является липома. У детей ‒ киста Бейкера. Чаще всего как у взрослых, так и у детей наблюдаются липома и гемангиома.
Виды доброкачественных опухолей мягких тканей
Новообразование часто диагностируется после удаления предполагаемой доброкачественной опухоли. Постановка диагноза включает гистологическую оценку и выявление отдаленных метастазов.
Опухоли мягких тканей злокачественной формы классифицируются по типу мягких тканей и степени распространения. Наиболее частое метастазирование наблюдается в легких. Синовиальная, эпителиодная саркомы и рабдомиосаркома распространяются на лимфатические узлы.
Распространенные виды злокачественных опухолей мягких тканей
Лечение состоит из широкого иссечения с применением химиотерапии и лучевой терапии в зависимости от класса и размера опухоли.
Лечение высокого класса распространения фибросарком включает обширное иссечение в сочетании с лучевой терапией. Опухоли низкого класса не нуждаются в химиотерапии.
Детские опухоли мягких тканей являются гетерогенной группой злокачественных опухолей, которые происходят от примитивных мезенхимальных тканей и становят 7% всех новообразований детского возраста.
У детей преобладает рабдомиосаркома ‒ опухоль поперечно-полосатых мышц. В возрасте от 0 до 14 лет она составляет 50% всех онкозаболеваний.
Эта гетерогенная группа включает опухоли:
Наиболее распространенные опухоли мягких тканей , кроме рабдомиосаркомы, у детей представлены фибросаркомами периферических нервов и других волокнистых образований.
Клиническое и анатомическое понятие «мягкие ткани» по определению ВОЗ от 1969 г. включает в себя все внескелетные ткани неэпителиального характера: гладкие и поперечно-полосатые мышцы, синовиальную ткань, сухожилия и связки, жировую прослойку мышц, или гиподерму, соединительные ткани (фиброзная), нервные клетки и сосудистую ткань. Новообразования в них - это и есть опухоли мягких тканей. Среди них любые опухоли вышеперечисленных тканей и опухоли неясного поражения эмбриогенеза.
Причины их до конца не выяснены и сегодня. Известны некоторые провоцирующие факторы развития опухоли мягких тканей. Это может быть:
По своему поведению они напоминают доброкачественные образования, но вдруг по неясным причинам начинают метастазировать:
Злокачественные опухоли мягких тканей на начальных этапах растут незаметно, себя не проявляя. У 70 % больных они обнаруживаются при других исследованиях случайно и становятся единственным симптомом. Если образование соседствует с крупным нервным стволом, сформировалось из оболочек чувствительного нерва или прорастает в кость, характерен симптом боли. Чаще опухоль имеет ограниченную подвижность в поперечном смещении, выглядит одиночным узлом. Она не прорастает в нервные стволы, а сдвигает их в сторону. При прорастании в кость становится неподвижной.
Кожа над опухолью мягких тканей уже в поздних стадиях становится багрово-синюшной, отечной, прорастает в окружающие ткани. Поверхность может изъязвляться. Подкожные вены расширяются в виде подкожной сетки. Имеется локальная гипертермия. Кроме того, заболевание уже не ограничивается местной клиникой, присоединяются общие симптомы интоксикации в виде кахексии, лихорадки, слабости всего организма.
Метастазирование по кровеносным сосудам - гематогенное, в 80 % случаев происходит в легкие. Среди доброкачественных опухолей мягких тканей неясного гистогенеза можно назвать миксому, которая характеризуется неправильной формой, содержит желеобразное вещество и чаще всего локализована в камере сердца. Поэтому ее называют еще полостной опухолью. У 80 % больных она возникает в левом предсердии. Такие опухоли инвазивны, т. е. быстро прорастают в соседние ткани. Обычно требуется ее удаление и проведение при необходимости пластики.
Диагностика опухолей мягких тканей достаточно сложна из-за скудности клинических проявлений. При подозрении на саркому обследование должно начинаться с биопсии. Это важный момент исследования, поскольку в последующем биопсия даст полную информацию о характере патологии.
Рентген целесообразен и информативен только при плотных опухолях. Он может показать зависимость опухоли от соседних костей скелета.
Если имеется локализация образования на ногах, брюшной полости - значение приобретает артериальная ангиография. Она дает возможность точного определения расположения опухоли, выявляет сеть неососудов, расположенных беспорядочно. Ангиография нужна и для выбора вида операции.
МРТ и КТ покажут распространенность патологии, что определяет ход лечения. УЗИ опухоли мягких тканей используют в качестве средства первичной диагностики или для подтверждения предварительного диагноза. УЗИ мягких тканей широко используется и незаменимо для проведения диффдиагностики.
Лечение опухоли мягких тканей базируется на 3-х основных способах - это радикальная операция, радио- и химиотерапия в качестве дополняющих. Тогда такое лечение будет комбинированным и более эффективным. Но основным остается операция.
Сегодня применяют 3 способа удаления доброкачественных опухолей мягких тканей:
Скальпель используют только при высокодифференцированных опухолях, которые имеют лучший прогноз в плане выздоровления.
СО2-лазер - при удалении опухолей мягких тканей доброкачественного характера дает возможность удалять их качественно и современно. Лазерное лечение имеет массу преимуществ перед другими методами и дает гораздо лучшие эстетические результаты. Кроме того, имеет точную направленность, при которой не повреждаются соседние окружающие ткани. Метод бескровный, сокращен период реабилитации, не бывает осложнений. Возможно удаление труднодоступных опухолей.
При радиоволновом методе (на аппарате "Сургитрон") разрез мягких тканей осуществляется воздействием волн высокой частоты. Данный метод не дает боли. "Сургитроном" можно и любые другие доброкачественные опухоли на груди, руках, шее.
Основным методом лечения всех злокачественных опухолей является хирургический. Оперативное удаление опухолей мягких тканей проводят 2-мя методами: широким иссечением или Иссечение применяют при средних и малых размерах опухолей, сохранивших подвижность и расположенных на небольшой глубине. Кроме того, не должно быть прорастания их в сосуды, кость и нервы. Рецидивы после иссечения составляют не меньше 30 %, они удваивают риск смерти больного.
Показания к ампутации:
Ампутацию конечности производят выше уровня опухоли.
Лучевая терапия как способ монолечения при саркоме не дает никаких результатов. Поэтому ее используют как дополнение перед и после операции. До операции она влияет на образование таким образом, что оно уменьшается в размерах и его легче оперировать. Также она может помочь неоперабельную опухоль сделать операбельной (70 % случаев дают положительный эффект при таком подходе). Применение ее после операции уменьшает возможность рецидивов. Это же самое можно сказать и о химиотерапии - использование комбинированного метода наиболее эффективно.
Прогноз на 5-летнюю выживаемость при саркомах имеет очень низкий процент ввиду их повышенной агрессивности. Многое зависит от стадии, вида опухоли, возраста больного и общего статуса организма.
Самый плохой прогноз имеет синовиальная саркома, выживаемость при данном заболевании составляет не более 35 %. Остальные опухоли при ранней диагностике, успешности операции и адекватного периода восстановления имеют больше возможности на 5-летнее выживание.
а) Показания для удаления опухолей мягких тканей :
- Плановые
: любое объемное новообразование, доброкачественный или злокачественный характер которого неясен.
Диагноз саркомы мягких тканей (плотная, быстрорастущая опухоль, особенно опухоли конечностей) должен быть подтвержден с помощью инцизионной биопсии, а затем - исследованием материала, полученным при резекции опухоли.
Планируйте кожный разрез так, чтобы позднее его можно было бы включить в удаляемый макропрепарат.
- Альтернативные действия : биопсия под ультразвуковым или КТ наведением или инцизионная биопсия при объемных новообразованиях.
б) Подготовка к операции . Предоперационное обследование: ультразвуковое исследование, КТ, возможно МРТ и другие диагностические исследования, в зависимости от подозреваемого основного заболевания.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента . Необходимость хирургической ревизии в случае злокачественного процесса. Повреждение соседних структур, особенно сосудов и нервов
г) Обезболивание . Местное обезболивание, общее обезболивание (маска или интубация) или спинальная/перидуральная анестезия при глубоко расположенных опухолях.
д) Положение пациента . В зависимости от локализации новообразования.
е) Доступ для удаления опухолей мягких тканей . Непосредственно над пальпируемым образованием с должным вниманием к линиям напряжения , прилежащим структурам, безопасным краям, косметическим аспектам и потенциальному расширению объема операции.
ж) Этапы операции
:
- Доступ
- Диссекция до фасции
- Ушивание кожи
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы
:
- Одновременное удаление покрывающей кожи, если образование находится непосредственно под ней.
- Избегайте вскрытия капсулы опухоли (за исключением случаев инцизионной биопсии).
и) Меры при специфических осложнениях . Если при диссекции опухоли конечностей возникает значительное кровотечение, его временная остановка достигается придавливанием, после чего лигируется проксимальная и дистальная часть сосуда.
к) Уход после операции
:
- Медицинский уход: удаление дренажа на 2-й день после операции.
- Активизация пациента: немедленно, степень активизации зависти от интраоперационных данных.
- Физиотерапия: обычно не требуется.
- Период нетрудоспособности: 1-2 недели.
л) Оперативная техника
:
- Доступ
- Диссекция до фасции
- Ушивание кожи
1. Доступ . Кожный разрез выполняется над наиболее выступающей частью образования с должным вниманием к линиям напряжения кожи Лангера.
2. Диссекция до фасции . Чтобы определить направление линий напряжения кожи, нужно сморщить ее между сдвигаемыми кистями рук, пока не образуются равномерные параллельные складки.
3. Ушивание кожи . Дефект в фасции закрывается одиночными швами. Операцию завершают наложением подкожных и кожных швов. Введение дренажа необязательно.