Апластическая анемия - это заболевание, которое включает в себя расстройства функции костного мозга и уменьшение количества элементов крови. Апластическая анемия может повлиять на людей всех возрастов, у некоторых она врожденная, у других - приобретенная.
Анемия иногда появляется внезапно или развивается постепенно, в течение длительного времени, даже в течение нескольких месяцев. Болезнь бывает кратковременная или хроническая. Апластическая анемия может иметь тяжелую форму и привести к смерти.
На развитие апластической анемии влияние оказывают следующие факторы:
Симптомы апластической анемии зависят от того, какой компонент крови поврежден.
Диагноз ставится при появлении двух из трех изменений в крови. Развитие аплазии костного мозга проходит по-разному, у некоторых пациентов болезнь протекает быстрее, у других медленнее. Иногда наступает период улучшения.
У людей с тяжелой формой заболевания смертность высокая, особенно перед началом лечения. К смерти приводит, как правило, сепсис или грибковая инфекция. Апластическая анемия может перерасти в рак.
Для диагностики апластической анемии , как правило, требуется исследование крови, а также биопсия костного мозга. После установления диагноза анемии, как правило, проводят дальнейшие исследования, чтобы определить причину анемии.
Основными методами лечения апластической анемии являются: пересадка костного мозга и лечение андрогенами и иммуносупрессивными препаратами. Кроме того, лечение включает в себя переливание тромбоцитов и концентрата эритроцитов. Больным назначают также антибиотики и противогрибковые препараты.
Человек, страдающий от анемии , должен о себе заботиться. Рекомендуется избегать контакта с больными людьми и часто мыть руки в целях профилактики инфицирования.
Больные с анемией чувствуют усталость и трудности с дыханием, даже после минимальных усилий, поэтому они должны отдыхать, как только почувствуют такую необходимость. Следует также избегать занятий спортом, чтобы не допустить риска получения травм или падения.
Панцитопения имеет обширные последствия для всего организма, приводя к нехватке кислорода, а также вызывает проблемы с иммунной функцией. Апластическая анемия или панмиелофтиз - другие названия панцитопении.
Панцитопения обычно происходит в двух формах: идиопатическая, причина которой не известна, но часто носит аутоиммунный характер (означает, что тело атакует собственные ткани, как посторонние вещества) и вторичная, вызванная факторами окружающей среды.
Примерно половина всех случаев панцитопении относится к идиопатическим. Кроме того, вирусные инфекции, радиация и химиотерапия, а также реакция организма на лекарственные препараты и воздействие токсинов может ускорить развитие панцитопении.
Форма заболевания с пороками развития может определяться как врожденная, то есть передающаяся по наследству. Нарушения в работе костного мозга еще в утробе матери приводят к тому, что рождается ребенок с нарушением различных систем и внутренних органов.
Общие симптомы панцитопении: усталость, слабость, проявление кожных дефектов, например, высыпания или несвежий вид «помятой» кожи. Может присутствовать кровотечение из носа, десен, а также кровотечения внутренних органов.
Дополнительные симптомы: бледность, частые вирусные инфекции, бледная кожа, тахикардия, сбивчивое дыхание, кровоподтеки на поверхности кожи, слабость.
Панцитопения может быть вызвана наследственными причинами (генными мутациями), лекарственными препаратами или воздействием таких факторов среды, как радиация или мышьяк. Примерно в половине случаев панцитопении заболевание имеет идиопатическую форму, и точную его причину установить не удается. В основе может лежать аутоиммунное нарушение, при котором организм разрушает собственные клетки и ткани как посторонние вещества или примеси в окружающей среде. В очень редких случаях к этому состоянию может привести беременность.
Определение причины очень важно для врача, поскольку от этого будет зависеть методика лечения. Например, панцитопения, вызванная экологическим фактором, может регулироваться при помощи удаления отравляющего вещества и нормализации условий проживания.
Факторы риска развития панцитопении
Ряд факторов увеличивает риск развития панцитопении, однако не все люди, проживающие в условиях повышенного риска или подвергающиеся воздействию факторов, заболевают.
Вещества и факторы, чаще всего вызывающие панцитопению:
Врожденная форма панцитопении лечится по схеме, которую определяет врач в каждом отдельном случае. При легких или умеренных проявлениях лечение может быть не обязательным, однако при более серьезных формах заболевания актуально переливание крови (оно помогает восстановить баланс кровяных телец).
Однако с течением времени переливание крови теряет свою эффективность. Более радикальной мерой лечения является пересадка костного мозга или терапия стволовыми клетками. Эти процедуры восстанавливают способность костного мозга вырабатывать клетки крови. Такие процедуры, как правило, эффективны для молодых пациентов, но пожилым так же может быть полезным употребление препаратов, стимулирующих активность костного мозга.
В случаях, связанных с экологическими факторами, панцитопения может быть побеждена лишь устранением внешнего фактора - какого-либо токсина или отравляющего вещества.
Если основной причиной заболевания является атака иммунной системы на костный мозг, назначаются иммунодепрессанты:
Стимулирующие костный мозг препараты:
Каковы потенциальные осложнения, вызываемые панцитопенией?
При отсутствии лечения панцитопения может привести к опасным для жизни кровотечениям и развитию инфекций. Осложнения чаще бывают у пожилых больных.
Гипоплазия, или недостаточность костного мозга, - это группа расстройств, приобретенных или наследственных. Они подразумевают расстройства кроветворной системы, в том числе дефицит тромбоцитов, эритроцитов, миелоидных клеток.
Унаследованные формы недостаточности костного мозга это: анемия Фанкони, дискератоз врожденный, анемия Даймонда-Блекфена и другие генетические заболевания. Наиболее распространенной причиной приобретенной гипоплазии костного мозга является апластическая анемия. Заболевания, которые появляются в результате приобретенной гипоплазии костного мозга: миелодиспластический синдром, пароксизмальная ночная гемоглобинурия и гранулярный лимфолейкоз.
Пациенты с недостаточностью костного мозга имеют малое количество крови по сравнению со здоровыми пациентами. Снижение числа тромбоцитов делает пациентов предрасположенными к спонтанному кровотечению из порезов и травм кожи, а также повышает кровоточивость слизистых оболочек. Заболевание развивается медленно, в течение несколько месяцев.
Наследственная гипоплазия костного мозга обычно диагностируется у молодых пациентов, а также у пациентов старше 60 лет.
Любое из этих заболеваний может сигнализировать о гипоплазии костного мозга: гематологическая цитопения, необъяснимый макроцитоз, миелодиспластический синдром или острый миелолейкоз, плоскоклеточный рак.
Для лечения гипоплазии костного мозга используются препараты, которые обычно назначаются при анемии, однако они редко бывают эффективными. Обычно их используют как вспомогательные средства, а основное лечение проводят при помощи:
Некоторые случаи этого заболевания эффективно лечатся при помощи спленэктомии.
2015 Healthgrades Operating Company, Inc.
National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine
У нас также читают:
Боли в груди и месячные - вопросы посетителей сайта и ответы врачей
Причиной развития гипоплазии костного мозга может быть повышенная чувствительность к медикаментозному препарату.Реакции подобного типа непредсказуемы и не имеют связи между дозой препарата и длительностью приема. Наиболее часто гипоплазию вызывают левомицин, сульфаниламиды, тетрациклин,антигистаминные препараты,барбитураты и др. Гипоплазию могут вызвать и вирусные инфекции (вирусный гепатит В,вирус Эпштейн-Барр, вирус герпеса, цитомегаловирус).
Лечение представляет достаточно сложную задачу.Основным и единственным лечением является трансплантация костного мозга от совместимого донора.
При отсутствии возможности подобрать донора поводится палиативная терапия. Методом выбора является иммуносупрессивная терапия, по эффективности она сравнима с трансплантацией стволовых клеток, но с меньшим числом фатальных осложнений. Иммуносупрессивная терапия включает антилимфоцитарный или антимоноцитарный иммуноглобулин, циклоспорин А и кортикостероидные гормональные препараты. В качестве иммуносупрессивной терапии рассматривают иногда и спленоэктомию (удаление селезенки).Все больные с гипоплазией (аплазией) костного мозга нуждаются в трансфузионной терапии эритроцитов и/или тромбоцитов. Кроме того, проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.
Так что всё непросто. лечение необходимо согласовывать в гематологом
Эта форма - для ответов на исходное сообщение темы (на всю тему в целом).
Гипоплазия костного мозга (hypoplasia medullae ossium; греч. hypo- – под, понижение, недостаточность + plasis – образование, формирование) – состояние костного мозга, при котором происходит замещение миелоидной ткани костного мозга жировой тканью и в результате этого прогрессирует снижение интенсивности лейко-, эритро- и тромбоцитопоэза; отмечается при хронических инфекциях, гипопластической анемии, метастатических и системных поражениях костного мозга.
Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter.
Если бы ваша печень перестала работать, смерть наступила бы в течение суток.
Большинство женщин способно получать больше удовольствия от созерцания своего красивого тела в зеркале, чем от секса. Так что, женщины, стремитесь к стройности.
Кроме людей, от простатита страдает всего одно живое существо на планете Земля – собаки. Вот уж действительно наши самые верные друзья.
В нашем кишечнике рождаются, живут и умирают миллионы бактерий. Их можно увидеть только при сильном увеличении, но, если бы они собрались вместе, то поместились бы в обычной кофейной чашке.
Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.
Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.
Если улыбаться всего два раза в день – можно понизить кровяное давление и снизить риск возникновения инфарктов и инсультов.
Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.
Многие наркотики изначально продвигались на рынке, как лекарства. Героин, например, изначально был выведен на рынок как лекарство от детского кашля. А кокаин рекомендовался врачами в качестве анестезии и как средство повышающее выносливость.
74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.
Желудок человека неплохо справляется с посторонними предметами и без врачебного вмешательства. Известно, что желудочный сок способен растворять даже монеты.
Для того чтобы сказать даже самые короткие и простые слова, мы задействуем 72 мышцы.
По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.
Образованный человек меньше подвержен заболеваниям мозга. Интеллектуальная активность способствует образованию дополнительной ткани, компенсирующей заболевшую.
Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.
Знакома ли вам ситуация, когда ребенок походит несколько дней в садик, а потом по 2-3 недели болеет дома? Все обстоит еще хуже, если малыш страдает от аллергии.
Что такое гипоплазия костного мозга, и какими симптомами сопровождается это заболевание?
Гипоплазия костного мозга – это состояние, при котором миелоидная ткань замещается жировой. Само понятие «гипоплазия» в переводе означает недостаточность формирования. При недостаточном формировании миелоидной ткани нарушается функция красного костного мозга, в результате чего значительно снижается выработка кровяных клеток – лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов. Недостаточность костного мозга является одной из разновидностей панцитопении.
Существует две формы болезни:
Причиной развития наследственных форм являются следующие патологии:
Недостаточность выработки кровяных клеток может выступать в качестве самостоятельного заболевания при апластической анемии или развиваться на фоне следующих заболеваний:
В организме больных людей объем крови гораздо ниже, чем у здоровых. В результате снижения количества тромбоцитов, у пациентов возникают спонтанные кровотечения. Опасность могут представлять любые порезы, травмы, приводящие к значительной потере крови. Кровоточивости подвержены слизистые оболочки и внутренние органы.
Недостаточность выработки лейкоцитов приводит к снижению иммунитета, способствующего возникновению частых инфекционных заболеваний.
Лечением данной патологии занимается врач-гематолог. Выбор способа терапии зависит от причины возникновения болезни. Апластическую анемию возможно устранить только путем пересадки костного мозга. Если не удается найти подходящего донора, больному показан прием препаратов, угнетающих иммунную систему (Циклоспорина А). Иммунодепрессивная терапия позволяет добиться успеха только при нетяжелых формах болезни.
Всем без исключения пациентам производят внутривенное введение тромбоцитарной и эритроцитарной массы. В целях предотвращения развития инфекционных и грибковых поражений больным назначается прием антибактериальных и противогрибковых препаратов.
Одной из причин недостаточного содержания кровяных клеток является повышение активности селезенки – гиперспленизм. Поэтому пациентам может быть проведена спленэктомия – операция, в ходе которой производят удаление селезенки.
Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.
Аплазия костного мозга (или аплазия кроветворения) – это синдромы недостаточности костного мозга, которые включают группу расстройств, при которых резко подавляется функция кроветворения, которую выполняет костный мозг. Следствием данного нарушения является развитие панцитопении (наблюдается дефицит всех кровяных клеток: лейкоцитов, эритроцитов, а также тромбоцитов). Глубокая панцитопения является опасным для жизни состоянием.
Аплазия костного мозга встречается у людей с частотой 2,0/людей ежегодно. Данный показатель меняется в зависимости от страны, поэтому может быть разброс в пределах 0,6-3,0+/людей за ежегодно.
Среди причин аплазии костного мозга выделяют такие:
Среди факторов риска аплазии костного мозга выделяются описанные ниже.
Патогенез аплазии костного мозга пока не изучен полностью. В наши дни рассматривается несколько различных механизмов его развития:
При данном заболевании содержание компонентов (это витамин B12, железо, а также протопорфирин), которые непосредственно участвуют кроветворении, не уменьшается, но в то же время кроветворная ткань не может их использовать.
Аплазия костного мозга проявляется в зависимости от того, какой клеточный элемент крови был поражён:
При парциальной красноклеточной аплазии костного мозга наблюдаются резкое снижение выработки эритроцитов, глубокая ретикулоцитопения, а также изолированная нормохромная анемия.
Существует врождённая и приобретённая формы данного заболевания. Вторая проявляется под видом приобретённого первичного эритробластофтиза, а также синдрома, возникающего при иных заболеваниях (это может быть рак лёгких, гепатит, лейкоз, инфекционный мононуклеоз или пневмония, а также серповидноклеточная анемия, паротит или язвенный колит и пр.).
Среди осложнений аплазии костного мозга:
При диагностике аплазии костного мозга проводится изучение анамнеза болезни, а также жалоб пациента: насколько давно появились симптомы заболевания, и с чем больной связывает их появление.
После этого проводится физикальный осмотр. Определяется цвет кожи (при аплазии костного мозга наблюдается бледность), определяется частота пульса (чаще всего он учащён) и показатели АД (оно пониженное). Обследуются слизистые оболочки и кожные покровы на предмет наличия кровоизлияний и гнойных пузырьков и пр.
В процессе диагностики заболевания проводятся и некоторые лабораторные исследования.
Выполняется анализ крови – если у пациента аплазия костного мозга, будет выявлено понижение уровня гемоглобина, а также количества эритроцитов. Цветовой показатель кровипри этом остаётся в норме. Уменьшается число тромбоцитов с лейкоцитами, а помимо этого нарушается правильное соотношение лейкоцитов, потому как уменьшается содержание гранулоцитов.
Проводится также анализ мочи, чтобы определить наличие эритроцитов в моче – это является признаком геморрагического синдрома, либо наличие лейкоцитов и микроорганизмов, что является симптомом развития в организме инфекционных осложнений.
Проводится также и биохимический анализ крови. Благодаря нему выясняются показатели глюкозы, холестерина, мочевой кислоты (чтобы выявить сопутствующее поражение каких-либо органов), креатинина, а также электролитов (натрия, калия и кальция).
При инструментальной диагностике проводятся следующие процедуры.
С целью обследования костного мозга выполняется пункция (прокалывание, при котором извлекается внутреннее содержимое) какой-либо кости, обычно таковой является грудина или тазобедренная кость. С помощью микроскопического обследования определяется замещения кроветворной ткани на рубцовую либо жировую.
Трепанобиопсия, при которой обследуется костный мозг, а также его соотношение с находящимися рядом тканями. Во время данной процедуры используется специальный аппарат, который называется трепан – с его помощью из подвздошной кости берётся столбик костного мозга вместе с надкостницей, а также костью.
Электрокардиография, которая позволяет выявить проблемы с питанием сердечной мышцы, сердечным ритмом.
Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями:
Устранить болезнь при помощи этиотропного лечения (воздействовав на его причину) почти невозможно. Может помочь устранение провоцирующего фактора (например, отмена принимаемого лекарственного препарата, выезд из зоны радиации и пр.), но в этом случае лишь снижается скорость гибели костного мозга, а вот стабильное кроветворение этим способом восстановить не удаётся.
Иммуносупрессивное лечение проводится, если нельзя провести трансплантацию (нет подходящего больному донора). В этом случае используются лекарства из групп циклоспорина А либо антилимфоцитарного глобулина. Иногда их применяют совместно.
Применение ГМ-КСФ (лекарства, которые стимулируют выработку лейкоцитов). Это лечение используют, если количество лейкоцитов падает до уровня менее 2х109 г/л. Также в этом случае могут применяться кортикостероидные лекарственные средства.
Применяются анаболические стероиды, которые стимулируют образование белка.
В процессе лечения аплазии костного мозга применяются такие методы:
Выполняется переливание отмытыми эритроцитами (это донорские эритроциты, которые освобождают от белков) – этот метод уменьшает выраженность и количество негативных реакций на процедуру переливания. Делают такое переливание только, если существует угроза жизни больного. Таковыми являются следующие состояния:
Переливание донорских тромбоцитов осуществляют, если у пациента наблюдаются кровотечения и явно выраженное уменьшение числа тромбоцитов.
Кровоостанавливающую терапию проводят в зависимости от области, в которой началось кровотечение.
При возникновении инфекционных осложнений проводятся таки методы терапии:
При аплазии костного мозга обязательно используется медикаментозное лечение. Чаще всего применяют препараты, относящиеся к 3 лекарственным группам: это цитостатики (6-меркаптопурил, циклофосфан, метотрексат, циклоспорин А, а также имуран), иммунодепрессанты (дексаметазон, а также метилпреднизолон) и антибиотики (макролиды, цефалоспорины, хлорхинолоны, а также азалиды). Иногда могут применяться лекарства, корректирующие нарушения кишечной микрофлоры и проблемы с АД, ферментные лекарства и пр.
Метилпреднизолон прописывают внутрь. При пересадке органов – в дозировке не более 0,007 г/сут.
Побочные эффекты лекарственного препарата: вода, а также натрий могут задерживаться в организме, повышается АД, может наблюдаться потеря калия, остеопороз, мышечная слабость, лекарственный гастрит; может снижаться сопротивляемость разным инфекциям; подавление деятельности надпочечников, некоторые психические расстройства, проблемы с менструальным циклом.
Лекарство противопоказано при тяжёлой стадии гипертонической болезни; при 3 стадии недостаточности кровообращения, а кроме этого при беременности и остром эндокардите, а также нефритах, различных психозах, остеопорозе, язвах 12перстной кишки или желудка; после недавней операции; при активной стадии туберкулёза, сифилисе; людям пожилого возраста, а также детям младше 12 лет.
Метилпреднизолон с осторожностью назначают при наличии сахарного диабета, только если имеются абсолютные показания либо для лечения у пациентов с резистентностью к инсулину, с высокими титрами антиинсулиновых антител. При туберкулёзе или инфекционных болезнях использовать лекарство можно, лишь комбинируя его с антибиотиками либо препаратами, лечащими туберкулёз.
Имуран – в первый день разрешено применять дозу не более 5 мг на 1 кг веса человека в сутки (необходимо употребить в 2-3 приёма), но дозировка в целом зависит от режима иммуносупрессии. Размер поддерживающей дозы – 1-4 мг/кг веса в сутки. Её устанавливают в зависимости от толерантности организма пациента и его клинического состояния. Исследования указывают, что лечение с применением Имурана нужно проводить длительным курсом, даже применяя маленькие дозы.
При передозировке могут появиться язвы в горле, кровотечения и синяки, а также инфекции. Такие признаки более характерны при хронической передозировке.
Побочные эффекты – после пересадки костного мозга при лечении азатиоприном в сочетании с другими иммуносупрессорами у пациентов часто наблюдаются бактериальные, грибковые или вирусные инфекции. Среди прочих побочных реакций – аритмия, признаки менингизма, головные боли, поражение губ и ротовой полости, парестезии и пр.
Циклоспорин А применяют внутривенно – суточная доза разделяется на 2 приёма и вводится за 2-6 ч. Для начальной суточной дозы достаточно 3-5 мг/кг. Внутривенное применение является оптимальным в процессе лечения пациентов, которым была совершена трансплантация костного мозга. Перед пересадкой (4-12 час. однократно перед операцией) пациенту дают внутрь дозумг/кг, и далее такую же суточную дозу применяют последующие 1-2 нед. Позже дозу снижают до обычной поддерживающей (примерно 2-6 мг/кг).
Симптомами передозировки являются сонливость, сильная рвота, тахикардия, головные боли, развитие тяжёлой почечной недостаточности.
При приёме Циклоспорина необходимо следовать следующим мерам предосторожности. Терапию должны проводить в стационаре врачами, которые обладают большим опытом в лечении пациентов иммунодепрессантами. Нужно помнить, что вследствие приёма Циклоспорина предрасположенность к развитию злокачественных лимфопролиферативных опухолей возрастает. Именно поэтому нужно перед началом приёма решить, оправдывает ли положительный эффект от его лечения все сопряжённые с этим риски. При беременности препарат разрешается использовать лишь ввиду строгих показаний. Так как существует риск появления анафилактоидных реакций в результате внутривенного приёма, следует в целях профилактики принимать антигистаминные препараты, а также максимально быстро перевести пациента на пероральный способ введения лекарства.
Если у больного наблюдаются кровотечения, помимо гемотерапии следует принимать 10% раствор хлористого кальция (внутрь), а также витамин К (в сутки помг). Кроме того, назначается аскорбиновая кислота в больших количествах (0,5-1 г/сут.) и витамин Р (в дозировке 0,15-0,3 г/сут.). Рекомендовано принимать фолиевую кислоту в больших дозах (максимум 200 мг/сут.), а также витамин В6, желательно в форме инъекций (по 50 мг пиридоксина ежедневно).
Чтобы активизировать работу костного мозга, применяется физиотерапевтическое лечение – диатермия трубчатых костей в области голеней либо грудины. Процедуру нужно проводить каждый день в течение 20 мин. Следует отметить, что этот вариант возможен только, если отсутствует выраженная кровоточивость.
Пересадку костного мозга проводят в случае тяжёлой стадии аплазии. Результативность подобной операции повышается, если пациент находится в молодом возрасте, а также ему было выполнено малое количество переливаний элементов донорской крови (не больше 10-ти).
При таком лечении проводится извлечение у донора костного мозга и дальнейшая его пересадка реципиенту. Прежде, чем взвесь стволовых клеток будет введена, их обрабатывают при помощи цитостатиков.
После проведения пересадки пациенту предстоит длительный курс иммуносупрессивного лечения, которое необходимо для предотвращения возможного отторжения трансплантата организмом, а также предотвращения иных негативных иммунных реакций.
Первичные профилактические меры относительно аплазии костного мозга заключаются в следующем: нужно предупредить воздействие на организм внешних негативных факторов. Для этого следует соблюдать технику безопасности в процессе работы с красителями или предметами, которые могут являтся источниками ионизурующего излучения, а также контролировать процесс применения лекарств.
Вторичная профилактика, которая необходима для предотвращения возможного ухудшения состояния у человека с уже развившейся болезнью или для предотвращения рецидива, заключается в таких мерах:
Аплазия костного мозга обычно имеет неблагоприятный прогноз – если не проводится своевременное лечение, больной погибает в 90% случаев.
Благодаря трансплантации донорского костного мозга 9 из 10 больных могут прожить больше 5 лет. Поэтому данный метод считается самым эффективным способом лечения.
Иногда выполнить пересадку не представляется возможным, но современная медикаментозная терапия также способна дать результат. Около половины пациентов благодаря ней могут прожить больше 5 лет. Но при этом в большинстве случаев выживают пациенты, заболевшие в возрасте не старше 40 лет.
Портнов Алексей Александрович
Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»
Портал о человеке и его здоровой жизни iLive.
ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕ МОЖЕТ БЫТЬ ВРЕДНЫМ ДЛЯ ВАШЕГО ЗДОРОВЬЯ!
Обязательно проконсультируйтесь с квалифицированным специалистом, чтобы не нанести вред своему здоровью!
© Е.А.Орлова, С.В.Лашутин, 2004 УДК 616.419-003.978-02-08:577.175.71
Е.А.Орлова, С.В. Лашутин
ПОЛНАЯ АПЛАЗИЯ КРАСНОГО КОСТНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭРИТРОПОЭТИНОМ
E.A.Orlova, S.V.Lashutin
TOTAL APLASIA OF THE RED BONE MARROW AS A RESULT OF TREATMENT WITH ERYTHROPOIETIN
Кафедра терапии и профзаболеваний им. Е.М. Тареева Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, Россия
Ключевые слова: рекомбинантный человеческий эритропоэтин, полная аплазия красного костного мозга. Key words: recombinant human erythropoietin, pure red cell aplasia.
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин (рчЭПО) сразу же после регистрации в конце 80-х годов стал препаратом выбора при лечении анемии у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН). Побочные эффекты, выявленные в начале применения препарата, могли быть следствием слишком быстрого повышения гемоглобина (артериальная гипертония, тромбозы, гиперкалиемия) в сочетании с прямым действием на негемопоэтические ткани (в том числе - стенки сосудов). В последнее время серьезной проблемой стала полная аплазия красного костного мозга (ПАККМ), проявляющаяся тяжелой нормоцитарной, нормохромной анемией, резким снижением количества ретикулоцитов (< 10000/мм3), при нормальном количестве гранулоцитов и тромбоцитов и почти полном отсутствии эритроидных предшественников в пунктате костного мозга (менее 5% эритробластов, данные за блок созревания).
Из-за почти полного прекращения эритропоэза, концентрация гемоглобина снижается очень быстро, со скоростью, соответствующей продолжительности жизни эритроцитов (почти 0,1 г/дл/сут, чуть меньше 1 г/дл/нед). Больные требуют еженедельных гемотрансфузий для поддержания уровня гемоглобина 70-80 г/дл .
Если с 1988-го, когда рчЭПО появился на рынке, по 1997-й было зарегистрировано только 3 случая ПАККМ, то в последние три года их количество превысило 100 (таблица). Следует отметить, что ПАККМ была в большинстве своем связана с единственным препаратом - эпрексом.
Этиология
ПАККМ - это тяжелая, арегенеративная форма анемии, сопровождающаяся аплазией кростно-го кровяного ростка костного мозга. Болезнь
вызывается эпоэтин-индуцированными антителами, которые нейтрализуют не только экзогенный рчЭПО, но и перекрестно реагируют с эндогенным эритропоэтином. В результате перестают определяться сывороточные уровни эритропоэтина, а эрит-ропоэз становится неэффективным.
Антиэритропоэтиновые антитела после терапии эпоэтином альфа являются поликлональными и способны нейтрализовать очень высокие концентрации нативного ЭПО. Эти антитела относятся к классу ^в, подклассов в1 или в4, и реагируют с белковой частью ЭПО . Это было продемонстрировано при удалении углеводных остатков пищеварительными ферментами, что не повлияло на аффинитет антител к эритропоэтину. Таким образом, вряд ли глико-зилирование влияет на иммуногенность.
Эпидемиология
Общепопуляционная ПАККМ обычно возникает спонтанно (в 50% случаев) или связана с тимо-мами (в 5% случаев), лимфо-пролиферативными (миелодисплазия, В- и Т-клеточный хронический лимфолейкоз и хронический миелолейкоз) или иммунными (аутоиммунная гемолитическая анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит) заболеваниями. Иногда она развивается при приеме определенных лекарств (антиконвульсан-ты, антибиотики и антитиреоидные средства) или вследствие вирусной инфекции (например, парво-вируса В19 или вируса гепатита В).
У взрослых пациентов ПАККМ - это чаще всего аутоиммунное заболевание, связанное с выработкой и появлением цитотоксических Т-лимфоцитов против клеток предшественниц эритропоэза или самих эритропоэтических клеток. В редких случаях она связана с появлением антител к эндогенному эритропоэтину у людей, никогда не получавших рчЭПО.
Случаи ПАККМ, ассоциированной с антителами к рчЭПО у больных с хронической почечной недостаточностью, по данным отдела фармакологических исследований и развития компании «Johnson & Johnson»
Эпрекс только 2 3 5 8 22 64 67 6 177
Другие эритропоэтины 1 0 1 0 3 5 5 3 18
Расследуемые случаи 5 2 0 5 11 16 18 6 63
Общее количество заподозренных случаев 8 5 6 13 36 85 90 15 258
Примечание. Подразумевается отсутствие или снижение эффекта рчЭПО-терапии - необъяснимое падение уровня гемоглобина или необходимость в увеличении дозы .
Все опубликованные случаи ПАККМ, связанные с рчЭПО, имеют отношение исключительно к больным с хроническими заболеваниями почек (ХЗП), несмотря на широкое применение этого препарата в онкологии. Онкологические больные, вероятно, менее склонны к развитию этого осложнения из-за снижения иммунного статуса, других видов терапии и менее продолжительных курсов эпотерапии .
Первые три случая иммуно-индуцированной ПАККМ в результате использования рчЭПО были выявлены между 1992-1997 гг., а с 1998 г. отмечено увеличение распространенности ПАККМ, индуцированной антителами к рчЭПО .
Интересно, что частота этого осложнения на 10 000 больных в год была намного выше для эп-рекса (3,32) (данные на первую половину 2002 г.), чем для эпоэтина-бета (0,12), эпогена (0,02) и дар-бэпоэтина-альфа (0,5). В связи с этим компания «Johnson & Johnson» выпустила пресс-релиз, где указано, что в 94,2% случаев ПАККМ после применения эпрекса препарат вводился подкожно. В декабре 2002 г. в странах Европейского Союза в аннотацию к эпрексу были внесены изменения: больные с хронической почечной недостаточностью должны получать препарат только внутривенно . Предпринятые меры привели к снижению заболеваемости до 0,89 случаев на 10 000 больных/год приема к первой половине 2003 г. Инструкции пo применению других эритропоэтинов не менялись из-за отсутствия четких данных о том, что их использование связано с риском эпоэтининдуцированной ПАККМ. Это, однако, не исключает, что увеличение случаев ПАККМ в результате подкожного введения других поэтинов может наблюдаться в будущем .
Средний возраст больных составил 61 год, с некоторым преобладанием мужчин. Не выявлено какой-либо корреляции с причиной почечной недо-
статочности, лечением хронического заболевания почек (ХЗП), возрастом или полом, несмотря на диспропорционально более высокую распространенность этого осложнения у мужчин старше 70 лет, которые преобладают в популяции больных с терминальной почечной недостаточностью (ТПН). Средняя продолжительность лечения эритропоэти-ном до постановки диагноза ПАККМ была 7 месяцев, в диапазоне от 1 месяца до 5 лет .
Структура эритропоэтина
В настоящее время на рынке доступны три различных типа рчЭПО: эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета и эпоэтин-омега. Все три молекулы имеют последовательность аминокислот человеческого эпоэтина, но отличаются по количеству полисахаридных цепей, содержанию углеводов. Эпоэтин-аль-фа имеет немного более низкую сиализацию, чем эпоэтин-бета; это объясняет небольшие различия, наблюдаемые в фармакокинетике и фармакодинамике этих двух молекул, но это вряд ли может служить причиной их различной иммуногенности.
Эпоэтин-омега содержит меньшие количества О-связанного сахара, является менее кислым, и отличается от двух других эпоэтинов по гидрофиль-ности. В настоящее время нет сообщений о случаях ПАККМ у больных, леченных эпоэтином-омега, но и популяция больных, леченных этим препаратом, значительно меньше.
Дарбэпоэтин-альфа появился на рынке недавно. Он содержит пять ^связанных углеводных цепей (на две больше, чем рчЭПО), имеет более высокие молекулярный вес, содержание сиаловых кислот и отрицательный заряд по сравнению с другими эритропоэтинами. Поскольку последовательность аминокислот и содержание углеводов у дарбэпоэтина-альфа отличаются от человеческого ЭПО, теоретически возможно, что эта новая молекула может обладать иммуногенностью. Но до настоящего времени развития ПАККМ при применении этого препарата не наблюдалось .
Путь введения и другие причины иммуногенности
Рост распространенности ПАККМ совпал с переходом с внутривенного на подкожный путь введения рчЭПО, особенно за пределами Соединенных Штатов. Нельзя исключить, что подкожный путь введения больше влияет на иммуногенность, чем внутривенный, потому что кожа имеет высокоразвитую иммунную систему. Возможно, что длительная экспозиция иммуноком-петентных клеток кожи с эпоэтином после подкожного назначения может увеличивать иммуногенность. Кроме того, подкожный способ связан с самолечением и увеличивает риск несоответствующей эксплуатации или хранения препарата. Значение условий хранения до конца не выяснено, но важно, чтобы препарат хранился при температуре между 2° и 8° С.
При проведении межнациональных исследований показано, что большинство больных с ПАККМ получало препарат подкожно (94,2%). Однако имеются страны (например Италия), где ПАККМ практически не выявлялась, несмотря на то, что большинство больных получало препарат подкожно .
На иммуногенность препаратов рчЭПО могут влиять факторы, не связанные с различиями между эндогенной и рекомбинантной молекулой. Например, увеличивать иммуногенность могут процесс изготовления и ингредиенты, повышающие возможность оксидации и агрегации, такие, как сухая заморозка. Компания «.ТоЬшоп & 1сЬп$оп» пришла к заключению, что удаление человеческого альбумина из состава эпрекса в 1998 г., увеличение частоты подкожного введения (особенно са-мовведения) и несоблюдения условий хранения играют ведущую роль в развитии ПАККМ при применении эпрекса. Не исключается также роль замены человеческого альбумина на полисорбит 80 (0,03% концентрация) и глицин для стабилизации состава эпрекса. В эпоэтине-бета (неорекормон) полисорбит-80 используется в качестве стабилизатора с момента регистрации препарата. В дар-беропоэтин-альфа (аранесп) также в качестве стабилизатора (в меньших концентрациях - 0,005%) используется полисорбит-80, но при этом случаи ПАККМ не наблюдаются. В качестве возможных причин повышения иммуногенности обсуждается также использование силиконового масла в качестве любриканта для обработки шприцов с 1994 г. В центре самых последних исследований - органические составляющие, выщелачиваемые растворителем полисорбитом-80 из резиновых поршней шприцев для эпрекса. Компания сообщает, что они
уже заменили резиновые поршни на поршни, покрытые тефлоном .
Диагностика
Индуцированная антителами к рчЭПО ПАККМ - это серьезное, но, к счастью, редкое осложнение, связанное с лечением эпоэтинами. Проблема интенсивно изучается властями, производителями эритропоэтинов, независимыми учеными, обществами нефрологов, но до сих пор остается не решенной.
Несмотря на редкость ПАККМ, вторичной к лечению рчЭПО, врачам следует помнить об этом грозном осложнении и рассматривать его в дифференциальном диагнозе у больных с быстро нарастающей анемией и/или резистентностью к лечению. Первым шагом должно быть полное обследование для уточнения характера анемии (включая оценку числа ретикулоцитов), исключение других известных причин анемии (дефицит железа, кровопотеря, инфекция, воспаление). Следующий шаг - исследование костного мозга .
При выявлении ПАККМ следует немедленно отменить эритропоэтин, определить анти-эритро-поэтиновые антитела. Определение антител - ключевой момент в диагностике ПАККМ. В настоящее время нет стандартного скринингового метода для определения антител к эпоэтинам. Доступные исследования используют или реакции связывания, или биологические пробы. Биологические пробы остаются единственным методом, который может выявить нейтрализующую способность антител. Другие пробы включают радиоиммунную преципитацию (РИП), используемую N. Casadevall и соавт., и ELISA. Хотя прямых сравнений методов не опубликовано, РИП кажется более надежным, в то время как ELISA может иметь более низкую чувствительность и специфичность. Хотя «Amgen», «Ortho Biotech» и «Roche» предложили свои тест-системы на антитела к эпо-этинам, предпочтительны исследования тест-системами независимых лабораторий. Скрининговые тесты на антитела к эритропоэтину рекомендуются только при проведении научных исследований. В обычной клинической практике у больных, резистентных к терапии рчЭПО, при отсутствии в аспирате костного мозга признаков ПАККМ нет необходимости определять антитела к эритропоэ-тину .
В связи с тем, что антитела к чрЭПО являются нейтрализующими и будут перекрестно реагировать как со всеми, доступными в настоящее время экзогенными эритропоэтинами, так и с эндогенным эритропоэтином, любая эритропоэтичес-
кая терапия должна быть прекращена немедленно при подозрении на ПАККМ.
Опыт по лечению ПАККМ остается минимальным. Почти половина пациентов, отвечают на иммунодепрессанты. Описано применение как только кортикостероидов, так и в сочетании с циклоспорином или циклофосфаном, иммуноглобулином или плазмаферезом. Хорошие результаты наблюдались при применении стероидов в сочетании с цикло-фосфаном, а также при лечении циклоспорином. Лучшие результаты наблюдались у больных после трансплантации почки, вероятно, потому, что назначаемая после трансплантации иммуносупрес-сивная терапия может быть эффективной при ПАККМ .
После отмены рчЭПО титр антител снижался медленно у всех больных. Предполагается, что иммунодепрессанты ускоряли снижение титра антител и, возможно, позволили восстановить эрит-ропоэз до уровня, предшествующего терапии эритропоэтинами. Тем не менее, предварительные данные показывают, что почти 40% больных остаются зависимыми от гемотрансфузий даже после 2 лет иммуносупрессивной терапии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Терапия рчЭПО - широко распространенный вид лечения почечной анемии. Этот продукт молекулярной генетической технологии используется более 15 лет и имеет превосходный терапевтический индекс (селективное и мощное влияние на эритропоэз, сопровождающееся таки-
ми побочными эффектами, как усугубление артериальной гипертонии или тромбические осложнения). У больных в додиализной стадии ХЗП рчЭПО также снижает заболеваемость и смертность, и также оказывает положительное влияние на сердечную функцию. Кроме того, коррекция анемии существенно улучшает самочувствие и качество жизни больных. Заметное повышение распространенности ПАККМ, наблюдаемое в последние годы, заслуживает особенного внимания; однако мы должны сопоставлять ее серьезность и чрезвычайную редкость с высоким числом больных с ХЗП, умирающих ежегодно от сердечно-сосудистых осложнений, которые могли бы быть частично уменьшены лечением анемии.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Eckardt K-U, Casadevall N. Pure red-cell aplasia due to anti-erythropoietin antibodies. Nephrol Dial Transplant 2003 18: 865-869
2. Casadevall N, Nataf J, Viron B et al. Pure red-cell aplasia and antierythropoietin antibodies in patients treated with recombinant erythropoietin. N Engl J Med 2002; 346: 469-475
3. Casadevall N, Dupuy E, Molho-Sabatier P et al. Autoantibodies against erythropoietin in a patient with pure red-cell aplasia. N Engl J Med 1996; 334: 630-633
4. Casadevall N. Antibodies against rHuEpo: native and recombinant. Nephrol Dial Transplant 2002; 17 : 42-47
5. Locatelli F, Del Vecchio L. Pure red cell aplasia secondary to treatment with erythropoietin. Artificial Organs 2003; 27(9):755-758
6. Locatelli F, Aljama P, Barany P et al. Erythropoiesis-stimulating agents and antibody-mediated pure red-cell aplasia: where are we now and where do we go from here? Nephrol Dial Transplant 2004 19: 288-293
При гипоплазии костного мозга, больной борется с сильнейшей анемией и угнетением костномозгового кроветворения. Как проявляется данное заболевание, и можно ли его вылечить?
Гипоплазия костного мозга - заболевание довольно редкое, и проявляется оно преимущественно у тех молодых людей, что не достигли по возрасту сорока лет. Какие симптомы при гипоплазии костного мозга встречаются, и может ли заболевание довести до летального исхода?
Гипоплазия костного мозга - весьма опасное заболевание, и проявляется оно постепенно. Больные начинают жаловаться на одышку, постоянную усталость, шум в ушах и в боли в голове. Если на первые симптомы не обращать внимания, постепенно появятся небольшие подкожные кровоизлияния, а при развитии болезни человек начнет страдать из-за повышенной температуры и постоянной слабости.
Степень проявления тех или иных симптомов напрямую зависит от степени угнетения костномозгового кровопотока. Само заболевание сначала никак не проявляет себя, а болезненные признаки возникают уже на поздних этапах гипоплазии.
Геморрагические осложнения также наблюдаются на поздних этапах развития заболевания. К тому же, в стенках кровяных сосудов повышается степень проницаемости, что в итоге сказывается на работе всего организма.
Диагностику гипоплазии может проводить лишь профессионал при заборе целой серии анализов. Самостоятельно определить заболевание почти невозможно, да и симптомы развития схожи сразу с несколькими опасными нарушениями в работе организма. Если диагноз был поставлен, специалисты сразу рекомендуют переходить к лечению, поскольку гипоплазия - болезнь опасная, и чем раньше с ней начать бороться, тем будет лучше.
Гипоплазия костного мозга - это заболевание очень опасное, и оно требует немедленного врачебного вмешательства. Обычно лечение подразумевает иммуносупресивную терапию, направленную на восстановление количества стволовых клеток и улучшение их функционирования. При наличии тяжелых патологий печени или крайних степеней развития инфекционных заболеваний, иммуносупресивная терапия может быть заменена на другие методики лечения.
В таких случаях проводится трансплантация костного мозга. К данной методике врачи могут прибегнуть и в том случае, если костный мозг оказался сильно поражен болезнью. Брать костный мозг для трансплантации можно лишь после серии анализов, подтверждающих сходство биологических материалов. Если костный мозг не подойдет человеку, произойдет его постепенное отторжение.
Если иммуносупресивная терапия не дает результатов, врачи прибегают к спленэктомии, то есть операции по удалению селезенки. Так как селезенка является главным источником иммуногенеза, ее удаление зачастую позитивно сказывается на улучшении самочувствия.
Что такое гипоплазия костного мозга - вопрос, который задают многие люди после постановки диагноза. Лечение данной болезни протекает очень тяжело, и для полного избавления от симптомов необходимо проводить курс длиною в 9-12 месяцев. Далеко не всегда даже столь длительная терапия оказывается эффективной. Если все врачебные методики оказываются бесполезными, а болезнь продолжает прогрессировать, доставляя немалый дискомфорт, человеку остается лишь прибегнуть к хирургическому вмешательству.
Пересадка костного мозга в подавляющем большинстве случаев помогает эффективно избавиться от признаков заболевания. Лечение гипоплазии должно осуществляться исключительно специалистами, и перспектива самолечения народными методами приведет лишь к прогрессу гипоплазии.
Остро протекающее заболевание, сопровождающиеся некротическими процессами, геморрагическим диатезом, тяжкой формой малокровия, называется панмиелофтиз или аплазия костного мозга, что это такое и каковы причины болезни?
В основе заболевания лежит нарушение гемопоэза, т. е. процесса образования, развития, созревания клеток крови - тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов. При панмилофтизе имеет место замещение кроветворных клеток жировыми; отравление химическими агентами, сильные ионизирующие излучения могут являться причиной аплазии костного мозга, что это такое, каковы методы лечения и диагностики?
Признаками заболевания являются инфекционные осложнения и кровоточивость, вызванные понижением концентрации форменных составляющих крови, при этом отсутствует регенерация крови. Выделяют острое и хроническое течение заболевания, оно может наблюдаться при ангине, сепсисе, туберкулёзе, лучевой и цитостатической болезнях, отравлениях солями тяжёлых металлов, метастазировании в костный мозг.
К симптоматике болезни относят несколько синдромов, выражающихся в анемии (понижении уровня эритроцитов), тромбоцитопении (понижении тромбоцитов) и лимфопении (снижении количества лимфоцитов). У пациентов наблюдаются бледность кожного покрова, быстрая утомляемость, слабость, при небольших нагрузках учащение сердцебиения, одышка, нарушение иммунных реакций из-за лейкопении, что выражается в возникновении инфекционно-воспалительных и гнойно-некротических процессов. Тромбоцитопения провоцирует развитие геморрагического синдрома, выражающегося мелкими и крупными кровоизлияниями разной локализации, не исключаются носовые, кишечные, маточные кровотечения.
Принято считать, что причиной возникновения аплазии костного мозга может стать повышенная чувствительность пациентов к каким-либо лекарственным средствам. Такие реакции человеческого организма непредсказуемы, степень тяжести болезни с дозировкой препарата и длительностью терапии не связана, часто развитие аплазии костного мозга развивается на фоне приёма левомицетина и других антибиотиков.
К физическим факторам развития аплазии костного мозга относят ионизирующее излучение, в основе которого лежат радиоактивный распад и ядерные превращения, химические факторы состоят в воздействии на организм солей тяжёлых металлов, мышьяка.
Заболевание может быть спровоцировано вирусом гепатита, герпеса, ВИЧ, системной красной волчанкой, синдромом Ширена, парвовирусной инфекцией, цитомегаловирусом.
В период беременности аплазия наблюдается очень редко, чаще заболевание может развиться на фоне приёма некоторых медикаментов до беременности, для выздоровления требуется отмена препарата. При этом не исключается прерывание беременности, это даёт возможность применения анаболических стероидов, в случае сохранения беременности материнская смертность составляет 10-15%, зачастую наступает гибель плода.
Если болезнь наблюдается в детском возрасте, можно говорить о её наследственной природе, первые признаки заболевания у детей проявляются в 5-10 лет, пациенты жалуются на головные боли, общую слабость, имеют склонность к простудным заболеваниям.
К диагностическим методам относят гистологическое исследование, используется трепанобиопсия подвздошной кости, назначаются анализы крови, кала, мочи.
Терапевтические методы состоят в приёме кортикостероидов и анаболических гормонов, цитостатиков, используются гемопоэтические факторы роста, контролирующие гемопоэз, иммуносупрессивная терапия.
К самым прогрессивным методам лечения болезни относят трансплантацию костного мозга, но недостатком данного способа является то, что стойкая ремиссия наблюдается лишь у 50% пациентов.
Важнейшим органом в организме человека является костный мозг, который осуществляет гемопоэз, он также входит в систему иммунопоэза, отвечающего за созревание клеток иммунной системы. Основной функцией костного мозга является кроветворение, он участвует в защитных и иммунологических процессах, костеобразовании, минеральном, белковом, промежуточном, жировом, углеводном обменах, метаболизме железа, депонировании аскорбиновой кислоты, холестерина.
При аплазии костного мозга функции органа нарушаются, это ведёт человеческий организм ко многим неблагоприятным последствиям, возникает панцитопенический синдром. Он заключается в полном опустошении костного мозга, данное состояние крайне опасно для жизни пациентов и требует незамедлительной терапии.
