Мозговые оболочки (meninges) - три оболочки, покрывающие мозг: твердая оболочка (dura mater, pachymeninx), паутинная оболочка (arachnoidea), сосудистая оболочка (vasculosa). Две последние объединяют под названием мягкой оболочки (pia mater, leptomeninx).
Твердая оболочка - фиброзного типа мембрана, прилежащая изнутри к костям черепа. Образует отростки, вдающиеся в полость черепа: серповидный отросток большого мозга (lalx cerebri), серповидный отросток мозжечка (falx cerebelli), намет мозжечка (tentorium cerebelli), диафрагму седла (diaphragma sellae) и др.
Между твердой мозговой оболочкой и костями черепа расположено эпидуральное пространство головного мозга, представляющее собой в действительности совокупность многочисленных пространств, разграниченных соединительнотканными трабекулами. Возникают эти пространства после рождения, в период закрытия родничков. В области свода эти пространства более широкие, так как трабекул здесь мало. На основании черепа, а также по ходу венозных синусов и черепных швов упомянутые пространства менее широкие и переплет трабекул очень густой. Этим и объясняется различная прочность сращения твердой мозговой оболочки с костями черепа: в области свода она легко отделяется от костей, в области основания - со значительным трудом. Все сообщающиеся пространства выстланы эндотелием и заполнены жидкостью. Экспериментально прослежено, что эпидуральная жидкость оттекает в наружную сеть капилляров твердой мозговой оболочки.
Твердая оболочка головного мозга разделяется на два более или менее плотно сращенных листка, из которых наружный является надкостницей черепных костей. Каждый из листков разделяется на слои. Во всех слоях преобладают коллагеновые волокна. Они собраны в пучки, расположенные в каждом из слоев параллельно. В смежных слоях пучки пересекаются, образуя решетку. Коллагеновые пучки оплетены аргирофильными волокнами. Эластические волокна твердой оболочки головного мозга образуют единую сеть, которая пронизывает все ее слои и лишь сгущается на внутренней и наружной поверхностях оболочки. Со стороны субдурального пространства твердая оболочка выстлана эндотелием. Различные ее участки функционально приспособлены к испытываемой ими механической нагрузке. Волокна располагаются в них по направлениям возникающих напряжений. Примером такой функциональной приспособленности является примыкающий к верхнему продольному синусу участок оболочки, в состав которого входят восемь слоев (рис. 1).
Рис. 1. Схема волокнистой конструкции твердой мозговой оболочки человека в районе верхнего продольного синуса. В месте впадения мозговой вены в синус пучки волокон образуют петлю, устраняющую спадение просвета вены (по Виммеру).
Рис. 2. Схема васкуляризации твердой мозговой оболочки человека: 1 - наружная сеть капилляров; 2 - артериовенозная сеть; 3 - внутренняя сеть капилляров (по Н. Я. Васину).
Кровеносные сосуды твердой оболочки головного мозга образуют три сети: 1) наружную сеть капилляров, 2) артериовенозную сеть и 3) внутреннюю сеть капилляров (рис. 2). Наружная сеть капилляров располагается наиболее поверхностно, в непосредственном соседстве с эпидуральным пространством головного мозга. Артериовенозная сеть залегает во внутренней части наружного листка твердой оболочки, где сконцентрированы крупные артерии и вены. Сильно извитые «штопорообразные» артерии сопровождаются по сторонам парными и, как правило, значительно более широкими венами. Сосудистые пучки дихотомически ветвятся. В некоторых местах парные вены заменяются чрезвычайно густой венозной сетью, которая окружает артерию. Посредством ветвей артериовенозная сеть соединена с наружной и внутренней сетями капилляров. Внутренняя сеть капилляров расположена под эндотелием, выстилающим обращенную к субдуральному пространству поверхность твердой оболочки. Эта сеть отличается значительной густотой и по степени развития намного превосходит наружную сеть капилляров. Для внутренней сети капилляров характерны малая протяженность их артериальной части и гораздо большая протяженность и петлистость венозной части капилляров.
Более крупными венозными коллекторами твердой оболочки головного мозга являются ее венозные синусы (рис. 3), стенки которых, как правило, образуются наружным и внутренним листками твердой оболочки. Венозные синусы являются гомологами венозного сплетения эпидурального пространства спинного мозга и также развиваются из эктоменингеальных вен. Стенки синусов, образованные плотной тканью твердой оболочки, не содержат мышечных элементов и выстланы изнутри эндотелием. Просвет их постоянно зияет. В синусах встречаются различной формы трабекулы и перепонки, но нет настоящих клапанов, вследствие чего в синусах возможны изменения направления тока крови.
Рис. 3. Схема венозных синусов твердой мозговой оболочки человека: 1 - sinus sagittalis sup.; 2 - v. cerebri magna; 3 - v. cerebri int.; 4 - sinus sagittalis inf.; 5 - v. Trolardi; в - v. basilaris; 7 - sinus intercavernosus; 8 - sinus cavernosus; 9 - plexus pterygoideus; 10 - plexus basilaris; 11 - sinus petrosus inf.; 12 - sinus petrosus sup.; 13 - v. facialis; 14 - v. jugularis int.; 15 - v. jugularis ext.; 16 - sinus transversus dext.; 17 - sinus occipitalis; 18 - torcular Herophili; 19 - v. Labbe; 20 - sinus rectus.
В клиническом отношении особо важное значение имеют: верхний продольный синус (sinus sagittalis superior) с впадающими в него боковыми лакунами (lacunae laterales), поперечный синус (sinus transversus), часто превосходящий по величине остальные синусы, прямой синус (sinus rectus), в который впадает вена Галена (v. cerebri magna), пещеристый синус (sinus cavernosus), через который проходит внутренняя сонная артерия. Венозные синусы отводят кровь от головного мозга, глазного яблока, среднего уха и твердой оболочки. Кроме того, посредством диплоэтических вен и санториниевых выпускников, теменных (v. emissaria parietalis), сосцевидных (v. emissaria mastoidea), затылочных (v. emissaria occipitalis) и других, венозные синусы связаны с венами черепных костей и мягких покровов головы и частично дренируют их.
Кровоснабжение твердой оболочки связано также с присущей твердой оболочке функцией резорбции субдуральной и эпидуральной жидкостей.
Экспериментальными исследованиями был установлен новый и, как выяснилось, основной путь оттока спинномозговой жидкости: из субарахноидального пространства жидкость направляется через паутинную оболочку в субдуральное пространство и далее во внутреннюю сеть капилляров твердой оболочки мозга.
Установлено, что так называемая субдуральная жидкость - это та же спинномозговая жидкость (см.), выделенная в субдуральное пространство через паутинную оболочку на пути своего оттока в кровеносное русло твердой мозговой оболочки.
Вместе со спинномозговой жидкостью перемещаются по этому пути введенные в субарахноидальное пространство различные недиффундирующие краски, изотоп коллоидного золота (Au 198), альбумины и глобулины сывороточного белка, меченные метионином (S 35), целые эритроциты, меченные фосфором или хромом (Р 32 , Cr 51), и пр. Особенно существенно, что выделение спинномозговой жидкости через паутинную оболочку удалось наблюдать в микроскопе без применения каких бы то ни было индикаторов. Приспособленность сосудистой системы твердой оболочки к резорбирующей функции этой оболочки выражается в максимальном приближении капилляров к дренируемым ими пространствам. Более мощное развитие внутренней сети капилляров по сравнению с наружной сетью объясняется более интенсивной резорбцией спинномозговой жидкости по сравнению с эпидуральной жидкостью. По степени проницаемости кровеносные капилляры твердой оболочки близки высокопроницаемым лимфатическим сосудам.
Иннервация твердой оболочки головного мозга осуществляется всеми тремя ветвями V пары черепно-мозговых нервов. Помимо V, в иннервации участвуют VI, IX, X, XI, XII пары и симпатические волокна нервных сплетений артерий.
Внутри черепного свода существует два слоя твердой мозговой оболочки,
плотно соединенные трабекулами. После того, как они проходят через большое
отверстие в шейный позвоночный канал, эти два слоя практически полностью
разделяются и становятся независимыми друг от друга. Наружный слой, которым в
черепе является эндост (внутренний периост) костей черепа, продолжается внутри
шейного канала как периост шейных позвонков и внутренняя «обшивка»
позвоночного канала. Внутренний слой становится твердой мозговой оболочкой
позвоночника и свободно облегает спинной мозг. В шейном отделе твердая мозговая
оболочка позвоночника начинается в большом отверстии (к которому она плотно
прикреплена по его периферии) и спускается по позвоночному каналу с
минимальными прикреплениями к другим фасциям и костям. Она образует
свободные оболочки, сопровождающие нервные корешки позвоночника, выходящие
из спинного мозга. Эти оболочки, подобно паутинным оболочкам, заканчиваются в
межпозвоночном отверстии.
Места прикрепления твердой мозговой оболочки находятся не внутри
позвоночного канала; внутри него твердая оболочка движется относительно
независимо от паутинной оболочки и от позвонков. Места прикрепления твердой
оболочки ограничены большим отверстием, С2, СЗ и S2. Это способствует
относительно незатрудненному движению спинного мозга внутри позвоночного
канала; в противном случае мы бы растягивали и напрягали наш спинной мозг при
любых движениях спины или шеи.
Как можно сохранить Здоровье? Остеопатия – способ комплексного мануального лечения позвоночника, нацеленный на главную причину болезни.
..................................................................................................................................................
Пространство между твердой мозговой оболочкой позвоночника и
внутренним периостом позвонков (в особенности два внутрикраниальных слоя
твердой мозговой оболочки) называется эпидуральной полостью (или
пространством). В этой полости содержится большое количество ненатянутой
ареолярной ткани и венозное сплетение (подобное системе венозного синуса в
черепе), данная полость упрощает движение между твердой мозговой оболочкой
позвоночника и оболочкой, устилающей канал.
Твердая мозговая оболочка позвоночника прикрепляется к большому
отверстию и к задней части тел позвонков С2 и СЗ. С клинической точки зрения это
означает, что заболевания, нарушающие подвижность внутри позвоночного канала,
будут часто проявляться в виде дисфункции верхнего шейного отдела позвоночника
и поражения затылка острой болью. Твердая оболочка позвоночника соединяется
волокнистыми полосками с задней продольной связкой; однако эта связка не
ограничивает дуральную трубку так, как места прикрепления к С2, СЗ и S2 (РИС. 2-2).
Поперечный разрез шейного отдела позвоночника
Мне приходилось наблюдать много примеров поражений копчика, которые
этиологически были связаны с болью в верхней части шеи и/или в голове. Я только
что успешно закончил лечение 28-летней женщины, головные боли которой я
устранил функциональной коррекцией соматической дисфункции позвоночника в
месте грудного и поясничного соединения. Моя пациентка мучалась головными
болями примерно в течение года. Дисфункция явилась результатом неоднократных
чрезмерных растяжений и перенапряжений в ходе гимнастических тренировок.
А вот другой пример боли в голове/шее, вызванной дисфункцией/травмой
нижнего отдела позвоночника. Моей пациенткой была попавшая в автомобильную
катастрофу 8-летняя девочка, у которой была повреждена верхняя часть грудной
клетки. Диагностическое обследование не выявило никаких переломов. Несколько
недель спустя после несчастного случая у нее возникла постоянная боль в области
лба, а также церебральная дисфункция, проявившаяся в виде отставания в школе и
подтвержденная психологом. Краниальная дисфункция была вызвана
преимущественно ретракцией лобной кости до компрессии очевидно вследствие
гипертонуса мембраны. Коррекция поражения верхнего грудного отдела с
использованием функциональной расслабляющей техники спонтанно устранила
дисфункцию лобной кости и моментально излечила головную боль, а затем
постепенно улучшилась успеваемость девочки в школе.
Поясничное эпидуральное пространство часто использовалось в 60-х годах
XX века для помещения в него анестезирующих средств во время родов. В
результате ослаблялись болезненные ощущения во время схваток при минимальном
ослаблении силы схваток. В наши дни данная техника менее популярна из-за
различных возможных осложнений.
Восстановление баланса твердой мозговой оболочки - связующее звено между миофасциальным растяжением и краниосакральной терапией. В то время, как восстановление баланса является необходимым элементом краниосакральной терапии, оно не всегда является нужным при миофасциальном растяжении. Однако есть случаи, когда невозможно выполнить миофасциальное расслабление обычным путем, и кажется, ничто не может помочь. Ограничения предугадываются больше интуитивно, чем ощущаются. И, несмотря на все растяжения, имеются признаки ограничения.
Есть четыре случая при выполнении миофасциального растяжения, когда необходимо провести восстановление баланса твердой мозговой оболочки:
1. Пациент, лежащий на столе, вполне симметричен, но при вставании выявляется асимметрия;
2. Миофасциальная структура, которая подлежит растягиванию или не реагирует вообще, или поддается очень слабо. Это часто происходит при растяжении длинных мышц, выпрямляющих туловище и мышц живота;
3. Коррекция исчезает, как только ослабится новый захват. Это зачастую происходит при расслаблении мышц, прикрепляющихся к основанию черепа и похоже на эластичный резиновый бинт, тотчас же возвращающийся в свое нерастянутое положение;
4. Руками ощущается, что что-то еще надо было бы растянуть, но врач не в состоянии определить эту структуру. В этих то случаях восстановление баланса покажет, успешно или нет проведено лечение.
Например, я работал с пациентом, который имел хроническую боль в области шеи и в нижнем отделе позвоночника, миофасциальное ограничение в области живота и миофасциальные триггерные точки. Мануальное расслабление триггерных точек было лишь частично успешным (применялась методика рассеянного растяжения).
Мой ассистент и я попытались применить продольное растяжение вдвоем и не смогли расслабить мышцы живота. Они оставались тугими и неэластичными до тех пор, пока не было проведено восстановление баланса твердой мозговой оболочки. Как только это произошло, следом, волнообразно, в течение нескольких секунд произошло расслабление мышц живота и все это сразу после начала продольного растяжения. Нельзя напрямую положить руки на твердую мозговую оболочку и обратной связи нет.
Полного объяснения, как и почему работает данная техника, до сих пор; не существует. По сути дела непонятно, что происходит при этом: восстановление баланса или растяжение твердой мозговой оболочки. Также неясно, какие ограничения снимается при этом. Приняв во внимание эти факты, остальное является (по теории Aplenger) объяснением, что происходит в твердой мозговой оболочке. Является ли это объяснением правильным или нет, неизвестно, тем не менее ясно, что изменения в твердой мозговой оболочке тесно связаны с нормальными физиологическими движениями.
ЭФФЕКТ ПОВЫШЕННОГО НАПРЯЖЕНИЯ В ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКЕ
Apledger считает кости краниального свода самым трудным местом в мембранной системе твердой мозговой оболочке. Поэтому кости черепа, крестец, копчик могут быть использованы как средство воздействия при диагностике и лечении повышенного напряжения.
Apledger считает, что повышенная напряженность в мембранной системе твердой мозговой оболочке - наиболее часто встречающиеся случаи дисфункций, гистологически отражающихся в строении волокон твердой мозговой оболочки, которые в случае повышенной напряженности выстраивается вдоль линии напряжения.
АНАТОМИЯ МЕМБРАННОЙ СИСТЕМЫ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Мозг мягкий и желеобразный по консистенции, в то время как консистенция спинальных связок несколько тверже. Оболочки, позвоночный столб и череп вместе с сопутствующими связками защищают центральную нервную систему от механических воздействий. Оболочки состоят из твердой мозговой оболочки, являющейся толстым внешним слоем, более хрупких сосудистой и тонкой. Тонкая оболочка плотно прилегает к головному и спинному мозгу. Тонкая и сосудистая оболочки образуют субарахноидальное пространство, которое заполнено цереброспинальной жидкостью. Твердая мозговая оболочка и цереброспинальная жидкость обеспечивает основную поддержку и защиту головного и спинного мозга. Краниальная твердая мозговая оболочка прикреплена к периосту, выстилая внутреннюю поверхность черепа. Периост внутренней поверхности переходит в периост внешней поверхности черепа на границе с большим затылочным отверстием и отверстиями для нервов и кровеносных сосудов /87/.
Краниальная твердая мозговая оболочка - это прочный слой коллагеновой связующей ткани, пронизанной нервными окончаниями и сосудами. Спинальная твердая мозговая оболочка - это труба, пронизанная корешками спинальных нервов, которая протягивается от большого затылочного отверстия до второго сакрального сегмента. Спинальная твердая мозговая оболочка отделяется от стенки спинального канала эпидуральным пространством, в которой расположены жировые ткани, венозные сплетения и цереброспинальная жидкость. Спинальная твердая мозговая оболочка также сильно иннервирована и содержит много сосудов. Детальное описание можно найти у Вагг и Kiernan /87/. Достаточно сказать, что краниальная и спинальная твердые мозговые оболочки богато иннервированы так, что небольшое искривление твердой мозговой оболочки быстро иррадирует в центральную нервную систему и сопровождается соответствующей мышечной реакцией.
НОРМАЛЬНОЕ ДВИЖЕНИЕ МЕМБРАННОЙ СИСТЕМЫ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Движения головой и позвоночником вызывает физиологические изменения в натяжении твердой мозговой оболочки, окражающей головной и спинной мозг /88/. Эти изменения происходят из-за пластичной приспосабливаемости нервной ткани, позвоночный столб изменяет длину и форму при нормальных движениях. Твердая мозговая оболочка складывается и растягивается как гармошка между позвонками и это дает возможность свободным движениям нервной ткани.
Если ограничения мягких тканей или костные деформации мешают нормальным движениям твердой мозговой оболочки, то нарушается нормальная подвижность нервной ткани. И наоборот, сокращенная твердая мозговая оболочка допускает существование значительных костных деформаций без травматизации нервных корешков.
Таким образом, и в случае серьезных аномалий могут быть минимальные невралгические изменения, и при минимальных костных изменениях могут быть большие невралгические нарушения.
Есть существенное различие в мобильности передних и задних поверхностей твердой мозговой оболочки цервикального и поясничных отделов, это находит свое отражение в анатомическом строении. Дорзальная твердая мозговая оболочка - неэластичная мембрана, двигается, складываясь в виде гармошки, в то время как передняя часть твердой мозговой оболочки прикреплена к задней поверхности тел позвоночников и фиксирована нервными окончаниями /89-91/.
Когда голова пациента находится в ротации, цервикальный канал сужается, в то время как первый шейный позвонок вместе с твердой мозговой оболочкой смещается латерально. Спинномозговое отверстие при складывании твердой мозговой оболочки становится меньше, так как это происходит с фотокамерой при сужении диафрагмы /88/. Поэтому если твердая мозговая оболочка будет укорочена даже минимальной дисковой протрузией или костной аномалией, то это спровоцирует боль и ее дисфункцию /92/.
У здоровых субъектов флексия головы увеличивает натяжение твердой мозговой оболочки /92/. При максимальном прижатии подбородка пациента к груди, возникает максимальная амплитуда флексии, и на твердую мозговую оболочку будет произведено большее давление. Дорзальная часть твердой мозговой оболочки между затылочными костями и крестцом на 0,5 см длиннее, чем передняя часть. Используя трупы, Brieg сумел показать, что тонкая мозговая оболочка растягивалась и тотчас же передавала полученное напряжение на люмбо-сакральный отдел оболочки, нервные корешки и сакральные окончания, если туловище пациента было прямым и цервикальный позвоночный столб наклонен вперед /90/.
При гиперэкстензии головы протяженность твердой мозговой оболочки уменьшается, вызывая расслабление позвоночных связок, нервных волокон /90/. Передняя поверхность твердой мозговой оболочки расслабляется и образует складки по типу гармонии на уровне дисков. Это дает возможность передней части твердой мозговой оболочки смешаться в позвоночный канал. В то же время ее боковая и задняя поверхность, которая лежит между позвоночными дугами складывается и выступает в позвоночный канал. Так как твердая мозговая оболочка прикреплена к дугам связующей тканью, то внутри канала она не имеет свободы действия /88/. Поэтому во время флексии головы корешки цервикальных нервов перемещаются вверх. Это увеличивает расстояние между нервными корешками и твердой мозговой оболочкой /93/, и, возможно, вызывает компрессии нервных окончаний, если спинномозговые отверстия почему-то оказываются суженными или если твердая мозговая оболочка укорочена. Самая большая возможность для укорочения и удлинения твердой мозговой оболочки лежит в задней части цервикального позвоночного канала.
Латерофлексия головы вызывает складывание твердой мозговой оболочки на вогнутой поверхности и растяжение, и разглаживание на выпуклой. На выпуклой поверхности часто ущемляются нервные окончания, так как они расположены на поверхности вогнутой стороны, приближаясь к позвонкам.
В атлантозатылочном сочленении проходит осевое складывание твердой мозговой оболочки; так же как и в нижних частях шейного и грудного отделов позвоночника при прямой осанке. При ротации головы осевая складка твердой мозговой оболочки углубляется между 1 шейным позвонком и затылком. Чем сильнее ротация, тем дальше на периферии наблюдается этот эффект скалывания твердой мозговой оболочки /78/.
Появление в поясничном отделе лордоза или кифоза приводит к одинаковым движениям твердой мозговой оболочки. При максимальном кифозе Brieg обнаружил, что задний отдел твердой мозговой оболочки растянулся на 2,2 мм /88/. В то время как Charniey определил, что разница протяженности поясничного отдела при флексии и экстензии составляет 5 мм /91/. Если бы это движение распределялось по всей длине поясничных позвонков, тогда каждый корешок спинного мозга имел бы очень малое количество движений. Поэтому когда пациента просят выполнить флексию (опрокидывание) таза, происходит вытяжение и удлинение задней части дуральной трубки. Если затем пациента просят поднять голову, твердая мозговая оболочка оказывается максимально растянута, передавая напряжение от крестца до затылка и наоборот.
БОЛЬ КАК ПРИЗНАК УКОРОЧЕНИЯ ТВЕРДОЙ
МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Боль от твердой мозговой оболочки ощущается локально, соответственно анатомическим ограничениям. Таким образом, поражение цервикального участка может вызвать распространяющуюся боль от середины шеи к лопатке и виску, и лбу, и в глубину глаз. Полная локализованность боли соответствует наличию двенадцати дерматомов в теле человека, и в соответствии с иррадиацией боли по синувертеральным нервам /96/.
Независимо от зоны ограничения твердой мозговой оболочки боль провоцируется кашлем, имитируя провокацию грыжи диска.
ДИАГНОСТИКА УКОРОЧЕНИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Пациенты с пониженным мышечным тонусом часто принимают "эмбриональную" позу в статике. Maitland (12) часто использует этот тест как признак укорочения твердой мозговой оболочки, и называют его как тест на неустойчивость статики. Избыточное давление, оказываемое на позвоночник, вызывает его ротацию. Растяжение твердой мозговой оболочки сопровождается выпрямлением коленных суставов, исчезновением дорзальной флексии спины. Часто укорочение твердой мозговой оболочки сопровождается ишемическим проявлением боли.
Тракция ног пациента вызывает растяжение твердой мозговой оболочки с уровня LIY. Особенно часто укорочение твердой мозговой оболочки встречается в тех случаях, когда флексия шейного отдела вызывает боли в поясничном отделе позвоночника или когда при тракции пациента за ноги вызывает флексию тела. Cyriax и Maitland производили лечение с помощью манипуляций на позвоночнике, в то время как Barnes и Upledger использовали технику расслабления твердой мозговой оболочки.
РАССЛАБЛЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ ОДНИМ ВРАЧОМ
Пациент ложится на бок, голова флексирована, бедренные и коленные суставы согнуты так, чтобы туловище и ноги были в положении эмбриона, голова - нейтрально. Пациент лежит на боку (рис. 112), под головой подушка. Необходимо сесть на стул рядом с кушеткой посередине расстояния между ягодицами и головой, положить руку на затылок, охватив ее ладонью, в то время как пальцы легко и свободно лежат сзади на голове. Другая рука расположена на крестце так, что основание ладони фиксирует основание крестца (рис. 113-114). Необходимо одновременно мягко флексировать голову и экстензировать крестец (рис. 115). Задержаться, пока не почувствуется расслабление и появится самопроизвольное движение. Пусть руки врача следует за этим движением, пока не последует остановка. Необходимо снова мягко "надавить" на затылок и крестец и ослабить давление, имитируя качающиеся движения (рис. 116), следуя в появившемся режиме за расслаблением и его остановкой. Результат будет достигнут, если ритм станет регулярный, расслабление - полное.
Рис. 113. Положение руки на голове для коррекции дисбаланса твердой мозговой оболочки. Основание черепа фиксировано ладонью врача, а пальцы мягко лежат на задней части головы.
Рис. 114. Положение руки на крестце для коррекции дисбаланса твердой мозговой оболочки. Край ладони плотно прижат к крестцу, а пальцы плотно, но легко соприкасаются к ягодицам.
НИКОГДА не останавливайте пациента, если его ритм нерегулярный. Если крестец и затылок не совершают качательные движения в синхронном ритме, важно повторить процедуру, пока ритм не будет симметричным. Закончив восстановление баланса твердой мозговой оболочки, важно снова вернуться к неэффективным приемам, которые использовались до этого безуспешно.
Если пациент не способен занять удобное положение на банд, данная процедура может быть проведена у пациента, лежащего на животе (рис.117), хотя в таком положении невозможно провести пассивное максимальное расслабление. Положение "сидя" также возможно (рис. 118), хотя крестец в таком положении фиксирован.
Рис. 115. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки в положении
лежа на боку А – положение рук на скелете, приложенном к телу пациента.
В – мягкое смещение головы и крестца вперед после предварительного растяжения твердой мозговой оболочки, затем можно следовать за ответным движением тканей, пока оно не остановится, а потом не возобновится ритмичное колебание.
Рис. 116. Мягкое смещение головы и крестца навстречу друг другу, при появлении ритмичного движения необходимо последовать за движением тканей, пока оно не остановиться, а потом не возобновится ритмичное колебание.
Рис. 117. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.
Пациент лежит на животе.
Рис. 118. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.
Рис. 119. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки двумя врачами. Положение пациента на спине, ноги флексированы.
РАССЛАБЛЕНИЕ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ С ПОМОЩЬЮ ДВУХ ВРАЧЕЙ
Расслабление двумя специалистами может быть направлено на твердую мозговую оболочку или мышцы тазового дна и входа в грудную клетку отдельно и одновременно. Пациент лежит на спине, ноги флексированы в суставах (рис. 119). Перед проведением процедуры больной приподнимает таз так, что можно руку провести между ног, и флексироватъ дорзальную поверхность крестца. Пальцы врача полусогнуты и прилежат к основанию крестца (рис.120). Пациент опускает таз на кушетку, и врач производит тракцию за область крестца. Далее пациент выпрямляет ноги, пока руки врача опирается на локоть и проводит дополнительную тракцию, смещая свое тело дорзально (рис. 121). Вторая рука, расположенная над лонным сочленением, совершает его смещение в каудо-краниальном направлении, добиваясь расслабления мышц тазового дна (рис. 122). Второй ассистент одновременно проводит мягкую цервикальную тракцию (рис. 37-40). Врач, осуществляющий большую мобильность, стоит у изголовья пациента. Любая из заранее описанных тракции задней цервикальной мускулатуре может быть использована. Одновременно можно проводить расслабление мышц входа в грудную клетку (рис. 123).
Рис. 120. Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки двумя врачами
А – Положение пациента на спине, таз поднят. Врач проводит руку между ног пациента и флексирует крестец.
В – Коррекция дисбаланса твердой мозговой оболочки.
С – Положение руки на крестце.
Д – Положение руки на скелете, приложенном к пациенту.
Рис. 121. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Положение врача и пациента для проведения тракционного воздействия на крестец во время восстановления баланса твердой мозговой оболочки.
Рис. 122. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Положение 2-х врачей и пациента перед началом процедуры. Выполнение расслабления тазового дна.
Рис. 123. Техника восстановления баланса твердой мозговой оболочки. Выполнение техники расслабления тазового дна и входа в грудную клетку.
ВИЗУАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Когда речь заходит о миофасциальном лечении, врач, наряду с обычной оценкой для диагноза должен провести детальный осмотр осанки. Проводя этот осмотр, врач должен быть настороже к тем сигналам и симптомам, которые не соответствуют обычной картине этого диагноза. Осмотр никогда не завершает, а постоянно предшествует проведению лечения.
Так как миофасцнильная тракция отражается на изменениях в осанке, этот осмотр должен быть очень детальным с тем, чтобы записать эти изменения в своих клинических заметках, докладах врачу, страховым компаниям, юристам и, что самое важное, для Ваших разговоров с больным. Больной зачастую не может оценить достаточно четко свои изменения, особенно на начальной стадии своего лечения, когда эти изменения так малы, что нетренированный глаз их не скоро заметит. В этих случаях Ваша документация очень полезна. И основная причина для документации, конечно, то, что позволяет определить, идут ли изменения в нужном направлении.
Когда изменяется осанка, центральная нервная система переучивается на новые ощущения, которые идут от повышения уровня координации. Это первоначально вызывает конфликт между той статикой, к которой нервная система адаптирована и статикой, формирующейся заново с координацией, которую нервная система воспринимает относительно предыдущей как неверную. Этот конфликт сопровождается временно снизившейся стабильностью, что может принести больному чувство дискомфорта и увеличение боли. Если это случится, необходимо показать больному изменения в его осанке. Это даст Вам возможность уверить его, что изменения происходят к лучшему и, как только тело приспособится, он почувствует улучшение.
Письменные описания могут сбить с толку больного. Поэтому обычно для взаимной выгоды и больного, и своей собственной, я всегда делаю фотографии при первом посещении и позднее. Я делаю снимки всех четырех положении осанки. По возможности, пациент должен иметь минимум одежды. И эти фотографии и негативы хранятся в личном деле пациента. Фотографии продатированы, пронумерованы и имеют пометки-до или после лечения они сделаны.
Качественная оценка осанки затруднительна, так как Вам не хочется стоять близко к пациенту с линейкой, гониометром, отвесом в реках. Достаточно оценить периодически на глаз. Стандартный круг измерений движений также должен быть частью общего осмотра Формы оценки (их можно найти в приложении) дают широкий обзор приемов, которые используются. Иногда, в зависимости от жалоб пациента, чуть больше или меньше деталей требуется для осмотра и оценки. Если Вы выбираете фотокопии и используете следующие формы, удостоверьтесь, что установили степень отклонения, если, например, одно плечо больного выше другого.
Одно преимущество бланка-схемы оценки в том, что, как минимум, все его пункты можно оценивать периодически. Таким образом, изменения по каждому пункту могут быть отмечены, записаны и сообщены лечащему врачу, страховой компании или адвокату. Все врачи хорошо знают, как трудно сидеть и постоянно писать объяснения и рапорты и выискивать несоответствия в применении специфических средств. Утомительная работа сводится к минимуму при использовании оценочных бланков-схем. Я также использую программы (flow), составленные компьютером, чтобы ускорить описания изменений. После каждого осмотра изменения вносятся в карту (flow-sheet). Когда она заполнится, это все отпечатывается и заносится в историю болезни пациента, где отмечается прогресс в состоянии (progress letter). Таким образом, врач всегда в курсе изменении и улучшений состояния пациента.
При первом посещений основное внимание уделяется опросу пациента, из анамнеза уточняется как можно больше деталей. Разговор записывается на магнитофон. Иногда я записываю все на магнитофон, то потом переписываю и храню как часть медицинской карты. Если начальное повреждение произошло в результате несчастного случая, этот рассказ может быть важной помощью при определении, какие суставы имели тракции, компрессии или были перерастянуты. Начальное лечение должно быть направлено именно на эти суставы, пока обратная "миофасциальная связь не начнет руководить лечением".
Анамнез помещают в конце карты. Необходимо найти возможность выслушать пациента по той простой причине, что пациенту нужно это кому-то рассказать и это служит установлением взаимопонимания между ними. Для начала лечения мне более важна оценка осанки, чем рассказ самого пациента. Однако, если лечение должно включать сомато - эмоциональное расслабление, эта побочная информация помогает мне оценить, какие физиологические движения могут произойти.
Второй частью первого визита является оценка осанки. Она производится только визуально, без рук. Пациента фотографируют в начале осмотра, когда пациент старается удержать свою наилучшую осанку. Затем, во время лечения, когда появляются изменения в осанке при расслаблении. Основные изменения наиболее вероятны при наличии вращения туловища.
Диктовка служит трем целям. Первое-скорость. Второе-секретарь слушает диктовку, заполняет формы записывает комментарии врача. Нет нужды говорить, что заполнение форм компьютером наиболее эффективный метод, но и фотокопии хороши. Третье, во время диктовки пациент, слыша мои различные замечания, обращает больше внимания на свою осанку. И потом, взглянув в зеркало, он также может заметить изменения. Это превращает его из пассивного субъекта в соучастника. Зачастую это превращается в игру: "Я первый это увидел", - когда больной горит желанием первым заметить и рассказать об изменениях в осанке.
Для оценки осанки попросите больного стать спиной к стене так, чтобы ноги были от стенки в нескольких см. Особой разницы в расстоянии нет. Больной, имеющий проблемы с равновесием, пространственной ориентацией, встанет ближе к стене и даже постарается прислониться. Можно попросить пациента отодвинуться от стены и молча записать свои наблюдения. Позднее Вы поймете, почему пациент стоит таким образом. Может быть, он просто неправильно понял указания. Важно стараться смотреть в лицо пациенту и не говорить за его спиной. Попросите пациента сфокусировать зрение на точке над Вашей головой. Я всегда стараюсь сидеть во время осмотра, дабы пациент не тянул голову, чтобы посмотреть над головой. Я предпочитаю производить оценку, когда пациент снимет очки. Так более четко видны глаза. Это также дает возможность спровоцировать нарушения координации, так как она может быть скомпенсирована зрением. Если невозможно снять очки потому, что это вызывает стресс или расстройство равновесия, то попросите его сдвинуть их хотя бы на момент осмотра его спереди. Прежде чем начать диктовать, попросите пациента убрать волосы с ушей и с шеи. Не нужно, чтобы он поддерживал волосы рукой так как это изменяет осанку.
При завершении осмотра, если ноги пациента не стоят параллельно, а туловище ротировано, необходимо попросить его стать лицом к Вам, ноги установить параллельно. Важно встать ближе к пациенту, потому что многие пациенты теряют равновесие, когда их просят об этом. Если это не вызывает потерю равновесия Вы можете отодвинуться и вновь провести визуальный осмотр. При параллельно стоящих ногах может увеличиваться ротация плечевого пояса. Не оставляйте пациента долго в таком положении, так как дискомфорт может вызвать раздражение пациента.
Закончив оценку осанки, можно провести диагностику подвижности кожи, пока пациент стоит. Подвижность кожи пациента можно оценить также у стоящего и сидящего пациента. Во время такого осмотра следует прощупать рубцы на предмет ограничений.
У стоящего пациента вслед за оценкой мобильности кожи следует проверить подвижность позвоночника и крестцово-подвздошного сочленения /98/. Прежде чем приступить к пальпации, необходимо визуально оценить движение. Качество движения является наиболее важным аспектом. Необходимо ответить симметричность и асимметричность движения. В основном при симметричном движении есть возможность улучшить компенсацию в более короткие сроки. Очень редко существует симметрия при патологии. Пациент зачастую производит движения без участия тех позвоночных двигательных сегментов, в которых пациент чувствует боль. Если оценивается только количество движений, то упускается основная часть информации. Неподвижность и гипермобильность могут быть локализованы на позвонковом уровне.
Многие врачи обычно легко производят диагностику подвижности поясничного отдела позвоночника и зачастую забывают производить ту же процедуру на грудном и шейном уровне. Необходимо оценить подвижность крестцово-подвздошных сочленений и поясничных двигательных сегментов в положении пациента сидя с целью диагностики влияния укорочения мышц на подвижность таза. Процесс оценки - это систематический подход, который даст возможность установить ограничения миофасциальных структур и начать лечение.
Миофасциальные ограничения, выявленные таким образом, являются наиболее выраженными и поверхностными, если судить по их воздействии на тело в целом. То, что выявлено при первичном осмотре, может и не быть основным ограничением. Тело-это единая кинематическая цепь. Изменения в подвижности какой-то части тела влечет за собой изменения подвижности других частей, асимметричная осанка любой части тела ведет к асимметрию других его частей.
Наиболее драматичным примером влияния асимметрии одной части тела на другие являются пациенты с периферическим параличом при повреждении периферического нерва в результате заболевания или несчастного случая. По сути дела миофасциальное растяжение - самый безопасный метод при периферическом параличе, так как обратная связь с пациентом не даст возможность перерастянуть и, таким образом, сохранить защитное напряжение тканей.
Когда будет выполнена оценка в положении сидя и стоя, важно начать проводить оценку длины ног из наиболее удобного положения. Многие различия в длине мог, относящиеся еще к детству, можно исправить, используя миофасциальное растяжение. Анатомические изменения не могут быть исправлена, но возможно изменить реакцию мягких тканей.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Этот справочник является только введением в теорию миофасциального расслабления. Ключом к миофасциальному расслаблению является чувствительность рук врача. Единственный путь развития этого навыка проводить диагностику руками как можно большего количества больных, чтобы почувствовать мягкие ткани и их реакции. Затем Вы должны научиться доверять ощущениям своих рук и отвечать на это. Дайте возможность пациенту руководить Вами. Важно научиться расслабляться, почувствовать себя комфортно.
ПРИЛОЖЕНИЕ
СХЕМА ОСМОТРА ВИЗУАЛЬНЫЙ ОСМОТР И ОЦЕНКА ОСАНКИ
Кровоснабжение твердой мозговой оболочки у человека осуществляется тремя артериями-передней, средней, задней и сосцевидной ветвью затылочной артерии.
Передняя артерия твердой мозговой оболочки - a . meningea anterior является ветвью передней решетчатой артерии - a . ethmoidalis anterior , она снабжает своими ветвями твердую мозговую оболочку передней черепной ямки.
Средняя артерия твердой мозговой оболочки - a . meningea media - самая крупная из всех артерий. Она возникает из внутренней челюстной артерии - a . maxillaris interna в толще околоушной железы под нижнечелюстным суставом и направляется вверх вместе с остистым нервом - п. spinosus , проходя в полость черепа через остистое отверстие - foramen spinosum .
В полости черепа артерия делится на переднюю и заднюю ветви, которые разветвляются в твердой мозговой оболочке не только средней черепной ямки, но и в области передней и задней черепных ямок. Ветви средней артерии твердой мозговой оболочки анастомозируют с ветвями передней и задней артерий.
Задняя артерия твердой мозговой оболочки - a . meningea posterior - тонкая ветвь восходящей глоточной артерии - a . pharyn ea ascendens . Она проникает в заднюю черепную ямку чаще всего через яремное отверстие - foramen jugulare , реже - через рваное отверстие - foramen lacerum или через канал внутренней сонной артерии.
Сосцевидная ветвь (ramus mastoideus ) затылочной артерии вступает в полость черепа через сосцевидное отверстие - foramen mastoideum . Кроме этого, твердая мозговая оболочка получает rami menimrei от позвоночной артерии, отходящие от нее в области задней черепной ямки.
Ф. В. Овсянников и М. Д. Лавдовский указывают, что в толще твердой мозговой оболочки имеются верхний и нижний слои сосудов. В верхнем слое расположены артерии, каждая из которых сопровождается двумя венами. И артерии, и вены делятся дихотомически Между артериальными и венозными разветвлениями имеются многочисленные анастомозы. Нижний слой сосудов представляет собой капиллярную сеть. Apiepnn верхнего слоя посылают в нижний многочисленные веточки, проходящие через твердую мозговую оболочку. В узловых точках нижнего слоя располагаются колбообразные расширения, сообщающиеся с венами верхнего слоя посредством сосудистых веточек, проходящих также через ткань твердой оболочки.
В работе Пожникова отмечается, что артерии твердой мозговой оболочки имеют тонкие стенки. На стороне, обращенной к мозгу, они снабжены не только круговыми, но и продольными мышечными волокнами Adventitia отсутствует, ее заменяет твердая мозговая оболочка, непосредственно прилегающая к наружному эластическому слою средней оболочки сосуда.
В большинстве работ сосуды твердой мозговой оболочки изучались по sulci meningei на костях черепа, т. е. косвенным путем.
Такой метод изучения неточен; он исключает возможность анализа структуры тонких сосудов, взаимоотношения их с оболочкой, сосудами покровов черепа и мозга. Этим способом невозможно изучать тип распределения сосудов твердой мозговой оболочки у детей, у которых, как известно, борозды на костях выражены слабо.
Изучение сосудов твердой мозговой оболочки на трупах лучше всего производить после инъекции тушью по способу Б. В. Огнева. Ниже описываются данные, полученные при изучении этих сосудов по определенным областям мозга.
Лобная область ограничена sutura coronalis et sutura frontalis. Медиальный участок этой области, расположенный по бокам от crista galli et crista frontalis , снабжается кровью от a . meningea anterior . Ветви передней оболочечной артерии анастомозируют с системой ветвей от rami anteriores a . meningeae mediae . Последняя снабжает кровью всю остальную часть области, перейдя из соседней височно-теменной. От основных стволов, имеющих диаметр, равный от 0,2 до 0,25 мм, отходят под острыми углами 3-5 ветвей первого порядка диаметром от 0,2 до 0,09 мм. Между последними имеются в форме неправильных петель анастомозы, величина которых равна от 0,9 до 0,5 мм.
Сосуды первого порядка отдают ветви второго порядка диаметром от 0,1 до 0,08 мм, которые в свою очередь делятся на ветви третьего порядка диаметром в 0,05 мм. Ветви четвертого порядка имеют диаметр, равный 0,04 мм, пятого-от 0,04 до 0,02 мм и т. д. От ветвей восьмого-девятого порядка, имеющих диаметр, равный 0,02 мм, отходят капилляры диаметром 0,008 мм несколько извитой формы. Капилляры анастомозируют между собой, создавая густую сеть в форме ромбов, трапеций и параллелограммов. Величина петель равна 0,1-0,15 мм.
Височно-теменная область ограничена вверху sutura sagittalis , сзади sutura lambdoidea . Все сосуды области направляются в сторону швов. В области продольного, венечного и ламбдовидного швов они образуют мощные сплетения. Основные ветви средней оболочечной артерии, имеющие диаметр, равный 0,8-1 мм, слегка извиты. От них отходят под различными углами с интервалами в 1-2 мм сосуды первого порядка. Отдавая последовательно ветви вплоть до девятого-десятого порядка, артерии переходят в капилляры.
Затылочная область. Сосуды этого отдела тесно связаны с сосудами отрогов твердой оболочки и той ее части, которая выстилает внутреннее основание черепа. В то же время по ходу ламбдовидного шва нет прямых анастомозов с сосудами других областей. Архитектоника сосудов данного отдела имеет следующие особенности. По бокам от наружного гребня затылочной кости параллельно ему тянутся снизу вверх два ствола задней оболочечной артерии. Их диаметр равен 0,35-0,5 мм. Они многократно анастомозируют между собой. От этих параллельно идущих основных стволов отходят с интервалами в 5-6 мм в наружную сторону ветви первого порядка диаметром 0,15-0,1 мм. От ветвей девятого-десятого порядка отходят капилляры. Последние образуют анастомозы в форме овалов и треугольников.
Область основания. Это, по-видимому, наиболее густо снабженная сосудами область твердой мозговой оболочки. Сосуды всех порядков имеют извитую форму. Основные сосуды имеют диаметр 0,5-0,6 мм. Ветви первого порядка диаметром 0,15-0,2 мм отходят под острыми и тупыми углами, образуя петли самой различной формы. Величина петель колеблется от 1 до 0,6 мм. Ветви второго порядка имеют диаметр, равный 0,2 мм. Диаметр ветвей третьего порядка колеблется от 80 до 100 мм . Постепенно разветвляясь, вплоть до девятого порядка, сосуды переходят в капилляры, а последние - в vasa serosa , имеющие диаметр, равный 5. Капилляры создают чрезвычайно густую мелкопетлистую сеть, состоящую из двух слоев - поверхностного и глубокого.
Отроги твердой мозговой оболочки. Интенсивность кровоснабжения мозгового серпа не на всем протяжении одинакова. В переднем и среднем отделах кровоснабжение хуже, чем в заднем Это, вероятно, является следствием того, что передний и средний отделы получают кровь от крупного
сплетения, заложенного в толще крыши верхнего сагиттального синуса, тогда как задний отдел снабжается из сосудов затылочной области.
Основные сосуды мозгового серпа имеют вертикальное направление. По характеру деления это - магистральные сосуды. Диаметр их равен 0,25 мм. Ветви первого порядка диаметром 0,15-0,25 мм образуют цепь анастомозов, расположенную у фиксированного края серпа. Ветви первого порядка отходят большей частью под острыми углами. Многоугольные петли, образуемые анастомозами, имеют величину, равную 0,1-0,2 мм. Ветви второго порядка имеют диаметр от 0,1 до 0,2 мм, третьего порядка от 0,1 до 0,05 мм. Наконец, ветви девятого порядка диаметром в 80 мм постепенно переходят в vasa serosa диаметром 5 мм, создающие своими анастомозами густую сеть в форме овалов. Величина этих овалов равна 40 fx .
Мозжечковый намет снабжается веточками задней оболочечной артерии, расположенной в затылочной области. Основные сосуды со средним диаметром 0,3 мм разветвляются, рассыпаясь в разных направлениях. От них начинаются ветви второго (0,1 мм), третьего и т. д. порядков, вплоть до восьмого. От последнего отходят капилляры. Все сосуды и их ветви извиты. Vasa serosa диаметром 5 мм дают анастомотические петли в форме многоугольников размером 20-50.
Оболочки головного мозга
Головной мозг, как и спинной, окружен тремя мозговыми оболочками. Эти соединительнотканные листки покрывают головной мозг, а в области большого затылочного отверстия переходят в оболочки спинного мозга. Самая наружная из этих оболочек- твердая оболочка головного мозга. За ней следует средняя - паутинная, а кнутри от нее находится внутренняя мягкая (сосудистая) оболочка головного мозга, прилежащая к поверхности мозга.
Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali \ cra - nialis ]. Эта оболочка отличается от двух других особой плотностью, прочностью, наличием в своем составе большого количества коллагеновых и эластических волокон. Выстилая изнутри полость черепа, твердая оболочка головного мозга является одновременно надкостницей внутренней поверхности костей мозгового отдела черепа. С костями свода (крыши) черепа твердая
Рис. 162. Рельеф твердой оболочки головного мозга и места выхода черепных нервов; вид снизу. [Нижняя часть черепа (основание) удалена.]
1-dura mater encephali ; 2 - n. opticus; 3- a. carotis interna; 4 - infundibulum; 5 - n. oculomotorius; 6-n. trochlearis; 7 - n. trigeminus; 8 - n. abducens; 9-n. facialis et n. vestibulocochlearis; 10-nn. glossopharyn-geus, vagus et accessorius; 11 -n. hypoglossus; 12 - a. vertebralis; 13 - n. spi-nalis.
оболочка головного мозга связана непрочно и легко от них отделяется. В области основания черепа оболочка прочно сращена с костями, особенно в местах соединения костей друг с другом и в местах выхода из полости черепа черепных нервов (рис. 162). Твердая оболочка на некотором протяжении окружает нервы, образуя их влагалища, и срастается с краями отверстий, через которые эти нервы покидают полость черепа.
На внутреннем основании черепа (в области продолговатого мозга) твердая оболочка головного мозга срастается с краями большого затылочного отверстия и продолжается в твердую оболочку спинного мозга. Внутренняя поверхность твердой оболочки, обращенная в сторону мозга (к паутинной оболочке), гладкая. В некоторых местах твердая оболочка головного мозга рас-
Рис. 163. Твердая оболочка головного мозга, dura mater encephali [ cranialisj .
1 - falx cerebri; 2 - sinus rectus; 3 - tentorium cerebelli; 4 - diaphragma sellae; 5 - n. opticus et a. carotis interna.
щепляется и внутренний ее листок (дупликатура) глубоко впячивается в виде отростков в щели, отделяющие друг от друга части мозга (рис. 163). В местах отхождения отростков (в их основании), а также в участках, где твердая оболочка прикрепляется к костям внутреннего основания черепа, в расщеплениях твердой оболочки головного мозга, образуются каналы треугольной формы, выстланные эндотелием, - синусы твердой мозговой оболочки, sinus durae tnatris .
Самым крупным отростком твердой оболочки головного мозга является расположенный в сагиттальной плоскости и проникающий в продольную щель большого мозга между правым и левым полушариями серп большого мозга (большой серповидный отросток), falx cerebri . Это тонкая серповидно изогнутая пластинка твердой оболочки, которая в виде двух листков проникает в продольную щель большого мозга. Не достигая мозолистого тела, эта пластинка отделяет друг от друга правое и левое полушария большого мозга. В расщепленном основании серпа большого мозга, которое по своему направлению соответствует борозде верхнего сагиттального синуса свода черепа, залегает верхний сагиттальный синус. В толще свободного края серпа большого
мозга также между двумя его листками находится нижний сагиттальный синус. Спереди серп большого мозга сращен с петушиным гребнем решетчатой кости. Задний отдел серпа на уровне внутреннего затылочного выступа срастается с наметом мозжечка. По линии сращения задненижнего края серпа большого мозга и намета мозжечка в расщеплении твердой оболочки головного мозга находится прямой синус, соединяющий нижний сагиттальный синус с верхним сагиттальным, поперечным и затылочным синусами.
Намет (палатка) мозжечка, tentorium cerebelli , нависает в виде двускатной палатки над задней черепной ямкой, в которой лежит мозжечок. Проникая в поперечную щель большого мозга, намет мозжечка отделяет затылочные доли от полушарий мозжечка. Передний край намета мозжечка неровный. Он образует вырезку намета, incisura tentorii , к которой спереди прилежит ствол мозга.
Латеральные края намета мозжечка сращены с верхним краем пирамид височных костей. Сзади намет мозжечка переходит в твердую оболочку головного мозга, выстилающую изнутри затылочную кость. В месте этого перехода твердая оболочка головного мозга образует поперечный синус, прилежащий к одноименной борозде затылочной кости.
Серп мозжечка (малый серповидный отросток), fdlx cerebelli , подобно серпу большого мозга, расположен в сагиттальной плоскости. Передний его край свободен и проникает между полушариями мозжечка. Задний край серпа мозжечка продолжается вправо и влево во внутренний листок твердой оболочки головного мозга на протяжении от внутреннего затылочного выступа вверху до заднего края большого затылочного отверстия внизу. В основании серпа мозжечка образуется затылочный синус.
Диафрагма (турецкого) седла, diaphragma sellae , представляет собой горизонтально расположенную пластинку с отверстием в центре, натянутую над гипофизарной ямкой и образующую ее крышу. Под диафрагмой седла в ямке располагается гипофиз. Через отверстие в диафрагме гипофиз с помощью воронки соединяется с гипоталамусом.
Синусы твердой оболочки головного мозга. Синусы (пазухи) твердой оболочки головного мозга, образованные за счет расщепления оболочки на две пластинки, являются каналами, по которым венозная кровь оттекает от головного мозга во внутренние яремные вены (рис. 164).
Листки твердой оболочки, образующие синус, туго натянуты и не спадаются. Поэтому на разрезе синусы зияют; клапанов синусы не имеют. Такое строение синусов позволяет венозной крови свободно оттекать от головного мозга независимо от колебания внутричерепного давления. На внутренних поверхностях костей черепа, в местах расположения синусов твердой оболочки,
Рис. 164. Взаимоотношение оболочек головного мозга и верхнего сагиттального синуса со сводом черепа и поверхностью головного мозга; разрез во фронтальной плоскости (схема).
1 - dura mater; 2- calvaria; 3 - granulationes arachnoidales; 4 - sinus sagittalis superior; 5 - cutis; 6 - v. emissaria; 7 - arachnoidea; 8 - cavum subarachnoidale ; 9 - pia mater; 10 - encephalon; 11 - falx cerebri.
имеются соответствующие борозды. Различают следующие синусы твердой оболочки головного мозга (рис. 165).
1. Верхний сагиттальный синус, sinus sagittalis superior , располагается вдоль всего наружного (верхнего) края серпа большого мозга, от петушиного гребня решетчатой кости до внутреннего затылочного выступа. В передних отделах этот синус имеет анастомозы с венами полости носа. Задний конец синуса впадает в поперечный синус. Справа и слева от верхнего сагиттального синуса располагаются сообщающиеся с ним боковые лакуны, lacunae laterdles . Это небольшие полости между наружным и внутренним слоями (листками) твердой оболочки головного мозга, число и размеры которых очень изменчивы. Полости лакун сообщаются с полостью верхнего сагиттального синуса, в них впадают вены твердой оболочки головного мозга, вены мозга и диплоические вены.
Рис. 165. Синусы твердой оболочки головного мозга; вид сбоку.
1 - sinus cavernosus; 2 - sinus petrosus inferior; 3 - sinus petrosus superior; 4 - sinus sigmoideus; 5 - sinus transversus; 6 - sinus occipitalis; 7 - sinus sa-gittalis superior; 8 - sinus rectus; 9 - sinus sagittalis inferior.
Нижний сагиттальный синус, sinus sagittalis inferior , на ходится в толще нижнего свободного края серпа большого мозга; он значительно меньше верхнего. Своим задним концом нижний сагиттальный синус впадает в прямой синус, в его пе реднюю часть, в том месте, где нижний край серпа большого моз га срастается с передним краем намета мозжечка.
Прямой синус, sinus rectus , расположен сагиттально в расщеплении намета мозжечка по линии прикрепления к нему серпа большого мозга. Прямой синус соединяет задние концы верхнего и нижнего сагиттальных синусов. Помимо нижнего са гиттального синуса, в передний конец прямого синуса впадает большая мозговая вена. Сзади прямой синус впадает в попереч ный синус, в его среднюю часть, получившую название синус ного стока. Сюда же впадают задняя часть верхнего сагитталь ного синуса и затылочный синус.
Поперечный синус, sinus transversus , залегает в месте от- хождения от твердой оболочки головного мозга намета моз жечка. На внутренней поверхности чешуи затылочной кости это-
му синусу соответствует широкая борозда поперечного синуса. То место, где в него впадают верхний сагиттальный, затылочный и прямой синусы, называется синусным стоком (слияние синусов), confluens sinuum . Справа и слева поперечный синус продолжается в сигмовидный синус соответствующей стороны.
Затылочный синус, sinus occipitalis , лежит в основании серпа мозжечка. Спускаясь вдоль внутреннего затылочного греб ня, достигает заднего края большого затылочного отверстия, где разделяется на две ветви, охватывающие сзади и с боков это отверстие. Каждая из ветвей затылочного синуса впадает в сигмовидный синус своей стороны, а верхний конец-в попереч ный синус.
Сигмовидный синус, sinus sigmoideus (парный), распола гается в одноименной борозде на внутренней поверхности черепа, имеет S-образную форму. В области яремного отверстия сиг мовидный синус переходит во внутреннюю яремную вену.
Пещеристый синус, sinus cavernosus , парный, находится на основании черепа сбоку от турецкого седла. Через этот синус проходят внутренняя сонная артерия и некоторые черепные нервы. Этот синус имеет очень сложную конструкцию в виде сообщающихся друг с другом пещер, в связи с чем получил свое название. Между правым и левым пещеристыми синусами имеются сообщения (анастомозы) в виде переднего и заднего межпещеристых синусов, sinus intercavernosi , которые располагаются в толще диафрагмы турецкого седла, впереди и позади воронки гипофиза. В передние отделы пещеристого синуса впадают клиновидно-теменной синус и верхняя глазная вена.
Клиновидно-теменной синус, sinus sphenoparietalis , пар ный, прилежит к свободному заднему краю малого крыла кли новидной кости, в расщеплении прикрепляющейся здесь твердой оболочки головного мозга.
Верхний и нижний каменистые синусы, sinus petrosus su perior et sinus petrosus inferior , парные, лежат вдоль верхнего и нижнего краев пирамиды височной кости. Оба синуса прини мают участие в образовании путей оттока венозной крови из пещеристого синуса в сигмовидный. Правый и левый нижние ка менистые синусы соединяются лежащими в расщеплении твер дой оболочки в области тела затылочной кости несколькими венами, которые получили наименование базилярного сплетения. Это сплетение через большое затылочное отверстие соединяется с внутренним позвоночным венозным сплетением.
В некоторых местах синусы твердой оболочки головного мозга образуют анастомозы с наружными венами головы при помощи эмиссарных вен - выпускников, vv . emissariae . Помимо этого, синусы твердой оболочки имеют сообщения с диплоиче-скими венами, vv . dipioicae расположенными в губчатом веществе костей свода черепа и впадающими в поверхностные
вены головы. Таким образом, венозная кровь от головного мозга оттекает по системам его поверхностных и глубоких вен в синусы твердой оболочки головного мозга и далее в правую и левую внутренние яремные вены.
Помимо этого, за счет анастомозов синусов с диплоическими венами, венозными выпускниками и венозными сплетениями (позвоночными, базилярными, подзатылочными, крыловидными и др.) венозная кровь от головного мозга может оттекать в поверхностные вены головы и шеи.
Сосуды и нервы твердой оболочки головного мозга. К твердой оболочке головного мозга подходит через правое и левое остистые отверстия средняя менингеальная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии), которая разветвляется в височно-теменном отделе оболочки. Твердая оболочка головного мозга, выстилающая переднюю черепную ямку, кровоснабжается ветвями передней менингеальной артерии (ветвь передней решетчатой артерии из глазной артерии)". В оболочке задней черепной ямки разветвляются задняя менингеальная артерия - ветвь восходящей глоточной артерии из наружной сонной артерии, проникающая в полость черепа через яремное отверстие, а также менингеаль-ные ветви из позвоночной артерии и сосцевидная ветвь из затылочной артерии, входящей в полость черепа через сосцевидное отверстие.
Вены мягкой оболочки головного мозга впадают в ближайшие синусы твердой оболочки, а также в крыловидное венозное сплетение (рис. 166).
Твердая оболочка головного мозга иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также за счет симпатических волокон, поступающих в оболочку в толще адвентиции кровеносных сосудов. Твердая оболочка головного мозга в области передней черепной ямки получает ветви из глазного нерва (первая ветвь тройничного нерва). Ветвь этого нерва-тенториаль-ная (оболочечная) ветвь - снабжает намет мозжечка и серп большого мозга. К оболочке в среднюю мозговую ямку подходят средняя менингеальная ветвь от верхнечелюстного нерва, а также ветвь от нижнечелюстного нерва. В оболочке, выстилающей заднюю черепную ямку, разветвляется менингеальная ветвь блуждающего нерва.
Паутинная оболочка головного мозга, arachnoidea mater (encephali ) [ cranialis ]. Эта оболочка располагается кнутри от твердой оболочки головного мозга. Тонкая, прозрачная паутинная оболочка в отличие от мягкой оболочки (сосудистой) не проникает в щели между отдельными частями мозга и в борозды полушарий. Она покрывает головной мозг, переходя с одной части мозга на другую, и ложится над бороздами. От мягкой оболочки головного мозга паутинная отделена подпаутинным (субарахноидальным) пространством, cavitas [ spdtium ] sub - arachnoidalis [ subarachnoideum ], в котором содержится спинномозговая жидкость, liquor cerebrospindlis . В местах,
Рис. 166. Вены мягкой оболочки головного мозга.
1 места впадения вен в верхний сагиттальный синус; 2 - поверхностные мозговые вены; 3 - сигмовидный синус.
где паутинная оболочка располагается над широкими и глубокими бороздами, подпаутинное пространство расширено и образует большей или меньшей величины подпаутинные цистерны, cister - пае subarachnoideae .
Над выпуклыми частями мозга и на поверхности извилин паутинная и мягкая оболочки плотно прилежат друг к другу. В таких участках подпаутинное пространство значительно суживается, превращаясь в капиллярную щель.
Наиболее крупными подпаутинными цистернами являются следующие.
Мозжечково-мозговая цистерна, clsterna cerebellomedulla - ris , расположена между продолговатым мозгом вентрально и мозжечком дорсально. Сзади она ограничена паутинной оболоч кой. Это наиболее крупная из всех цистерн.
Цистерна латеральной ямки большого мозга, cisterna fos sae laterdlls cerebri , находится на нижнебоковой поверхности полушария большого мозга в одноименной ямке, что соответст вует передним отделам латеральной борозды полушария боль шого мозга.
Цистерна перекреста, cisterna chiasmatis [ chiasmatica ], расположена на основании головного мозга, кпереди от зритель ного перекреста.
Межножковая цистерна, cisterna interpeduncularis , опреде ляется в межножковой ямке между ножками мозга, книзу (кпе реди) от заднего продырявленного вещества.
Подпаутинное пространство головного мозга в области большого затылочного отверстия сообщается с подпаутинным пространством спинного мозга.
Спинномозговая жидкость, заполняющая подпаутинное пространство, продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Из боковых желудочков через правое и левое межжелудочковые отверстия спинномозговая жидкость поступает в III желудочек, где также имеется сосудистое сплетение. Из III желудочка через водопровод мозга спинномозговая жидкость попадает в IV желудочек, а из него через непарное отверстие в задней стенке и парную латеральную апертуру в мозжечково-мозговую цистерну подпаутинного пространства.
Паутинная оболочка соединяется с лежащей на поверхности мозга мягкой оболочкой многочисленными тонкими пучками коллагеновых и эластических волокон. Вблизи синусов твердой оболочки головного мозга паутинная оболочка образует своеобразные выпячивания - грануляции паутинной оболочки, gra - nulationes arachnoideae (пахионовы грануляции). Эти выпячивания вдаются в венозные пазухи и боковые лакуны твердой оболочки. На внутренней поверхности костей черепа, в месте расположения грануляций паутинной оболочки, имеются вдавле-ния - ямочки грануляций. Грануляции паутинной оболочки являются органами, где осуществляется отток спинномозговой жидкости в венозное русло.
Мягкая (сосудистая) оболочка головного мозга, р ia mater encephali [ cranialis ]. Это самая внутренняя оболочка мозга. Она плотно прилежит к наружной поверхности мозга и заходит во все щели и борозды. Мягкая оболочка состоит из рыхлой соединительной ткани, в толще которой располагаются кровеносные сосуды, направляющиеся к головному мозгу и питающие его. В определенных местах мягкая оболочка проникает в полости желудочков мозга и образует сосудистые сплетения, plexus choroideus , продуцирующие спинномозговую жидкость.
Вопросы для повторения
Назовите отростки твердой оболочки головного мозга. Где располагается каждый отросток по отношению к частям мозга?
Перечислите синусы твердой оболочки головного мозга. Куда впадает (откры вается) каждый синус?
Назовите цистерны подпаутинного пространства. Где располагается каждая цистерна?
Куда оттекает спинномозговая жидкость из подпаутинного пространства? Откуда эта жидкость поступает в подпаутинное пространство?
Возрастные особенности оболочек головного и спинного мозга
Твердая оболочка головного мозга у новорожденного тонкая, плотно сращена с костями черепа. Отростки оболочки развиты слабо. Синусы твердой оболочки головного и спинного мозга тонкостенные, относительно широкие. Длина верхнего сагиттального синуса у новорожденного 18-20 см. Проецируются синусы иначе, чем у взрослого. Например, сигмовидный синус находится на 15 мм кзади от барабанного кольца наружного слухового прохода. Отмечается большая, чем у взрослого, асимметрия размеров синусов. Передний конец верхнего сагиттального синуса анастомозирует с венами слизистой оболочки носа. После 10 лет строение и топография синусов такие же, как у взрослого.
Паутинная и мягкая оболочки головного и спинного мозга у новорожденного тонкие, нежные. Подпаутинное пространство относительно большое. Его вместимость около 20 см 3 , довольно быстро увеличивается: к концу 1-го года жизни до 30 см 3 , к 5 годам - до 40-60 см 3 . У детей 8 лет объем подпау-тинного пространства достигает 100-140 см 3 , у взрослого человека составляет 100-200 см 3 . Мозжечково-мозговая, межнож-ковая и другие цистерны на основании мозга у новорожденного довольно крупные. Так, высота мозжечково-мозговой цистерны равна около 2 см, а ширина ее (у верхней границы) варьирует от 0,8 до 1,8 см.
