Понятие холодовой травмы
Холодовая травма встречается относительно нечасто, с ней поступает всего лишь 0,07 % хирургических больных. Однако незнание особенностей проявлений и оказания первой помощи при холодовой травме может привести к тому, что у пострадавших возникнут необратимые изменения в тканях, а затем стойкая инвалидность. Не исключен и смертельный исход.
Выраженные нарушения процессов жизнедеятельности начинают развиваться при снижении тканевой температуры до 35–33°С, при температуре ниже 25°С биологические реакции практически прекращаются.
Хотя чаще всего холодовые поражения развиваются при отрицательных температурах. Однако они могут возникать и при температуре окружающей среды выше 0°С, в частности при температуре воздуха +(5–8)°С в сочетании с большой скоростью ветра и относительной влажностью воздуха, превышающей 70-80 %. Развитию холодового поражения способствуют факторы, вызывающие нарушения кровообращения в тех или иных участках тела (например, тесная обувь).
Наиболее быстро холодовая травма развивается при контакте тела с водой, имеющей низкую температуру. Пребывание в водоеме с температурой до 10°С за несколько минут может привести к гибели неадаптированного к экстремальным воздействиям организма (для сравнения следует отметить, что на воздухе при температуре 0°С смертельное охлаждение может наступить через 10–12 часов).
У лиц, находящихся в состоянии физического переутомления, признаки холодовой травмы наступают в более короткие сроки. Факторами, снижающими сопротивляемость организма воздействию низких температур, являются состояние сильного алкогольного, наркотического опьянения.
Различают местную (собственно отморожение) и общую (охлаждение или замерзание) реакцию организма на воздействие холода. Нередко у пострадавших одновременно отмечаются и местные, и общие проявления холодовой травмы.
Отморожение
Под отморожением понимается локальное поражение тканей, возникающее под воздействием низких температур. Отморожения в зависимости от глубины поражения тканей разделяют на 4 степени: I и II – поверхностные, III и IV – глубокие.
В скрытом периоде проявления отморожений одинаковы при всех степенях. Жалобы сводятся к специфическому ощущению холода, покалыванию и жжению в области поражения. Пострадавшего могут беспокоить зуд, ломота в суставах. Затем наступает полная утрата чувствительности. Гиперемия (покраснение) отмороженных участков сменяется резким побледнением. Кожные покровы умеренно отечны. Ни глубины, ни распространенности поражения тканей в этом периоде определить нельзя. Пузыри, позволяющие судить о степени отморожения, появляются, как правило, на вторые сутки и позже. В связи с этим в большинстве случаев требуется не менее 5–7 дней для точного определения глубины повреждения
тканей. Каким бы легким отморожение ни казалось, очень важно на ранних этапах оказать грамотную доврачебную помощь пострадавшему.
В реактивном периоде , наступающем после согревания, начинают развиваться признаки поражения, в том числе некроза и воспаления.
При отморожении I степени наблюдаются побледнение, сменяемое по мере согревания покраснением с синюшным оттенком, отечность кожных покровов, болевые ощущения в виде интенсивных болей или легкого покалывания и чувство «ползания мурашек».
При отморожении II степени появляются пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, дном которых служит внутренний непораженный слой кожи, чувствительный к прикладыванию тампона, смоченного спиртом. Чаще пузыри образуются на периферических участках конечностей. В ряде случаев отслоенный эпидермис (верхний слой кожи) можно снять с пальца в виде футляра, иногда вместе с ногтем. Кожа в области пузырей покрасневшая, отечна на большом протяжении.
При отморожении III степени пузыри содержат кровянистую жидкость, их дно синюшно-багровое, нечувствительно к аппликации спирта.
При отморожении IV степени обнаруживаются темные, дряблые пузыри, их дно нечувствительно к аппликации спирта, окрашено в багровый цвет и имеет типичный сосудистый рисунок. На 8–10 сутки могут образовываться вторичные пузыри, наполненные мутной жидкостью.
Первоочередной задачей экстренной доврачебной помощи при отморожениях является прекращение воздействия низкой температуры на пострадавший участок тела, его «корректное» согревание.
Первичное согревание начинается в теплом помещении без использования грелок, теплой воды и т.д. (в период, когда невозможно установить степень отморожения, интенсивное согревание может привести к активному всасыванию продуктов некроза, если у пострадавшего развилось глубокое повреждение тканей
).
Если по мере согревания пузыри не появляются и восстанавливается чувствительность кожных покровов, допустимо несильное растирание отмороженных участков теплой чистой рукой или мягкой тканью с выполнением движений от периферии к центру.
При подозрении на глубокое отморожение (не восстанавливается чувствительность тканей) массаж категорически противопоказан. После наложения стерильной повязки необходимо произвести транспортную иммобилизацию (обеспечить неподвижность пострадавшей конечности) и срочно доставить пострадавшего в лечебное учреждение.
Недопустимо растирание отмороженных участков тела снегом, так как кристаллики льда могут оказать значительный повреждающий эффект на кожу, с измененными в результате отморожения свойствами.
После проведения местных процедур пострадавшему необходимо дать горячее сладкое питье (чай, кофе и т. д.).
Несмотря на то, что отморожение начинается как местный процесс, накопление в тканях продуктов некроза может привести к тяжелейшим общим нарушениям, следствием которых может стать стойкая инвалидизация или даже смертельный исход. После оказания доврачебной помощи необходимо экстренно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Общее охлаждение
Воздействие низких температур на весь организм в течение времени, превышающего компенсаторные возможности механизмов терморегуляции, приводит к общему
охлаждению (замерзанию), при котором больше всего страдают центральная нервная и сердечно-сосудистая системы.
В отличие от отморожения при общем охлаждении наблюдаются характерные признаки и в скрытом периоде, то есть в то время, когда сохраняется сниженная температура тела. В развитии процессов общего охлаждения можно выделить 4 фазы:
· 1-я фаза – вследствие выраженного спазма периферических сосудов и увеличения теплопродукции, температура тела даже несколько повышается (до 37 °С);
· 2-я фаза – несмотря на максимальную теплопродукцию (активные движения, мышечная дрожь), температура тела снижается на 1–2°С. Кожные покровы бледные, пульс слабый с умеренно сниженной частотой (56–60 в 1 минуту), сознание ясное, рефлексы сохранены. Наблюдается легкое возбуждение;
· 3-я фаза – температура тела снижается до 27– 34°С. Двигательная активность резко падает. Теплопродукция снижается. Мышечная дрожь сменяется параличом мышц. Болевая чувствительность исчезает. Сознание затемнено, спутано, рефлексы ослаблены. Амплитуда дыхательных движений снижена. При падении температуры тела ниже 30°С развиваются нарушения сердечного ритма;
· 4-я фаза – температура тела падает ниже 27°С. Дыхание не определяется. Пульс на периферических артериях отсутствует. Рефлексы не определяются. Болевой чувствительности нет. При прогрессировании охлаждения наступает смерть.
Важно знать, что клиническая смерть, наступившая в результате общего охлаждения организма, имеет несколько большую продолжительность, чем при других механизмах, приводящих к умиранию. Особо необходимо отметить, что клиническая смерть, явившаяся следствием охлаждения от погружения человека в «ледяную» воду, может длиться до 40–60 мин (по некоторым данным до 2 часов). Эти факты необходимо учитывать при оказании помощи пострадавшим, имеющим признаки замерзания.
Экстренная доврачебная помощь осуществляется в объеме, зависящем от фазы общего охлаждения. При проявлениях 1-й фазы специальные методы лечения не требуются. Перевод пострадавшего в теплое помещение приводит к быстрой нормализации его состояния.
Если отмечаются признаки 2-й фазы общего охлаждения (температура тела 34–35°С), согревание должно быть более активным, с обязательным использованием горячего, сладкого питья (чая, настоя плодов шиповника) в объеме до 1 л в течение 30–40 мин.
При охлаждении 3-й фазы наряду с согреванием пострадавшего, требуется немедленное начало развернутой медикаментозной терапии на уровне квалифицированной врачебной помощи.
Признаки 4-й фазы общего охлаждения являются показателями для начала сердечно-легочной реанимации, осуществляемой на фоне согревания пострадавшего. Комплекс реанимационных мероприятий проводится в течение времени, необходимого для восстановления пульса на периферических артериях, возобновления ритмичного дыхания с отчетливыми движениями грудной клетки и появления реакции зрачков на свет. Перечисленные признаки эффективной реанимации могут быть зафиксированы при достижении температуры тела 33–35°С. Нередко искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца продолжают и в ходе транспортировки пострадавшего.
Является основным повреждающим фактором. Холодовая травма делится на категории: прямой и косвенный контакт, а также на местный и общий . Прямой возникает при непосредственном контакте с холодным предметом, работе с криогенными жидкостями и т.п, а косвенный при обморожениях , холодном воздухе и др. При общей холодовой трамве страдает весь организм, а при местной только поражённая его часть. Чаще всего при холодовой травме поражаются руки .
Холодовая травма по своему поражающему воздействию во многом схожа с ожогом. Зимой, особенно в мороз не стоит касаться металлических предметов голыми руками - можно легко заработать холодовую травму или даже примёрзнуть к металлу, в этом случае холодовая травма будет даже тяжелее, чем ожог от горячего металла, при котором человек инстинктивно отдёргивает поражённую часть.
Тяжёлые и крайне тяжёлые холодовые травмы возникают редко, в основом у людей работающих с криогенными жидкостями и материалами или живущие в местах где наблюдаются крайне низкие температуры. Стоит отметить, что те же криогенные жидкости попавшие на человека, например жидкий азот, зачастую не могут мгновенно вызвать тяжёлую холодовую травму (если конечно не совать руки в них) по причине своей низкой теплопроводности.
Wikimedia Foundation . 2010 .
Холодовая травма - вид травмы (См. Травма), при которой повреждающим агентом является низкая температура окружающей среды. Проявляется преимущественно Отморожением, Озноблением. Особая форма тяжёлой Х. т. замерзание, при котором в результате многочасового… …
Отморожение - холодовая травма, повреждение тканей организма в результате действия холода. Чаще возникает О. нижних конечностей, реже верхних конечностей, носа, ушных раковин и др. Иногда О. наступает при небольшом морозе (от 3 до 5 °С) и даже при… … Большая советская энциклопедия
Отморожение - Эту статью следует викифицировать. Пожалуйста, оформите её согласно правилам оформления статей. Отмо … Википедия
Адреналин - У этого термина существуют и другие значения, см. Адреналин (значения) … Википедия
Эпинефрин - Адреналин (Epinephrine) Химическое соединение … Википедия
Обморожение - Frostbite Hands, feet, noses, and ears are most likely to be affected by frostbite МКБ 10 T33. T … Википедия
Холод - Холод может употребляться в одном из значений: Холод гиперзвуковая летающая лаборатория. По существу, летающий стенд со всеми необходимыми автоматическими системами: подачи топлива, управления режимами испытаний и измерения параметров … Википедия
Медицинская служба Вооружённых сил Великобритании - (Официальное название «Медицинская служба Вооружённых сил Соединенного Королевства Великобритании» (англ. The Defence Medical Services of the Armed Forces of the United Kingdom of Great Britain) является отдельной структурой Вооружённых сил … Википедия
Холод (значения) - Холод может употребляться в одном из значений: Холод (температура) (en:Cold) сравнительно низкая температура воздуха по отношению к более тёплому времени (месту) или к обычным условиям для данного времени (места). Холод … … Википедия
Холодный ожог – это повреждение тканей организма, вызванное действием низких температур. Травма заканчивается как маленьким отеком с шелушениями, так и сильными ощущениями боли, шрамами и ранами.
Холодовая травма — разновидность повреждения, при которой холод становится фактором повреждения кожи. Обжечься можно при небольшой температуре, если рука или пальцы будут контактировать с замершими металлическими, бетонными поверхностями, жидкостями.
Ожог холодом делится на подкатегории и виды:
Чаще поражение приходится на руки, реже страдают лицо и другие участки кожи. Травма при действии низких температур может вызвать более сильные болевые ощущения, чем при ожоге от огня.
Легкая степень не опасна для жизни человека, но глубокий ожог чреват разрушением конечностей и требуется длительное восстановление.
Травма имеет множество характерных симптомов, подразделяющихся на две степени: неглубокое отморожение и глубокое отморожение. Доврачебную диагностику подобного повреждения произвести нетрудно в силу ее ярко выраженной характеристики.
При неглубоких отморожениях у человека наблюдается повышение общей температуры тела, озноб. Цвет дермы быстро меняется: от ярко-красного до синего. Кожа покрывается болезненными пятнами, отекает. При этом грань с остальной, здоровой дермой сначала размыта и незаметна. Такая симптоматика проходит сама спустя 5-8 часов. Конечности возвращаются в обычный цвет, пораженное место становится шершавым и облазит 2-3 недели.
При более сильной травме на поврежденных участках кожи , наполненные белой или бесцветной жидкостью. Их нельзя лопать, нужно обратиться к врачу.
Тяжелая форма холодных повреждений случается только в промышленных условиях, у людей, работающих с криогенными веществами (жидкий азот). Возможна в регионах с критично низкими температурами.
При глубоких отморожениях появляется озноб, обильное потоотделение, психологическая апатия и ухудшение общего состояния. К местным симптомам относится появление твердых на ощупь и нечувствительных участков. Кожа начинает приобретать черный цвет. Происходит отмирание тканей, могут пострадать кости.
Холодная травма — необычная проблема, имеющая нестандартное лечение и ряд характерных особенностей, ведь в представлении людей ожоги получают при действии высоких температур.
Особенностью холодовой травмы является разнообразие факторов при которой ее можно получить. Это контакт с жидким азотом, промышленными газами, холодным металлом и металлическими поверхностями, льдом и даже дезодорантом, ушиб об ледяную поверхность.
Первая помощь при холодовой травме должна проводиться незамедлительно. Для восстановления ткани кожи и приведения в норму состояния пострадавшего, лучше сразу отвезти его в больницу.
До приезда врача необходимо оказать пострадавшему первую помощь:
Нельзя растирать конечности, обливать пострадавшего горячей водой, прикладывать теплые предметы, необходимо следить за пульсом, дыханием и температурой.
Обеспечить теплое питье. Нельзя принимать алкоголь. Согревание тела должно быть постепенным, резкие колебания температуры могут привести к нарушению кровообращения.
При глубоких обморожениях незамедлительно вызвать скорую помощь.
Ожог в легкой форме пройдет сам без следов, но пренебрежение лечением более тяжелой формы может иметь серьезные последствия:
Особенно опасны данные виды ожога для новорожденных детей.
Холодовой травмы можно избежать при таких условиях:
Это поможет избежать травматизма. Помните, что обжигаться можно не только на кухне, будьте осторожны в сильный мороз и в работе с криогенными веществами.
Воздействие холода на организм человека в результате неспособности адаптироваться к нему может производить различные травмы - охлаждения, замерзания, обморожения.
Среди населения Беларуси холодовые травмы являются довольно частым явлением, хотя и носят спорадический характер.
Холодовые травмы чаще всего случаются зимой, в Беларуси число пострадавших от воздействий холода за зимний сезон составляет порядка 3000 человек.
Есть несколько основных факторов, которые влияют на развитие отморожений и их характер: погодные условия, состояние теплоизоляции конечностей, общее состояние организма, нарушения кровообращения.
Возникновению обморожений способствуют низкие температуры, влажность и ветер: они усиливают теплоотдачу организма и существенно снижают термоизолирующие свойства обуви и одежды.
Холодовые поражения возникают вследствие нарушений микроциркуляции в организме человека, которые провоцируются ношением тесной обуви, нахождением человека в длительном обездвиженном состоянии. Лица, которые имеют различные травмы, заболевания конечностей или сосудистые заболевания, перенесли кровопотери, находятся в усталом состоянии или в стрессовой ситуации, в состоянии алкогольного опьянения, в большей степени подвержены холодовым травмам.
Холодовые травмы можно разделить на местные и общие: при местных травмах повреждения локализуются в одной или нескольких частях тела, а при общих поражается весь организм.
В зависимости от глубины поражения тканей, холодовые травмы могут быть классифицированы как поверхностные или глубокие. Поверхностные отморожения диагностируются, если от воздействия холода пострадали кожные покровы и подкожные ткани. Глубокие отморожения характеризуются поражением сухожилий, мышц, нервов и даже костей.
К поверхностным отморожениям относятся отморожения I и II степеней.
Обычно наступает при непродолжительном воздействии холода. Проявляется бледностью, синюшностью кожных покровов, иногда, так называемой, мраморностью. Некротических изменений кожи не возникает, все возникшие повреждения тканей обратимы. После согревания кожные покровы приобретают красноватый, а иногда и багрово-красный оттенок. Субъективно может быть незначительный отек мягких тканей, болевые ощущения в виде покалывания, жжения и онемения пораженного участка. По прошествии 5-7 дней после отморожения может быть незначительное шелушение кожи, сопровождающиеся кожным зудом и болями, чаще незначительными.
Отморожение II степени
Возникает при более продолжительном воздействии холода. Имеются все вышеописанные изменения, характерные для I-й степени отморожения, которые будут наблюдаться и при всех остальных степенях отморожений, а наиболее характерным признаком возникновения отморожения данной степени является наличие на коже пузырей, наполненных прозрачным серозным содержимым; дно пузырей чувствительно к раздражениям, например аппликациям спирта.
Восстановление целостности кожных покровов более длительное и составляет в среднем 1-2 недели, может сопровождаться незначительным повышением температуры, ознобами, плохим сном, иногда, болями по ночам. При отсутствии осложнений в виде вторичной инфекции процесс протекает без образования грануляций, не оставляет после себя видимых рубцов, однако длительное время могут сохраняться чувствительные расстройства.
К глубоким отморожениям относятся отморожения III и IV степени.
(с деструктивно-дегенеративными изменениями и некрозом тканей) сопровождается образованием в начальном периоде пузырей наполненных темно-бурым кровянистым содержимым, дно их сине-багровое, нечувствительно к раздражениям. При III-й степени отморожений происходит развитие некроза кожи с последующим образованием грануляций и рубцов. Процесс восстановления длительный и может достигать 1-го месяца.
(остеонекроз) сопровождается тотальным омертвлением всех тканей, в том числе и кости. Отёк мягких тканей развивается сразу после согревания и быстро увеличивается. Температура кожи на отмороженном участке значительно ниже, чем на окружающих здоровых тканях. Часто имеется сочетание с отморожениями I-III степеней с соответствующими изменениями. Имеется выраженная общая реакция организма на холодовое воздействие: повышение температуры, сильные боли по ночам, изменения в анализах крови. Данная степень отморожений отличается замедленным, вялым течением восстановительных процессов, сопровождается длительными стойкими сосудистыми и нервно-трофическими расстройствами.
Общее переохлаждение организма характеризуется:В случае получения отморожений необходимо следовать следующим правилам:
Если образовавшиеся на коже пузыри лопнули сами, то сразу после этого на них следует наложить асептическую повязку. Рекомендуется накладывать повязку с мазями, в состав которых входит антисептик или антибиотик.
В зависимости от серьезности нарушений общего состояния и повреждений отдельных участков тела пострадавшего принимается решение о его госпитализации.
Лечение больных с тяжелыми формами отморожений производится в стационаре, в домашних условиях стоит обеспечить им покой и тепло. Помните, что при отморожениях развиваются некротические изменения кожи и других тканей, потому необходимо как можно быстрее обратиться за квалифицированной медицинской помощью.
Профилактикой отморожений служит соблюдение техники безопасности при нахождении на улице в холодное время года. Отправляясь на мороз, помните, что на вас должно быть надето несколько слоев сухой одежды, ваша обувь должна иметь теплые сухие стельки и соответствовать погодным условиям, быть по размеру, т. е. не тесной. Прячьте под одеждой как можно больший процент тела: закрывайте уши, шею, щеки, руки. По возможности, находитесь на улице максимально короткое время. Если вы планируете провести долгий промежуток времени в холодных условиях, то заранее запаситесь горячим чаем и едой. При появлении ощущений замерзания, утрате чувствительности конечностей, поспешите в теплое помещение.
Первая помощь при переохлаждениях: как помочь себе и другимПри возникновении первых симптомов переохлаждения нужно немедленно обеспечить пострадавшему условия для прекращения теплоотдачи организмом: извлечь человека из снега, воды, холодного пространства, перенести в теплое помещение.
Дальнейшими первоочередными мероприятиями по оказанию помощи должны быть:
Стоит помнить, что главным принципом оказания помощи является: «не навредить». При оказании помощи пострадавшим от переохлаждения и отморожений категорически запрещается:
Отморожение - повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры. В годы ВОВ отморожения в Советской Армии составили 1-3%, а в немецко-фашистской - 10% санитарных потерь (Гамов В.С.). В 16-й немецкой армии, блокировавшей Ленинград зимой (1941-1942), от холода пострадали 19 694 человека. В мирное время отморожения несравненно более редки, а самым частым фактором, способствующим отморожению, является алкогольное опьянение. Потеря реальной оценки собственного состояния и погодные условия, а в ряде случаев и впадение в коматозное состояние в условиях холодной погоды плюс одновременное повышение теплоотдачи, вследствие расширения сосудов, вызванного приемом алкоголя, способствуют быстрому развитию отморожений и общему замерзанию.
В большинстве случаев отморожению подвергаются периферические части тела (лицо, стопы, уши, нос и т.д.). Первое место по частоте отморожений занимает I палец стопы, на втором месте находятся пальцы кисти. От воздействия низких отрицательных температур при сухом морозе страдают преимущественно открытые или периферические участки тела. Непосредственно повреждается клеточная протоплазма с последующим некрозом или дегенерацией тканей. При длительном перемежающемся воздействии влажного холода, часто имеющем место в весеннее время, усиливается отдача тепла. Это ведет к развитию так называемой «траншейной стопы», являющейся классическим примером отморожения IV степени при температуре выше нуля. В результате вазомоторных и нервно-трофических расстройств могут развиваться деструктивные изменения вплоть до некроза тканей, влажной гангрены и сепсиса.
Контактные отморожения возникают при непосредственном соприкосновении обнаженных участков тела (чаще рук) с резко охлажденными металлическими предметами. Такие отморожения чаще наблюдаются в военное время у танкистов, ракетчиков, летчиков и др.
Под озноблением понимают разновидность хронического отморожения преимущественно открытых частей тела (кисти рук, лицо, уши и т.п.), нередко возникающего под влиянием систематических, но нерезких и непродолжительных охлаждений. Наиболее подвержены озноблению люди, перенесшие в прошлом отморожения. Клинически ознобление выряжается отеком, цианозом, зудом и парестезией пораженной кожи. В более тяжелых случаях могут развиваться трещины и язвы на коже, вторичные дерматозы и дерматиты.
В возникновении различных форм отморожений и их тяжести большое значение имеет не только продолжительность действия холода, но и многочисленные сопутствующие факторы: повышенная влажность воздуха и ветреная погода в холодное время года, нарушение кровообращения в конечностях от сдавливания тесной обувью, одеждой, перетяжка конечности кровоостанавливающим жгутом, повышенная потливость ног, промокшая одежда и обувь, нервнопсихическая подавленность, физическое утомление, истощение, кровопотеря, шок и т.п.
К настоящему времени предложено несколько классификаций местной холодовой травмы или отморожений. Так, Т.Я. Арьев (1943; 1966) предлагает различать:
1) отморожения от сухого мороза;
2) контактные отморожения, возникающие при субкритической тканевой температуре;
3) «траншейную стопу»;
4) ознобление.
Одной из наиболее последовательных классификаций, построенной по этиологическому признаку, на наш взгляд, является классификация, предложенная Б.С. Вихриевым и соавт. (1991), различающая отморожения, возникающие:
1) от действия холодного воздуха.
2) при длительном периодическом охлаждении во влажной среде («траншейная стопа»).
3) при погружении в холодную воду (иммерсионная стопа).
4) от контакта с охлажденными до низкой температуры предметами (-40 °С).
При воздействии холода на ткани, афферентная импульсация, возникающая в терморецепторах, поступает по проводящим нервным путям в центры терморегуляции, расположенные в гипоталамусе. Возникает ответная нейрогуморальная адаптивная реакция, направленная на поддержание температурного гомеостаза. Возникающий спазм периферических сосудов приводит к уменьшению теплопотери с поверхности тела и поддержанию кровоснабжения жизненно важных внутренних органов: сердца, мозга, почек, печени и др. Характерно возникновение мышечной дрожи и других адаптивных реакций, направленных на поддержание необходимой температуры внутренних органов. При продолжении действия холода возникает стаз крови, агрегация форменных элементов в капиллярах охлаждаемых зон. Микротромбоз в капиллярах и при неблагоприятных условиях восходящий тромбоз артериол и стволовых артерий более характерны для момента согревания и в первые часы после него. В некоторых случаях отмечается повреждение стенок сосудов. Между тем клетки тканей, находящихся в состоянии охлаждения, снижают свои обменные процессы. После согревания потребность клеток в увеличении метаболизма резко возрастает, однако адекватная доставка кислорода и необходимых питательных веществ в неблагоприятных случаях может быть существенно затруднена из-за возникающего расстройства кровообращения. Вследствие этого именно ишемия тканей, возникающая в момент согревания и первые часы после него, становится основной причиной развития последующего некроза.
Механизм возникновения повреждения тканей во многом предопределяет клиническое течение холодовой травмы. Поэтому и при развитии отморожений, и при общей холодовой травме различают дореактивный период (до согревания) и реактивный период (после согревания).
Дореактивный период при местной холодовой травме обычно скуден по своей клинической симптоматике. Отмечается побледнение и похолодание кожи, потеря чувствительности или парестезии в виде покалывания, жжения и т.д. Определение глубины повреждения в периоде охлаждения чрезвычайно затруднено.
После согревания клиническая картина становится гораздо многообразней. Развивается отек кожи, через некоторое время появляются пузыри, при глубоких отморожениях возникает некроз тканей. Одним из ранних благоприятных признаков поверхностного повреждения является потепление и восстановление чувствительности после согревания. Усиление болей и отсутствие чувствительности после согревания характерны для глубоких отморожений.
Глубина и площадь повреждения тканей при отморожениях в реактивном периоде часто становится ясной не сразу, а лишь спустя некоторое время. Учитывая трудность точного клинического определения глубины и распространения отморожений в начальный период, для диагностики используют специальные методы исследования, определяющие состояние кровообращения в обмороженных областях: тепловизионную термографию, сцинтиграфию, ангиографию. При подозрении на гибель мышц может быть информативным биохимический тест на креатининкиназу - фермент, поступающий в кровь при распаде мышечной ткани.
Реактивный период при глубоких отморожениях часто разделяют на ранний и поздний, характеризующийся развитием некротических процессов. Следует отметить, что при развитии некроза клиническое течение местных изменений соответствует течению раневого процесса, характерного для всех некротических ран. Поэтому ряд авторов (Котельников В.П., 1988; Вихриев Б.С. и соавт., 1991, и др.) выделяют в этот период фазу воспаления, фазу развития некроза и его ограничения, фазу рубцевания и эпителизации ран.
По глубине поражения, отморожения согласно принятой в нашей стране классификации (Арьев Т.Я., 1940) разделяют на четыре степени. I-II степень относят к поверхностным отморожениям, III-IV степень - к глубоким.
При I степени поражаются поверхностные слои кожи. Признаки некроза микроскопически не определяются. После согревания бледная кожа становится на некоторое время красной или синюшной, может отмечаться шелушение. Нормализация состояния кожи происходит в течение одной недели.
При II степени погибает часть эпидермиса, что приводит к его отслаиванию и образованию пузырей, наполненных экссудатом, чаще светлым. Граница омертвения проходит не глубже сосочково-эпителиального слоя кожи. Примерно через неделю такие пузыри спадаются, а еще примерно через две-три недели наступает полное восстановление кожного покрова.
При III степени граница некроза тканей проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Образующиеся пузыри часто содержат геморрагический экссудат, дно их некротизировано, нередко сине-багрового цвета, нечувствительно к болевым раздражениям. После отторжения омертвевших тканей образуются гранулирующие раны.
При отморожениях IV степени некротизируются и подлежащие мягкие ткани, нередко с вовлечением костно-суставного аппарата. При глубоких повреждениях отморожения часто сопровождаются общей реакцией организма, пораженная часть тела резко отекает, становится темной, при неблагоприятном течении возможно развитие гангрены.
Следует отметить, что разграничение тканей при глубоких отморожениях на поврежденные - собственно зону некроза и на здоровые, примыкающие к ним, не вполне соответствует действительности. При глубоких отморожениях Т.Я. Арьев предлагает различать 4 зоны поражения. Первая зона - это область некроза. Примыкающую к ней зону он охарактеризовал как вторую зону необратимых дегенеративных изменений, где выжившие клетки обладают недостаточной способностью к регенерации, что проявляется при спонтанном заживлении отморожений образованием длительно не заживающих ран и трофических язв. Третья зона - зона обратимых дегенеративных изменений, где клетки восстанавливают свой регенеративный потенциал, и где заживление происходит без особых проблем. Четвертая зона поздних восходящих процессов представляет собой область поздних патологических изменений, возникающих в восходящих анатомо-физиологических образованиях (эндартерииты, тромбофлебиты, остеопороз и др.). Такое разделение во многом прогнозирует клиническое течение глубокой местной холодовой травмы и определяет тактику лечения (возможность развития трофических язв и др.).
При глубоких отморожениях течение раневого процесса нередко осложняется развитием абсцессов, флегмон и гнойных затеков. Учитывая, что отморожения чаще всего локализуются в области стоп и кистей, имеющих в своем составе большое количество суставов, покрытых относительно тонким кожно-жировым слоем, при отморожениях IV степени часто развиваются поражения костносуставного аппарата в виде гнойных артритов, остеомиелитов и др. Возможно развитие лимфангита, лимфаденита, рожистого воспаления, тромбофлебита и др. Общие осложнения - шок, токсемия, гнойно-резорбтивная лихорадка и сепсис - чаще всего встречаются при относительно обширных глубоких отморожениях, распространяющихся выше голеностопного, лучезапястного суставов, или, в случаях одновременного поражения, нескольких участков тела.
Нередкими последствиями глубоких отморожений становятся контрактуры суставов, артрозы, остеопороз, хронические остеомиелиты, невриты, облитерирующий эндартериит и др. Социальный и медицинский прогноз при отморожениях IV степени зависит от наличия осложнений, обширности поражения и уровня ампутации.
Иммерсионная (погруженная) стопа. Поражение наступает вследствие интенсивного охлаждения конечности в высокотеплопроводной среде - холодной воде. Наблюдается главным образом при ведении боевых действий на море. Уже во время пребывания в воде быстро наступает чувство онемения, затруднены движения пальцами, появляются судороги икроножных мышц, отек дистальных отделов конечностей. После прекращения действия холода отмечается мраморность кожи, нарастает отек (не удается снять обувь). О тяжести развившихся изменений можно судить в реактивной стадии (через 2-5 ч). При поражении I степени патологические изменения (отек, гиперемия, боли) ликвидируются через 10-12 дней. Для поражения II степени характерно распространение отека до уровня коленных суставов, появление множественных пузырей на синюшно-красной коже, ослабление силы мышц. Эти нарушения длятся от 2 до 5 мес. При поражении III степени отек держится долго, кожа приобретает сине-зеленый цвет, появляется влажный некроз. Окончательная диагностика глубины и распространенности омертвевших тканей возможна лишь после демаркации некроза. Отмечаются явления общей интоксикации. В поздние сроки нередко развивается нейроваскулит с дегенеративными изменениями и рубцовым перерождением мышц, поражением сосудов по типу эндартериита.
