Гидронефроз почек – это заболевание, при котором ухудшается отток мочи из-за увеличения чашечки и лохани органа. Когда малыш болеет, почки не могут полноценно справляться с задачей: выводятся не все продукты обмена, в организме задерживаются токсичные вещества. Если вовремя не приступить к лечению ребенка, есть риск развития почечной недостаточности и проблем с ЦНС. Диагностика осложняется тем, что приобретенную болезнь выявляют на поздних сроках, так как в начальной стадии она протекает бессимптомно.
Периодические боли в пояснице и другие негативные симптомы со стороны мочевыделительной системы должны насторожить родителей и стать подовом прохождения тщательного медицинского обследования
Развитие односторонней формы гидронефроза у новорожденных происходит при поражении одного мочеточника, двусторонняя затрагивает мочевой пузырь или два мочеточника, встречается очень редко.
Заболеванию больше подвержены мальчики из-за особенного строения мочевыводящих органов. Чаще всего гидронефроз у детей является врожденной патологией.
Причины развития гидронефротической трансформации почек:
Приобретенная форма гидронефроза развивается вследствие следующих факторов:
Функционирование почки при гидронефрозе у детей нарушается из-за расширения почечной лоханки. Вредные вещества копятся в организме, потому что орган не способен выделять и фильтровать урину. При скоплении большого количества мочи стенки лоханок и чашек растягиваются. Если вовремя не приступить к терапии заболевания, это может привести к нарушению работы других органов.
Почки – выделительный орган, но кроме основной функции они стимулируют выработку эритроцитов и регулируют давление крови. Диагностика гидронефроза затрудняется, поскольку симптомы не всегда четко указывают на наличие патологии. Выделяют 3 степени развития гидронефроза.
Проходит бессимптомно, так как изменения происходят внутри почек. Орган немного увеличивается, лоханка расширяется. Чаще всего 1 степень диагностируют при присоединении инфекции.
Характеризуется значительным увеличением почки и затруднением ее функционирования. Симптомы 2 степени:
С прогрессированием гидронефроза увеличивается число симптомов, поэтому при первых же подозрениях на заболевание необходимо обратиться за консультацией к лечащему педиатру Является самой опасной стадией, так как функционирование органа снижается на 50 процентов. При 3 степени более выраженно проявляются симптомы 2 степени, к ним добавляется:
Гидронефроз в 2-2,5 раза чаще диагностируется у мальчиков. Обычно это одностороннее поражение, которое затрагивает левую почку. Такая клиническая картина связана с анатомическими особенностями строения органов. Двусторонний гидронефроз встречается в 5-9% случаев.
При левостороннем воспалительном процессе боль ощущается с левой стороны в пояснице и отдает в ногу, характерно изменение цвета мочи до мутного, розоватого. Правостороннее поражение по симптомам схоже с левосторонним, но боль распространяется на всю область поясницы.
Остальные признаки патологии зависят от степени поражения. Чаще всего правосторонний гидронефроз встречается у людей преклонного возраста и алкоголиков.
Лечение гидронефроза у новорожденных детей нужно начинать как можно раньше. Современные методы позволяют диагностировать заболевание на ранних сроках. Для диагностики необходимы следующие виды обследования:
Методы лечения подбираются в зависимости от:
Если патология почек имеет врожденный характер, она диагностируется еще до рождения крохи Врожденный гидронефроз почек у новорожденных диагностируется в процессе ультразвукового обследования плода на 16-20 неделе беременности. Сразу после рождения ребенку необходимо провести УЗИ почек. Нередко работа органов восстанавливается без какого-либо вмешательства. Функционирование почек проверяется через 3 месяца, а затем каждые полгода. Процедуры проводятся до 3-х лет, если динамика положительная.
Дети, родившиеся раньше положенного срока или с помощью кесарева сечения, также нуждаются в систематическом обследовании. Их мочевыделительная система может не успеть окончательно сформироваться и полноценно выполнять свои функции.
Консервативные методы лечения применяются для терапии гидронефроза 1 и 2 степени, если к заболеванию не добавляются инфекции, и врач наблюдает положительную динамику. При данном методе используют:
В период лечения важно следить за питьевым режимом ребенка Ребенок должен наблюдаться у врача и своевременно проходить необходимые ультразвуковые обследования почек. Для определения динамики развития заболевания необходимо сдавать анализы крови и мочи.
Если консервативные методы лечения не принесли положительного результата, или в случае, когда заболевание выявлено на поздних сроках, используют оперативную терапию. Операции бояться не стоит, так как современная медицина позволяет провести процедуру без больших разрезов и шрамов.
Самый щадящий метод – лапароскопическая пластика. Такую операцию проводят с помощью специальной трубки с камерой. Лапароскоп вводят через маленькие надрезы. Метод помогает полностью восстановить работу почек. Такую операцию проводят детям любого возраста. Ограничения:
Послеоперационная реабилитация проходит очень быстро, главное следить за питанием ребенка и соблюдать все рекомендации врача Восстановительный период занимает около недели. После операции необходимо следить за питанием и проходить осмотр уролога каждые 3 месяца. Применение медикаментозных препаратов позволит восстановить все функции органа.
Исход большинства операций успешный. Около 95 процентов детей после хирургического вмешательства могут жить полноценной жизнью. Односторонний гидронефроз на ранней стадии легче поддается лечению, прогноз на выздоровление таких пациентов более благоприятный. На 3 стадии и при двустороннем поражении заболевание вылечить гораздо труднее.
После операции возможны последствия:
Осложнения возникают редко благодаря современным методам хирургии, использованию рассасывающихся швов, применению антибактериальных средств. Чаще всего от последствий страдают маленькие пациенты.
Гидронефроз – это заболевание почек. Его появление обусловлено исключительно значительным увеличением размеров почечных чашечек и лоханок. Гидронефроз у детей встречается со значительно большей регулярностью и частотой.
Недуг провоцируется нарушениями в строении этого органа, которые препятствуют естественному току жидкости внутри почек. В результате имеет место следующая картина: гидроскопическое давление в полостях лоханки и чашечек растет в стремительном темпе, стенки их растягиваются, что впоследствии приводит к нарушениям функционирования почки и болезненным ощущениям у больного.
Гидронефроз представляет собой многостадийный патологический процесс, при этом поражение наблюдается преимущественно в левой почке.
С точки зрения причин возникновения недуга выделяют такие группы недуга:
Врожденный гидронефроз у детей является следствием возникших нарушений в структуре почек, а именно: сужение мочевых канальцев, изменение их хода, перекручивание. В некоторых случаях болезнь несет наследственный фактор.
Приобретенный нефроз возникает на фоне каких-либо воспалительных недугов мочевыделительной системы. Спровоцировать такой недуг могут абсолютно любые травмы, связанные с областью поясницы, которые впоследствии приводят к нарушению проводимости мочи. В зависимости от месторасположения больной точки выделяется следующая классификация:
Это заболевание достаточно серьезное и имеет свои стадии развития:
Вернуться к оглавлению
Гидронефроз у детей возникает в результате анатомических нарушений, блокирующих или значительно уменьшающих отток жидкости из почек. Нет единой симптоматики, поскольку все зависит от стадии данной болезни. В самом начале этот недуг может никак не проявлять себя. Однако с течением времени наблюдаются следующие симптомы:
Очень важно вовремя обнаружить эти симптомы и своевременно обратиться к специалисту. В противном случае возникает пиелонефрит. В запущенном состоянии существует риск летального исхода.
Вернуться к оглавлению
У малышей этот недуг в большинстве случаев диагностируется даже на этапе внутриутробного развития, а именно на 3-4 месяца беременности, имеет те же симптомы. Гидронефроз почки у плода определяется на основании данных УЗИ. Лечение гидронефроза у детей обладает специфическими особенностями. На этапе внутриутробного развития организм малыша только формируется. В связи с этим все возникающие изменения носят исключительно временный характер. Довольно часто причина гидронефроза исчезает спустя один месяц после рождения малыша. В ситуации, когда болезнь самостоятельно не отступает, необходимо незамедлительно начинать лечение, которое как раз и направлено на устранение ее причины. Схема лечения определяется сложностью заболевания и своевременностью его обнаружения. При необходимости разрешается использование различных обезболивающих препаратов. Противовоспалительные, гипотензивные, а также антибактериальные средства в большинстве случаев используются на этапе первой стадии гидронефроза.
Это заболевание имеет необратимые причины, поэтому целесообразным способом излечения является оперативное хирургическое вмешательство (операция). Медикаментозное лечение обеспечивает благоприятную обстановку в данной ситуации. Операция – это единственный способ, благодаря которому возможно восстановить функции почек. На этом этапе очень важно устранить причины недуга и восстановить полноценный ток жидкости в почечных сосудах. Только после этого следует безотлагательно принимать меры по противовоспалительной и антибактериальной терапии.
Процесс лечения такого недуга, как гидронефроз почки у ребенка, должен полностью согласовываться с врачом.
Фото с сайта doorinworld.ru
Лечение преимущественно хирургическое. Фармакологические препараты используются только для устранения болезненной симптоматики. Они показаны также в послеоперационном периоде для ускорения выздоровления ребенка.
Врожденный гидронефроз у детей часто диагностируется еще на начальных этапах внутриутробного развития с помощью ультразвукового скрининга. Его развитие спровоцировано повышенным давлением в мочеточнике или лоханках. Подобное патологическое состояние сопровождается снижением функциональной активности клубочков и канальцев, расстройствами венозного, артериального кровообращения, нарушениями лимфотока. Чаще всего причинами развития гидронефроза почки у ребенка становятся следующие негативные факторы:
В некоторых случаях к развитию гидронефроза приводит аномальное расположение почечной артерии, которая постоянно сдавливает мочеточник, уменьшая его просвет. Врожденное расстройство моторики мочевыводящих путей и их сужение, развитие воспалительного процесса, травмы также приводят к нарушению оттока мочи. Эти факторы часто становятся причинами не только гидронефроза, но и патологического стойкого расширения мочеточника.
В детской урологии выделяют первичную (врожденную) и приобретенную (динамическую) патологии. Последний вид гидронефроза почки у детей диагностируется достаточно редко. Толчком к его развитию чаще всего становятся уже присутствующие в организме ребенка заболевания.
Если отток мочи выявлен в одной почке, то патология считается односторонней. Когда поражены оба бобовидных органа, выявляется двустороннее поражение. Гидронефроз левой почки у ребенка встречается несколько чаще. Правосторонняя патология диагностируется в 40% случаев.
Гидронефроз у новорожденного обнаруживается сразу после рождения, обычно в острой форме. Она хорошо поддается лечению - все функции почек полностью восстанавливаются. Хроническое заболевание протекает тяжелее и с многочисленными осложнениями.
Гидронефроз слева или справа у ребенка бывает асептическим и инфекционным. Последний развивается из-за постоянного застоя мочи, ее обратного заброса в мочеточники. Это является благоприятной средой для роста и активного размножения патогенных микроорганизмов - болезнетворных бактерий (кишечной палочки, стафилококков) и грибков.
В зависимости от течения гидронефроза почки у новорожденного, он может быть легким, умеренным, тяжелым. Для каждой степени характерны не только диагностические признаки, но и особенности симптоматики. Гидронефроз у новорожденного клинически почти не проявляется.
У детей старшего возраста острая форма патологии проявляется режущими болями в нижней части спины, которые могут распространяться на ягодицы, бедра, отдавать в пах. В моче обнаруживаются капли свежей крови или темные кровяные сгустки. Отмечаются расстройства пищеварения - приступы тошноты, отсутствие аппетита, избыточное газообразование.
Гидронефроз у детей - это заболевание почек, которое достаточно быстро прогрессирует. При отсутствии врачебного вмешательства патология принимает хроническое течение. На начальных этапах развития и в состоянии ремиссии они не проявляется яркими симптомами. Но постепенно на смену слабым дискомфортным ощущениям гидронефроза приходят выраженные признаки. Основные симптомы гидронефроза почек у детей:
Особенно тяжело протекает инфекционный гидронефроз у детей до года. В процессе роста и размножения болезнетворные бактерии выделяют в окружающее пространство продукты своей жизнедеятельности. После их проникновения в системный кровоток возникают симптомы общей интоксикации организма. Температура тела повышается выше субфебрильных значений, нарушается пищеварение и перистальтика.
Лечением гидронефроза почек у новорожденных занимается детский уролог. Самостоятельно определить причину болей в крестце и нарушения мочеиспускания родители не способны. Поэтому не станет ошибкой обращение непосредственно к педиатру. Врач назначит все необходимые диагностические исследования. А после их изучения ребенок с родителями будет направлен к детскому урологу для дальнейшего лечения.
Пренатальная УЗ-диагностика гидронефроза у новорожденных позволяет своевременно диагностировать и проводить хирургическое лечение. Ультразвуковое исследование наиболее информативно и в первые дни жизни, и на последующих этапах взросления ребенка.
На полученных изображениях визуализируется причина нарушения оттока мочи, например, спаечный процесс или аномалии развития почечной артерии. Но даже при подтверждении гидронефроза левой или правой почки у новорожденного, как и при двустороннем поражении, требуется дополнительное тестирование. Чаще применяются рентегноконтрастные инструментальные методики.
Фото с сайта o-krohe.ru
Практикуется комплексный, поэтапный подход к лечению как острой, так и хронической патологии. Консервативные методы неэффективны, но без приема фармакологических препаратов лечение обходится редко. Гидронефроз правой и левой почки у новорожденного достаточно хорошо поддается лечению.
Для устранения болей у детей с гидронефрозом применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Для этой группы препаратов характерны выраженные анальгетические свойства за счет способности подавлять выработку простагландинов. НПВС купируют острые и вялотекущие воспалительные процессы, снижают температуру тела, устраняют отеки. В лечении гидронефроза наиболее эффективны такие лекарственные средства, как:
НПВС не предназначены для применения дольше 2-3 недель из-за высокой вероятности изъязвления слизистой оболочки желудка. При расчете разовых и суточных дозировок уролог учитывает вес и возраст ребенка, тяжесть течения патологии.
Выявление инфекционного поражения почек требует приема антибиотиков. Они назначаются после биохимического определения вида патогенных микроорганизмов и их чувствительность к препаратам. Могут быть назначены макролиды, цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, защищенные клавулановой кислотой.
Неотложная помощь предполагает проведение чрескожной нефростомии для эвакуации мочи, уменьшения почечного давления. Методика плановой операции выбирается врачом с учетом причины развития заболевания. Хирургическое лечение гидронефроза у детей бывает:
Если паренхима не утратила своей функциональной активности, то выполняется реконструктивная пластика. Чаще хирурги при гидронефрозе прибегают к эндоскопическим методам. Через несколько проколов кожи в область операционного поля вводятся миниатюрные инструменты, а за ходом вмешательства врачи следят по монитору компьютера.
При поражении почек артериальное давление время от времени поднимается, особенно после приема большого количества жидкости. Поэтому из рациона питания необходимо исключить продукты, насыщенные пряностями и солью. Они провоцируют формирование отеков, что существенно ухудшает самочувствие ребенка. В ежедневном меню должны преобладать злаковые каши, прозрачные овощные супы с макаронными изделиями, подсушенный белый хлеб, овощи, за исключением бобовых культур.
Средства, изготовленные по рецептам народной медицины, категорически запрещены в лечении любых заболеваний у детей и подростков, в том числе гидронефроза. Они неэффективны, часто провоцируют местные и системные аллергические реакции. Исключение - употребление клюквенного морса, что можно отнести к диетическому питанию при гидронефрозе. Для его приготовления из стакана ягод отжимают сок, а в сухой остаток добавляют пару столовых ложек сахара и пол-литра воды. Томят 10 минут, процеживают. Смешивают с соком, принимают по 100 мл 2-3 раза в день.
Маленьким пациентам урологи назначают индуктотермию или ультразвуковое лечение. После их проведения улучшается кровообращение, укрепляется гладкомышечная мускулатура, регенерируются поврежденные ткани. Детям с хроническим гидронефрозом рекомендовано санаторно-курортное лечение. В медицинских учреждениях активно используются радоновые и сероводородные ванны, минеральные воды, физкультура и гимнастика.
Профилактических мер для предупреждения гидронефроза не существует, так как у детей обычно диагностируется врожденная патология. Ее своевременное обнаружение позволяет провести лечение до развития осложнений.
В детской урологии обычно встречается неполноценное развитие определенного участка мочеточника, провоцирующее ее сужение. Реже обнаруживается формирование дополнительного сосуда, расстраивающего процесс мочеиспускания. Препятствием для оттока мочи при гидронефрозе иногда служат плотные и объемные кровяные сгустки, новообразования, скопления кристаллов солей. Все эти факторы успешно устраняются с помощью хирургического вмешательства. Поэтому к врачу следует обращаться при обнаружении любого признака гидронефроза.
Список источников:
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Врожденный гидронефроз (Q62.0)
Врожденные заболевания, Педиатрия, Хирургия детская
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «27» ноября 2015 года
Протокол № 17
Название протокола: Врожденный гидронефроз у детей
Врожденный гидронефроз -
прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушение оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента, что в конечном итоге приводит к необратимым изменениям в паренхиме и прогрессивному снижению функции пораженной почки .
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
Q 62.0 Врожденный гидронефроз
Сокращения, используемые в протоколе:
|
АЛТ
-
Аланинаминотрансфераза
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент АСТ - аспартатаминотрансфераза ВИЧ - вирус иммунодефицита человека ИФА - иммуноферментный анализ ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент МВС - мочевыводящая система МРУ - магнитно-резонансная урография ОЖСС - общая железосвязывающая способность ОАК - общий анализ крови ОАМ - общий анализ мочи РФП - Радиофармпрепарат СКФ - скорость клубочковой фильтрации СОЭ - скорость оседания эритроцитов CCC - сердечно-сосудистая система УЗИ - ультразвуковое исследование ЭКГ - Электрокардиограмма ЭхоКГ - Эхокардиография ХБП - хроническая болезнь почки ХПН - хроническая почечная недостаточность ЧЛХ - чашечно-лоханочная система DMSA - димеркаптосукциновая (янтарная) кислота |
Пользователи протокола:
врачи и фельдшеры бригады скорой медицинской помощи, врачи общей практики, педиатры, неонатологи, хирурги, урологи.
Клиническая классификация:
I- начальная;
II- ранняя;
III- терминальная.
Классификация (Пытель А.Я., Пугачев А.Г.,
1977) :
- Первичный - врожденный, как результат порока развития почки или верхнего отдела мочеточника.
- Вторичный - приобретенный, как осложнение основного заболевания.
- I-начальная - признаки гидрокаликоза, экскреторная функция почек не страдает;
- II-признаки пиелоэктазии, умеренная атрофия паренхимы почки, функция почки страдает умеренно;
- III-поздняя - функция почки страдает,признаки расширения лоханки и чашечек на всем протяжении, атрофия паренхимы почки;
- IV - терминальная: отсутствие функции почки, значительная атрофия паренхимы, значительное расширение чашечно-лоханочной системы.
Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез:
· бессимптомное течение;
· снижение аппетита;
· повышение температуры теладо 39-40ºС, рвота, тошнота;
· боли ноющего характера в поясничной области;
Физикальное обследование:
· пастозность лица, отечность век, синева под глазами;
· «румянец» на щеках;
· сухость слизистых губ;
· тахикардия, возможно наличие артериальной гипертензии;
· при пальпации обнаруживается наличие образования (увеличенная почка) мягко-эластической консистенции, умеренно болезненное(синдром пальпируемой опухоли);
· слабость, вялость.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин, прямая и непрямая фракция, калий, натрий, кальций);
· проба Зимницкого;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию (стационарозамещающей помощи) : согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, остаточный азот, АЛТ, АСТ, глюкоза, общий билирубин, прямая и непрямая фракции, калий, хлор, натрий, кальций);
· коагулограмма;
· проба Зимницкого.
· бактериологический посев мочи;
· СКФ;
· допплерография сосудов почек - оценивают гемодинамические нарушения (обеднение кровотока) сосудов почек;
· экскреторная урография - при необходимости определения анатомического и функционального состояния почек, лоханок, мочеточников и мочевого пузыря;
· микционная цистография- для выявления степени пузырно-мочеточникового рефлюкса.
· гистологическое исследование биологического материала.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования непроведенные на амбулаторном уровне)
:
· исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификациейвозбудителя и чувствительности к антибиотикам;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· УЗИ органов забрюшинного пространства;
· УЗИ с диуретической нагрузкой (фуросемид) - для определение размеры ЧЛС обеих почек;
· инфузионная экскреторная урографияпри сниженной концентрационной функции почек;
· цистоуретроскопия - для выявления патологии со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала;
· ретроградная пиелография - позволяет уточнить уровень обструкции ЛМС;
· радиоизотопная динамическаянефросцинтография - определяет уровень поражения клубочковой и канальцевой функции, определяет глубину фунциональных изменений и наличие резервов при гидронефрозе;
· сцинтиграфия почек с димеркаптосукциновой кислотой - позволяет оценить степень нарушения функциональной способности почки (очаги нежизнеспособной почечной ткани).
· КТ/МРУ органов забрюшинного пространства - определяет размеры почек, ЧЛС, уровень обструкции и скелетотопию ;
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся
Инструментальные исследования:
· УЗИ органов забрюшинного пространства
-увеличение размеров, истончение паренхимы, изменение формы почек, неровность контуров, расширение ЧЛС, повышение эхогенности паренхимы, при допплерографии сосудов почек - обеднение кровотока .
При гидронефрозе 1 стадии-
линейные размеры пораженной и контралатеральной почек не отличаются от нормальных. Толщина паренхимы почек не изменена. Размеры лоханки колеблются от 6 до 2 мм при измененных чашечках;
При гидронефрозе
II
стадии-
увеличение линейных размеров пораженной почки, расширением лоханки более 20 мм, расширением чашечек. Толщина паренхимы пораженной почки уменьшена, но превышает 5 мм, изменения со стороны контралатеральной почки отсутствуют;
При гидронефрозе
III
стадии -
выраженные изменения со стороны обеих почек, увеличение в размерах пораженной (за счет гидронефротической трансформации) и контралатеральной (викарная гипертрофия) почек. Отмечается истончение паренхимы в гидронефротически измененнной почек (2-3 мм), ее уплотнение и отсутствие ее дифференцировки .
· УЗИ с диуретической нагрузкой (лазикс из расчета 0,5 мг/кг) -
определяют размеры ЧЛС обеих почек, оценивают динамику коллекторной системы на 15-й, 30-й, 45-й, 60 минутах исследования. В норме максимальной расширение ЧЛС происходит на 10-15 мин после введения лазикса, а возвращение к первоначальным размерам происходит к 20-30 минуте;
· допплерография сосудов почек -
эхоструктурные изменения в сосудах почечной лоханки и верхних мочевых путей;
· сцинтиграфия почек с димеркаптосукциновой (янтарной) кислотой (DMSA
) с РФП -
РФП фиксируется в проксимальных почечных канальцах, позволяет оценить почечную паренхиму без наложения элементов собирательной системы, позволяет возможность визуализировать очаги нежизнеспособной почечной ткани, своевременно установить стадию и оценить динамику поражения почек ;
· экскреторная урография
(10 мин, 18 мин, 30 мин, 1-6 часов) -
монетообразное расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы;
· инфузионная экскреторная урография
(при сниженной концентрационной функции почек)-расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-,внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы;
· микционная цистография -
контуры и форму мочевого пузыря, наличие ретроградного заброса контрастного вещества в верхние мочевые пути, а так же состояние мочеиспускательного канала во время микции;
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация педиатра для исключения сопутствующей соматической патологии;
· консультация кардиолога для исключения патологии ССС;
· консультация пульмонолога для исключения патологии дыхательной системы;
· консультация лор для исключения патологии носоглотки;
· консультация стоматолога - для санации полости рта;
· ОАК - лейкоцитоз,нейтрофильный сдвиг влево,анемия легкой и средней степени тяжести, ускорение СОЭ;
· ОАМ - лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия, гипостенурия (снижение функции концентрирования), микро-, макрогематурия;
· биохимия крови - азотемия (повышение уровня креатинина), мочевины, снижение ОЖСС, ферритина, гипокалиемия, гипокальциемия;
· проба Зимницкого - снижение концентрационной функции почек гипостенурия (удельный вес мочи 1010), изостенурия (удельный вес мочи 1015);
· бактериологический посев мочи - бактериологическая флора свыше 10/5 млм/л;
· СКФ по формуле Шварца СКФ= 0,0484 х рост (см)/креатинин (ммоль/л)для мальчиков старше 13 лет используется коэффициент 0,0616 (СКФ по стадиям смотрите в таблице 1).
· гистологическое исследование: 1 тип - наружный диаметр сегмента соответствует возрасту ребенка, резкое утолщение стенки с уменьшением его диаметра, гипертрофия и выраженная внутриклеточная гиперплазия лейомиоцитов, повышенная везикуляция мембран и гладкомышечных клеток, увеличение числа митохондрий, в перимускулярных пространствах обнаруживается коллаген в виде отдельных небольших групп волокон; 2 тип -истончение стенки, уменьшение наружного и внутренного диаметра сегмента, резко выраженная атрофия мышечного слоя, резкое просветление цитопламы клеток, исчезновение кавеол по мембране футлярами коллагеновых колокон; 3 тип -стенки дисплазированного сегмента мочеточника напоминают по своей толщине папиросную бумагу, с резко суженным внутренним диаметром, полной атрофией гладкомышечных клеток, окруженных соединительнотканной капсулой, заменившей ихбазальные мембраны .
Таблица - 1. СКФ по стадиям при гидронефрозе
| Стадия | Характеристика | СКФ мл/мин/1.73м 2 |
| I | повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ | 90 и более |
| II | повреждение почек с легким снижением СКФ | 60-89 |
| III | умеренное снижение СКФ | 30-59 |
| IV | выраженное снижение СКФ | 15-29 |
| V | почечная недостаточность | менее 15 |
Дифференциальный диагноз:
Таблица - 2. Дифференциальная диагностика гидронефроза
| Признак | Врожденный гидронефроз | Солитарная киста | Мегакаликоз |
| Боль | да | мелкие кисты бессимптомны протекают, при гигантских - болевой синдром | нет |
| Отеки | на поздних стадиях | редко | нет |
| Артериальное давление | повышается не всегда | повышается при сдавлении | редко |
| Повышение температуры тела | при обострении пиелонефрита | нет | нет |
| Местные симптомы | боли в поясничной области, в области проекции почек | болевой синдром при больших кистах, | нет |
| Дизурия | при присоединении инфекции мочевых путей | нет | |
| Лейкоцитурия | при присоединении инфекции мочевых путей | при присоединении инфекции мочевых путей | при присоединении инфекции мочевых путей |
| Гематурия | транзиторная | да | редко |
| Синдром пальпируемой опухоли | чаще с постепенным нарастанием | при гигантских кистах почки | да |
| Снижение концентрационной функции | гипо-, изостенурия при признаках ХПН | нет | нет |
| УЗИ почек | увеличение размеров почки, истончение паренхимы, неровность контуров, расширение ЧЛС, при допплерографии сосудов почек - обеднение кровотока. | однородная жидкая среда на участке дефекта почечной ткани | размеры почек нормальные, поверхность гладкая, кортикальный слой почки обычных размеров и строения, мозговое вещество недостаточно развито и источено, сосочки уплощены, плохо дифференцируются, расширенные чашечки переходят во внутрипочечную лоханку, ЛМС сформирован правильно, не сужен. |
| Экскреторная урограмма | монетообразное расширение чашечно-лоханочной системы почек различной степени, расширение лоханки (вне-, внутрипочечное), отсутствие контрастирования мочеточника, задержка эвакуации контрастного вещества из коллекторной системы | округлая гомогенная тень с тонкими стенками ограничивающими ее от окружающей паренхимы, лоханка сдавлена, чашечки оттеснены, раздвинуты (симптом «раздвинутой пасти») | структура почки не изменена, ЛМС проходим, экскреторно-эвакуаторная функция не нарушена. |
Лечение за рубежом
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
Устранение обструкции в области ЛМС - резекция ЛМС с наложением пиелоуретерального анастомоза, уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани, замедление темпов прогрессирования ХПН .
Тактика лечения:
При врожденном гидронефрозе I-II степени с отсутствием признаков обострения пиелонефрита лечение (консервативное и оперативное) не показано. При наличии признаков обострения пиелонефрита необходимо провести консервативное лечение направленное на устранение микробно-воспалительного процесса и восстановление функциональных нарушений в почках.
При врожденном гидронефрозе III и терминальной стадии показано оперативное лечение. При наличии признаков обострения пиелонефрита необходимо провести в начале консервативное лечение направленное на устранение микробно-воспалительного процесса и восстановление функциональных нарушений в почках и только через 1-3 месяца показано оперативное лечение в плановом порядке.
Хирургическое вмешательство:
Показания к операции -
при гидронефрозе 3 стадии, когда имеется анатомическое или функциональное препятствие в области ЛМС, вызывающего стаз мочи и расширение коллекторной системы почки.
Противопоказания
имеются абсолютные и относительные:
к абсолютным противопоказаниям
относятся:
· тяжелое состояние больного, обусловленное тяжелой соматической;
· врожденной патологией сердечно-сосудистой системы;
· нарушение свертывающей системы крови.
к относительным противопоказаниям
относятся:
· катаральные явления, вирусно-бактериальные инфекции;
· белково-энергетическая недостаточность II - III степени;
· анемия;
· нарушения пищеварения;
· заболевания дыхательных органов, их катаральные состояния;неудовлетворительное состояние кожных покровов (пиодермия, свежие явления экссудативного диатеза, инфекционные заболевания в остром периоде, ХПН 3 степени).
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
Л
юмботомия
:
· пластика ЛМС по Хайнес - Андерсену - Кучеру, стентирование/пиелостома ;
· нефруретерэктомия (дренирование забрюшинного пространства) .
Л
апароскопическое устранение гидронефроза
, стентирование/пиелостома .
Немедикаментозное лечение:
Режим - I, II (охранительный);
Диета № 15, при признаках ХПН - диета № 7.
Медикаментозное лечение
:
При назначении антибактериальной терапии необходимо учитыватьчувствительность выделенной культуры возбудителя к антибиотикам.
В послеоперационном периоде рекомендуется терапия из нижеследующих препаратов:
С антибактериальной целью рекомендуется монотерапияодногоизнижеследующихпрепаратовдляпрофилактикипослеоперационныхосложненийпопоказаниям: цефалоспорины 2 (Цефуроксим) или 3 поколения (Цефтриаксон). Цефуроксим 70-100 мг/кг/сут х 2р в/в - с антибактериальной целью в течение 10 -14 днейили цефтриаксон - новорожденным 20-50 мг/кг х 1 -2 раза в день, детям до 12 лет 20-80 мг/кг, детям старше 12 лет 1-2 грамма х 1 раз в день или 500 мг -1 грамм х 2 раза в день, в/в курс лечения 10 - 14 дней;
· метронидазол детям детям до 1 года - по 125 мг/сут., 2-4 года - по 250 мг/суток, 5-8 лет - по 375 мг/суток, старше 8 лет - по 500 мг/сут х 2 раза в день, в/в, курс лечения - 5 дней - с противоаэробной целью;
· хлоропирамин ½-1/4 таблетке х 2 раза в день внутрь или лоратадин по ½ таб х 1раз внутрь-с десенсибилизирующей целью в течение 7-10 дней;
· папаверин от 6 мес до 14 лет 5-20 мг внутрь или в/м - спазмолитической целью;
· трамадол 0,1 мл/год х 3 раза, в/в, в/м- с обезболивающей целью в течение 3- 5 дней после операции;
· с гипотензивной целью капотен 0,3 мг/кг до максимальной дозы 6 мг/кг х 2-3 раза в день внутрь по показаниям;
· ко-тримоксазол от 3-5 лет 240 мг х 2раза, от 6-12 лет 480 мг х 2раза в сутки внутрь в течение 10 дне1 или эритромицин до 14 лет по 20-40 мг/кг х 4 раза в сутки, старше 14 лет 500 мг х 4 раза в сутки через в течение 10 дней или нитрофурантонин 5-8 мг/кг х 4 раза в день внутрь в течение 10 дней или нитроксолин старше 5 лет 0,2-0,4 г х 4 раза в день, до 5 лет 0,2 г в сутки внутрь в течение 10 дней -с уросептической целью;
· альбумин 10 % 10-15 мл/кг в/в, капельно - коррекция нарушения белкового обмена;
· СЗП из расчета 10-15 мл/кг, в/в, капельно - с гемостатической целью;
· эритроцитарная масса - с заместительной целью назначается из расчета 10-15 мл/кг, в/в, капельно;
· гепарин 200ЕД/кг подкожно х 2 раза в сутки с противосвертывающей целью;
· метоклопрамид 0,1 мг/кг х 2-3 раза в день в/м, в/в - для нормализации тонуса органов пищеварительного тракта;
При развитии осложнений лечения проводится соответственно клиническим протоколам развившихся осложнений.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
При почечной колике назначается спазмолитики:
· папаверин от 6 мес до 14 лет 5-20 мг внутрь или в/м;
При повышении температуры тела 38-40* градусов жаропонижающие препараты:
· физические методы охлаждения (спиртовый раствор);
· парацетамол от 9 -12 лет 2 гр от 3-6 лет 60 мг/кг внутрь или свечах 2-3 раза в день perrectum
· или ибупрофен 20-30 мг/кг х 3-4 раза в сутки внутрь.
Другие виды лечения: нет.
Индикаторы эффективности лечения [
15]:
· восстановление проходимости ЛМС;
· отсутствие признаков обострения пиелонефрита;
· купирование болевого синдрома;
· нормализация артериальной гипертензии;
· стабилизация нарушенных функций почек;
· улучшение клинико-лабораторных и инструментальных показателей: снижение азотемии, креатинина, отсутствие лейкоцитоза с нейрофильным сдвигом влево, снижение лейкоцитурии, протеинурии, отсутствие бактериурии, УЗИ МВС с допплером (уменьшение линейных размеров оперированной почки, сокращение ЧЛС, выраженное улучшением периферического кровотока); экскреторная урография (восстановление проходимости ЛМС, уменьшение размеров ЧЛС, удовлетворительные экскреторно-эвакуаторные функции);
· отсутствие или купирование осложнений (пиелонефрита) врожденного гидронефроза;
· отсутствие рецидива в послеоперационном периоде.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
· периодически повторяющиеся боли ноющего характера в животе или поясничной области, наличие признаков гидронефротической трансформации на УЗИ.
Показания для экстренной госпитализации:
· повышение температуры тела, боли ноющего характера в поясничной области, отеки, изменения в анализах мочи (лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия), приступы почечной колики.
Профилактические мероприятия:
· Соблюдение диеты;
· Охранительный режим;
· Санация очагов инфекций;
· Прием ингибиторов АПФ при признаках артериальной гипертензии, нефропротекторов при почечной недостаточности по показаниям;
· Профилактика осложнений: ранняя пренатальная и постнатальная диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение снижают риск развития осложнений врожденного гидронефроза.
Дальнейшее ведение:
· в послеоперационном периоде дети с врожденным гидронефрозом находятся в отделение интенсивной терапии и реанимации (первые сутки после операции);
· контроль фильтрационной, концентрационной функции почек;
· контроль ОАМ, АД, УЗИ МВС;
· ежедневные перевязки послеоперационной раны;
· контроль за дренажными трубками;
· снятие швов на 7-10 сутки;
· всем детям, оперированным по поводу врожденного гидронефроза необходимо диспансерное наблюдение;
· поддерживающий курс уросептиков (бисептол, фурадонин, фурагин, нитроксолин, фурамаг, фуразолидон, эритромицин в возрастной дозировке) с чередованием каждые 10 дней проводят на протяжении 3 месяцев по схеме после выписки из стационара;
· контроль ОАМ 1 раз в 10 дней на протяжении 6 месяцев;
· контрольное рентегенурологическое исследование после операции через 6 месяцев в плановом порядке;
· диспансеризация и объем лечебных мероприятий осуществляется на основании ближайших и отдаленных результатов оперативного вмешательства в течение 5 лет.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Дженалаев Булат Канапьянович - доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский Государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», руководитель кафедры детской хирургии;
2) Ботабаева Айгуль Сапарбековна - кандидат медицинских наук, исполняющая обязанностями доцента кафедры детской хирургии АО «Медицинский Университет Астана»;
3) Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент РГП на ПХВ «Карагандинский Государственный медицинский университет», заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Майлыбаев Бакытжан Муратович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела детской хирургии АО «Национальный научный медицинский цент материнства и детства».
- Симпозиумы, дискуссии,
мастер-классы по актуальным проблемам
